Йоддефіцитні захворювання та ендемічний зоб

Йододефіцитні захворювання (ендемічний зоб) – стан, що виникає в певних географічних районах з дефіцитом йоду в навколишньому середовищі та характеризується збільшенням щитовидної залози (спорадичний зоб розвивається у осіб, які проживають поза зонами, ендемічними за зобом). Ця форма зоба поширена в усіх країнах.

[ 1 ]

Епідеміологія

За даними ВООЗ, у світі налічується понад 200 мільйонів пацієнтів з ендемічним зобом. Захворювання поширене в гірських (Альпи, Алтай, Гімалаї, Кавказ, Карпати, Кордильєри, Тянь-Шань) та рівнинних регіонах (Центральна Африка, Південна Америка, Східна Європа). Перші відомості про ендемічний зоб у Росії є в праці Лежньова «Зоб у Росії» (1904). Автор не лише навів дані про його поширеність у країні, а й припустив, що це захворювання всього організму. На території колишнього СРСР ендемічний зоб зустрічається в центральних районах Росії, Західної України, Білорусі, Закавказзі, Середньої Азії, Забайкаллі, в долинах великих сибірських річок, на Уралі та Далекому Сході. Територія вважається ендемічною, якщо клінічні ознаки зобу мають понад 10% населення. Жінки частіше хворіють на нього, але в районах з тяжкою ендемією нерідко страждають і чоловіки.

Поширеність захворювання визначається кількістю уражених жінок, ступенем збільшення щитоподібної залози у пацієнтів, частотою вузлового зоба та співвідношенням чоловіків і жінок із зобом (індекс Ленца-Бауера). Ендемічність вважається важкою, якщо захворюваність населення становить понад 60%, індекс Ленца-Бауера становить 1/3-1/1, а захворюваність на вузловий зоб вище 15%, а також спостерігаються випадки кретинізму. Показником її тяжкості може бути дослідження вмісту йоду в сечі. Його результати розраховуються в мкг%. Норма становить 10-20 мкг%. У районах тяжкої ендемії рівень йоду нижче 5 мкг%. За легких ендемічних умов захворюваність населення становить вище 10%, індекс Ленца-Бауера становить 1/6, а вузлові форми зустрічаються у 5% випадків.

Для оцінки ендемічністі зоба також використовується показник, запропонований М. Г. Коломійцевою. Він базується (коефіцієнт напруженості ендемічністі зоба) на співвідношенні кількості початкових форм зоба (I-II ступеня) до кількості випадків його наступних форм (III-IV ступеня), вираженому у відсотках. Результатом є кратне значення, яке показує, у скільки разів початкові ступені збільшення щитоподібної залози переважають над наступними. Якщо коефіцієнт Коломійцевої менше 2, ендемічність має високу напруженість, від 2 до 4 - середню, більше 4 - слабку.

Міжнародна рада з питань йододефіцитних захворювань, використовуючи дані про поширеність та клінічні прояви йододефіциту, рекомендує розрізняти три ступені тяжкості йододефіциту. При легкому ступені зоб зустрічається від 5 до 20% населення, середній рівень екскреції йоду з сечею становить 5-9,9 мг%, частота вродженого гіпотиреозу – від 3 до 20%.

Середній ступінь тяжкості характеризується частотою зоба 20-29%, рівнем екскреції йоду 2-4,9% та частотою вродженого гіпотиреозу 20-40%. У важких випадках частота зоба становить понад 30%, рівень екскреції йоду з сечею нижче 2 мкг%, а частота вродженого гіпотиреозу — понад 40%. Кретинізм зустрічається з частотою до 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини йоддефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

У середині 19 століття Шатен і Прево висунули теорію про те, що ендемічний зоб спричинений дефіцитом йоду. У наступні роки теорія йододефіциту була додатково підтверджена дослідженнями інших вчених і зараз широко визнана.

Окрім йододефіциту, на розвиток ендемічного зоба суттєво впливає надходження в організм зобогенних речовин (тіоціанатів та тіооксизолідонів, що містяться в деяких видах овочів), йоду у формі, недоступній для засвоєння, генетичні порушення внутрішньощитоподібного обміну йоду та біосинтезу гормонів щитовидної залози, аутоімунні механізми. На виникнення захворювання суттєво впливає знижений вміст мікроелементів у біосфері, таких як кобальт, мідь, цинк, молібден, що було детально показано в дослідженнях В.Н. Вернадського та А.П. Виноградова, а також бактеріальне та глистогонне забруднення навколишнього середовища. Сімейний зоб та висока частота зоба у монозиготних близнюків порівняно з дизиготними близнюками свідчать про наявність генетичних факторів.

Як реакція організму на тривалий і важкий йододефіцит розвивається зоб, активується ряд адаптаційних механізмів, основними з яких є збільшення кліренсу неорганічного йоду щитовидною залозою, гіперплазія щитовидної залози, зниження синтезу тиреоглобуліну, модифікація йодовмісних амінокислот у залозі, збільшення синтезу трийодтироніну щитовидною залозою, збільшення перетворення Т4 _на Т3 _у периферичних тканинах та вироблення тиреоїдних гормонів.

Підвищений метаболізм йоду в організмі відображає стимуляцію щитовидної залози тиреотропним гормоном. Однак механізми регуляції синтезу гормонів щитовидної залози головним чином залежать від внутрішньощитовидної концентрації йоду. У щурів з видаленою гіпофізарною ектомією, яких утримували на дієті з недостатнім вмістом йоду, спостерігалося збільшення поглинання 1311 щитовидною залозою ^.

У новонароджених та дітей в ендемічних районах спостерігається епітеліальна гіперплазія щитоподібної залози без клітинної гіпертрофії та відносного зменшення фолікулів. В регіонах помірного йододефіциту у дорослих виявляються паренхіматозні зоби з утворенням вузлів на гіперпластичній основі. Виявляється прогресуюче зниження вмісту йоду, відповідно збільшення співвідношення монойодтирозину до дийодтирозину (МІТ/ДІТ) та зниження йодотиронінів. Іншим важливим результатом зниження концентрації йоду є збільшення синтезу Т3 _та підтримка його рівня в сироватці крові, незважаючи на зниження рівня Т4 _. У цьому випадку рівень ТТГ також може бути підвищений, іноді дуже значно.

Г. Штокгіт вважає, що існує пряма кореляція між розміром зоба та вмістом ТТГ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез

При ендемичному зобі зустрічаються такі морфологічні варіанти зоба.

Дифузний паренхіматозний зоб зустрічається у дітей. Збільшення залози виражене різною мірою, але найчастіше її маса в 1,5-2 рази перевищує масу тканини щитоподібної залози у здорової дитини того ж віку. На розрізі речовина залози однорідної структури, м'яко-еластичної консистенції. Залоза утворена дрібними близько розташованими фолікулами, вистеленими кубічним або плоским епітелієм; колоїд, як правило, не накопичується в порожнині фолікула. В окремих часточках виявляються міжфолікулярні острівці. Залоза рясно васкуляризована.

Дифузний колоїдний зоб – це залоза масою 30-150 г і більше з гладкою поверхнею. На розрізі її речовина бурштиново-жовта, блискуча. Легко розрізняються великі колоїдні включення, від кількох міліметрів до 1-1,5 см у діаметрі, оточені тонкими фіброзними тяжами. Мікроскопічно виявляються великі розтягнуті фолікули, вистелені плоским епітелієм. Їх порожнини заповнені погано або нерозсмоктуваним оксифільним колоїдом. У ділянках резорбції епітелій переважно кубічний. Серед великих фолікулів є вогнища дрібних функціонально активних фолікулів, вистелених кубічним, іноді проліферуючим епітелієм. У найбільших фолікулах порушено йодування тиреоглобуліну.

Вузловий колоїдний зоб – може бути одиничним, багатовузловим та конгломератним, коли вузли щільно зрощені між собою, на відміну від багатовузлового зобу. Такі зоби можуть досягати 500 г і більше. Поверхня залози нерівна, покрита щільною фіброзною капсулою. Діаметр вузлів варіюється від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Їх кількість варіюється, іноді вони заміщують усю залозу. Вузли зазвичай розташовані в зобній тканині щитоподібної залози. Вони утворені фолікулами різних розмірів, вистеленими епітелієм різної висоти. Великі вузли викликають здавлення навколишньої тканини щитоподібної залози та судинної мережі з розвитком ішемічного некрозу, інтерстиціального фіброзу тощо. У вогнищах некрозу та поза ним частина фолікулярних клітин перевантажена гемосидерином. Окостеніння може спостерігатися в ділянках відкладення вапна. У фолікулах часто виявляються свіжі та старі крововиливи та атероми. Локальне пошкодження індукує фолікулярну гіперплазію. Таким чином, основою патологічного процесу при вузловому колоїдному зобі є процеси дегенерації та регенерації. В останні роки поширеним явищем стала лімфоїдна інфільтрація строми вузлів і особливо навколишньої тканини щитоподібної залози зі змінами, що спостерігаються при аутоімунному тиреоїдиті.

На тлі вузлового зобу, у самих вузлах та/або в навколишній тканині, приблизно у 17-22% випадків формуються аденокарциноми, частіше мікровогнища високодиференційованих раків. Таким чином, основними ускладненнями вузлового зобу є гострі крововиливи, іноді з раптовим збільшенням залози, лімфоїдна інфільтрація з аутоімунним зобом, частіше вогнищева, та розвиток ракових утворень.

Сімейний зоб – один з варіантів ендемічного зоба з аутосомно-рецесивним типом успадкування. Ця форма захворювання верифікується гістологічно. Характеризується однорідними, зазвичай середнього розміру фолікулами, вистеленими кубічним епітелієм, вираженою гігроскопічною вакуолізацією цитоплазми, ядерним поліморфізмом; часто відзначається підвищене новоутворення фолікулів. Колоїд рідкий з багатьма парієтальними вакуолями. Нерідкі випадки з ознаками раку: ділянки залозистої тканини з анапластичних клітин, явища ангіоінвазії та проникнення капсули залози, тільця псамоми.

Ці зміни особливо виражені при вродженому зобі з порушенням організації йоду. Така залоза має дрібнодолькову структуру. Дольки утворені тяжами та скупченнями великих атипових епітеліальних клітин з поліморфними, часто неправильно сформованими ядрами, ембріональної та, рідше, фетальної або фолікулярної будови. Фолікулярні клітини мають виражену гігроскопічну вакуолізацію цитоплазми, а ядра поліморфні, часто гіперхромні. Ці зоби можуть рецидивувати (при частковій тиреоїдектомії).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми йоддефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

Симптоми ендемічного зоба визначаються формою, розміром зоба та функціональним станом щитовидної залози. Хворих турбує загальна слабкість, підвищена стомлюваність, головний біль, дискомфорт в області серця. При великих зобах виникають симптоми тиску на сусідні органи. При стисканні трахеї можуть спостерігатися напади задухи та сухий кашель. Іноді виникають труднощі з ковтанням через здавлення стравоходу.

Розрізняють дифузну, вузлову та змішану форми зоба. За консистенцією він може бути м’яким, щільним, еластичним, кістозним. У районах тяжкої ендемії вузли з’являються рано та виявляються у 20-30% дітей. Часто, особливо у жінок, щитовидна залоза представлена множинними вузлами та відзначається чітке зниження синтезу тиреоїдних гормонів з появою клінічних ознак гіпотиреозу.

^{При ендемичному зобі спостерігається збільшення поглинання 131} 1 щитоподібною залозою. При проведенні проби з трийодтироніном виявляється пригнічення поглинання I, що свідчить про автономність вузлів щитоподібної залози. У регіонах помірної ендемії, при дифузних зобах, виявляється відсутність реакції тиреотропного гормону на введення тиреоліберину. Іноді в районах йододефіциту зустрічаються пацієнти з незбільшеною щитоподібною залозою, підвищеним кліренсом ¹³¹ 1 та його подальшим зростанням після введення ТТГ. Механізм розвитку атрофії щитоподібної залози залишається невідомим донині.

У регіонах з вираженою ендемічністю найтиповішим проявом ендемічного зобу є гіпотиреоз. Зовнішній вигляд хворих (опухле бліде обличчя, виражена сухість шкіри, випадіння волосся), млявість, брадикардія, приглушені серцеві тони, гіпотензія, аменорея, уповільнена мова – все це свідчить про зниження функції щитовидної залози.

Одним із проявів гіпотиреозу при ендемічному зобі, особливо у важких випадках, є кретинізм, частота якого коливається від 0,3 до 10%. Тісний зв'язок між ендемічним зобом, глухонімотою та кретинізмом в одній місцевості свідчить про те, що основною причиною останнього є йододефіцит. Проведення йодної профілактики в ендемічних районах призводить до чіткого зниження її частоти. Кретинізм пов'язаний з глибокою патологією, що починається у пренатальному періоді з раннього дитинства.

Його характерними ознаками є: виражена розумова та фізична відсталість, низький зріст з непропорційним розвитком окремих частин тіла, тяжка розумова недостатність. Кретини мляві, малорухливі, з порушеною координацією рухів, їм важко встановлювати контакти. МакКаррісон виділив дві форми кретинізму: «мікседема» кретинізм з вираженою картиною гіпотиреозу та дефекту росту та менш поширений «нервовий» кретинізм з патологією центральної нервової системи. Характерними ознаками обох типів є розумова відсталість та глухонімота. В ендемічних регіонах Центральної Африки частіше зустрічаються «мікседема» та атирогенні кретинізм, тоді як в гірських районах Америки та Гімалаїв частіше зустрічається форма «нервового» кретинізму.

У «мікседематозних» кретинів клінічна картина характеризується вираженими ознаками гіпотиреозу, розумової відсталості, дефектів росту та затримки дозрівання кісток. Щитоподібна залоза зазвичай не пальпується; при скануванні її залишкова тканина знаходиться у звичайному місці. Відзначаються низький рівень Т3, Т4 у плазмі та значно підвищений рівень ТТГ.

Клінічні прояви «нервового» кретинізму детально описані Р. Хорна-бруком. Спостерігаються початкове уповільнення нервово-м’язового дозрівання, затримка розвитку ядер окостеніння, порушення слуху та мовлення, косоокість та інтелектуальна відсталість. У більшості є зоб, функціональний стан щитовидної залози еутиреоїдний. Пацієнти мають нормальну масу тіла.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика йоддефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

Діагноз ендемічного зоба ставиться на основі клінічного обстеження осіб зі збільшеною щитоподібною залозою, інформації про поширеність захворювання та місце проживання. Проводиться ультразвукове дослідження для визначення об'єму щитоподібної залози та її структури. Функціональний стан щитоподібної залози оцінюється на основі діагностики ¹³¹ 1, вмісту ТТГ та гормонів щитоподібної залози.

Диференціальну діагностику слід проводити з аутоімунним тиреоїдитом, раком щитоподібної залози. Підвищена щільність щитоподібної залози, підвищений титр антитиреоїдних антитіл, «строката» картина на сканограмі, пункційна біопсія можуть допомогти в діагностиці аутоімунного тиреоїдиту.

Швидкий та нерівномірний розвиток пухлини, нерівні контури вузлів, горбистість, обмежена рухливість, втрата ваги можуть викликати підозру щодо раку щитоподібної залози. У запущених випадках спостерігається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Для правильної та своєчасної діагностики важливі результати пункційної біопсії, сканування залози та ультразвукової ехографії.

[ 16 ], [ 17 ]

Лікування йоддефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

Для лікування еутиреоїдного зоба у дітей та підлітків застосовують препарати йоду у фізіологічних дозах, 100-200 мкг на добу. На тлі лікування йодом щитовидна залоза зменшується та нормалізується в розмірах. У дорослих існує 3 методи лікування: монотерапія I-тироксином у дозі 75-150 мкг на добу, монотерапія йодом (йодид калію в дозі 200 мкг на добу) та комбіноване лікування левотироксином з йодом (йодтирокс містить 100 мкг Т4 _та 100 мкг йоду, 1 таблетка на добу; тиреокомб - 70 мкг Т4 _та 150 мкг йоду). Щитовидна залоза зазвичай зменшується в розмірах через 6-9 місяців після початку лікування. Тривалість курсу лікування повинна становити від 6 місяців до 2 років. Надалі, для запобігання рецидивам, призначають профілактичні дози препаратів йоду 100-200 мкг. Контрольні огляди проводяться з інтервалом 3-6 місяців (вимірювання окружності шиї, пальпація зоба для виявлення вузлів, ультразвукове дослідження).

Пацієнтам з ознаками зниженої функції щитоподібної залози призначають гормони щитоподібної залози в дозах, адекватних для компенсації стану. Лікування також призначається пацієнтам з підвищеним рівнем ТТГ, зниженим рівнем Т3, Т4 та підвищеним титром антитіл до тиреоглобуліну, тобто спостерігаються субклінічні форми гіпотиреозу та аутоімунного тиреоїдиту.

У разі вузлового зобу, його великих розмірів та симптомів здавлення навколишніх органів пацієнтам рекомендується хірургічне втручання.

Профілактика

З 1930-х років у нашій країні створено мережу протизобних диспансерів, діяльність яких спрямована на організацію заходів щодо профілактики та лікування ендемічного зобу. Найзручнішим методом масової йодної профілактики є використання йодованої солі. Наукове обґрунтування йодної профілактики вперше запропонували в 1921 році Д. Марін та С. Кімбалл. У СРСР великий внесок у вирішення проблеми ендемічного зобу зробили О. В. Ніколаєв, І. А. Асланішвілі, Б. В. Альошин, І. К. Ахунбаєв, Я. Х. Туракулов та багато інших.

У 1998 році в Росії було прийнято новий стандарт на йодовану кухонну сіль, який вимагає додавання 40±15 мг йоду на 1 кг солі у вигляді стабільної солі – йодату калію. Моніторинг вмісту йодиду калію в йодованій солі здійснюється санітарно-епідеміологічними станціями. Організовано обов'язкове постачання йодованої солі населення в районах, уражених зобом.

В останні роки через недостатню увагу до йодної профілактики в нашій країні спостерігається тенденція до зростання захворюваності. Так, за даними В. В. Талантова, частота ендемічного зоба I-II ступеня становить 20-40%, III-IV ступеня - 3-4%.

Окрім масової профілактики, в ендемічних районах проводиться групова та індивідуальна йодна профілактика. Перша – антиструміном (1 таблетка містить 0,001 г йодиду калію) або препаратом йодиду калію 200, по 1 таблетці щодня – проводиться в організованих дитячих колективах, вагітних та жінок, що годують грудьми, з урахуванням підвищеної потреби організму, що росте, в гормонах щитовидної залози під контролем визначення екскреції йоду з сечею, яка достовірно відображає кількість йоду, що надходить в організм. Індивідуальна йодна профілактика проводиться людям, які перенесли операцію з приводу ендемічного зобу; пацієнтам, яких з якихось причин не можна лікувати; людям, які тимчасово проживають в ендемічних за зобом районах.

У тропічних країнах земної кулі широко використовується профілактика йододефіцитних захворювань шляхом введення йодованої олії. Використовується ліпіодол - препарат йодованої олії в капсулах для перорального застосування або ампулах для внутрішньом'язового введення.

1 мл йодованої олії (1 капсула) містить 0,3 г йоду, що забезпечує організм необхідною кількістю на рік.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]