Аналіз на ТТГ під час вагітності в 1, 2 і 3 триместрі: розшифровка показників

ТТГ під час вагітності може мати інші значення, ніж за нормальних умов. Контроль функції щитовидної залози дуже важливий як для здорових жінок, так і для жінок з існуючою дисфункцією щитовидної залози. Адже розвиток дитини залежить від функції багатьох органів жінки, включаючи щитовидну залозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання аналізу ТТГ під час вагітності

Показаннями для скринінгу рівня ТТГ є поява симптомів, характерних для гіпотиреозу – сонливість, недостатній набір ваги, поява щільних набряків, порушення трофіки шкіри. Якщо такі симптоми є, то мова йде про клінічну форму гіпотиреозу у вагітних, а це означає, що обстеження в таких випадках обов'язкове. Але що робити, якщо перебіг гіпотиреозу субклінічний. У таких випадках, якщо жінка хоче народити здорову дитину, на перший план повинні виходити методи планування здорової вагітності. Передвагітальні обстеження матері в таких випадках також повинні включати скринінг функції щитовидної залози.

ТТГ при плануванні вагітності може стати скринінговим тестом, який допоможе визначити, чи є у жінки якісь порушення. Норма ТТГ при плануванні вагітності повинна бути в межах 0,4–4,0 мМО/л. Якщо у жінки є проблеми зі щитовидною залозою або вона проходить лікування патології щитовидної залози, рівень ТТГ при плануванні вагітності не повинен перевищувати 2,5 мМО/л. Такий рівень дозволить ембріону нормально імплантуватися та нормально розвиватися.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Підготовка

Немає особливих інструкцій щодо підготовки до цього тесту. Не рекомендується вживати алкоголь, нікотин або ліки за день до тесту. Якщо жінка приймає тироксин або інші ліки для лікування функції щитовидної залози, вона повинна припинити їх прийом за день до цього.

Як здавати ТТГ під час вагітності? Це робиться в лабораторії вранці натщесерце. Забирається венозна кров з подальшим тестуванням протягом кількох днів.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Техніка аналізу ТТГ під час вагітності

Визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові або плазмі крові визнано чутливим методом діагностики первинного та вторинного гіпотиреозу. ТТГ секретується передньою часткою гіпофіза та стимулює вироблення та вивільнення тироксину та трийодтироніну щитовидною залозою. Хоча концентрація ТТГ у крові надзвичайно низька, її достатньо для підтримки нормальної функції щитовидної залози. Вивільнення ТТГ регулюється ТТГ-рилізинг-гормоном (ТРГ), що виробляється гіпоталамусом. Рівні ТТГ та ТРГ обернено пропорційні рівню гормонів щитовидної залози. Коли в крові високий рівень гормонів щитовидної залози, гіпоталамус вивільняє менше ТРГ, тому гіпофіз вивільняє менше ТТГ. Протилежний ефект виникає при зниженні рівня гормонів щитовидної залози в крові. Цей процес відомий як механізм негативного зворотного зв'язку і відповідає за підтримку належного рівня цих гормонів у крові.

Норма

Норма ТТГ під час вагітності варіюється по триместрах, що пов'язано з різним рівнем синтезу Т3 і Т4 протягом усієї вагітності. У різних лабораторіях можуть відрізнятися різні показники, але існують усереднені рекомендовані показники рівня ТТГ на різних термінах:

1. ТТГ під час вагітності в першому триместрі повинен бути в межах 0,1 – 2,5 мМО/л;
2. ТТГ під час вагітності у 2-му триместрі повинен бути в межах 0,2 – 3,0 мМО/л;
3. ТТГ під час вагітності у 3-му триместрі повинен бути в межах 0,2 – 3,5 мМО/л.

Якщо є відхилення будь-яких значень, то проводиться комплексна оцінка функції щитовидної залози. Для цього досліджуються рівні ТТГ, Т3 і Т4 під час вагітності, які можуть свідчити про ту чи іншу функцію щитовидної залози.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Пристрій для аналізу

Аналіз ТТГ використовує моноклональні антитіла. Набір ELISA використовується для кількісного визначення концентрації тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові людини. Цей набір для визначення ТТГ базується на принципі імуноферментного аналізу. Він використовує унікальне моноклональне антитіло, спрямоване проти окремого антигенного детермінанта на інтактній молекулі ТТГ. Мишаче моноклональне антитіло проти ТТГ використовується для іммобілізації твердої фази (лунки на мікротитровальному планшеті). Козяче антитіло проти ТТГ суспендується в розчині ферментного кон'югату. Досліджуваний зразок реагує одночасно з цими двома антитілами, в результаті чого молекули ТТГ опиняються між твердою фазою та ферментними антитілами. Після 60 хвилин інкубації при кімнатній температурі лунки промивають водою для видалення незв'язаних мічених антитіл. Додають розчин ТМБ та інкубують протягом 20 хвилин, що призводить до появи синього забарвлення. Розвиток забарвлення зупиняють додаванням стоп-розчину, що призводить до утворення жовтого забарвлення, і вимірювання проводять на спектрофотометрі при довжині хвилі 450 нм. Концентрація ТТГ прямо пропорційна інтенсивності забарвлення зразка. Мінімальна виявлена концентрація ТТГ за допомогою цього набору становить 0,2 мкМО/мл.

Підвищення та зниження показників

Підвищений рівень ТТГ під час вагітності є однією з лабораторних ознак гіпотиреозу у жінки, а отже, і гормональної недостатності у дитини. Підвищений рівень ТТГ при нормальних концентраціях Т4 і Т3 визначається як субклінічний гіпотиреоз. Поширеність субклінічного гіпотиреозу під час вагітності оцінюється від 2% до 5%. Він майже завжди протікає безсимптомно. Жінки з субклінічним гіпотиреозом частіше, ніж жінки з еутиреозом, мають позитивну активність антитіл до ТПО. Субклінічний гіпотиреоз пов'язаний з поганими результатами для матері та потомства, і більшість рекомендує замісну терапію тироксином жінкам із субклінічним гіпотиреозом. Однак, хоча лікування тироксином покращує акушерські результати, не було показано, що воно змінює довгострокові нейророзвиток потомства. Наслідки високого рівня ТТГ для дитини не обмежуються низькою вагою при народженні. Дитина може народитися з ознаками вродженого гіпотиреозу. Ця патологія характеризується недостатнім розвитком внутрішніх органів, і головним чином зв'язків у мозку. Якщо вроджений гіпотиреоз не діагностовано, у дитини розвивається глибокий когнітивно-неврологічний дефіцит.

Високий рівень ТТГ та завмерла вагітність можуть мати прямий зв'язок. Оскільки гормони щитовидної залози підтримують вагітність, стимулюючи функцію жовтого тіла, їх дефіцит може спричинити завмерлу вагітність.

Як знизити ТТГ під час вагітності, якщо його підвищення небезпечне. Перш за все, важливо розуміти, що ми не можемо безпосередньо впливати на синтез ТТГ за допомогою медикаментів. Якщо в організмі підвищений ТТГ, це лише свідчить про те, що рівень Т3 і Т4 нижче норми. Тому необхідно підвищити концентрацію цих гормонів, і ТТГ відповідно підвищиться. Якщо на тлі високого ТТГ спостерігається низький Т3 і Т4, то в лікуванні обов'язково використовується гормон тироксин. Введення левотироксину є методом вибору при гіпотиреозі матері. Вагітним жінкам потрібні високі дози через швидке підвищення рівня ТТГ в результаті фізіологічного збільшення естрогену, посилення плацентарного транспорту та метаболізму материнського Т4, а також збільшення об'єму розподілу гормонів щитовидної залози. Під час вагітності повна замісна доза тироксину становить близько 2-2,4 мкг/кг/добу. При тяжкому гіпотиреозі протягом перших кількох днів може бути введена доза тироксину до подвійної очікуваної кінцевої замісної добової дози для швидкої нормалізації екстратиреоїдного пулу тироксину перед зменшенням кінцевої замісної дози. Жінкам, які вже приймають тироксин до вагітності, зазвичай потрібно збільшити свою добову дозу в середньому на 30–50% порівняно з дозою до зачаття. Доза тироксину також залежить від етіології гіпотиреозу. Жінкам слід контролювати рівні Т4 та ТТГ кожні 4–6 тижнів до пологів.

Дефіцит йоду в раціоні матері призводить до порушення синтезу гормонів щитовидної залози у матері та плода. Низький рівень гормонів щитовидної залози стимулює підвищене вироблення ТТГ гіпофізом, а підвищений ТТГ стимулює ріст щитовидної залози, що призводить до зоба у матері та плода. Тому підвищений рівень ТТГ може бути не пов'язаний з низьким рівнем Т3 та Т4, а може бути переважно з дефіцитом йоду. У регіонах з важким дефіцитом йоду вузлики щитовидної залози можуть бути присутніми у 30% вагітних жінок. Важкий дефіцит йоду у вагітних жінок пов'язаний зі збільшенням рівня невиношування вагітності, мертвонародження та збільшенням перинатальної та дитячої смертності.

Нормальний рівень гормонів щитовидної залози необхідний для міграції нейронів, мієлінізації та інших структурних змін у мозку плода. Оскільки гормони щитовидної залози необхідні протягом усієї вагітності, дефіцит йоду впливає на вироблення гормонів щитовидної залози як у матері, так і у плода, а недостатнє споживання йоду може мати шкідливі наслідки. Зокрема, дефіцит йоду у матері та плода під час вагітності негативно впливає на когнітивні функції потомства. Діти, матері яких мали серйозний дефіцит йоду під час вагітності, можуть проявляти кретинізм, що характеризується глибокими інтелектуальними порушеннями, глухотою та руховими порушеннями. Дефіцит йоду є основною причиною інтелектуальної недостатності, якої можна запобігти, у всьому світі.

У таких випадках використання левотироксину для підвищення рівня Т3 і Т4 та зниження ТТГ є недоцільним; необхідно спочатку скоригувати рівень йододефіциту. Йодомарин при підвищеному ТТГ під час вагітності є в цьому випадку препаратом вибору для лікування йододефіциту. Усім вагітним і годуючим жінкам з цією проблемою необхідно приймати Йодомарин, який містить 150-200 мкг йоду на добу.

Гіпертиреоз зустрічається рідше, ніж гіпотиреоз, з оціночною частотою 0,2% під час вагітності. Низький рівень ТТГ під час вагітності та підвищений рівень Т4 є лабораторними ознаками гіпертиреозу у жінок. Іноді під час вагітності спостерігається низький рівень ТТГ при нормальному рівні Т4, що характерно для субклінічного гіпертиреозу. Клінічні симптоми гіпертиреозу включають тахікардію, нервозність, тремор, пітливість, непереносимість тепла, слабкість проксимальних м'язів, часте випорожнення, знижену толерантність до фізичних навантажень та гіпертензію.

Причинами таких змін є формування аутоімунного процесу. При цій патології утворюються антитіла (Ab) до рецепторів ТТГ, рівень яких підвищується під час вагітності саме у разі гіпертиреозу. Ці антитіла хибним чином стимулюють вироблення ТТГ, що, у свою чергу, стимулює вироблення гормонів щитовидної залози. Рівень цих гормонів у крові підвищується, що призводить до активації всіх функцій щитовидної залози та інших органів і систем вагітної жінки.

Основною проблемою у жінок з гіпертиреозом є потенційний вплив на плід. У жінок з активним захворюванням антитіла до рецепторів щитовидної залози слід вимірювати до кінця другого триместру вагітності.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Зміни функції щитовидної залози під час вагітності

Вагітність – це період, який навіть у найкращих випадках створює великий фізіологічний стрес як для матері, так і для плода. Однак, коли вагітність ускладнюється ендокринними розладами, такими як гіпотиреоз, потенціал несприятливих наслідків для матері та плода може бути величезним. Гіпотиреоз поширений серед вагітних жінок, і рівень виявлення, особливо в країнах, що розвиваються, не відстає від масштабів проблеми. Оскільки гіпотиреоз легко лікується, раннє виявлення та лікування цього розладу може зменшити тягар несприятливих наслідків для плода та матері, які є дуже поширеними.

Дисфункція щитовидної залози під час вагітності є поширеним явищем, з частотою 2%-4%. Дисфункція щитовидної залози у матері пов'язана з підвищеним ризиком різноманітних несприятливих наслідків для матері та дитини, включаючи викидень, затримку внутрішньоутробного розвитку, гіпертонічні розлади, передчасні пологи та зниження IQ у дитини. Під час вагітності відбуваються глибокі зміни у фізіології щитовидної залози, щоб забезпечити адекватний рівень гормонів щитовидної залози як у матері, так і у плода. Це особливо важливо на ранніх термінах вагітності, оскільки щитовидна залоза плода не починає виробляти значну кількість ТТГ приблизно до 20 тижнів вагітності, до цього часу плід сильно залежить від рівня материнських гормонів. Це пригнічення синтезу гормонів щитовидної залози плода, а також підвищена концентрація білків, що зв'язують гормони (тироксинзв'язуючий глобулін), та деградація Т4 плацентарною йодтироніндейодазою 3 вимагають збільшення вироблення гормонів щитовидної залози у матері. Це вимагає здорової щитовидної залози матері та достатньої кількості йоду в їжі. Як наслідок, концентрація вільного тироксину (ВТ4) у сироватці крові зростає, а концентрація ТТГ знижується приблизно з восьмого тижня до першої половини вагітності, що призводить до різних референтних інтервалів для ТТГ та Т4 порівняно з невагітним станом.

З огляду на ці зміни фізіології щитоподібної залози, пов'язані з вагітністю, та ускладнення, пов'язані з її дисфункцією, важливо встановити референтні інтервали для нормальної функції щитоподібної залози під час вагітності. Це має вирішальне значення для виявлення жінок, яким потрібне лікування або корекція функції щитоподібної залози.

Дисфункція щитовидної залози, яку не діагностувати вчасно, може бути проблемою. Хоча значна увага приділяється несприятливим наслідкам для плода, пов'язаним з гіпотиреозом, увага також поступово переключається на несприятливі наслідки для матерів, пов'язані з цим захворюванням. Своєчасна діагностика та лікування гіпотиреозу під час вагітності дуже важливі. Субклінічний гіпотиреоз також необхідно виявляти та лікувати, щоб запобігти несприятливим наслідкам, особливо для матері. Оскільки у жінок з гіпотиреозом під час вагітності, особливо аутоімунним різновидом, може спостерігатися рецидив захворювання після пологів або вони можуть продовжувати потребувати замісної терапії тироксином після пологів, необхідне адекватне спостереження. І навіть якщо жінка була повністю здоровою до вагітності та ніколи не мала захворювань щитовидної залози, такі проблеми можуть виникнути навіть у контексті нормальної вагітності.

Фізіологія щитовидної залози зазнає помітних змін під час нормальної вагітності. Ці зміни відбуваються протягом усієї вагітності, допомагають підготувати щитовидну залозу матері до реагування на метаболічні потреби вагітності та є оборотними після пологів.

Найбільш помітною зміною є збільшення рівня тироксинзв'язуючого глобуліну (ТЗГ). Це починається на початку першого триместру вагітності, досягає плато в середині життя та зберігається до пологів. Це пов'язано зі стимуляцією синтезу ТЗГ підвищеним рівнем естрогену у матері та, що більш важливо, зі зниженням печінкового кліренсу ТЗГ через сіалілювання, індуковане естрогенами. Ця підвищена концентрація ТЗГ призводить до розширення пулу та спричиняє підвищення загального рівня Т3 та Т4 через збільшення синтезу гормонів щитовидної залози у матері. Синтез гормонів щитовидної залози у матері також збільшується завдяки прискореному нирковому кліренсу йодиду в результаті збільшення швидкості клубочкової фільтрації.

Підвищений метаболізм Т4 у другому та третьому триместрах вагітності через збільшення плацентарних дейодиназ II та III типу, які перетворюють Т4 на Т3, а Т4 назад на Т3 та Т2 відповідно, діє як додатковий стимул для синтезу Т4. Рівень йодиду в плазмі знижується через посилення метаболізму тироксину та збільшення ниркового кліренсу йодиду. Всі ці зміни призводять до збільшення розмірів щитовидної залози у 15% вагітних жінок, які повертаються до норми в післяпологовому періоді.

Сироватковий ХГЛ має власну тиреостимулюючу активність, яка зростає після запліднення та досягає піку на 10-12 тижні. Отже, рівні вільного Т3 та Т4 дещо зростають у першому триместрі, а рівні ТТГ знижуються в першому триместрі, з корекцією у другому та третьому триместрах, коли рівень ХГЛ знижується.

Як ТТГ впливає на вагітність? Враховуючи, що його рівень дещо знижується за принципом зворотного зв'язку в першому триместрі, його вплив також дещо зменшується. Але синтез цього гормону зберігається, і він впливає не тільки на сам організм жінки, а й на щитовидну залозу у дитини, яка активно розвивається.

Щитовидна залоза плода розвивається до 7 тижнів вагітності. Плодова залоза здатна засвоювати йод до 12 тижнів і синтезувати тироксин до 14 тижнів вагітності. Однак значна секреція гормонів не відбувається до 18–20 тижнів вагітності. Після цього рівень ТТГ, Т4 та ТТГ у плода поступово зростає до рівня дорослого до 36 тижнів вагітності. Трансплацентарний транспорт ТТГ незначний, але транспорт Т3 та Т4 може бути значним.

Таким чином, можна зробити висновок, що щитовидна залоза матері виконує функції для плода до певного терміну вагітності. Тому сама мати може відчувати різні дефіцити щитовидної залози, особливо якщо раніше у неї був гіпотиреоз або гіпертиреоз. Моніторинг функції щитовидної залози під час вагітності дуже важливий, оскільки навіть клінічно непомітний гіпотиреоз у матері може спричинити серйозні когнітивні порушення та порушення розвитку органів у дитини.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Моніторинг функції щитовидної залози під час вагітності

Недіагностований гіпотиреоз у матері може призвести до передчасних пологів, низької ваги при народженні та респіраторного дистрессу у новонароджених. Протягом багатьох років накопичено достатньо доказів щодо ролі тироксину в нормальному розвитку мозку плода. Наявність специфічних ядерних рецепторів та гормонів щитовидної залози, виявлених у мозку плода на 8 тижні вагітності, вільний Т4, виявлений у целомічній та амніотичній рідинах, а також демонстрація плацентарного перенесення материнських гормонів щитовидної залози підкреслюють роль гормонів щитовидної залози в розвитку мозку плода. Складні взаємодії між йодотироніндейодазами D2 та D3 під час вагітності допомагають точно регулювати кількість достатнього Т3, необхідного для нормального розвитку мозку.

Отже, гіпотиреоз може не завжди клінічно проявлятися у жінки, при цьому спостерігається дефіцит гормонів. Тому у вагітних жінок показання до скринінгу на недостатність щитовидної залози розширюються.

Поширеність гіпотиреозу під час вагітності оцінюється в 0,3-0,5% для явного гіпотиреозу та 2-3% для субклінічного гіпотиреозу. Аутоімунний тиреоїдит є найпоширенішою причиною гіпотиреозу під час вагітності. Однак дефіцит йоду залишається однією з провідних причин гіпотиреозу, як явного, так і субклінічного, у всьому світі.

Гіпотиреоз під час вагітності зазвичай протікає безсимптомно, особливо в субклінічній формі. Ознаки та симптоми, що вказують на гіпотиреоз, включають неадекватне збільшення ваги, непереносимість холоду, сухість шкіри та уповільнене розслаблення глибоких сухожильних рефлексів. Інші ознаки, такі як запор, втома та млявість, зазвичай пов'язують з вагітністю.

[ 27 ], [ 28 ]

Як підвищити ТТГ під час вагітності?

Для цієї мети використовуються ліки, відомі як антитиреоїдні засоби – метамізол. Ці препарати діють, блокуючи здатність щитовидної залози виробляти нові гормони щитовидної залози. Це зменшить кількість периферичних гормонів і, за принципом зворотного зв'язку, підвищить рівень ТТГ до норми.

ТТГ при двійні має деякі відмінності від одноплідної вагітності. Підвищена активність щитовидної залози в першому триместрі виражена більш виражено у двійні, ніж при одноплідній вагітності. Це пояснюється тим, що при двійні рівень хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) значно підвищується, і це пригнічує вироблення ТТГ. Тому у двійні рівень ТТГ нижчий, а ризик гіпотиреозу при такій вагітності зростає, що необхідно враховувати при веденні такої вагітності.

Захворювання щитовидної залози є другим за поширеністю ендокринним захворюванням, що вражає жінок під час вагітності. Несвоєчасне виявлення патології щитовидної залози під час вагітності пов'язане з підвищеним ризиком викидня, відшарування плаценти, гіпертензивних розладів та затримки росту дитини. Тому рекомендується проводити скринінг жінок з групи високого ризику, включаючи тих, хто має захворювання щитовидної залози, шляхом визначення рівня ТТГ під час вагітності навіть за відсутності клінічних проявів.