Астроцитома спинного мозку

Якщо злоякісна або доброякісна пухлина розвивається з астроцитів — нейрогліальних клітин зірчастої форми, — новоутворення називають астроцитомою. Основна функція астроцитів полягає в регуляції хімічного середовища мозку та утворенні фізіологічного бар’єру між системою кровообігу та ЦНС. Астроцитома спинного мозку зустрічається приблизно в 9 разів рідше, ніж пухлини головного мозку, і вражає переважно дорослих. У більшості випадків доброякісні астроцитоми стають злоякісними - це відбувається приблизно у 70% пацієнтів.[1]

Епідеміологія

Астроцитома є найпоширенішим варіантом гліоми, пухлини гліальних клітин. В основному патологія може розвинутися в будь-якому з відділів головного мозку, а також в мозочку, спинному мозку. У дитячому віці часто уражається зоровий нерв.

У семи з десяти пацієнтів доброякісна астроцитома переходить в злоякісну.

У дітей пухлини головного або спинного мозку є другим за поширеністю типом злоякісної пухлини після лейкемії. Тільки в Сполучених Штатах щороку діагностується понад 4000 нових випадків пухлин центральної нервової системи. Приблизно 50% пухлин головного мозку у дітей є гліомами або астроцитомами. Вони розвиваються з гліальних клітин, які утворюють допоміжну тканину мозку. Астроцитоми бувають доброякісними або злоякісними і можуть виникати в різних частинах спинного мозку.

У дітей астроцитоми зустрічаються набагато частіше (майже на 20%), а серед дорослих пацієнтів чоловіки зустрічаються приблизно в півтора рази частіше, ніж жінки. На одну астроцитому спинного мозку припадає більше десятка уражень пухлини головного мозку.[2]

Причини астроцитоми спинного мозку

На сьогоднішній день точні причини утворення астроцитоми спинного мозку невідомі. Існують теорії можливої ​​спадкової схильності, впливу онкогенних вірусів, зовнішніх факторів, професійних шкідливостей і т.д.

Поява астроцитоми може бути обумовлено такими причинами:

• радіаційне опромінення організму;
• сильне або тривале опромінення ультрафіолетом;
• несприятлива екологічна ситуація;
• тривале перебування в безпосередній близькості від ліній високої напруги;
• Вплив хімічних речовин, небезпечних відходів (включаючи ядерні відходи);
• куріння;
• генетичні дефекти;
• Часте вживання продуктів, що містять канцерогенні та інші небезпечні компоненти;
• несприятливий сімейний анамнез.

Певну роль у розвитку патології відіграють регулярні і сильні стреси, психоемоційний дисбаланс. До специфічних причин відносяться хвороба Гіппеля-Ліндау, синдром Лі-Фраумені, спадковий нейрофіброматоз I типу, туберозний склероз.

Фактори ризику

Основним фактором, який може спровокувати розвиток астроцитоми, є генетична схильність. Серед інших потенційних факторів:

• несприятлива екологічна ситуація в регіоні проживання;
• регулярне перебування в умовах професійних шкідливостей, робота з хімічними речовинами (особливо небезпечними вважаються формалін, нітрозамін);
• вірусні інфекційні захворювання - зокрема герпес-6, цитомегаловірусна інфекція, паліомавірус (SV40);
• часті або глибокі стреси, депресивні стани, психоемоційні потрясіння;
• раптове або глибоке зниження імунітету;
• вікові зміни.

Радіаційне опромінення (включаючи променеву терапію) підвищує ризик виникнення астроцитоми.

Патогенез

Астроцити є найвідомішим типом гліальних структур. Клітини мають зіркоподібну форму, їх передбачувана функція полягає в очищенні позаклітинного простору від «непотрібних» іонів і медіаторів, що допомагає позбутися хімічних бар'єрів для механізмів зв'язування, що діють на поверхні нейронів. Ймовірно, астроцити також допомагають нейронам, транспортуючи глюкозу до найбільш активних клітин і відіграючи роль у передачі деяких імпульсів, необхідних для нормальної регуляції функції синапсів. Встановлено, що після пошкодження головного мозку астроцити беруть участь у його відновленні, «зачищаючи» некротичні частинки нейрона, можливо впливаючи на нерозповсюдження токсичних компонентів і запобігаючи інтоксикації.

До 5% астроцитом пов'язані з вродженими патологіями з аутосомно-домінантним типом успадкування (наприклад, нейрофіброматоз). У переважній більшості випадків первинні астроцитомні пухлини розвиваються без чіткої причини, тобто спорадично.

Для пухлинних процесів спинного мозку характерний дифузний ріст з інвазивним ураженням навколишніх тканин. Від ступеня злоякісності залежить, наскільки швидко розвинеться астроцитома. Так, особливо злоякісні пухлини з'являються протягом декількох місяців, а доброякісні і слабкі малігнізації можуть розвиватися роками, не виявляючи виразної симптоматики. У деяких випадках патологія може бути пов'язана з процесами дизембріогенезу (незначні аномалії розвитку).[3]

Симптоми астроцитоми спинного мозку

Симптоматика при астроцитомі спинного мозку неспецифічна і поширена в залежності від розміру пухлини і її локалізації. Перші ознаки з’являються тільки тоді, коли новоутворення починає тиснути на сусідні тканини і структури. Найчастіше хворі скаржаться на головні болі (частіше нападоподібні, аж до блювоти), появу проблем з травленням і сечовидільною функцією, порушення ходьби. Гострий перебіг захворювання зустрічається дуже рідко: в більшості випадків проблема наростає поступово.[4]

На початкових етапах розвитку астроцитома практично завжди протікає приховано, без яскраво виражених симптомів. Патологічна картина з’являється тільки зі стадії активного розвитку пухлини. Відзначаються такі ознаки:

• сильний головний біль, іноді до блювоти (блювота приносить полегшення);
• підвищення температури тіла в області ураження (в середньому до 38,5°С);
• зміни больової чутливості, парестезії;
• Поява болю в області ураженого відділу спинного мозку;
• слабкість м'язів кінцівок, оніміння, параліч ніг;
• погіршення і втрата функцій внутрішніх органів (частіше органів малого тазу).

Стадії

Послідовність розвитку астроцитоми, як і всіх інтрамедулярних пухлин спинного мозку, проходить у три стадії:

• сегментарна стадія;
• повне поперечне ураження спинного мозку;
• стадія корінцевого болю.

Сегментарна стадія пов'язана з виникненням дисоційованих сегментарних розладів поверхневої чутливості за рівнем локалізації новоутворення.

Повне поперечне ураження спинного мозку починається з моменту проростання пухлинного процесу в білу речовину. Сегментарні порушення чутливості змінюються кондуктивними, з'являються рухові і трофічні зміни, порушується функціональність органів малого таза.

Стадія корінцевого болю починається з моменту виходу пухлинного процесу за межі хребта. Так як новоутворення вражає нервові закінчення, з'являється корінцевий больовий синдром.[5]

Форми

Астроцитома розвивається з астроцитарної ділянки глії і представлена ​​клітинами-астроцитами. Крім спинного мозку, пухлина може розташовуватися у великих півкулях головного мозку, мозочку і стовбурі головного мозку.

Розрізняють астроцитоми з низькою і високою злоякісністю:

• низька злоякісність - I-II ступінь;
• підвищена злоякісність - III-IV ступінь.

Залежно від наявності дефекту IDH 1-2 розрізняють мутаційні та немутаційні астроцитоми. За відсутності мутації кажуть, що присутній «дикий тип» або wt (дикий тип).

Перелік пухлинних процесів за ступенями злоякісності:

• І-ІІ ступені представлені пілоідно-пілоцитарною астроцитомою та дифузною астроцитомою низької стадії. Такі новоутворення характеризуються затримкою розвитку, яка починається в молодому віці.
• III-IV ступені представлені анапластичною астроцитомою та мультиформною гліобластомою. Ці новоутворення швидко ростуть, стрімко поширюючись на прилеглі структури.

Класичний варіант пілоїдної астроцитоми вважається класичним варіантом пілоїдної астроцитоми, якщо МРТ показує гіподенсне новоутворення в режимі Т1 і гіперденсне новоутворення в режимі Т2, яке в більшості випадків добре і повністю накопичує контрастну речовину. Іноді він може містити кістозний компонент.

Пілоїдна астроцитома спинного мозку частіше зустрічається у дітей і молодих людей.

До гліом низької злоякісності відноситься дифузна астроцитома спинного мозку, а також плеоморфна ксантоастроцитома, олігодендрогліома, олігоастроцитома. Це морфологічно, діагностично та клінічно неоднорідна категорія новоутворень. Класифікаційні ознаки істотно впливають на лікувальну тактику, визначають перебіг і прогноз патології.[6]

Ускладнення і наслідки

Інтрамедулярні пухлини, до яких відноситься астроцитома, зустрічаються рідко і зустрічаються лише в 2% усіх пухлин центральної нервової системи. Багато новоутворень цієї категорії є доброякісними, але навіть у цьому випадку повне видалення пухлини обов’язково. Променева терапія в даному випадку недоцільна, оскільки такі астроцитоми радіочутливі, а терапія пошкоджує спинний мозок через підвищення променевого навантаження. Тим не менш, при використанні комбінованих методик таке лікування все ж проводиться. Наприклад, поєднують променеву терапію з хіміотерапією, або гіпертермією, або іншими доступними методами.

Астроцитома спинного мозку найчастіше починається з появи больового синдрому в ураженій області. Потім спостерігаються зміни чутливості, ослаблення м'язів кінцівок. Можливий дифузний ріст пухлини з інфільтрацією в нормальну нервову тканину. При відсутності лікування у відповідній області спинний мозок уражається повністю, що тягне за собою порушення функції органів на рівні та нижче зони патології.

Також є дані про виникнення ускладнень після видалення астроцитоми. Під час операції хірург декомпресує спинний мозок, повністю видаляє новоутворення і намагається зробити все можливе для запобігання подальшого розвитку неврологічної недостатності. Однак не завжди вдається провести втручання гладко: багато новоутворень сильно поширені в навколишні тканини, або розташовані у важкодоступних місцях. Це призводить до ймовірності інтра- і післяопераційних ускладнень. Таким чином, у хворих можливе загострення або поява нових сенсомоторних розладів, формування тетрапарезу або тетраплегії. Список найчастіших ускладнень астроцитоми такий:

• неврологічні розлади;
• набряк хребта;
• інфекційні післяопераційні ускладнення, гнійний менінгіт, мієліт, менінгоенцефаліт);
• післяопераційна лікворея;
• гематоми спинномозкового каналу;
• утворення лікворних кіст (псевдомієлорадикулоцеле);
• повітряні емболії, тромбоемболії;
• септичні та трофічні ускладнення;
• парез кишечника;
• ортопедичні наслідки, кіфоз, сколіоз, функціональна нестабільність.

За даними спостережень, більшість ускладнень розвинулась у ранньому післяопераційному періоді – приблизно 30% випадків, причому у переважної кількості хворих (понад 90% випадків) такі ускладнення були віднесені до категорії легких. Складні та важкі ускладнення, що призвели до смерті хворого, спостерігалися лише в 1% випадків.

Чи може астроцитома знову з'явитися або дати метастази після її видалення? Теоретично новоутворення може виникнути в будь-якому відділі спинного мозку, але статистичних даних про це немає. Метастази в спинний мозок можливі при пілоїдної астроцитомі головного мозку, раку легенів і так далі. Тут важливо відзначити, що сама астроцитома спинного мозку I ступеня зазвичай не дає метастазів, однак, починаючи з II ступеня патології, новоутворення вже здатне давати метастази. При III-IV ступеня захворювання метастази присутні практично завжди: такі пухлини швидко ростуть і вимагають термінового і активного лікування.[7]

Діагностика астроцитоми спинного мозку

Діагностичні заходи при підозрі на астроцитома проводяться в неврологічних або нейрохірургічних установах. Спочатку оцінюють загальний стан пацієнта, інтенсивність болю, неврологічний і ортопедичний статус.

Лабораторна діагностика неспецифічна. Призначити загальні аналізи сечі та крові, біохімію крові з визначенням рівня глюкози, загального білка, білірубіну та альбуміну, креатиніту та сечовини, аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лактатдегідрогенази, лужної фосфатази. Дослідити маркери за показаннями, мікроелементний склад крові, розгорнуту коагулограму.

Першочерговою інструментальною діагностикою при астроцитомі має бути магнітно-резонансна томографія відповідного відділу хребта з введенням або без введення контрастної речовини. За показаннями область обстеження може бути розширена до нервової осі.

МРТ проводиться з рекомендованою напругою магнітного поля приладу 1,5-3 Тесла. На отриманому знімку астроцитоми найчастіше ексцентрично локалізовані, іноді мають екзофітний компонент і не накопичують контрастну речовину, або демонструють неоднорідне накопичення, або наявну одну зону накопичення.[8]

Пацієнтам, які потребують уточнення діагнозу астроцитоми спинного мозку, в рамках диференціальної діагностики додатково проводять КТ-дослідження перфузії.

Диференціальна діагностика

Рекомендується диференційна діагностика між пухлинними і непухлинними процесами. КТ-перфузія стає важливою процедурою для ідентифікації інтрамедулярних пухлин спинного мозку. Цей метод оцінює швидкість кровотоку в тканинах хребта, що дозволяє диференціювати цереброспінальную пухлину від демієлінізуючої патології. Дослідження також показано для диференціації гліоми, епендимоми та гемангіобластоми.

Якщо при МРТ виявляється інтенсивна гіперперфузія в області патологічного вогнища, діагностується інтрамедулярна гемангіобластома. Рекомендується додатково провести МРТ або КТ-ангіографію для уточнення судинної анатомії новоутворення.

Крім того, диференціальна діагностика повинна бути спрямована на виключення найбільш схожих патологій спинного мозку - зокрема, мова може йти про дискогенної мієлопатії, сирингомієлії, мієліті, артеріовенозної аневризмі, фунікулярному мієлозі, бічному аміотрофічному склерозі, туберкульомі, ехінококозі та цистицеркозі, вогнищах. третинний сифіліс, гематомієлія, порушення кровообігу в спинномозкових судинах.

Лікування астроцитоми спинного мозку

Основним методом лікування астроцитоми є її видалення хірургічним шляхом. Хірургічне втручання призначається після того, як пацієнт пройшов усі діагностичні заходи. При виборі тактики лікування враховується вид і локалізація новоутворення, його поширеність і агресивність, а також вік пацієнта. Наприклад, променева терапія рідко використовується в педіатричній практиці через високий ризик побічних ефектів.[9]

Деякі з найпоширеніших методів лікування включають наступне:

• Хірургічне втручання - дозволяє видалити якомога більше пухлинних клітин. Хірургічне втручання може бути використано як самостійний метод лікування астроцитоми першого ступеня, але при пухлинах з іншими ступенями злоякісності воно поєднується з іншими терапевтичними процедурами.
• Хіміотерапія – може використовуватися як доповнення до операції або як основне лікування. У немовлят хіміотерапія використовується як тимчасова заміна променевої терапії, поки дитина не підросте. Хіміотерапія може включати використання таких препаратів, як Карбоплатин, Вінкристин, Вінбластин, Тіогуанін, Прокарбазин і Ломустин. Але тільки хіміотерапія не виліковує навіть слабозлоякісну астроцитому спинного мозку. Крім того, використовується хірургічне втручання.
• Променева терапія є стандартним доповненням до хірургічного втручання, спрямованим на знищення залишилися структур пухлини.
• Цільове лікування полягає в застосуванні препаратів, які блокують розвиток і поширення злоякісних клітин шляхом впливу на специфічні молекули, що беруть участь у зростанні новоутворення. Суть таргетної терапії полягає в цілеспрямованій атаці клітин астроцитоми, в результаті чого пухлина стає вразливою і слабкою. На відміну від хіміотерапії, таргетная терапія є вибірковою і діє тільки на злоякісні клітини, не пошкоджуючи здорові структури.
  • Такі інгібітори, як Вемурафеніб і Дабрафеніб, застосовують при новоутвореннях зі зміною гена BRAF V600.
  • У випадках злиття або дуплікації BRAF або астроцитом низької злоякісності можна використовувати інгібітори MEK, такі як селуметиніб або траметиніб.
  • При астроцитомах низької злоякісності сиролімус і еверолімус можуть мати достатній ефект.
• Імунотерапія передбачає використання власної імунної системи для розпізнавання пухлинних клітин і подальшої атаки на них. Препаратами вибору є так звані інгібітори контрольних точок. Вони блокують сигнали від злоякісних структур, що створює захист від імунної дії.

В якості симптоматичного лікування застосовують протисудомні препарати і стероїди. При необхідності призначаються консультації ендокринолога, офтальмолога, реабілітолога, психолога.

Післяопераційне лікування може включати такі препарати, як:

• Курс хіміопроменевої терапії за відповідною програмою при лінійній педалі газу (радикальна разова вогнищева доза 2 Гр, сумарна вогнищева доза 60 Гр).
• Мустофаран (фотемустин) 208 мг 1 раз на 7 днів. Приготований розчин слід захищати від світла і відразу після приготування помістити в непрозору кришку. Дітям і вагітним жінкам препарат не призначають. Під час лікування обов'язково контролюють гематологічні показники.
• Темозоламід 100-250 мг за індивідуальною схемою. Капсули не відкривати, використовувати обережно, уникаючи потрапляння препарату на шкіру. Приймати натщесерце, запиваючи склянкою води. Якщо після прийому виникає блювота, в цей день препарат більше не приймають. Дітям Темозоламід призначають з 3 років.
• Бевацизумаб 5-15 мг/кг 1 раз на 14-21 день, довгостроково. Серед можливих побічних ефектів: шлунково-кишкові та легеневі кровотечі, артеріальна тромбоемболія, аритмії, тромбози, артеріальна гіпертензія.

Кожні 3-6 місяців проводиться діагностична МРТ з контрастуванням, після чого коригується лікування за показаннями.

Фізіотерапевтичне лікування

Досить часто виникають питання щодо можливості застосування фізіотерапії у пацієнтів з астроцитомою спинного мозку. Традиційно така терапія вважається протипоказанням, але це не завжди так. Наразі фахівці володіють наступною інформацією:

• При пухлинних процесах - в тому числі при астроцитомі спинного мозку - при необхідності можна застосовувати лікарський електрофорез.
• Застосування імпульсних струмів, таких як електросон, електроанестезія, діадинамотерапія, синусомодульована терапія, флюктуаційні струми, не впливає на ріст новоутворення і поширення метастазів. Крім того, для усунення набряків показані імпульсні струми.
• Застосування магнітних полів уповільнює ріст пухлини, має деякі антибластні властивості.
• УЗД не протипоказане пацієнтам з астроцитомою.
• Електромагнітні промені КВЧ-діапазону покращують ефективність основного лікування (хірургічне втручання, хіміотерапія та променева терапія), підтримують кровотворення та імунний захист, зменшують біль.

При астроцитомі спинного мозку заборонені такі процедури, як ультрафіолетове опромінення, лазеротерапія, теплолікування і лікувальні ванни (радонові, скипидарні, сірководневі, кремнеземні), масаж і мануальна терапія.

Після оперативного втручання в рамках реабілітації рекомендується направити пацієнтів на санаторно-курортне лікування протягом року. Можливість застосування гірудотерапії при астроцитомі не вивчена.

Лікування травами

Фітотерапія не може використовуватися онкохворим замість основного лікування. Однак лікарські рослини досить успішно застосовуються для стимуляції захисних сил організму, зняття больового синдрому. Грамотне застосування лікарських трав допомагає поліпшити якість життя пацієнтів, які страждають астроцитомою спинного мозку.

Багато рослин містять специфічні протипухлинні речовини. Крім того, рослинні продукти забезпечують додатковий захист від раку, підтримуючи нормальний кислотно-лужний баланс в організмі.

Трави використовують в сушеному або свіжому вигляді. З них готують екстракти, відвари, настої та настоянки. Серед найбільш популярних рослин, здатних поліпшити стан хворих астроцитомою, можна виділити наступні:

• Кропива – відома трава, яка здатна покращувати роботу печінки, нормалізувати рівень цукру в крові, усувати набряки, знищувати бактерії та зупиняти ріст пухлинних клітин. Фахівці рекомендують заварювати настій кропиви і вживати його 3-4 рази на день. Протипоказання: схильність до тромбоутворення.
• Кориця (не плутати з касією) - популярна пряність, яка містить багато корисних компонентів, включаючи карвакрол і кумарин. Для отримання протипухлинного ефекту ½ ч. л. порошку кориці слід вживати щодня.
• Корінь імбиру - лікувальна пряність, що містить природні антиоксиданти, які забезпечують сильну протипухлинну дію. Імбир можна додавати в напої, перші та другі страви, десерти. Однак основним лікувальним засобом вважається імбирний чай, який потрібно пити 3-4 рази на день.
• Материнка, або орегано, - відома трава зі специфічним смаком. Містить активні фенольні кислоти і флавоноїди, а також кверцитин, який обмежує ріст злоякісних клітин. Подрібнену траву можна заварювати у вигляді настою, а також додавати в м'ясні, рибні страви, салати, запіканки.

Лікарі попереджають: не чекайте чудес від лікування астроцитоми спинного мозку травами. Фітотерапія використовується тільки як допоміжна ланка, в комплексі з консервативними і хірургічними методами.

Хірургічне лікування

Оптимальним методом усунення астроцитом спинного мозку є радіохірургія. Безконтактна хірургія ефективна при пухлинах різної локалізації та поширення, є гарною заміною традиційній хірургії. Використання так званого Кіберножа пов'язане з доставкою в тканини іонізуючих доз іонізуючих променів, що руйнують злоякісні утворення. Здорові навколишні тканини не уражаються.

На підготовчому етапі пацієнту проводиться діагностична КТ і МРТ, після чого визначається цифрова тривимірна модель взаємної локалізації новоутворення і незмінених нормальних тканин. Потім фахівець складає схему радіохірургічного втручання з формуванням дози опромінення, яку повинна отримати астроцитома для блокування в ній всіх біологічних реакцій.

У середньому променева терапія розбивається на 2-3 етапи (фракції).

Хірургічне втручання передбачає видалення якомога більшої частини пухлини. Пухлини другого ступеня і більше лікуються хірургічним шляхом у поєднанні з хіміотерапією та променевою терапією. Комплексний підхід повинен запобігти подальшому поширенню пухлинного процесу.

У кожному конкретному випадку ступінь оперативного втручання визначається безпосередніми характеристиками астроцитоми спинного мозку. Тактику лікування формують відразу кілька фахівців: нейрохірург, радіаційний онколог, медичний фізик, онколог-хіміотерапевт.

Профілактика

Ведення здорового способу життя допоможе зберегти здоров'я спинного мозку і зміцнити організм в цілому. Важливими критеріями профілактики астроцитоми є:

• повноцінне здорове харчування з якісних продуктів;
• достатня фізична активність, регулярні прогулянки на свіжому повітрі;
• достатній відпочинок і сон;
• розвиток стресостійкості, застосування різних методик зняття стресу.

Важливо регулярно відвідувати лікаря загальної практики, особливо це стосується пацієнтів із хронічними патологіями та тих, хто переніс онкологічні та променеву або системну хіміотерапію.

Серед інших рекомендацій:

• додайте в раціон більше рослинної їжі (особливо овочів і зелені) і менше синтетичних продуктів і фаст-фудів;
• додавати в їжу якомога менше тваринного жиру, а від маргаринів бажано взагалі відмовитися;
• контролювати масу тіла, підтримувати фізичну активність;
• Відмовитися від куріння і вживання міцних алкогольних напоїв;
• Не перевантажуйте спину, правильно дозуйте і розподіляйте навантаження.

Здоровий спосіб життя та регулярні консультації та огляди у лікаря загальної практики є запорукою підтримки працездатності вашого організму на довгі роки.

Прогноз

Астроцитома – вид пухлинного процесу, який має несприятливий прогноз. Патологія може виникнути у пацієнтів будь-якого віку, в тому числі і у дітей. Лікування захворювання є обов’язковим, незалежно від ступеня злоякісності та анатомічного поширення. Після всіх діагностичних заходів вибирається лікувальна тактика. Може бути рекомендовано хірургічне лікування, променева та променева терапія, хіміотерапія. Часто доводиться поєднувати відразу кілька терапевтичних методів.

При первинному доброякісному характері лікування в 70% випадків призводить до повного одужання і усунення неврологічної симптоматики. Відновлювальний період триває від кількох місяців до двох років. У більш складних випадках результатом захворювання є інвалідність - втрата працездатності, з неможливістю повного відновлення функцій організму. Кількість летальних наслідків після хірургічного видалення новоутворення оцінюється приблизно в 1,5%. [10]Відсутність лікування і малігнізація свідчать про несприятливий прогноз. Запущена астроцитома спинного мозку, пов'язана з недоцільністю або неможливістю хірургічного втручання, лікується паліативними методами.