Огляд і догляд за здоровими новонародженими дітьми

Щоденний догляд за немовлятами та дітьми забезпечує здоровий розвиток дитини під час навчання, профілактичні щеплення та раннє виявлення та лікування захворювань.

Щоб запобігти інфікуванню дитини, вкрай важливо, щоб весь персонал дотримувався правил миття рук. Активна участь як матері, так і батька під час пологів сприяє їхній адаптації до ролі батьків.

[ 1 ], [ 2 ]

Догляд за новонародженим у перші години після народження

Відразу після народження слід оцінити дихальну систему новонародженого, частоту серцевих скорочень, колір шкіри, м’язовий тонус та рефлекси. Все це ключові компоненти шкали Апгар, які оцінюються на першій та п’ятій хвилинах життя новонародженого. Оцінка за шкалою Апгар 8-10 балів свідчить про те, що новонароджений здійснює нормальний перехід до позаутробного життя. Оцінка 7 балів або менше на п’ятій хвилині (особливо якщо вона триває більше 10 хвилин) пов’язана з вищим ризиком захворювання та смерті новонародженого. У багатьох новонароджених ціаноз спостерігається на першій хвилині життя; при оцінці на п’ятій хвилині ціаноз зазвичай зникає. Ціаноз, який не зникає, може свідчити про серцево-судинні порушення або пригнічення ЦНС.

Окрім шкали Апгар, новонародженого необхідно обстежити на виявлення будь-яких вад розвитку. Обстеження необхідно проводити під джерелом променевого тепла у присутності членів сім'ї.

Протимікробні засоби призначають профілактично в обидва ока (наприклад, 2 краплі 1% розчину нітрату срібла, 1 см 0,5% еритроміцинової мазі, 1 см 1% тетрациклінової мазі) для запобігання гонококовій та хламідійній інфекціям; 1 мг вітаміну К вводять внутрішньом'язово для профілактики геморагічної хвороби новонароджених.

Пізніше дитину купають, сповивають і віддають родині. На голову слід одягнути шапочку, щоб запобігти втраті тепла. Медичний персонал повинен заохочувати переведення новонародженого до палати та раннє годування грудьми, щоб родина краще познайомилася з дитиною та могла отримати допомогу від персоналу ще в пологовому будинку. Грудне вигодовування зазвичай успішне, якщо родині надається достатня фінансова підтримка.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Догляд за новонародженим у перші дні після народження

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фізичний огляд

Новонародженого слід ретельно обстежити протягом 24 годин після народження. Проведення огляду у присутності матері та членів сім'ї дозволяє їм ставити запитання, а лікарю – повідомити результати огляду та надати попередні рекомендації.

Основні вимірювання включають довжину, вагу та окружність голови. Довжина вимірюється від тім'я до п'ят; нормальні значення визначаються на основі гестаційного віку та повинні бути підготовлені за стандартними діаграмами росту. Якщо точний гестаційний вік невідомий або новонароджений виглядає більшим або меншим за свій вік, для визначення гестаційного віку можна використовувати морфологічні та функціональні (нервово-м'язові) показники зрілості. Ці методи дозволяють визначити гестаційний вік з точністю ±2 тижні.

Багато лікарів обстежують серце та легені на ранній стадії обстеження, поки дитина спокійна. Необхідно визначити місце, де серцеві шуми чути найгучніше (щоб виключити декстрокардію). Нормальна частота серцевих скорочень становить 100-160 ударів на хвилину. Ритм має бути регулярним, хоча можлива аритмія. Серцеві шуми, що чути протягом перших 24 годин, найчастіше пов'язані з відкритою артеріальною протокою. Щоденне кардіологічне обстеження підтверджує зникнення цього шуму, зазвичай протягом трьох днів. Стегновий пульс слід шукати та оцінювати разом з плечовим пульсом. Слабкий або дефіцитний стегновий пульс може свідчити про коарктацію аорти або інший артеріальний стеноз. Генералізований ціаноз вказує на вроджену ваду серця, захворювання легень.

Дихальна система оцінюється шляхом підрахунку частоти дихання протягом цілої хвилини, оскільки новонароджені мають нерегулярне дихання. Нормальна частота дихання коливається від 40 до 60 вдихів на хвилину. Грудна клітка повинна бути симетричною під час огляду, а дихальні шуми повинні бути рівномірно розподілені по всіх легеневих полях. Хрипи, розширення крил носа та втягнення міжреберних проміжків під час дихання є ознаками респіраторного дистрес-синдрому.

Після огляду серця та легень проводиться послідовне обстеження органів та систем дитини зверху вниз. У випадках головного передлежання кістки черепа зазвичай перекриваються, а на шкірі голови (caput succedaneum) спостерігається незначний набряк та екхімоз. У випадках тазового передлежання головка деформована менше, а набряк та екхімоз спостерігаються на передлежачій частині тіла (сідниці, статеві органи, стопи). Розмір тім'ячок може варіюватися від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Збільшене велике тім'ячко може бути ознакою гіпотиреозу. Також поширеними є кефалогематоми - скупчення крові між окістям та кісткою, що виглядають як набряк. Кефалогематома може розташовуватися в ділянці однієї або обох тім'яних кісток, рідше над потиличною кісткою. Як правило, кефалогематоми не помітні, поки не спаде набряк м'яких тканин голови; кефалогематоми поступово зникають протягом кількох місяців.

Очі новонародженого легше обстежити на наступний день після народження, оскільки під час пологів виникає набряк навколо повік. Очі слід обстежити на наявність зіничного рефлексу, який відсутній при глаукомі, катаракті та ретинобластомі. Субкон'юнктивальні крововиливи є поширеним явищем після народження.

Низько посаджені вуха можуть свідчити про генетичні аномалії, зокрема трисомію 21. Слід обстежити зовнішній слуховий прохід. Слід звернути увагу на аномалії будови зовнішнього вуха, оскільки вони можуть бути пов'язані з глухотою та аномаліями нирок.

Лікар повинен оглянути та пропальпувати піднебіння, щоб виявити дефекти твердого піднебіння. Деякі новонароджені народжуються з епулісом – доброякісною гамартомою ясен. Якщо епуліс достатньо великий, він може спричинити труднощі з годуванням та обструкцію дихальних шляхів. Ці проблеми можна виправити без ризику рецидиву. Новонароджені також можуть народитися із зубами. Натальні зуби не мають коренів. Такі зуби необхідно видаляти, оскільки вони можуть випасти, і дитина їх може аспірувати. На піднебінні можуть бути виявлені кісти інклюзії, які називаються перлинами Ебштейна.

Під час огляду шиї лікар повинен підняти підборіддя дитини, щоб виявити такі аномалії, як кістозна гігрома, зоб та залишки зябрових дуг. Кривошия може бути спричинена крововиливом у грудино-ключично-соскоподібний м’яз внаслідок родової травми.

Живіт має бути круглим і симетричним. Човноподібний живіт може свідчити про наявність діафрагмальної грижі, через яку кишечник переміщується в грудну порожнину внутрішньоутробно, що іноді призводить до гіпоплазії легень та розвитку респіраторного дистрес-синдрому постнатальному періоду. Асиметричний живіт може бути ознакою пухлини черевної порожнини. Якщо виявлено спленомегалію, слід припустити вроджену інфекцію або гемолітичну анемію. Нирки можна пальпувати за допомогою глибокої пальпації, ліва нирка легше пальпується, ніж права. Великі нирки можна виявити при обструкції, пухлині, полікістозі нирок. Край печінки зазвичай пальпується на 1-2 см нижче реберної дуги. Пупкова грижа, яка виникає через слабкість м'язів пупкового кільця, є поширеним явищем, але рідко буває значною.

У хлопчиків слід обстежити пеніс на наявність епіспадії та гіпоспадії. У доношених хлопчиків яєчка повинні бути опущені в мошонку. Набряк мошонки може свідчити про гідроцеле, пахову грижу або, набагато рідше, перекрут яєчка. При гідроцеле мошонка напівпрозора. Перекрут яєчка – це терміновий хірургічний стан, що проявляється екхімозом та ущільненням. У доношених дівчаток статеві губи виступають, причому великі статеві губи перекривають малі. Слизові вагінальні та серозно-кров'янисті виділення (помилкові менструації) є нормальними. Виділення утворюються через те, що плід внутрішньоутробно піддається впливу материнських гормонів, що припиняється після народження. Іноді в області задньої вуздечки статевих губ виявляється невелике виростання тканини дівочої пліви, що, ймовірно, пов'язано з внутрішньоутробною стимуляцією материнськими гормонами та зникає через кілька тижнів. Інтерсексуальні геніталії можуть бути проявом низки вроджених захворювань (вроджена гіперплазія надниркових залоз, дефіцит 5α-редуктази, синдроми Клайнфельтера,Тернера, Сваєра ). У таких ситуаціях показана консультація ендокринолога для оцінки стану та обговорення з родиною можливості негайного або відстроченого визначення статі дитини.

Ортопедичне обстеження спрямоване на виявлення дисплазії кульшового суглоба. До факторів ризику належать жіноча стать, тазове передлежання, близнюки та сімейний анамнез. Обстеження включає прийоми Барлоу та Ортолані. Прийом Ортолані виконується наступним чином: новонароджений лежить на спині, ступнями до лікаря. Вказівний палець розміщують на великому вертелі, а великий палець – на малому вертелі стегнової кістки. Перший рух – повне згинання ніжок дитини в колінному та кульшовому суглобах, потім повне відведення ніжок, одночасно натискаючи вказівними пальцями вгору та всередину, доки коліна не торкнуться поверхні столу. Клацання головки стегнової кістки під час відведення ніжок виникає, коли вивихнута головка стегнової кістки повертається до вертлюжної западини, і свідчить про наявність дисплазії кульшового суглоба.

Цей тест може дати хибнонегативний результат у дітей віком до 3 місяців через напруження м’язів та зв’язок стегна. Якщо результати тесту сумнівні або якщо дитина належить до групи високого ризику (дівчатка в тазовому передлежанні), дитині слід пройти ультразвукове дослідження кульшових суглобів у 4-6 тижнів.

Неврологічне обстеження включає оцінку м’язового тонусу, активності, рухів кінцівок та рефлексів новонародженого. До зазвичай викликаних рефлексів новонароджених належать рефлекси Моро, смоктання та вкорінення. Рефлекс Моро – це реакція новонародженого на переляк, яка викликається обережним розведенням ручок дитини та раптовим відпусканням. У відповідь дитина розводить руки з випрямленими пальцями, згинає ніжки в кульшових суглобах та плаче. Вкорінення викликається погладжуванням щоки дитини в куточку рота, що змушує дитину повернути голову в бік подразнення та відкрити рот. Смоктальний рефлекс можна викликати за допомогою пустушки або кінчика пальця в рукавичці. Ці рефлекси зберігаються протягом кількох місяців після народження та є ознаками нормального розвитку нервової системи.

Шкіра новонародженого зазвичай яскраво-червона; ціаноз пальців рук і ніг є поширеним явищем протягом перших годин життя. Родова рідина не покриває шкіру більшості новонароджених після 24 тижнів вагітності. Сухість і лущення часто з'являються через кілька днів, особливо в складках зап'ясть і колін. Петехії можуть виникати на ділянках, що піддаються підвищеному навантаженню під час пологів, таких як обличчя (під час пологів, коли обличчя є передлежачою частиною тіла); однак новонароджених з дифузним петехіальним висипом слід обстежити на тромбоцитопенію. У багатьох новонароджених спостерігаються прояви токсичної еритеми – доброякісного висипу з білими або жовтими папулами на почервонілій основі. Цей висип, який зазвичай з'являється через 24 години після народження, поширюється по всьому тілу і може зберігатися до 2 тижнів.

Скринінг

Рекомендації щодо скринінгу новонароджених різняться залежно від клінічних даних та національних рекомендацій.

Визначення групи крові показано новонародженим з ризиком розвитку гемолітичної хвороби (фактори ризику включають групу крові матері 0 або негативний резус-фактор, а також наявність мінорних антигенів крові).

Усіх новонароджених обстежують на жовтяницю під час перебування в лікарні та перед випискою. Ризик гіпербілірубінемії оцінюється на основі критеріїв ризику, вимірювань білірубіну та їх комбінації. Рівень білірубіну можна вимірювати в капілярній крові (трансдермально) або в сироватці крові. Багато лікарень проводять скринінг усіх новонароджених та використовують прогностичні номограми для встановлення ризику високої гіпербілірубінемії. Подальший моніторинг ґрунтується на віці немовляти на момент виписки, рівні білірубіну перед випискою та ризику жовтяниці.

Багато штатів проводять скринінг на наявність специфічних спадкових захворювань, включаючи фенілкетонурію, тирозинемію, дефіцит біотинідази, хворобу кленового сиропу, галактоземію, вроджену гіперплазію надниркових залоз, серповидноклітинну анемію та гіпотиреоз. Багато штатів також проводять скринінг на муковісцидоз, порушення окислення жирних кислот та інші порушення метаболізму органічних кислот.

Скринінг на ВІЛ-інфекцію є обов'язковим у деяких штатах, а в інших випадках рекомендується для дітей, народжених матерями, які є ВІЛ-позитивними або мають високий соціальний ризик інфікування ВІЛ.

Токсикологічне тестування показане, якщо є докази вживання матір'ю наркотиків, незрозумілого відшарування плаценти або незрозумілих передчасних пологів; якщо мати не отримувала належного догляду під час вагітності; або якщо дитина проявляє ознаки симптомів відміни.

Скринінг на втрату слуху залежить від штату; деякі проводять скринінг лише немовлят з високим ризиком, тоді як інші проводять скринінг усіх дітей. Початкове тестування часто включає використання портативного пристрою для вимірювання луни, що утворюється здоровим вухом у відповідь на тихе клацання (отоакустична емісія або ОАЕ); якщо результати тесту є аномальними, проводиться тестування реакції основи мозку на слуховий стимул (слухові викликані потенціали або АВП). Деякі клініки використовують тест ОАЕ як початковий скринінговий тест. Може знадобитися подальше тестування аудіологом.

Щоденний догляд та моніторинг

Новонароджених купають, коли температура їхнього тіла стабілізується на рівні 37°C протягом 2 годин. Затискач для пуповини можна зняти, коли пуповина висохне, зазвичай через 24 години. Пуповину слід тримати чистою та сухою, щоб запобігти інфекції. У деяких центрах використовують ізопропіловий спирт кілька разів на день або потрійний барвник – бактеріостатичний засіб, який зменшує бактеріальну колонізацію пуповини. Оскільки пупкова ранка є входом для інфекції, область пупка слід щодня оглядати на наявність почервоніння та виділень.

Фактори високого ризику порушення слуху у новонароджених

• Вага при народженні < 1500 г
• Оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині < 7
• Рівень білірубіну в сироватці крові > 22 мг/дл (> 376 мкмоль/л) у новонароджених з вагою при народженні > 2000 г або > 17 мг/дл (> 290 мкмоль/л) у новонароджених < 2000 г
• Перинатальна аноксія або гіпоксія
• Неонатальний сепсис або менінгіт
• Краніофаціальні аномалії
• Судоми або періоди апное
• Вроджені інфекції (краснуха, сифіліс, простий герпес, цитомегаловірус або токсоплазмоз)
• Застосування аміноглікозидних антибіотиків матір'ю
• Сімейний анамнез: рання втрата слуху у батьків або близьких родичів

Обрізання можна безпечно виконати – якщо сім'я бажає – під місцевою анестезією протягом перших днів життя. Процедуру слід відкласти, якщо у дитини є аномалії зовнішнього отвору уретри, гіпоспадія та інші аномалії головки статевого члена, це виправдано тим, що крайня плоть згодом може бути використана для пластичної операції; обрізання також не слід проводити, якщо у новонародженого діагностовано гемофілію або інші порушення гемостазу, якщо в сімейному анамнезі є геморагічні розлади, якщо мати приймала антикоагулянти або аспірин.

Більшість новонароджених втрачають від 5 до 7% своєї початкової маси тіла протягом перших днів життя, головним чином через втрату рідини (через сечовипускання, незначну втрату рідини через дихання), а також через виходження меконію, втрату казеозної рідини та висихання кукси пуповини. Протягом перших 2 днів сеча може бути яскраво-помаранчевою або рожевою, що пов'язано з кристалурією уратів, яка є нормальною та виникає через концентрацію сечі. Більшість новонароджених мочаться протягом 24 годин після народження; середній час першого сечовипускання становить від 7 до 9 годин після народження, причому більшість новонароджених мочаться двічі протягом другого дня життя. Затримка сечі частіше зустрічається у хлопчиків і може бути пов'язана з фізіологічним фімозом; відмова від сечовипускання у новонароджених хлопчиків вказує на задній уретральний клапан. Обрізання зазвичай проводиться після того, як дитина вперше помочилася; відмова від сечовипускання протягом 12 годин після процедури може свідчити про ускладнення. Якщо меконій не відійшов протягом 24 годин, неонатолог повинен розглянути можливість обстеження новонародженого на наявність аномалій шлунково-кишкового тракту, таких як анальна атрезія, хвороба Гіршпрунга, муковісцидоз підшлункової залози, які можуть призвести до розвитку меконіальної кишкової непрохідності.

[ 9 ], [ 10 ]

Виписка з пологового будинку

Новонароджених, виписаних з лікарні протягом 48 годин, слід обстежити протягом 2-3 днів для оцінки годування (грудним або сумішшю), гідратації, жовтяниці (у новонароджених з групи високого ризику). Подальше спостереження за новонародженими, виписаними з лікарні протягом 48 годин, має ґрунтуватися на факторах ризику, включаючи фактори ризику жовтяниці та труднощі з грудним вигодовуванням.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]