Аденома надниркових залоз

Аденома надниркових залоз - це доброякісна пухлина, яка розвивається в надниркових залозах, парних органах, розташованих над нирками.

Наднирники, розташовані над нирками, виробляють гормони. Вони складаються як з медулярної, так і з кортикальної тканини. Мозкова тканина надниркових залоз, яка становить приблизно 15% маси надниркових залоз, реагує на циркулюючий дофамін під час стресових ситуацій, продукуючи та вивільняючи катехоламіни як частину симпатичної відповіді на стрес. [1]Кору надниркових залоз можна розділити на окремі ділянки, відомі як медулярна зона, зона пучка та ретикулярна зона. Кожна зона відповідає за вироблення певних гормонів, а саме мінералокортикоїдів, глюкокортикоїдів і андрогенів відповідно.

Андрогенпродукуючі аденоми зустрічаються вкрай рідко і частіше поєднуються з карциномою кори надниркових залоз. [2], [3]Надмірне вироблення кортизолу можна класифікувати відповідно до кількості виробленого гормону та супутніх симптомів. Аденоми, що виробляють кортизол, пов'язані з системними симптомами, вважаються типовими проявами синдрому Кушинга. З іншого боку, аденоми, які виробляють кортизол у менших кількостях, без явних ознак гіперкортицизму, називаються легкими автономними пухлинами секреції кортизолу (MACS).

Ось більше інформації про причини, симптоми, діагностику, лікування та прогноз окремо:

Причини:

• Причини аденоми надниркових залоз можуть бути різними, але точні причини часто залишаються невідомими. У деяких випадках аденоми надниркових залоз можуть бути пов’язані з генетичними мутаціями або спадковими факторами.
• Важливо відзначити, що в деяких випадках аденома надниркових залоз може бути функціональною, тобто виробляти надлишок гормонів, що призводить до розвитку супутніх симптомів і захворювань.

Симптоми:

• Симптоми аденоми надниркових залоз можуть залежати від типу гормонів, які вона виробляє, і від надмірної кількості гормонів. Наприклад, симптоми можуть включати високий кров'яний тиск (гіпертонія), надмірну вагу, м'язову слабкість, зменшення кісткової маси (остеопороз), порушення менструального циклу у жінок, збільшення волосся на обличчі та тілі (гірсутизм) та інші.

Діагноз:

• Діагностика аденоми надниркових залоз може включати різні методи, такі як комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) і аналізи крові для визначення рівня гормонів.
• Точна діагностика визначає вид пухлини та її функціональну активність.

Лікування:

• Лікування аденоми надниркових залоз може включати хірургічне видалення пухлини (аденомектомію), особливо якщо пухлина велика, функціональна або викликає серйозні симптоми. Хірургічне втручання може бути виконано за допомогою лапароскопічних методів, що зазвичай дозволяє скоротити період відновлення.
• У деяких випадках, якщо пухлина не функціонує і не представляє серйозної загрози, лікар може вирішити просто спостерігати за нею.

Прогноз:

• Прогноз залежить від багатьох факторів, включаючи розмір і тип пухлини, наявність симптомів, успішність операції та інші фактори. У більшості випадків, якщо аденома надниркової залози виявлена ​​на ранній стадії та успішно видалена, прогноз зазвичай сприятливий.
• Однак важливо стежити за своїм станом після лікування та регулярно відвідувати свого лікаря, щоб виявити рецидиви чи інші проблеми.

Епідеміологія

Збільшення використання комп’ютерної томографії (КТ) призвело до збільшення випадків аденоми надниркових залоз. Повідомлена поширеність інциденталоми надниркових залоз варіює залежно від використовуваних критеріїв. Згідно з даними комп’ютерної томографії, дослідження показали, що поширеність інциденталоми надниркових залоз коливається від 0,35% до 1,9%. Однак серія розтинів показала дещо вищу поширеність 2,3%.[4]

Аденоми надниркових залоз складають приблизно від 54% до 75% інциденталом надниркових залоз. [5]Хоча більшість досліджень вказують на більш високу поширеність аденоми надниркових залоз у жінок, ніж у чоловіків, [6]є [7]кілька випадків, які переважають у чоловіків, особливо у великому корейському дослідженні. [8]Середній вік діагнозу становить 57 років, зареєстровані випадки охоплюють широкий віковий діапазон від 16 до 83 років.

Приблизно в 15% випадків инциденталом надниркових залоз спостерігається гіперсекреція гормонів. Поширеність гіперкортицизму коливається від 1% до 29%, гіперальдостеронізму від 1,5% до 3,3% і феохромоцитоми від 1,5% до 11%.[9]

Причини аденоми надниркових залоз

Причини аденоми надниркових залоз можуть бути різними і включати:

1. Генетична схильність: певні генетичні мутації пов’язані як з гормонально активними, так і з гормонально неактивними аденомами надниркових залоз. Однак точні механізми, що лежать в основі їх патогенезу, залишаються неясними. [10]Деякі випадки аденоми надниркових залоз можуть бути пов’язані з наявністю спадкових генетичних мутацій або сімейною історією захворювання. Наприклад, спадкові синдроми гіперплазії надниркових залоз, такі як синдром Мендельсона, можуть збільшити ризик розвитку аденоми.[11]

Мутації в гені CTNNB1, який забезпечує інструкції для виробництва бета-катеніну (шлях Wnt/бета-катеніну), пов’язані з розвитком більших несекретуючих аденом кори надниркових залоз.[12]

Мутації, пов’язані з макровузликами надниркових залоз, що продукують кортизол, включають PRKACA (пов’язаний з аденомою, що продукує кортизол), [13]GNAS1 [14](пов’язаний із синдромом МакК’юна-Олбрайта), [15]MENIN (пов’язаний із множинною ендокринною неоплазією типу 1)., ARMC5 (пов’язаний із первинною білатеральною макронодулярною гіперплазією надниркових залоз), APC (пов’язаний із первинною двосторонньою макронодулярною гіперплазією надниркових залоз) і FH (пов’язаний із первинною двосторонньою макронодулярною гіперплазією надниркових залоз). [16]Мікронодулярна гіперплазія надниркових залоз, що продукує кортизол, виникає внаслідок PRKAR1A (пов’язана з первинним пігментним вузликовим захворюванням надниркових залоз через змінений комплекс Карні), PDE11A (пов’язана з ізольованим мікровузловим захворюванням надниркових залоз) і PDE8B (також пов’язане з ізольованим мікровузловим захворюванням надниркових залоз).[17]

Мутації, пов’язані з аденомами надниркових залоз, що продукують альдостерон, включають KCNJ5, на яку припадає приблизно 40% таких випадків. [18]Крім того, мутації в ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D і CTNNB1 також пов’язані з цією хворобою.[19]

1. Випадкові мутації: у рідкісних випадках аденоми надниркових залоз можуть розвинутися через випадкові мутації в клітинах надниркових залоз.
2. Підвищена секреція гормонів: підвищене вироблення певних гормонів наднирковими залозами може сприяти розвитку аденоми. Наприклад, надниркові залози виробляють такі гормони, як кортизол, альдостерон і адреналін, і посилене вивільнення цих гормонів може створити основу для розвитку пухлини.
3. Неконтрольоване застосування гормональних препаратів: тривале та безконтрольне застосування деяких гормональних препаратів, наприклад глюкокортикостероїдів, може збільшити ризик розвитку аденоми надниркових залоз.
4. Ідіопатична аденома: у деяких випадках причина розвитку аденоми залишається невідомою, і її називають «ідіопатичною».

Симптоми аденоми надниркових залоз

Симптоми аденоми надниркової залози можуть відрізнятися в залежності від її розміру, функціональної активності та інших факторів. Ось деякі з можливих симптомів:

1. Гіпертонія (високий кров'яний тиск): через надмірне виділення гормонів, таких як альдостерон або катехоламіни, аденома надниркових залоз може викликати високий кров'яний тиск.
2. Збільшення ваги: ​​деякі пухлини можуть спричинити надлишок рідини та збільшення ваги.
3. Гіперпігментація шкіри: внаслідок надлишкового вироблення АКТГ (адренокортикотропного гормону) наднирковими залозами може розвинутися пігментація шкіри, особливо на слизових оболонках і викладених ділянках тіла.
4. Глюкоза та метаболічні розлади: надмірне вироблення гормонів наднирковими залозами може вплинути на метаболізм і викликати резистентність до глюкози та інсуліну.
5. Гормональні розлади. Симптоми можуть включати рівень гормонів, таких як кортизол (кортикостероїди), що може призвести до синдрому Іценко-Кушинга, або андрогени (чоловічі статеві гормони), які можуть викликати симптоми, пов’язані з гіперандрогенією у жінок.
6. Біль у животі або спині: у деяких випадках аденома надниркових залоз може викликати дискомфорт або біль у животі чи спині.

Ускладнення і наслідки

Синдром Кушинга, що виникає внаслідок кортизолпродукуючої аденоми надниркових залоз, пов'язаний з широким спектром ускладнень, серед яких особливо слід відзначити метаболічні та серцево-судинні порушення. [20]Побічні ефекти в першу чергу пояснюються механізмом підвищеної резистентності до інсуліну, викликаної гіперкортицизмом, що призводить до подальшого збільшення абдомінального ожиріння. [21]Протягом останніх кількох років також повідомлялося про ці ускладнення при аденомах надниркових залоз з MACS. Крім того [22], [23]надмірне вироблення кортизолу пригнічує вісь гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза та стимулює соматостатин, який знижує рівень гормонів Т3/Т4. [24]Той самий механізм дії також відповідає за зниження вироблення гормону росту у цих пацієнтів.[25]

Найпоширенішим ускладненням, пов’язаним з альдостеронпродукуючими аденомами, є неконтрольована артеріальна гіпертензія. Без належної діагностики та лікування первинний гіперальдостеронізм може призвести до затримки натрію та води на рівні нефронів, що призводить до таких ускладнень, як перевантаження рідиною, серцева недостатність, фібриляція передсердь та інфаркт міокарда.[26]

У рідкісних випадках нефункціонуючі аденоми надниркових залоз можуть призвести до масових наслідків. Однак важливо зазначити, що більшість уражень, достатньо великих, щоб викликати масові ефекти, зазвичай є злоякісними.

Діагностика аденоми надниркових залоз

Діагностика аденоми надниркових залоз включає в себе різні методи і дослідження, які допомагають виявити наявність пухлини, визначити її розмір, характер і локалізацію. Ось кілька основних методів діагностики аденоми надниркових залоз:

1. Клінічний огляд та збір анамнезу: лікар проводить загальний огляд пацієнта та розпитує про симптоми, які можуть бути пов’язані з аденомою надниркових залоз, такі як гіпертонія (високий кров’яний тиск), гіперпігментація (підвищена пігментація шкіри), надмірне оволосіння та інші.
2. Аналізи крові:
   • Визначення рівня гормонів надниркових залоз, таких як кортизол, альдостерон і дегідроепіандростерон (DHEA).
   • Визначення рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ) в крові.
3. Імунодіагностика: вимірювання рівня 17-гідроксипрогестерону в сечі та/або крові, який може бути підвищений при деяких формах аденоми надниркових залоз.
4. Виховні методи:
   • Комп’ютерна томографія (КТ) та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ) черевної порожнини та надниркових залоз для візуалізації пухлини та її характеристики.
   • УЗД черевної порожнини та надниркових залоз.
5. Біопсія: іноді потрібна біопсія аденоми надниркових залоз, щоб визначити її природу (наприклад, злоякісна чи доброякісна). Біопсія може бути виконана шляхом проколу шкіри або за допомогою лапароскопії.
6. Функціональні тести: у деяких випадках можуть бути проведені спеціальні тести, такі як тести секреції гормонів надниркових залоз, щоб визначити, як пухлина впливає на рівень гормонів в організмі.

Оцінка пухлини надниркових залоз в першу чергу зосереджується на двох ключових цілях: перша мета полягає в розрізненні доброякісних і злоякісних утворень, тоді як друга мета полягає в тому, щоб визначити, чи є пухлини гормонально активними або нефункціональними.[27]

Після виявлення утворення надниркових залоз КТ або магнітно-резонансна томографія (МРТ) є кращим методом візуалізації для оцінки аденоми надниркових залоз. [28]Пухлина надниркової залози розміром понад 4,0 см має високу чутливість до карциноми надниркової залози. [29]Крім того, ураження надниркових залоз, що показує менше 10 одиниць Хаунсфілда (HU) на безконтрастній КТ, переконливо свідчить про доброякісну аденому. [30]Деякі доброякісні аденоми можуть мати значення вище 10 HU. У таких випадках відстрочена КТ із контрастуванням може допомогти диференціювати доброякісні ураження від злоякісних. [31],[32]

Повідомлялося, що абсолютне вимивання контрасту понад 60% і відносне вимивання понад 40% на відстрочених КТ-зображеннях є дуже чутливими та специфічними для діагностики пацієнтів з аденомами порівняно з пацієнтами з карциномами, феохромоцитомами або метастазами. [33]Проте [34]нещодавнє дослідження показало, що вимивання контрасту має меншу чутливість і специфічність для точного розпізнавання доброякісних аденом. [35]МРТ можна використовувати для оцінки новоутворень надниркових залоз як альтернативу КТ. МРТ із зображенням хімічного зсуву продемонструвала високу чутливість і специфічність у діагностиці аденом надниркових залоз.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аденоми надниркових залоз передбачає ідентифікацію та відмінність цього стану від інших можливих захворювань або станів, які можуть імітувати симптоми аденоми надниркових залоз. Важливо враховувати, що аденоми надниркових залоз можуть бути функціональними (виробляють надлишок гормонів) і нефункціональними (не виробляють надлишок гормонів), що також впливає на процес диференціальної діагностики. Ось деякі з можливих діагнозів і тестів, які можуть бути включені в диференціальну діагностику аденоми надниркових залоз:

1. Глюкокортикостероїди: високий рівень кортизолу може бути пов’язаний з аденомою надниркових залоз або синдромом Іценко-Кушинга. Для диференціальної діагностики можна порівняти з іншими причинами підвищення кортизолу, такими як синдром Аддісона (ураження кори надниркових залоз), ендогенна депресія, стероїдні препарати тощо.
2. Альдостерон: підвищений рівень альдостерону може бути пов’язаний з аденомою надниркових залоз або первинним гіперальдостеронізмом (синдром Конна). Для диференціальної діагностики можуть бути проведені рівні реніну та альдостерону в крові та спеціальні тести.
3. Адреналін і норадреналін: феохромоцитома, пухлина надниркових залоз, яка виробляє надмірну кількість адреналіну і норадреналіну, може імітувати аденому. Профілі метанефрину та катехоламінів у сечі або крові можна використовувати для диференціальної діагностики.
4. Нейроендокринні пухлини: деякі нейроендокринні пухлини можуть локалізуватися в сусідніх тканинах і можуть імітувати симптоми аденоми надниркових залоз. Для виявлення та локалізації пухлин можна використовувати такі дослідження, як комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ).
5. Метастази: у рідкісних випадках аденома надниркових залоз може бути результатом метастазування раку з інших органів. Такі дослідження, як біопсія або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ), можуть допомогти визначити походження пухлини.

Лікування аденоми надниркових залоз

Лікування аденоми надниркових залоз залежить від кількох факторів, включаючи розмір пухлини, характеристики пухлини та функціональну активність. Важливо проконсультуватися з лікарем, щоб визначити найкращий план лікування для вашого конкретного випадку. Однак загальне лікування аденоми надниркових залоз може включати наступні етапи:

1. Діагностика: важливо точно діагностувати аденому надниркових залоз. Це може включати обстеження за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ), а також аналізи крові для визначення рівня гормонів, таких як кортизол і альдостерон.
2. Моніторинг: якщо аденома надниркової залози не виробляє надмірних гормонів і не викликає симптомів, може знадобитися лише регулярне спостереження у лікаря для спостереження за її ростом і активністю.
3. Хірургічне видалення (адреналектомія): якщо аденома надниркової залози активно виробляє надлишок гормонів або досягла великих розмірів, може знадобитися операція. Хірург видаляє один або обидва надниркових залози. Це може бути відкрита хірургія або лапароскопічна хірургія, залежно від складності випадку.

Одностороння адреналектомія є методом вибору при підозрі на злоякісність аденоми розміром понад 4 см або будь-яких гормонально активних аденом, які мають біохімічні ознаки синдрому Кушинга або первинного гіперальдостеронізму. Незважаючи на те, що адреналектомія не є кращою за медикаментозну терапію у випадках MACS, провідні експерти з надниркових залоз припустили, що адреналектомію слід розглянути для молодших пацієнтів з MACS, у яких погіршується цукровий діабет, гіпертонія або остеопороз. [36]Обговорення та спільне прийняття рішень між пацієнтами та їхніми медичними працівниками є важливими для визначення найбільш підходящого методу лікування.

Медикаментозне лікування гормонсекретуючих аденом зазвичай призначене для пацієнтів, які не підходять для операції через похилий вік, серйозні супутні захворювання, або пацієнтів, які відмовляються від хірургічної корекції. У таких випадках першочерговою метою є полегшення симптомів і блокування рецепторів гормонів. Міфепристон, антагоніст глюкокортикоїдних рецепторів, можна використовувати при надмірній секреції кортизолу. Кетоконазол також може бути потенційним варіантом через його прямий вплив на надниркові залози. [37]Пацієнтів з гіперальдостеронізмом слід лікувати антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів, такими як спіронолактон або еплеренон.

Гормонально неактивні аденоми спочатку лікують шляхом повторного обстеження через 3-6 місяців, а потім щорічного обстеження протягом 1-2 років. Крім того, повторні гормональні аналізи слід проводити щорічно протягом 5 років. Якщо утворення перевищує 1 см або стає гормонально активним, рекомендується адреналектомія.[38]

1. Медикаментозне лікування: у деяких випадках, особливо коли операція неможлива або перед операцією, можна використовувати ліки для зниження рівня гормонів або зменшення розміру пухлини.
2. Регулярне спостереження: після успішного лікування важливо продовжувати регулярне медичне спостереження для контролю рівня гормонів і моніторингу можливих рецидивів.
3. Дієта та спосіб життя: у деяких випадках зміна дієти та способу життя може допомогти контролювати симптоми та підтримувати здоров’я надниркових залоз.

Післяопераційний та реабілітаційний догляд

Рішення про хірургічну корекцію приймається після детального обговорення між пацієнтом і лікуючим лікарем з урахуванням можливих ускладнень захворювання та ризиків, пов'язаних з хірургічним втручанням. У випадках, коли ретельне обстеження підтверджує, що аденома не виробляє гормони, хірургічна корекція не потрібна. Однак при однобічних аденомах з гормональною активністю адреналектомія вважається золотим стандартом лікування.[39], [40]

Через надмірне вироблення кортизолу при синдромі Кушинга та MACS пацієнти відчувають хронічне пригнічення гіпофізарно-гіпофізарно-надниркової системи (HPA). Після адреналектомії пацієнти потребуватимуть додавання екзогенних глюкокортикоїдів під час відновлення осі HPA, що може тривати кілька місяців. Згідно з рекомендаціями Товариства ендокринологів, рекомендується розпочинати застосування гідрокортизону в перший день після операції, починаючи з дози 10-12 мг/м 2 на добу, розділеної на 2-3 прийоми протягом дня. [41]Хоча призначення глюкокортикоїдів двічі на день є стандартним підходом до замісної терапії глюкокортикоїдами, останні дослідження показали, що застосування глюкокортикоїдів 3 рази на день може допомогти зменшити гіперкортизолемію вранці та гіпокортизолемію ввечері. [42]У випадках, коли пацієнти не переносять багаторазові добові дози, альтернативним варіантом є застосування преднізолону в добовій дозі від 3 до 5 мг. [43]Однак слід зазначити, що навіть після післяопераційної замісної терапії глюкокортикоїдами у багатьох пацієнтів все ще можуть розвиватися симптоми надниркової недостатності.

Прогноз

Віддалений прогноз у хворих з аденомами надниркових залоз зазвичай сприятливий. Нефункціонуючі аденоми надниркових залоз часто не потребують лікування. Аденоми надниркових залоз без надмірного вироблення гормонів мають ризик стати гормонально активними, оцінений у 17%, 29% і 47% протягом 1, 2 або 5 років відповідно. [44]Однак трансформація аденоми надниркової залози в адренокортикальну карциному надзвичайно рідкісна.

Список авторитетних книг і досліджень, пов'язаних з вивченням аденоми надниркових залоз

Книги:

1. «Кора надниркових залоз» (1991) – Шломо Мелмед.
2. «Синдром Кушинга» (2010) – Ліннет Німан.
3. «Порушення надниркових залоз» (2001) - Бруно Алліо та Вібке Арльт.
4. «Пухлини надниркових залоз» (2008) - Хеннінг Дралле та Орло Х. Кларк.

Дослідження та статті:

1. «Адренокортикальна карцинома: останні досягнення в фундаментальних і клінічних дослідженнях» (2018) - Венген Чен та ін. Стаття була опублікована в Frontiers in Endocrinology.
2. «Клінічна та молекулярна генетика адренокортикальної карциноми» (2020) – Тобіас Елзе та ін. Стаття опублікована в журналі Molecular and Cellular Endocrinology.
3. «Синдром Кушинга: патофізіологія, діагностика та лікування» (2015) – Андре Лакруа. Стаття опублікована в журналі Seminars in Nuclear Medicine.

Література

Дєдов І. І. Ендокринологія : національний посібник / під ред. Дєдова І.І., Мельниченка Г.А. І. Дєдов, Г. А. Мельниченко. - 2-е вид. Москва : ГЕОТАР-Медіа, 2021.