Що викликає рефлюкс-нефропатія?

В даний час виділяють чотири можливих механізму розвитку фокального нефросклероза: колаптоїдне ураженне паренхіми (ішемія); аутоімунне ураження ниркової тканини; гуморальна теорія рефлюкс-нефропатії; імунне ураження нирок.

Продовжує дискутуватися питання про роль інфекції сечової системи (ІМС) у формуванні рефлюкс-нефропатії. Однак діагностика рефлюкс-нефропатії, до дебюту інфекції сечових шляхів, свідчить про можливість формування рефлюкс-нефропатії під впливом стерильного міхурово-сечовідним рефлюксу навіть в антенатальний і неонатальний період. Основною причиною припущення про провідну роль інфекційного процесу в формуванні склерозу ниркової тканини є те, що приводом до нефро-урологічному обстеженню хворих дуже часто служить інфекція сечових шляхів і атака пієлонефриту.

В даний час встановлено, що зміни клітинної енергетики відіграють велику роль при патології нирок, зокрема при тубулопатіях, ниркової недостатності, тубулоинтерстициальном компоненті. Порушення клітинної енергетики можна визначити по змінам мітохондріальної активності. Ниркова тканина при рефлюкс-нефропатії знаходиться в стані гіпоксії, яка може бути обумовлена як розладами ниркового кровотоку, так і мітохондріальної нестабільністю.

В основі формування рефлюкс-нефропатії лежить ретроградний струм сечі з балії в збірну систему нирок при підвищенні внутрилоханочного тиску. Внутрішньонирковий рефлюкс (піелотубулярний, піелоінтерстіціальний, піелосубкапсулярний, піеловенозний, піелопаравазальний, піелосінусовий), званий також піелотубулярним зворотним струмом, розглядається як один з основних факторів, що сприяють розвитку нефросклерозу. Виникнення біполярного склерозу у дітей з рефлюкс-нефропатія пояснюється також анатомічними особливостями сосочків. Комплексні або складові сосочки знаходяться в області полюсів нирок. Вони мають множинні канали в центральній увігнутої частини сосочка, за якими можливий як фізіологічний, так і зворотний струм сечі. Ці канали (протоки Белліні) широко розкриті в центральній частині складного сосочка. Прості сосочки, що локалізуються уздовж центральної частини балії, завдяки конічній формі і щілиноподібні протоках Белліні, є бар'єром для ретроградного струму сечі. При цьому також відіграють роль пошкодження стінки балії, що призводять до розладу її "відсмоктує" функції. Під впливом інтраренального рефлюксов відбуваються морфологічні зміни практично всіх структурно-функціональних елементів ниркової паренхіми: лімфоплазмоцитарна або макрофагальна інфільтрація інтерстиціальної тканини нирок з розростанням сполучної тканини; зміни проксимальних і дистальних канальців (вогнищева атрофія і дистрофія з розривами їх базальних мембран); потовщення стінок судин, звуження їх просвіту, явища облітеруючого ендартеріїту і тромбозу вен; зміни гломерул у вигляді перігломерулярного склерозу, сегментарного гиалиноза, спадання гломерул на тлі незрілості клубочків. Прогресування незворотних змін в нирках відбувається за рахунок збільшення зон сполучно-тканинної переродження ниркової паренхіми, що розташовуються навколо "первинних" рубців.

Виділяються три гістологічних маркера рефлюкс-нефропатії: диспластические елементи, які розглядаються як наслідок аномалії ембріонального розвитку нирки; рясні запальні інфільтрати, що є відображенням перенесених запалень ниркової тканини, тобто ознакою хронічного пієлонефриту; виявлення протеїну Tamm-Horsfall, наявність якого свідчить про внутрішньониркового рефлюксі.

Результати світлооптичних і електронно-мікроскопічних досліджень нирок у хворих міхурово-сечовідним рефлюксом показують, що рефлюкс-нефропатія характеризується затримкою росту нирок і диференціюванням нефрона з ультраструктурнимі ознаками дисплазії, вираженими ознаками нефросклероза з залученням в склеротичний процес судин паренхіми і капілярів клубочків і строми. Характерна також картина нефрогідроза.

Особливості патогенезу рефлюкс-нефропатії у дітей раннього віку. Найбільш важке ураження паренхіми виявлено у дітей першого року життя при міхурово-сечовідним рефлюксі 3-й і особливо 4-го ступеня.

Наявність склеротичних змін в паренхімі нирки має місце у 60-70% хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом. Найбільший ризик формування нефросклерозу спостерігається на першому році життя і становить 40% у порівнянні зі старшими віковими групами (25%). Зазначена особливість обумовлена високою частотою внутрипочечного рефлюксу (ВР) в ранньому віці, обумовленого незрілістю сосочкового апарату і високим рівнем внутрилоханочного тиску. У новонароджених рефлюкс-нефропатія діагностується в 20-40% випадків розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу. Причому з них в 30-40% спостерігаються різні типи ниркової дисплазії / гіпоплазія, сегментарна гіпоплазія, кістозна дисплазія). З віком, у міру дозрівання сосочкового апарату, спостерігається зниження частоти внутрипочечного рефлюксу і формування рефлюкс-нефропатії. Розвиток рефлюкс-нефропатії до двох років спостерігається частіше, особливо при двосторонньому рефлюксі і міхурово-сечовідного рефлюксу високих ступенів. Вищезгадана закономірність пояснюється високою частотою рефлюкс-нефропатії при 3-4 ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу, яка корелює з рівнем внутрилоханочного тиску і виразністю порушення уродинаміки, а також високою ймовірністю порушення ембріогенезу ниркової тканини.

Таким чином, можна виділити фактори ризику розвитку рефлюкс-нефропатії: двосторонній міхурово-мочеточніковийо рефлюкс високого ступеня, пороки розвитку і дисплазія нирок, рецидивна ІМВП, НДМП, особливо по гіпорефлекторному типу.

Фактори ризику розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу і рефлюкс-нефропатії: обтяжений генеалогічний анамнез по ниркової патології, невелика маса при народженні, велика кількість стигм дізембріогенеза, нейрогенна дисфункція сечового міхура, лейкоцитурія без клінічних проявів, необгрунтовані повторювані підйоми температури, болі в животі, особливо пов'язані з актом сечовипусканням, розширення чашково-мискової системи плода та новонародженого за даними УЗД нирок.