Йододефіцитні захворювання і ендемічний зоб

Йододефіцитні захворювання (ендемічний зоб) - стан, що зустрічається в певних географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі і що характеризується збільшенням щитовидної залози (спорадичний зоб розвивається у осіб, які проживають поза ендемічних по зобу районів). Ця форма зоба широко поширена у всіх країнах.

[1]

Епідеміологія

За даними ВООЗ, у світі налічується понад 200 млн хворих ендемічним зобом. Захворювання поширене в гірських (Альпи, Алтай, Гімалаї, Кавказ, Карпати, Кордильєри, Тянь-Шань) і рівнинних районах (Центральна Африка, Південна Америка, Східна Європа). Перші відомості про ендемічний зоб в Росії є в роботі Лежнева «Зоб в Росії» (1904). Автор не тільки привів дані про його поширеності в країні, але і висловив припущення, що це захворювання всього організму. На території колишнього СРСР ендемічний зоб зустрічається в центральних областях Росії, в Західній Україні, Білорусії, Закавказзі, Середній Азії, Забайкаллі, в долинах великих сибірських річок, на Уралі, Далекому Сході. Місцевість вважається ендемічною, якщо більше 10% населення мають клінічні ознаки зоба. Найчастіше їм хворіють жінки, але в районах важкої ендемії нерідко і чоловіки.

Поширеність захворювання визначається кількістю страждаючих жінок, ступенем збільшення у хворих щитовидної залози, частотою вузлових форм зоба та величиною співвідношення мають зоб чоловіків і жінок (індекс Ленца-Бауера). Ендемія вважається важкою, якщо частота ураження населення понад 60%, індекс Ленца-Бауера 1 / 3-1 / 1, а частота вузлових зобов вище 15%, зустрічаються випадки кретинізму. Показником її тяжкості може бути дослідження вмісту йоду в сечі. Його результати розраховуються в мкг%. Норма 10-20 мкг%. У районах вираженою ендемії рівень йоду нижче 5 мкг%. При легкої ендемії частота ураження населення вище 10%, індекс Ленца-Бауера 1/6, вузлові форми зустрічаються в 5% випадків.

Для оцінки зобної ендемії використовують також показник, запропонований М. Г. Коломійцева. В його основі (коефіцієнт напруженості зобної ендемії) лежить співвідношення кількості початкових форм зоба (III ступінь) до числа випадків наступних його форм (III-IV ступінь), виражене у відсотках. Виходить кратна величина, що показує, у скільки разів початкові ступеня збільшення щитовидної залози переважають над наступними. Якщо коефіцієнт Коломійцева менше 2 - ендемію сильної напруженості, між 2 і 4 - середньої, понад 4 - слабкою.

Міжнародна рада по боротьбі з йододефіцитними захворюваннями, використовуючи дані про поширеність і клінічні прояви недостатності йоду, рекомендує виділяти три ступені тяжкості йодної недостатності. При легкому ступені зоб зустрічається від 5 до 20% в популяції, середній рівень екскреції йоду з сечею 5-9,9 мкг%, частота вродженого гіпотиреозу від 3 до 20%.

Середній ступінь тяжкості характеризується частотою зоба 20-29%, рівень екскреції йоду 2-4,9%, частота вродженого гіпотиреозу 20-40%. При важкій формі частота зоба більше 30%, рівень екскреції йоду з сечею нижче 2 мкг%, частота вродженого гіпотиреозу більше 40%. Кретинізм зустрічається з частотою до 10%.

[2], [3], [4],

Причини йододефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

В середині XIX ст. Chatin і Prevost висунули теорію, згідно з якою причиною розвитку ендемічного зобу є йодна недостатність. У наступні роки завдяки дослідженням інших вчених теорія йодної недостатності отримала подальше підтвердження і в даний час прийнята повсюдно.

Крім йодної недостатності, в розвитку ендемічного зобу істотну роль відіграють надходження в організм зобогенних речовин (тіоцінати і тіо-оксізолідони, що містяться в окремих видах овочів), йоду в недоступній для всмоктування формі, генетичні порушення інтратіреоідного обміну йоду і біосинтезу тиреоїдних гормонів, аутоімунні механізми. У виникненні захворювання істотне значення мають знижений вміст в біосфері мікроелементів, таких як кобальт, мідь, цинк, молібден, що було детально показано в дослідженнях В. Н. Вернадського і А. П. Виноградова, а також бактеріальна і глистная забрудненість навколишнього середовища. Сімейне ураження зобом і висока частота зоба у монозиготних близнюків в порівнянні з дизиготних передбачає наявність генетичних факторів.

У відповідь реакції організму на тривалу і важку йодну недостатність розвивається зоб, включається цілий ряд механізмів адаптації, головні з яких - підвищення тиреоидного кліренсу неорганічного йоду,  гіперплазія щитовидної залози, зниження синтезу тиреоглобуліну, модифікація йодовмісних амінокислот в залозі, збільшення синтезу щитовидною залозою тріїодтіроніна, підвищення перетворення Т ₄  в Т ₃  в периферичних тканинах і продукції тиреоїдного гормону.

Збільшений обмін йоду в організмі відображає стимуляцію щитовидної залози тиреотропним гормоном. Однак в основному механізми регуляції синтезу тиреоїдних гормонів залежать від інтратіреоідного концентрації йоду. У гіпофіз-ектомірованних щурів, яких тримають на дієті з недостатньою кількістю йоду, спостерігалося підвищення поглинання щитовидною залозою  ¹³¹ 1.

У новонароджених і дітей в ендемічних районах відзначається епітеліальна гіперплазія щитовидної залози без клітинної гіпертрофії і відносного зменшення фолікулів. У регіонах помірної йодної недостатності у дорослих зустрічаються паренхіматозні вола з утворенням вузлів на гіперпластичної основі. Виявляється прогресивне зниження вмісту йоду, відповідно підвищення відносини монойодтірозіна до дійодтірозіна (МІТ / ДІТ) і зниження іодтіронінов. Іншим важливим результатом зниження концентрації йоду є зростання синтезу Т ₃  і підтримку його рівня в сироватці, незважаючи на зниження рівня Т ₄. При цьому рівень ТТГ може бути також підвищений, іноді дуже значно.

G. Stockigt вважає, що існує пряма кореляція між розмірами зоба і змістом ТТГ.

[5], [6], [7], [8]

Патогенез

При ендемічному зобі зустрічаються такі морфологічні варіанти зоба.

Дифузний паренхіматозний зоб буває у дітей. Збільшення залози виражено в різній мірі, але частіше її маса в 1,5-2 рази перевершує масу тиреоїдної тканини здорової дитини відповідного віку. На розрізі речовина залози однорідної будови, мягкоеластіческой консистенції. Заліза утворена дрібними тісно розташованими фолікулами, покритими кубічним або плоским епітелієм; колоїд, як правило, не накопичується в порожнині фолікула. В окремих часточках зустрічаються інтерфоллікулярние острівці. Заліза рясно васкуляризована.

Дифузний колоїдний зоб - заліза масою 30-150 г і більше з гладкою поверхнею. На розрізі речовина її янтарно-жовтого кольору, блискуче. Легко помітні великі, діаметром від кількох міліметрів до 1-1,5 см, колоїдні включення, оточені тонкими фіброзними тяжами. Мікроскопічно виявляються великі розтягнуті фолікули, вистелені плоским епітелієм. Їх порожнини заповнені мало- або нерезорбірующімся Оксифільні колоїдів. У ділянках розробці епітелій здебільшого кубічний. Серед великих фолікулів розташовуються осередки з дрібних функціонально активних фолікулів, що вистилають кубічним, іноді проліферуючим епітелієм. У найбільш великих фолікулах порушено йодування тиреоглобуліну.

Вузловий колоїдний зоб - може бути солітарні, багатовузловим і конгломератних, коли вузли інтимно на відміну від багатовузлового спаяні між собою. Такі вола можуть досягати 500 г і більше. Поверхня залози нерівна, покрита щільною фіброзною капсулою. Діаметр вузлів коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Їх число варіює, іноді вони заміщають собою всю залозу. Розташовуються зазвичай вузли в зобно зміненої тиреоїдної тканини. Утворені вони різнокаліберними фолікулами, покритими епітелієм різної висоти. Великі вузли викликають здавлення навколишнього їх тиреоїдної тканини і судинної мережі з розвитком ішемічного некрозу, інтерстиціального фіброзу і т. Д. В осередках некрозу і поза ним частина фолікулярних клітин навантажена гемосидерином. У ділянках відкладення вапна може спостерігатися осифікація. У фолікулах нерідко виявляються свіжі і старі крововиливи, атероми. Місцеве ушкодження індукує в свою чергу гіперплазію фолікулів. Таким чином, основою патологічного процесу при вузловому колоїдному зобі є процеси дегенерації і регенерації. В останні роки частим явищем стала лимфоидная інфільтрація строми вузлів і особливо навколишнього їх тиреоїдної тканини зі змінами, що спостерігаються при аутоімунному тиреоїдиті.

На тлі вузлового зоба в самих вузлах і / або в навколишньому їх тканини приблизно в 17-22% випадків спостерігається формування аденокарцином, частіше мікровогнищ високодиференційованих раків. Таким чином, основними ускладненнями вузлового зоба є гострі крововиливи, іноді з раптовим збільшенням залози, лімфоїдна інфільтрація з явищами аутоімунного струміта, частіше фокального, і розвиток раків.

Сімейний зоб - один з варіантів ендемічного зобу з аутосомно-рецесивним успадкуванням. Ця форма захворювання верифицируется гістологічно. Для нього характерні однотипні, частіше середнього калібру фолікули, вистелені кубічним епітелієм, вираженої гигроскопической вакуолізацією цитоплазми, ядерним поліморфізмом; часто відзначається посилене новоутворення фолікулів. Колоїд рідкий з безліччю пристінкових вакуолей. Нерідкі випадки з ознаками раку: ділянки залозистої тканини з анаплазованих клітин, явища ангіоінвазіі і пенетрации капсули залози, псамозні тільця.

Особливо виражені ці зміни при вродженому зобі з порушенням органіфікації йоду. Така заліза має мелкодольчатая будова. Часточки утворені тяжами і скупченнями великих атипових епітеліальних клітин з поліморфними, часто потворними ядрами, ембріонального і рідше фетального або фолікулярного будови. Фолікулярні клітини з вираженою гигроскопической вакуолізацією цитоплазми, а ядра - поліморфні, часто гіперхромні. Ці вола можуть рецидивувати (при частковій тиреоїдектомії).

[9], [10], [11], [12]

Симптоми йододефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

Симптоми при ендемічному зобі визначається формою, величиною зоба, функціональним станом щитовидної залози. Хворих турбують загальна слабкість, підвищена стомлюваність, головний біль, неприємні відчуття в області серця. При великих розмірах зоба виникають симптоми тиску на сусідні органи. При здавленні трахеї можуть спостерігатися напади задухи, сухий кашель. Іноді відзначаються труднощі при ковтанні внаслідок здавлення стравоходу.

Розрізняють дифузну, вузлову і змішану форми зобу. За консистенцією він може бути м'яким, щільним, еластичним, кістозним. В областях важкої ендемії вузли з'являються рано і виявляються у 20-30% дітей. Часто, особливо у жінок, щитовидна залоза представлена множинними вузлами і відзначається явне зниження синтезу тиреоїдних гормонів з появою клінічних ознак гіпотиреозу.

При ендемічному зобі спостерігається підвищення поглинання щитовидною залозою  ¹³¹ 1. При проведенні проби з трийодтиронином виявляється придушення поглинання I, що свідчить про автономність вузлів щитовидної залози. У регіонах помірної ендемії при дифузних зобах виявлено відсутність відповіді тиреотропного гормону на введення тиролиберина. Іноді в районах йодної недостатності зустрічаються хворі з незбільшення щитовидною залозою, підвищеним тиреоїдних кліренсом  ¹³¹ 1 і подальшим його зростанням після введення ТТГ. Механізм розвитку тиреоїдної атрофії досі залишається невідомим.

У регіонах вираженою ендемії найбільш типовий прояв ендемічного зобу - гіпотиреоз. Зовнішній вигляд хворих (одутле бліде обличчя, виражена сухість шкірних покривів, випадання волосся), млявість, брадикардія, глухість серцевих тонів, гіпотонія, аменорея, уповільнена мова - все свідчить на користь зниження функції щитовидної залози.

Одним із проявів гіпотиреозу при ендемічному зобі, особливо при тяжкому перебігу, є кретинізм, частота якого коливається від 0,3 до 10%. Тісний взаємозв'язок між ендемічним зобом, глухонімота і кретинізмом в одній місцевості наводить на думку про те, що основна причина останнього - йодна недостатність. Проведення йодної профілактики в ендемічних районах призводить до явного зниження його частоти. Кретинізм пов'язаний з глибокою патологією, що починається у внутрішньоутробному періоді з самого раннього дитинства.

Характерні його ознаки: виражена психічна і фізична відсталість, малий зріст з непропорційним розвитком окремих частин тулуба, різка психічна неповноцінність. Кретини мляві, малорухливі, з розладом координації рухів, вони важко вступають в контакт. McKarrison ідентифікував дві форми кретинізму: «мікседематозний» кретинізм з вираженою картиною гіпотиреозу і дефектом росту і менш поширений «нервовий» кретинізм з патологією центральної нервової системи. Характерними ознаками обох типів є розумова недостатність і глухонімота. В ендемічних районах Центральної Африки частіше зустрічаються «мікседематозний» і атіреогенний кретинізм, в той час як в гірських районах Америки і Гімалаях більш поширена форма «нервового» кретинізму.

У «мікседематозного» кретинів клінічна картина характеризується вираженими ознаками  гіпотиреозу, затримкою розумового розвитку, дефектом росту і уповільненим дозріванням кісток. Щитовидна залоза зазвичай не пальпується, при скануванні - її залишкова тканина в звичайному місці розташування. Відзначається низький вміст в плазмі Т3, Т4, значно підвищено рівень ТТГ.

Клінічні прояви «нервового» кретинізму докладно описані R. Ноrnа-brook. Спостерігається вихідне уповільнення нейром'язового дозрівання, затримка розвитку ядер окостеніння, розлад слуху та мовлення, косоокість, інтелектуальна відсталість. У більшості є вола, функціональний стан щитовидної залози еутиреоїдного. Хворі з нормальною масою тіла.

[13], [14], [15]

Діагностика йододефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

Діагноз ендемічного зобу ставиться на підставі клінічного обстеження осіб зі збільшенням щитовидної залози, відомостей про масовість захворювання і місця проживання. Для визначення обсягу щитовидної залози, її структури проводиться ультразвукове дослідження. Функціональний стан щитовидної залози оцінюють за даними  ¹³¹ 1-діагностики, змісту ТТГ і тиреоїдних гормонів.

Диференціальний діагноз слід проводити з аутоімунний тиреоїдит, рак щитовидної залози. В діагностиці з аутоімунний тиреоїдит може допомогти підвищена щільність щитовидної залози, зростання титру антитиреоїдних антитіл, «строката» картина на сканограмме, пункційна біопсія.

Швидке і нерівномірний розвиток пухлини, нерівні контури вузла, горбистість, обмеження рухливості, схуднення можуть бути підозрілі щодо раку щитовидної залози. У деяких випадках спостерігається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Для правильної та своєчасної діагностики мають значення результати пункційної біопсії, сканування залози, ультразвукової ехографії.

[16], [17]

Лікування йододефіцитних захворювань (ендемічного зобу)

Для лікування еутиреоїдного зоба у дітей та підлітків використовуються препарати йоду у фізіологічних дозах, 100-200 мкг в день. На тлі лікування йодом відбувається зменшення і нормалізація розмірів щитовидної залози. У дорослих існують 3 методу лікування: монотерапія I-тироксином у дозі 75-150 мкг в день, монотерапія йодом (калію йодид в дозі 200 мкг в день) і комбіноване лікування левотироксином з йодом (Йодтірокс містить 100 мкг Т ₄  і 100 мкг йоду, 1 табл. В день; тиреокомб - 70 мкг Т ₄  і 150 мкг йоду). Зменшення розмірів щитовидної залози, як правило, відбувається через 6-9 міс від початку лікування. Тривалість курсу лікування повинна становити від 6 місяців до 2 років. Надалі для профілактики рецидиву призначають прийом профілактичних доз препаратів йоду 100-200 мкг. Контрольні огляди проводяться з інтервалами 3-6 міс (вимір окружності шиї, пальпація зоба для виявлення вузлів, ультразвукове дослідження).

Хворим з ознаками зниження функції щитовидної залози проводять терапію тиреоїдними гормонами в дозах, адекватних для компенсації стану. Лікуванню підлягають також хворі, у яких виявлено підвищення рівня ТТГ, зниження Т3, Т4, підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну, т. Е. Спостерігаються субклінічні форми гіпотиреозу і аутоімунного тиреоїдиту.

При вузловому зобі, великих його розмірах і при симптомах здавлення навколишніх органів хворим показано хірургічне втручання.

Профілактика

З 30-х років в нашій країні створена мережа протизобних диспансерів, діяльність яких спрямована на організацію заходів з профілактики та лікування ендемічного зобу. Найбільш зручним методом масової йодної профілактики є застосування йодованої солі. Наукове обгрунтування йодної профілактики вперше було запропоновано в 1921 р D. Marine і S. Kimball. В СРСР великий внесок у вирішення проблеми ендемічного зобу внесли О. В. Ніколаєв, І. А. Асланішвілі Б. В. Альошин, І. К. Ахунбаев, Я. X. Туракулов і багато інших.

У 1998 р в Росії прийнятий новий стандарт на йодовану кухонну сіль, який передбачає внесення в неї 40 ± 15 мг йоду на 1 кг солі у вигляді стабільної солі - йодату калію. Контроль за вмістом калію йодиду в йодованої солі здійснюють санітарно-епідеміологічні станції. Організовано обов'язкове постачання йодованою сіллю населення в уражених зобом районах.

В останні роки в зв'язку з недостатньою увагою до йодної профілактики в нашій країні намітилася тенденція до збільшення захворюваності. Так, за даними В. В. Талантова, частота ендемічного зобу III ступеня становить 20-40%, III-IV ступеня - 3-4%.

Крім масової профілактики, в ендемічних районах проводиться групова та індивідуальна йодна профілактика. Перша - антіструміном (1 його таблетка містить 0,001 г калію йодиду) або препаратом калій йодид 200, 1 табл. Щодня - проводиться в організованих дитячих колективах, вагітним і годуючим жінкам з урахуванням підвищеної потреби зростаючого організму в тиреоїдних гормонах під контролем визначення екскреції йоду з сечею, яке достовірно відображає кількість що надходить в організм йоду. Індивідуальна йодна профілактика проводиться лицям, які перенесли операцію з приводу ендемічного зобу; хворим, які з яких-небудь показаннями не можуть бути піддані лікуванню; лицям, тимчасово проживають в районах зобної ендемії.

У тропічних країнах земної кулі широко використовується профілактика йододефіцитних захворювань введенням йодованого масла. Застосовують ліпіодол - препарат йодованого масла в капсулах для прийому per os або ампулах для внутрішньом'язового введення.

В 1 мл йодованого масла (1 капсула) міститься 0,3 г йоду, що забезпечує потребу організму протягом року.

[18], [19], [20],