Аденома надниркових залоз

Аденома надниркової залози – це доброякісна пухлина, що розвивається в надниркових залозах, парних органах, розташованих над нирками.

Надниркові залози, розташовані над нирками, виробляють гормони. Вони складаються як з мозкової, так і з кіркової тканини. Мозкова тканина надниркових залоз, яка становить приблизно 15% маси надниркових залоз, реагує на циркулюючий дофамін під час стресових ситуацій, виробляючи та вивільняючи катехоламіни як частину симпатичної реакції на стрес. [ 1 ] Кору надниркових залоз можна розділити на окремі області, відомі як мозкова зона, пучкова зона та ретикулярна зона. Кожна зона відповідає за вироблення певних гормонів, а саме мінералокортикоїдів, глюкокортикоїдів та андрогенів відповідно.

Андроген-продукуючі аденоми зустрічаються надзвичайно рідко та частіше поєднуються з адренокортикальною карциномою. [ 2 ], [ 3 ] Надмірне вироблення кортизолу можна класифікувати за кількістю виробленого гормону та пов'язаними з ним симптомами. Аденоми, що продукують кортизол, пов'язані із системними симптомами, вважаються типовими проявами синдрому Кушинга. З іншого боку, аденоми, які продукують кортизол у менших кількостях, без явних ознак гіперкортицизмів, називаються легкими автономними пухлинами секреції кортизолу (MACS).

Ось додаткова інформація про причини, симптоми, діагностику, лікування та прогноз окремо:

Причини:

• Причини аденом надниркових залоз можуть бути різними, але точні причини часто залишаються невідомими. У деяких випадках аденоми надниркових залоз можуть бути пов'язані з генетичними мутаціями або спадковими факторами.
• Важливо зазначити, що в деяких випадках аденома надниркової залози може бути функціональною, тобто вона виробляє надлишок гормонів, що призводить до розвитку пов'язаних з цим симптомів та захворювань.

Симптоми:

• Симптоми аденоми надниркових залоз можуть залежати від типу гормонів, які вона виробляє, та надмірної кількості гормонів. Наприклад, симптоми можуть включати високий кров'яний тиск (гіпертензію), надмірну вагу, м'язову слабкість, зменшення кісткової маси (остеопороз), порушення менструального циклу у жінок, збільшення росту волосся на обличчі та тілі (гірсутизм) та інші.

Діагноз:

• Діагностика аденоми надниркових залоз може включати різні методи, такі як комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та аналізи крові для визначення рівня гормонів.
• Точна діагностика визначає тип пухлини та її функціональну активність.

Лікування:

• Лікування аденом надниркових залоз може включати хірургічне видалення пухлини (аденомектомію), особливо якщо пухлина велика, функціональна або викликає серйозні симптоми. Хірургічне втручання може бути виконане за допомогою лапароскопічних методів, що зазвичай дозволяє скоротити період відновлення.
• У деяких випадках, якщо пухлина нефункціональна та не становить серйозної загрози, лікар може вирішити просто спостерігати за нею.

Прогноз:

• Прогноз залежить від багатьох факторів, включаючи розмір і тип пухлини, наявність симптомів, успіх операції та інші фактори. У більшості випадків, якщо аденома надниркової залози виявлена рано та успішно видалена, прогноз зазвичай сприятливий.
• Однак важливо стежити за своїм станом після лікування та регулярно відвідувати лікаря, щоб виявити рецидиви або інші проблеми.

Епідеміологія

Зростання використання комп'ютерної томографії (КТ) призвело до збільшення кількості зареєстрованих випадків аденоми надниркової залози. Поширеність інциденталом надниркової залози варіюється залежно від використовуваних критеріїв. На основі КТ-сканувань дослідження показали, що поширеність інциденталом надниркової залози коливається від 0,35% до 1,9%. Однак серія аутопсій показала дещо вищу поширеність – 2,3%. [ 4 ]

Аденоми надниркових залоз становлять приблизно від 54% до 75% інциденталом надниркових залоз. [ 5 ] Хоча більшість досліджень вказують на вищу поширеність аденоми надниркових залоз у жінок, ніж у чоловіків, [ 6 ], [ 7 ] є кілька випадків, у яких переважно уражаються чоловіки, особливо у великому корейському дослідженні. [ 8 ] Середній вік постановки діагнозу становить 57 років, при цьому зареєстровані випадки охоплюють широкий віковий діапазон від 16 до 83 років.

Приблизно у 15% випадків інциденталом надниркових залоз спостерігається гіперсекреція гормонів. За повідомленнями, поширеність гіперкортицизму коливається від 1% до 29%, гіперальдостеронізму – від 1,5% до 3,3%, а феохромоцитоми – від 1,5% до 11%. [ 9 ]

Причини аденоми надниркових залоз

Причини аденоми надниркових залоз можуть бути різними та включати:

1. Генетична схильність: певні генетичні мутації пов'язані як з гормонально активними, так і з гормонально неактивними аденомами надниркових залоз. Однак точні механізми, що лежать в основі їх патогенезу, залишаються неясними. [ 10 ] Деякі випадки аденоми надниркових залоз можуть бути пов'язані з наявністю спадкових генетичних мутацій або сімейним анамнезом захворювання. Наприклад, спадкові синдроми гіперплазії надниркових залоз, такі як синдром Мендельсона, можуть збільшити ризик розвитку аденоми. [ 11 ]

Мутації в гені CTNNB1, який забезпечує інструкції для вироблення бета-катеніну (шлях Wnt/бета-катенін), пов'язані з розвитком більших, несекретуючих аденом кори надниркових залоз. [ 12 ]

Мутації, пов'язані з кортизол-продукуючими макронодулярними вузликами надниркових залоз, включають PRKACA (пов'язану з кортизол-продукуючою аденомою), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (пов'язаний із синдромом МакК'юна-Олбрайта), [ 15 ] MENIN (пов'язаний з множинною ендокринною неоплазією 1 типу), ARMC5 (пов'язаний з первинною двосторонньою макронодулярною гіперплазією надниркових залоз), APC (пов'язаний з первинною двосторонньою макронодулярною гіперплазією надниркових залоз) та FH (пов'язана з первинною двосторонньою макронодулярною гіперплазією надниркових залоз). [ 16 ] Мікронодулярна гіперплазія надниркових залоз, що продукує кортизол, є результатом PRKAR1A (пов'язаної з первинним вузлуватим захворюванням пігменту надниркових залоз через змінений комплекс Карні), PDE11A (пов'язаної з ізольованим мікронодулярним захворюванням надниркових залоз) та PDE8B (також пов'язаної з ізольованим мікронодулярним захворюванням надниркових залоз). [ 17 ]

Мутації, пов'язані з аденомами надниркових залоз, що продукують альдостерон, включають KCNJ5, на який припадає приблизно 40% таких випадків. [ 18 ] Крім того, з цим захворюванням також пов'язані мутації в ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D та CTNNB1. [ 19 ]

1. Випадкові мутації: У рідкісних випадках аденоми надниркових залоз можуть розвиватися через випадкові мутації в клітинах надниркової залози.
2. Підвищена секреція гормонів: Підвищене вироблення певних гормонів наднирковими залозами може сприяти розвитку аденоми. Наприклад, надниркові залози виробляють такі гормони, як кортизол, альдостерон та адреналін, і підвищене вивільнення цих гормонів може створити умови для розвитку пухлини.
3. Неконтрольоване застосування гормональних препаратів: Тривале та неконтрольоване застосування певних гормональних препаратів, таких як глюкокортикостероїди, може збільшити ризик розвитку аденоми надниркових залоз.
4. Ідіопатична аденома: У деяких випадках причина розвитку аденоми залишається невідомою і називається «ідіопатичною».

Симптоми аденоми надниркових залоз

Симптоми аденоми надниркової залози можуть відрізнятися залежно від її розміру, функціональної активності та інших факторів. Ось деякі з можливих симптомів:

1. Гіпертонія (високий кров'яний тиск): через надмірне вивільнення гормонів, таких як альдостерон або катехоламіни, аденома надниркових залоз може спричинити підвищення кров'яного тиску.
2. Збільшення ваги: Деякі пухлини можуть спричиняти надмірне накопичення рідини та збільшення ваги.
3. Гіперпігментація шкіри: через надмірне вироблення АКТГ (адренокортикотропного гормону) наднирковими залозами може розвинутися пігментація шкіри, особливо на слизових оболонках та вкритих оболонкою ділянках тіла.
4. Порушення рівня глюкози та обміну речовин: Надлишкове вироблення гормонів наднирковими залозами може впливати на метаболізм і спричиняти резистентність до глюкози та інсуліну.
5. Гормональні порушення: симптоми можуть включати рівень гормонів, таких як кортизол (кортикостероїди), що може призвести до синдрому Іценко-Кушинга, або андрогени (чоловічі статеві гормони), які можуть викликати симптоми, пов'язані з гіперандрогенією у жінок.
6. Біль у животі або спині: у деяких випадках аденома надниркових залоз може викликати дискомфорт або біль у животі або спині.

Ускладнення і наслідки

Синдром Кушинга, що виникає внаслідок кортизолпродукуючої аденоми надниркової залози, пов'язаний з широким спектром ускладнень, серед яких особливо слід відзначити метаболічні та серцево-судинні розлади. [ 20 ] Побічні ефекти в першу чергу пояснюються механізмом підвищеної інсулінорезистентності, спричиненої гіперкортицизмом, що призводить до подальшого збільшення абдомінального ожиріння. [ 21 ] Протягом останніх кількох років ці ускладнення також повідомлялися при аденомах надниркових залоз з MACS. [ 22 ], [ 23 ] Крім того, надмірне вироблення кортизолу пригнічує гіпоталамо-гіпофізарно-щитовидну вісь та стимулює соматостатин, що знижує рівень гормонів T3/T4. [ 24 ] Той самий механізм дії також відповідає за зниження вироблення гормону росту у цих пацієнтів. [ 25 ]

Найпоширенішим ускладненням, пов'язаним з аденомами, що продукують альдостерон, є неконтрольована артеріальна гіпертензія. Без належної діагностики та лікування первинний гіперальдостеронізм може призвести до затримки натрію та води на рівні нефронів, що спричиняє такі ускладнення, як перевантаження рідиною, серцева недостатність, фібриляція передсердь та інфаркт міокарда. [ 26 ]

У рідкісних випадках нефункціонуючі аденоми надниркових залоз можуть призвести до масових наслідків. Однак важливо зазначити, що більшість уражень, достатньо великих, щоб спричинити масові наслідки, зазвичай є злоякісними.

Діагностика аденоми надниркових залоз

Діагностика аденоми надниркової залози включає різні методи та тести, які допомагають виявити наявність пухлини, визначити її розмір, природу та розташування. Ось деякі з основних методів діагностики аденоми надниркової залози:

1. Клінічне обстеження та збір анамнезу: Лікар проводить загальний огляд пацієнта та ставить запитання про симптоми, які можуть бути пов'язані з аденомою надниркових залоз, такі як гіпертензія (підвищений кров'яний тиск), гіперпігментація (підвищена пігментація шкіри), надмірне оволосіння та інші.
2. Аналізи крові:
   • Визначення рівня гормонів надниркових залоз, таких як кортизол, альдостерон та дегідроепіандростерон (ДГЕА).
   • Визначення рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ) у крові.
3. Імунодіагностика: Вимірювання рівня 17-гідроксипрогестерону в сечі та/або крові, який може бути підвищеним при деяких формах аденом надниркових залоз.
4. Методи навчання:
   • Комп'ютерна томографія (КТ) та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ) черевної порожнини та надниркових залоз для візуалізації пухлини та її характеристики.
   • УЗД черевної порожнини та надниркових залоз.
5. Біопсія: Іноді потрібна біопсія аденоми надниркової залози, щоб визначити її природу (наприклад, злоякісну чи доброякісну). Біопсія може бути проведена шляхом проколу через шкіру або за допомогою лапароскопії.
6. Функціональні тести: У деяких випадках можуть бути проведені спеціальні тести, такі як тести на секрецію гормонів надниркових залоз, щоб визначити, як пухлина впливає на рівень гормонів в організмі.

Оцінка пухлин надниркових залоз в першу чергу зосереджена на двох ключових цілях: перша мета — розрізнити доброякісні та злоякісні утворення, а друга мета — визначити, чи є пухлини гормонально активними, чи нефункціональними. [ 27 ]

Після виявлення пухлини надниркової залози, КТ або магнітно-резонансна томографія (МРТ) є кращим методом візуалізації для оцінки аденом надниркових залоз. [ 28 ] Пухлина надниркової залози розміром понад 4,0 см має високу чутливість до раку надниркової залози. [ 29 ] Крім того, ураження надниркових залоз, що показують менше 10 одиниць Хаунсфілда (HU) на безконтрастній КТ, переконливо свідчать про доброякісну аденому. [ 30 ] Деякі доброякісні аденоми можуть мати значення вище 10 HU. У таких випадках відстрочена контрастна КТ може допомогти диференціювати доброякісні ураження від злоякісних. [ 31 ], [ 32 ]

Повідомлялося, що абсолютне вимивання контрасту понад 60% та відносне вимивання понад 40% на відстрочених КТ-зображеннях є високочутливими та специфічними для діагностики пацієнтів з аденомами порівняно з пацієнтами з карциномами, феохромоцитомами або метастазами. [ 33 ], [ 34 ] Однак нещодавнє дослідження показало, що вимивання контрасту має нижчу чутливість та специфічність для точного розпізнавання доброякісних аденом. [ 35 ] МРТ може бути використана для оцінки новоутворень надниркових залоз як альтернатива КТ. МРТ з хімічним зсувом візуалізації продемонструвала високу чутливість та специфічність у діагностиці аденом надниркових залоз.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аденоми надниркової залози включає виявлення та диференціацію цього стану від інших можливих захворювань або станів, які можуть імітувати симптоми аденоми надниркової залози. Важливо враховувати, що аденоми надниркових залоз можуть бути функціональними (виробляють надлишок гормонів) та нефункціональними (не виробляють надлишок гормонів), що також впливає на процес диференціальної діагностики. Ось деякі з можливих діагнозів та тестів, які можуть бути включені в диференціальну діагностику аденоми надниркової залози:

1. Глюкокортикостероїди: Високий рівень кортизолу може бути пов'язаний з аденомою надниркових залоз або синдромом Іценко-Кушинга. Для диференціальної діагностики може бути проведено порівняння з іншими причинами підвищеного рівня кортизолу, такими як синдром Аддісона (ураження кори надниркових залоз), ендогенна депресія, прийом стероїдних препаратів тощо.
2. Альдостерон: Підвищений рівень альдостерону може бути пов'язаний з аденомою надниркових залоз або первинним гіперальдостеронізмом (синдром Конна). Для диференціальної діагностики можуть бути проведені рівні реніну та альдостерону в крові, а також спеціалізовані тести.
3. Адреналін та норадреналін: Феохромоцитома, пухлина надниркової залози, яка виробляє надмірну кількість адреналіну та норадреналіну, може імітувати аденому. Для диференціальної діагностики можна використовувати профілі метанефрину та катехоламінів у сечі або крові.
4. Нейроендокринні пухлини: Деякі нейроендокринні пухлини можуть локалізуватися в сусідніх тканинах і можуть імітувати симптоми аденоми надниркової залози. Для виявлення та локалізації пухлин можна використовувати такі дослідження, як комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ).
5. Метастазування: У рідкісних випадках аденома надниркової залози може бути результатом метастазування раку з інших органів. Дослідження, такі як біопсія або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ), можуть допомогти визначити походження пухлини.

Лікування аденоми надниркових залоз

Лікування аденоми надниркової залози залежить від кількох факторів, включаючи розмір пухлини, її характеристики та функціональну активність. Важливо проконсультуватися з лікарем, щоб визначити найкращий план лікування для вашого конкретного випадку. Однак, поширені методи лікування аденоми надниркової залози можуть включати такі кроки:

1. Діагностика: Важливо точно діагностувати аденому надниркової залози. Це може включати обстеження за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ), а також аналізи крові для вимірювання рівня гормонів, таких як кортизол та альдостерон.
2. Моніторинг: Якщо аденома надниркової залози не виробляє надмірної кількості гормонів або не викликає симптомів, може знадобитися лише регулярне спостереження у лікаря для контролю її росту та активності.
3. Хірургічне видалення (адреналектомія): Якщо аденома надниркової залози активно виробляє надлишок гормонів або досягла великих розмірів, може знадобитися хірургічне втручання. Хірург видаляє одну або обидві надниркові залози. Це може бути відкрита операція або лапароскопічна операція, залежно від складності випадку.

Одностороння адреналектомія є методом вибору для лікування аденом розміром понад 4 см, які підозрюються як злоякісні, або будь-яких гормонально-активних аденом, що мають біохімічні ознаки синдрому Кушинга або первинного гіперальдостеронізму. Хоча адреналектомія не показала переваг над медикаментозною терапією у випадках MACS, провідні експерти з надниркової залози припустили, що адреналектомію слід розглядати для молодших пацієнтів з MACS, у яких спостерігається погіршення цукрового діабету, гіпертензії або остеопорозу. [ 36 ] Обговорення та спільне прийняття рішень між пацієнтами та їхніми лікарями є важливими для визначення найбільш відповідного методу лікування.

Медикаментозне лікування гормонсекретуючих аденом зазвичай призначається пацієнтам, яким не підлягає операція через похилий вік, серйозні супутні захворювання або пацієнтам, які відмовляються від хірургічної корекції. У таких випадках основною метою є полегшення симптомів та блокування гормональних рецепторів. Міфепристон, антагоніст глюкокортикоїдних рецепторів, може використовуватися при надмірній секреції кортизолу. Кетоконазол також може бути потенційним варіантом через його прямий вплив на надниркові залози. [ 37 ] Пацієнтів з гіперальдостеронізмом слід лікувати антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів, такими як спіронолактон або еплеренон.

Гормонально неактивні аденоми спочатку лікують шляхом повторної візуалізації через 3-6 місяців, а потім щорічної візуалізації протягом 1-2 років. Крім того, повторні гормональні обстеження слід проводити щорічно протягом 5 років. Якщо пухлина перевищує 1 см або стає гормонально активною, рекомендується адреналектомія. [ 38 ]

1. Медикаментозне лікування: У деяких випадках, особливо коли хірургічне втручання неможливе або перед операцією, можуть бути використані ліки для зниження рівня гормонів або зменшення розміру пухлини.
2. Регулярне спостереження: Після успішного лікування важливо продовжувати регулярне медичне спостереження для контролю рівня гормонів та моніторингу можливих рецидивів.
3. Дієта та спосіб життя: У деяких випадках зміни в дієті та способі життя можуть допомогти контролювати симптоми та підтримувати здоров'я надниркових залоз.

Післяопераційний та реабілітаційний догляд

Рішення про хірургічну корекцію приймається після ретельного обговорення між пацієнтом та лікарем, враховуючи потенційні ускладнення захворювання та ризики, пов'язані з хірургічним втручанням. У випадках, коли ретельне обстеження підтверджує, що аденома не виробляє жодних гормонів, хірургічна корекція не потрібна. Однак при односторонніх аденомах з гормональною активністю адреналектомія вважається золотим стандартом лікування. [ 39 ], [ 40 ]

Через надмірне вироблення кортизолу при синдромі Кушинга та MACS у пацієнтів спостерігається хронічне пригнічення гіпофіз-гіпофізарно-надниркової (ГГН) осі. Після адреналектомії пацієнтам знадобиться додавання екзогенних глюкокортикоїдів під час відновлення ГГН осі, що може тривати кілька місяців. Згідно з рекомендаціями Ендокринного товариства, рекомендується розпочинати прийом гідрокортизону в перший день після операції, починаючи з дози 10-12 мг/м² на день, розділеної на 2-3 прийоми протягом дня.[ 41 ] Хоча стандартним підходом до замісної терапії глюкокортикоїдами є двічі на день введення глюкокортикоїдів, нещодавні дослідження показали, що введення глюкокортикоїдів 3 рази на день може допомогти зменшити гіперкортизолемію вранці та гіпокортизолемію ввечері.[ 42 ] У випадках, коли пацієнти не переносять багаторазові добові дози, альтернативним варіантом є використання преднізолону в добовій дозі від 3 до 5 мг. [ 43 ] Однак слід зазначити, що навіть після післяопераційної замісної терапії глюкокортикоїдами у багатьох пацієнтів все ще можуть розвиватися симптоми надниркової недостатності.

Прогноз

Довгостроковий прогноз для пацієнтів з аденомами надниркових залоз зазвичай сприятливий. Нефункціонуючі аденоми надниркових залоз часто не потребують лікування. Аденоми надниркових залоз без надмірного вироблення гормонів мають ризик стати гормонально активними, який оцінюється в 17%, 29% та 47% протягом 1, 2 або 5 років відповідно. [ 44 ] Однак трансформація аденоми надниркових залоз у адренокортикальну карциному трапляється надзвичайно рідко.

Список авторитетних книг та досліджень, пов'язаних з вивченням аденоми надниркових залоз

Книги:

1. «Корта надниркових залоз» (1991) – Шломо Мелмед.
2. «Синдром Кушинга» (2010) – Ліннетт Німан.
3. «Порушення надниркових залоз» (2001) - Бруно Алліо та Вібке Арльт.
4. «Пухлини надниркових залоз» (2008) – автори Хеннінг Дралле та Орло Х. Кларк.

Дослідження та статті:

1. «Адренокортикальна карцинома: останні досягнення у фундаментальних та клінічних дослідженнях» (2018) – автори Венген Чен та ін. Стаття була опублікована у журналі Frontiers in Endocrinology.
2. «Клінічна та молекулярна генетика адренокортикальної карциноми» (2020) – автори Тобіас Елзе та ін. Стаття опублікована в журналі Molecular and Cellular Endocrinology.
3. «Синдром Кушинга: патофізіологія, діагностика та лікування» (2015) – автор Андре Лакруа. Стаття опублікована в журналі «Семінари з ядерної медицини».

Література

Дєдов, І. І. Ендокринологія: національний посібник / під ред. Дєдов І.І., Мельниченко Г.А. І. Дєдов, Г. А. Мельниченко. - 2-е вид. Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2021.