Аденома надниркових залоз

Аденома надниркових залоз - це доброякісна пухлина, яка розвивається в надниркових залозах, парних органів, розташованих над нирками.

Надниркові залози, розташовані над нирками, виробляють гормони. Вони складаються як з медулярної, так і з коркової тканини. Медулярна тканина надниркових залоз, яка складає приблизно 15% надниркової маси, реагує на циркулюючий дофамін під час стресових ситуацій шляхом виробництва та вивільнення катехоламінів як частини симпатичної реакції на стрес. [1] Кора надниркових залоз може бути поділена на чіткі ділянки, відомі як Медулярна зона, зона пучка та зона ретикуляра. Кожна зона відповідає за вироблення певних гормонів, а саме мінералокортикоїди, глюкокортикоїди та андрогенів відповідно.

Аденома, що продукують андроген, надзвичайно рідкісні і частіше поєднуються з карциномою адренокортик. [2], [3] Надлишкова продукція кортизолу можна класифікувати відповідно до кількості виробленого гормону та супутніх симптомів. Аденома, що виробляють кортизол, пов'язаний із системними симптомами, вважаються типовими проявами синдрому Кушинга. З іншого боку, аденоми, які виробляють кортизол в менших кількостях, без явних ознак гіперкортизолізму, називаються легкими автономними пухлинами секреції кортизолу (MAC).

Ось додаткова інформація про причини, симптоми, діагностику, лікування та прогноз окремо:

Причини:

• Причини аденомів надниркових залоз можуть змінюватися, але точні причини часто залишаються невідомими. У деяких випадках аденома надниркових залоз можуть бути пов'язані з генетичними мутаціями або спадковими факторами.
• Важливо зазначити, що в деяких випадках аденома надниркових залоз може бути функціональною, тобто вона виробляє зайві гормони, що призводить до розвитку суміжних симптомів та захворювань.

Симптоми:

• Симптоми аденоми надниркових залоз можуть залежати від типу гормонів, які він виробляє, та надмірної кількості гормонів. Наприклад, симптоми можуть включати високий кров'яний тиск (гіпертонія), надлишку ваги, м’язову слабкість, зниження кісткової маси (остеопороз), менструальні порушення у жінок, збільшення волосся на обличчі та тілі (хірсутизм) та інші.

Діагноз:

• Діагностика аденоми надниркових залоз може включати різні методи, такі як комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та аналізи крові для визначення рівня гормонів.
• Точна діагностика визначає тип пухлини та її функціональну активність.

Лікування:

• Лікування аденомів надниркових залоз може включати хірургічне видалення пухлини (аденомектомія), особливо якщо пухлина велика, функціональна або викликає важкі симптоми. Хірургічне втручання можна проводити за допомогою лапароскопічних методик, що зазвичай дозволяє проводити коротший період відновлення.
• У деяких випадках, якщо пухлина нефункціональна і не становить серйозної загрози, лікар може вирішити просто стежити за нею.

Прогноз:

• Прогноз залежить від багатьох факторів, включаючи розмір та тип пухлини, наявність симптомів, успіх операції та інші фактори. У більшості випадків, якщо аденома надниркової залози виявляється рано та успішно видалено, прогноз зазвичай сприятливий.
• Однак важливо контролювати свій стан після лікування та регулярно перевіряти лікаря, щоб шукати рецидиви чи інші проблеми.

Епідеміологія

Зростаюче використання комп'ютерної томографії (КТ) призвело до збільшення повідомленої захворюваності на аденому надниркових залоз. Повідомлення про поширеність надниркових залозів різниться залежно від використовуваних критеріїв. На основі КТ, дослідження повідомили про поширеність надниркових залозів, коли вони становлять від 0,35% до 1,9%. Однак низка розтинів виявляла дещо більшу поширеність 2,3%. [4]

Аденома надниркових залоз припадає на приблизно 54% до 75% надниркових залоз. [5] Хоча більшість досліджень свідчать про більшу поширеність аденоми наднирків у жінок, ніж у чоловіків, [6], [7] Є кілька переважних випадків чоловіків, особливо у великому корейському дослідженні. [8] Середній вік діагностики становить 57 років, причому повідомлені випадки, що охоплюють широкий віковий діапазон від 16 до 83 років.

Приблизно 15% випадків випадків надниркових залоз мають гіперсекрецію гормонів. Повідомлена поширеність гіперкортицизму становить від 1% до 29%, гіперальдостеронізм - від 1,5% до 3,3%, а феохромоцитома - 1,5% до 11%. [9]

Причини аденоми надниркових залоз

Причини аденоми надниркових залоз можуть змінюватись і можуть включати:

1. Генетична схильність: Деякі генетичні мутації пов'язані як з гормонально активними, так і з гормонально неактивними аденомами. Однак точні механізми, що лежать в основі їх патогенезу, залишаються незрозумілими. [10] Деякі випадки аденоми надниркових залоз можуть бути пов'язані з наявністю успадкованих генетичних мутацій або сімейним анамнезом захворювання. Наприклад, спадкові синдроми гіперплазії надниркових залоз, такі як синдром Мендельсона, можуть збільшити ризик розвитку аденоми. [11]

Мутації в гені CTNNB1, який надає інструкції щодо вироблення бета-катеніну (шлях Wnt/бета-катеніну), пов'язані з розвитком більшої, несекреційної аденома кори надниркових залоз. [12]

Мутації, пов'язані з кортизол-продукуючими макронодулярними вузликами надниркових надниркових залоз [13], [14] gnas1 (пов'язаний з синдромом МакКуне-Альбрайта), [15] менін (пов'язаний з множинною ендокринною неоплазією типу 1)., ARMC5 (пов'язаний з первинною двосторонньою макронодулярною гіперплазією), APC (асоційована з первинною двосторонньою макронодулярною гіперплазією адреналів) та FH (асоційована з первинною двосторонньою макронодулярною адренальною адренал). [16] мікронодулярна гіперплазія надниркових надниркових надниркових залоз, що виробляє результати кортизолу від PRKAR1A (пов'язані з первинним вузловим захворюванням пігменту за рахунок зміненого комплексу Carney), PDE11a (пов’язано з ізольованою міконодулярною хворобою надниркових залоз) та PDE8B (також пов'язане із ізольованим мікронодулярним хворобою). [17]

Мутації, пов'язані з аденомами, що продукують альдостерону, включають KCNJ5, що становить приблизно 40% таких випадків. [18] Крім того, мутації в ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D та CTNNB1 також пов'язані з цим захворюванням.[19]

1. Випадкові мутації: У рідкісних випадках аденоми надниркових залоз можуть розвиватися через випадкові мутації в клітинах надниркових залоз.
2. Підвищена секреція гормонів: Збільшення вироблення певних гормонів за допомогою надниркових залоз може сприяти розвитку аденоми. Наприклад, надниркові залози виробляють такі гормони, як кортизол, альдостерон та адреналін, і збільшення вивільнення цих гормонів може створити стадію розвитку пухлини.
3. Неконтрольоване використання гормональних препаратів: тривале та неконтрольоване використання певних гормональних препаратів, таких як глюкокортикостероїди, може збільшити ризик аденоми надниркових залоз.
4. Ідіопатична аденома: У деяких випадках причина розвитку аденоми залишається невідомою і називається "ідіопатичною".

Симптоми аденоми надниркових залоз

Симптоми аденоми надниркових залоз можуть змінюватись залежно від її розміру, функціональної активності та інших факторів. Ось деякі з можливих симптомів:

1. Гіпертонія (високий кров'яний тиск): Через надмірне вивільнення гормонів, таких як альдостерон або катехоламіни, аденома надниркових залоз може спричинити високий кров'яний тиск.
2. Збільшення ваги: Деякі пухлини можуть спричинити надлишкове накопичення рідини та збільшення ваги.
3. Гіперпігментація шкіри: завдяки надлишку вироблення АКТГ (наднирникам може розвиватися наднирники), пігментація шкіри, особливо на слизових мембранах та вистелених ділянках тіла.
4. Глюкоза та метаболічні порушення: надлишкове вироблення гормонів наднирними залозами може впливати на метаболізм і спричинити резистентність до глюкози та інсуліну.
5. Гормональні розлади: Симптоми можуть включати рівні таких гормонів, як кортизол (кортикостероїди), що може призвести до синдрому Icenko-Cushing, або андрогенів (чоловічі гормони статі), що може викликати симптоми, пов’язані з гіперандрогенізмом у жінок.
6. Біль у животі або спині: У деяких випадках аденома аденома може викликати дискомфорт або біль у області живота або спини.

Ускладнення і наслідки

Синдром Кушинга, що виникає внаслідок аденома, що продукує кортизол, пов'язаний з широким спектром ускладнень, серед яких метаболічні та серцево-судинні розлади особливо заслуговують уваги. [20] Побічні ефекти в основному пояснюються механізмом підвищеної резистентності до інсуліну, спричиненої гіперкортицизмом, що призводить до подальшого збільшення ожиріння в животі. [21] Протягом останніх кількох років про ці ускладнення також повідомлялося в аденомах з Macs. [22], [23]. [24] Той самий механізм дії також відповідає за зниження вироблення гормонів росту у цих пацієнтів. [25]

Найбільш поширеним ускладненням, пов'язаним з аденомами, що продукують альдостерон, є неконтрольована артеріальна гіпертензія. Без належної діагностики та лікування первинний гіперальдостеронізм може призвести до затримки натрію та води на рівні нефрону, що призводить до таких ускладнень, як перевантаження рідини, серцева недостатність, фібриляція передсердь та інфаркт міокарда. [26]

У рідкісних випадках нефункціональні аденоми надниркових залоз можуть призвести до масових ефектів. Однак важливо зазначити, що більшість уражень достатньо великі, щоб викликати масові ефекти, як правило, злоякісні.

Діагностика аденоми надниркових залоз

Діагностика аденоми надниркових залоз включає різні методи та тести, які допомагають виявити наявність пухлини, визначення її розміру, характеру та розташування. Ось деякі основні методи діагностики аденома надниркових залоз:

1. Клінічне обстеження та проведення історії: Лікар проводить загальне обстеження пацієнта та задає питання про симптоми, які можуть бути пов'язані з аденомою надниркових залоз, такими як гіпертонія (високий артеріальний тиск), гіперпігментація (підвищена пігментація шкіри), надмірне волосся та інші.
2. Аналізи крові:
   • Визначення рівнів гормонів надниркових залоз, таких як кортизол, альдостерон та дегідроепіандростерон (DHEA).
   • Визначення адренокортикотропного гормону (АКТГ) у крові.
3. Імунодіагностика: вимірювання сечі та/або рівня крові 17-гідроксипрогестерону, який може бути підвищений у деяких формах аденомів надниркових залоз.
4. Освітні методи:
   • Комп'ютерна томографія (КТ) та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ) живота та надниркових залоз для томографії пухлини та характеристики пухлини.
   • УЗД живота та надниркових залоз.
5. Біопсія: Іноді для визначення її природи необхідна біопсія аденоми надниркових залоз (наприклад, злоякісна або доброякісна). Біопсія може здійснюватися проколом через шкіру або лапароскопією.
6. Функціональні тести: У деяких випадках можуть бути проведені спеціальні тести, такі як тести на секрецію гормонів надниркових залоз, щоб визначити, як пухлина впливає на рівень гормону в організмі.

Оцінка пухлин надниркових залоз в першу чергу фокусується на двох ключових цілях: перша мета - розрізнити доброякісні та злоякісні маси, а друга мета - визначити, чи пухлини є гормонально активними чи нефункціональними. [27]

Після виявлення надниркової маси КТ або магнітна резонансна томографія (МРТ) є кращим модальністю візуалізації для оцінки аденомів надниркових залоз. [28] пухлина надниркових залоз, що перевищує 4,0 см, має високу чутливість до раку надниркових залоз. [29] Крім того, ураження надниркових залоз, що показують менше 10 одиниць Hounsfield (HU) на неконтрастній КТ, настійно пропонують доброякісну аденому. [30] Деякі доброякісні аденоми можуть мати значення вище 10 Hu. У таких випадках КТ із затримкою, посиленого контрастом, може допомогти відрізняти доброякісні від злоякісних уражень. [31], [32]

Повідомлялося, що абсолютна контрастна вимивання понад 60% та відносне вимивання понад 40% на затримки зображень КТ є високочутливими та специфічними для діагностики пацієнтів з аденомами порівняно з пацієнтами з карциномами, феохромоцитоми або метастазами. [33], [34] Однак недавнє дослідження показало, що промивання контрасту має меншу чутливість та специфічність для точно визнання доброякісних аденомів. [35] МРТ може бути використаний для оцінки новоутворень надниркових залоз як альтернативи КТ. МРТ з хімічним зсувом зображень продемонстрував високу чутливість та специфічність у діагностиці аденомів надниркових залоз.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аденоми надниркових залоз передбачає виявлення та відокремлення цього стану від інших можливих захворювань або станів, які можуть імітувати симптоми аденоми надниркових залоз. Важливо врахувати, що аденоми надниркових залоз можуть бути функціональними (виробляючи зайві гормони) та нефункціональні (не виробляють надлишкові гормони), що також впливає на процес диференціальної діагностики. Ось деякі з можливих діагнозів та тестів, які можуть бути включені до диференціальної діагностики аденоми надниркових залоз:

1. Глюкокортикостероїди: високий рівень кортизолу може бути пов'язаний з аденомою надниркових залоз або синдромом Ікенко-Кушинга. Порівняння з іншими причинами підвищеного кортизолу, таких як синдром Аддісона (ураження кору надниркових залоз), ендогенна депресія, стероїдні препарати тощо, може бути здійснено для диференціальної діагностики.
2. Альдостерон: Підвищений альдостерон може бути пов'язаний з аденомою надниркових залоз або первинним гіперальдостеронізмом (синдром Конна). Рівень реніну та альдостерону та спеціалізовані тести можуть бути проведені для диференціальної діагностики.
3. Адреналін та норадреналін: феохромоцитома, пухлина надниркових залоз, яка виробляє надмірну кількість адренома та норадреналіну, може імітувати аденому. Профілі метанефрину та катехоламіну в сечі або крові можуть бути використані для диференціальної діагностики.
4. Нейроендокринні пухлини: Деякі нейроендокринні пухлини можуть бути локалізовані в сусідніх тканинах і можуть імітувати симптоми аденоми надниркових залоз. Такі дослідження, як комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ), можуть бути використані для виявлення та локалізації пухлин.
5. Метастази: У рідкісних випадках аденома надниркових залоз може бути наслідком метастазування раку з інших органів. Дослідження, такі як біопсія або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ), можуть допомогти визначити походження пухлини.

Лікування аденоми надниркових залоз

Лікування аденоми надниркових залоз залежить від декількох факторів, включаючи розмір пухлини, характеристики пухлини та функціональну активність. Важливо проконсультуватися з лікарем, щоб визначити найкращий план лікування для вашого конкретного випадку. Однак загальні методи лікування надниркових залоз можуть включати такі кроки:

1. Діагностика: Важливо точно діагностувати аденому надниркових залоз. Це може включати обстеження за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) та аналізу крові для вимірювання рівнів гормонів, таких як кортизол та альдостерон.
2. Моніторинг: Якщо аденома надниркових залоз не виробляє надмірних гормонів і не викликає симптомів, це може вимагати лише регулярного спостереження з лікарем для контролю його росту та активності.
3. Хірургічне видалення (адреналектомія): Якщо аденома надниркових залоз активно виробляє зайві гормони або досягла великого розміру, може знадобитися операція. Хірург видаляє одну або обидві наднирники. Це може бути відкрита хірургія або лапароскопічна хірургія, залежно від складності справи.

Одностороння адреналектомія - це лікування вибору аденоми, що перевищує 4 см, які, як підозрюють, є злоякісними або будь-якими гормонально активними аденомами, які мають біохімічні особливості синдрому Кушинга або первинного гіпералдостеронізму. Незважаючи на те, що адреналектомія не показала, що перевершує медикаментозну терапію у випадках MACS, провідні експерти надниркових залоз припускають, що адреналектомію слід розглядати для молодших пацієнтів з МАС, які погіршують цукровий діабет, гіпертензію або остеопороз. [36] Обговорення та спільне прийняття рішень між пацієнтами та їх медичними працівниками є важливими для визначення найбільш відповідної модальності лікування.

Медичне лікування аденомами, що секретують гормону, зазвичай зарезервовано для пацієнтів, які не підходять для операції через похилий вік, серйозні супутні захворювання або пацієнти, які відмовляються від хірургічної корекції. У таких випадках основна мета - полегшити симптоми та блокувати рецептори гормонів. Міфепристон, антагоніст глюкокортикоїдного рецептора, може бути використаний для надмірної секреції кортизолу. Кетоконазол також може бути потенційним варіантом через його прямий вплив на надниркові залози. [37] Пацієнтів з гіперальдостеронізмом слід лікувати за допомогою мінералокортикоїдних рецепторів, таких як спіронолактон або еплеренон.

Гормонально неактивні аденоми спочатку обробляються повторною візуалізацією через 3-6 місяців, а потім щорічна візуалізація протягом 1-2 років. Крім того, повторні гормональні оцінки слід проводити щорічно протягом 5 років. Якщо маса перевищує 1 см або стає гормонально активною, рекомендується адреналектомія. [38]

1. Лікування наркотиків: У деяких випадках, особливо коли операція неможлива або до операції, ліки можуть використовуватися для зниження рівня гормону або зменшення розміру пухлини.
2. Регулярне спостереження: Після успішного лікування важливо продовжувати регулярне медичне спостереження, щоб контролювати рівень гормонів та контролювати можливі рецидиви.
3. Дієта та спосіб життя: У деяких випадках зміни дієти та способу життя можуть допомогти контролювати симптоми та підтримувати здоров'я надниркових залоз.

Післяопераційна та реабілітаційна допомога

Рішення про хірургічну корекцію приймається після широкого обговорення пацієнта та лікаря-відвідувача, враховуючи потенційні ускладнення захворювання та ризики, пов’язані з хірургічним втручанням. У випадках, коли ретельне обстеження підтверджує, що аденома не виробляє жодних гормонів, хірургічна корекція не потрібна. Однак у односторонніх аденомах з гормональною активністю адреналектомія вважається золотим стандартом лікування. [39], [40]

Через надмірну продукцію кортизолу при синдромі Кушинга та MACS пацієнти відчувають хронічне придушення осі гіпофізарно-гіпофізарно-надниркової (HPA). Після адреналектомії пацієнти потребуватимуть додавання екзогенних глюкокортикоїдів під час відновлення осі HPA, що може зайняти кілька місяців. Відповідно до керівних принципів ендокринного товариства, рекомендується розпочати гідрокортизон у перший день після операції, починаючи з дози 10-12 мг/м 2 на день, поділене на 2-3 дози протягом дня.[41] Хоча введення глюкокортикоїдів двічі на день є стандартним підходом до глюкокортикоїдної замісної терапії, останні дослідження показали, що введення глюкокортикоїдів 3 рази на день може допомогти зменшити гіперкортизолмію вранці та гіпокортизолмії. [42] У випадках, коли пацієнти не можуть терпіти кілька добових доз, використання преднізолону в щоденній дозі від 3 до 5 мг є альтернативним варіантом. [43] Однак слід зазначити, що навіть після післяопераційної замісної терапії глюкокортикоїдом у багатьох пацієнтів все ще можуть виникати симптоми недостатності надниркових залоз.

Прогноз

Довгостроковий прогноз для пацієнтів з аденомами надниркових залоз зазвичай сприятливий. Нефункціональні аденома часто не потребують лікування. Аденоми надниркових надниркових залоз без надмірного вироблення гормонів мають ризик стати гормонально активними, оцінюючи 17%, 29%та 47%протягом 1, 2 або 5 років відповідно. [44] Однак трансформація аденоми надниркових залоз на карциному надниркових залоз є надзвичайно рідкісною.

Список авторитетних книг та досліджень, пов’язаних із вивченням аденома надниркових залоз

Книги:

1. "Кора надниркових залоз" (1991) - Шломо Мелмед.
2. "Синдром Кушинга" (2010) - Ліннетт Ніан.
3. "Розлади надниркових залоз" (2001) - Бруно Аллоліо та Вібке Арльт.
4. "Пухлини надниркових залоз" (2008) - Геннінг Дралле та Орло Х. Кларк.

Дослідження та статті:

1. "Аренокортикальна карцинома: останні досягнення в основних та клінічних дослідженнях" (2018) - Венген Чен та ін. Стаття була опублікована в кордонах з ендокринології.
2. "Клінічна та молекулярна генетика адренокортикальної карциноми" (2020) - Tobias else et al. Стаття була опублікована в журналі молекулярної та клітинної ендокринології.
3. "Синдром Кушинга: патофізіологія, діагностика та лікування" (2015) - Андре Лакруа. Стаття була опублікована на семінарах журналу з ядерної медицини.

Література

Дедов, І. І. Ендокринологія: Національний путівник / ред. І. І. Дедов, Г. А. Мельніченко. І. Дедов, Г. А. Мельніченко. - 2-е видання. Москва: геотар-медіа, 2021.