Пілоїдна астроцитома

Медичний термін пілоцитарна астроцитома використовується для позначення новоутворень, які раніше називалися кістозними церебральними астроцитомами, або гіпоталамо-парієтальними гліомами, або ювенільними пілоцитарними астроцитомами. Пухлинний процес походить з нейроглії і найчастіше вражає пацієнтів дитячого та підліткового віку, хоча може зустрічатися і в літніх людей. Пухлина може бути як доброякісною, так і злоякісною. Лікування переважно хірургічне.[1]

Епідеміологія

Назва «пілоїд» відома з 1930-х років. Він використовувався для опису астроцитом із волосоподібними біполярними гілками клітинної структури. В даний час пілоідна астроцитома - це пухлина, яка раніше мала багато назв, в тому числі «полярна спонгіобластома», «ювенільна астроцитома» та інші. Пілоїдна астроцитома відноситься до категорії новоутворень низької злоякісності: за класифікацією пухлинних процесів ВООЗ - GRADE I.

Пілоїдна астроцитома - найпоширеніше новоутворення головного мозку в педіатрії. На його частку припадає понад 30% усіх гліом, які розвиваються у віці від новонародженого до 14 років, і більше 17% усіх первинних новоутворень головного мозку в дитячому віці. Крім дітей, захворювання часто зустрічається у молодих людей 20-24 років. У пацієнтів старше 50 років патологія відзначається рідше.

Пілоїдна астроцитома може розвинутися в будь-якому відділі центральної нервової системи. Часто захворювання вражає зоровий нерв, гіпоталамус/хіазму, півкулі головного мозку, базальні ганглії/таламус і стовбур мозку. Але переважна більшість таких новоутворень є або пілоїдними астроцитомами мозочка, або пухлинами стовбура мозку.

Причини пілоідної астроцитоми

Основні причини розвитку пілоїдної астроцитоми наразі недостатньо вивчені. Імовірно, деякі види пухлин утворюються на стадії ембріонального розвитку. Але вченим поки не вдалося простежити механізм виникнення цієї патології. Також не з’ясовано, як запобігти чи заблокувати розвиток захворювання.

У деяких випадках це викликано радіаційним впливом на область голови або шиї для терапії іншої патології. Ризики пілоїдної астроцитоми дещо вищі у пацієнтів з нейрофіброматозом 2 типу та пухлинами молочної залози. Можливий вплив гормонального фону, а саме рівня прогестерону, естрогенів, андрогенів.

Зараз онкологи-нейрохірурги мають дещо більше інформації про пілоїдну астроцитому, ніж 20-30 років тому. Однак у розвитку цього захворювання залишається багато невирішених питань. Безперечно, серед можливих причин появи пухлини – радіопричинні явища, вплив онковірусів, генетична схильність, шкідливі наслідки шкідливих звичок, екологія та професійні шкідливості.[2]

Фактори ризику

На даний момент фахівці не можуть назвати жодного гарантованого фактора ризику розвитку пілоїдної астроцитоми. Тим не менш, інформація про підозрілі фактори є:

• Вік Найбільша кількість пілоїдних астроцитом реєструється у віці від 0 до 14 років.
• Вплив навколишнього середовища. Особливо несприятливу роль відіграють регулярні контакти з пестицидами, нафтопродуктами, розчинниками, полівінілхлоридом тощо.
• Генетичні патології. Відомий зв'язок розвитку астроцитоми з нейрофіброматозом, туберозним склерозом, синдромами Лі-Фраумені і Гіппеля-Ліндау, синдромом базальноклітинного невуса.
• Черепно-мозкові травми і судомний синдром, прийом протисудомних засобів.
• Вплив іонізуючого випромінювання (радон, рентгенівське, гамма-випромінювання, інші види променів високої енергії).

Патогенез

Пілоїдна астроцитома є різновидом гліальної пухлини. Клітинною основою для його розвитку є астроцити - зіркоподібні або павукоподібні клітини, також звані нейрогліальними клітинами. Призначення астроцитів - підтримувати нейрони, основні структури мозку. Від цих клітин залежить доставка необхідних речовин від стінок кровоносних судин до мембрани нейронів. Клітинні структури беруть участь у формуванні нервової системи, підтримують міжклітинну сталість рідини.

Пілоїдна астроцитома в білій речовині головного мозку формується на основі фіброзних, фіброзних клітин, а в сірій речовині - з клітин протоплазми. І перший, і другий варіант забезпечує захист нейронів від агресивного впливу хімічних та інших травмуючих факторів. Зіркоподібні структури забезпечують нервові клітини живленням і адекватним кровотоком у головному та спинному мозку.[3]

Пухлинний процес найчастіше може вражати:

• Півкулі головного мозку, пов'язані з процесами пам'яті, вирішення проблем, мислення і почуттів;
• Мозочок, відповідальний за вестибулярну і координаційну регуляцію;
• стовбур мозку, розташований нижче півкуль і попереду від мозочка, відповідає за функції дихання і травлення, серцебиття і артеріальний тиск.

Симптоми пілоідної астроцитоми

Наявність пілоїдної астроцитоми можна запідозрити при проблемах з руховою координацією. У більшості випадків цей симптом вказує на порушення роботи мозочка, що часто пов’язано з розвитком пухлини. В цілому клінічна картина формується збігом таких факторів, як локалізація, розмір новоутворення. Наявність астроцитоми у багатьох пацієнтів негативно позначається на якості мови, деякі хворі скаржаться на погіршення пам'яті і зорових функцій.

Пілоїдна астроцитома з локалізацією в лівій половині мозку може викликати параліч правої половини тіла. У хворих сильні і постійні головні болі, уражаються практично всі види чутливості. Більшість пацієнтів вказують на появу вираженої слабкості, розладів серцевої діяльності (зокрема, аритмії, тахікардії). Показники артеріального тиску нестабільні.

Якщо пілоідна астроцитома розташована в області гіпофіза, гіпоталамуса, порушується ендокринна функція.[4]

Залежно від локалізації пілоїдної астроцитоми відрізняється і її клінічна картина. Тим не менш, перші ознаки патології в більшості випадків приблизно однакові. [5]Мова йде про такі прояви:

• Головний біль (регулярний, мігренеподібний, інтенсивний, нападоподібний);
• запаморочення;
• загальна слабкість, розбитість;
• нудота, іноді до блювоти, часто з посиленням в перші години ранку;
• порушення мовлення, зору та/або слуху;
• раптові невмотивовані зміни настрою, зміни поведінки;
• судоми;
• вестибулярні порушення;
• коливання артеріального тиску.

Перші ознаки в залежності від локалізації пілоідної астроцитоми:

• Мозочок: порушення координації та вестибулярного апарату.
• Півкулі головного мозку: права - виражена слабкість у лівих кінцівках, ліва - слабкість у правій половині тіла.
• Лобовий мозок: розлади особистості та поведінки.
• Темна частина: порушення дрібної моторики, патології відчуттів.
• Потилична частина: поява галюцинацій, погіршення зору.
• Скроневі: розлади мови, пам'яті та координації.

Пілоїдна астроцитома у дітей

Симптоматика пілоідной астроцитоми в дитячому віці відрізняється своєю різноманітністю. У деяких дітей прояви посилюються поступово, що більш характерно для невеликих малозлоякісних пухлин.

Загалом дитяча клінічна картина залежить як від віку дитини, так і від локалізації, розміру та швидкості збільшення пілоїдної астроцитоми. [6]Основними симптомами часто стають:

• біль в голові, що посилюється вранці і полегшується після блювотного нападу;
• нудота і блювота;
• вади зору;
• Проблеми з вестибулярним апаратом (що помітно навіть при ходьбі);
• відчуття слабкості, оніміння половини тіла;
• розлади особистості, поведінки;
• судоми;
• проблеми з промовою і слухом;
• постійне і невмотивоване відчуття втоми, сонливість;
• погіршення успішності та працездатності;
• коливання ваги в ту чи іншу сторону;
• ендокринні порушення;
• у немовлят - збільшення об'єму голови, розміру джерельця.

Стадії

Астроцитома класифікується відповідно до її мікроскопічних характеристик. Крім того, новоутворення оцінюють за стадією злоякісності: більш виражені структурні зміни свідчать про більш високий ступінь злоякісності.

Пілоїдні астроцитоми головного мозку першого та другого ступеня відносяться до менш злоякісних новоутворень. Клітини таких пухлин виявляються малоагресивними, а їх зростання відбувається відносно повільно. Прогноз таких новоутворень більш сприятливий.

Астроцитоми третього і четвертого ступеня відрізняються високою злоякісністю, агресивністю. Для них характерний швидкий ріст і розвиток. Прогноз зазвичай несприятливий.

Низько злоякісні астроцитоми включають:

• ювенільна пілоідна астроцитома;
• піломіксоїдна астроцитома;
• -плеоморфна ксантоастроцитома;
• -гігантоклітинна субепендимальна, дифузна (фібрилярна) астроцитома.

До високозлоякісних новоутворень належать:

• анапластична, плеоморфна анапластична астроцитома;
• гліобластома;
• серединна дифузна гліома.

Ускладнення і наслідки

Пілоїдна астроцитома є новоутворенням низької злоякісності. Його трансформація у вищий ступінь злоякісності зустрічається рідко. У пацієнтів з пілоідною астроцитомою десятирічна виживаність оцінюється приблизно в 10%. Однак прогноз для маленьких дітей в більшості випадків набагато гірше, ніж для підлітків і людей старшого віку.

Патологія являє собою повільно розвивається пухлина, яка росте поетапно. У дитячому віці захворювання частіше вражає мозочок і зоровий шлях. Основним способом усунення патологічного процесу вважається хірургічне втручання. Але, на жаль, не завжди пілоідную астроцитому можна видалити хірургічним шляхом. Це пояснюється підвищеним ризиком пошкодження найближчих життєво важливих структур мозку.

Особливий вплив на ймовірність розвитку побічних ефектів і ускладнень мають такі фактори:

• ступінь злоякісності пухлинного процесу (високозлоякісні астроцитоми погано піддаються лікуванню і можуть рецидивувати);
• локалізація пухлинного процесу (астроцитоми мозочка і півкулі мають більше шансів на лікування, на відміну від новоутворень, розташованих в середині або стовбурі мозку);
• Вік пацієнта (чим раніше поставлений діагноз і розпочато лікування, тим кращий прогноз);
• Поширеність пілоїдної астроцитоми (з метастазами в інші відділи головного або спинного мозку);
• нейрофіброматоз першого типу.

Рецидив пілоїдної астроцитоми відносно поширений. Причому рецидив пухлини може спостерігатися як протягом перших трьох років після хірургічного видалення, так і в більш пізній період. Тим не менш, деякі новоутворення навіть після часткового видалення припиняють свій ріст, що можна прирівняти до одужання пацієнта.

Метастази в спинний мозок при пілоїдній астроцитомі

Основу утворення новоутворення не становить епітеліальна тканина, оскільки вона має складну структурну організацію. При злоякісному переростанні процесу рідко спостерігається метастазування поза структур головного мозку. Але всередині головного мозку можуть утворюватися численні вогнища атипових клітин, які з кровотоком поширюються з інших органів і тканин. Злоякісну пілоідну астроцитому спинного мозку в даній ситуації важко відрізнити від доброякісної. Операція з видалення новоутворення може бути складною через відсутність чітких контурів.

Є ризик розвитку поліклональних пухлин – так званих «новоутворень в новоутворенні». Лікування складається з комбінації ліків, оскільки перша пухлина може реагувати на одні ліки, а друга пухлина – на інші.

Складні і метастатичні астроцитоми частіше діагностуються у дітей і молодих людей до 30 років. Рідше патологія виявляється у людей похилого віку.

Діагностика пілоідної астроцитоми

Пілоїдна астроцитома виявляється або випадково, або при наявності у пацієнта явних неврологічних симптомів. При підозрі на пухлинний процес фахівець повинен ознайомитися з історією хвороби пацієнта, провести ретельний огляд, перевірити зорову і слухову функцію, вестибулярну функцію і координацію рухів, силу м'язів і рефлекторну діяльність. Наявність проблеми часто свідчить про приблизну локалізацію новоутворення.

Тільки за результатами обстеження лікар може направити пацієнта на консультацію до невролога або нейрохірурга.

В рамках лабораторної діагностики пілоїдної астроцитоми проводять дослідження ліквору, крові та інших біологічних рідин, в яких найбільш ймовірно виявлення пухлинних клітин. Також досліджується гормональний фон і онкомаркери.

Ліквор отримують за допомогою спинномозкової пункції: під місцевою анестезією спеціальною голкою проколюють шкіру, м’язову тканину і оболонку спинного мозку. Потім за допомогою шприца відкачується необхідний об’єм рідини.

Біологічні рідини також часто використовуються для виявлення специфічних мікроскопічних фрагментів генетичного матеріалу. Це біомаркери та онкомаркери. Сьогодні діагностика пілоїдної астроцитоми за допомогою онкомаркерів широко використовується в клінічній практиці.

Інструментальна діагностика може бути представлена ​​наступними процедурами:

• Магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія є класичними методами дослідження структур мозку. На підставі отриманих знімків фахівець не тільки визначає пухлинний процес, але і уточнює його локалізацію і тип приналежності. При цьому найбільш оптимальним дослідженням, яке є більш інформативним і менш шкідливим для організму, на відміну від КТ, вважається магнітно-резонансна томографія.
• ПЕТ - позитронно-емісійна томографія - використовується для виявлення новоутворень головного мозку (особливо злоякісних агресивних пухлин). Перед діагностикою пацієнту вводять радіоактивний компонент, який затримується в пухлинних клітинах.
• Біопсія тканини передбачає взяття та дослідження отриманого зразка. Процедура може виконуватися самостійно або як частина операції з видалення пілоідної астроцитоми. Самостійна біопсія частіше практикується, якщо підозрюване новоутворення важкодоступне або локалізується в життєво важливих структурах головного мозку з високим ризиком пошкодження при хірургічному втручанні.
• Генетичні тести допомагають визначити мутації в пухлинних структурах.

Діагноз пілоїдної астроцитоми майже завжди потребує уточнення. Для цього можливе використання інших допоміжних діагностичних методів, таких як дослідження полів зору, викликаних потенціалів тощо.

Диференціальна діагностика

Невринома, менінгіома, холестеатома, аденома гіпофіза і багато інших пухлин мозку досить добре візуалізуються за допомогою магнітно-резонансної томографії. Але виявлення гліом, відмінність астроцитом від метастазів або запальних вогнищ може зіткнутися з деякими труднощами.

Зокрема, контрастні речовини не накопичуються майже в половині доброякісних астроцитом, створюючи проблеми при диференціації пухлинних і непухлинних захворювань.

Важливо провести комплексну діагностику, щоб відрізнити пілоідну астроцитому від непухлинних новоутворень головного мозку, запальних патологій (мікробний вогнищевий енцефаліт, абсцес, ураження судин), післяопераційного рубця, некротичного або грануляційного характеру.

Максимальну діагностичну інформацію дає поєднання магнітно-резонансної та позитронно-емісійної томографії.

Лікування пілоідної астроцитоми

Комплекс лікувальних заходів при пілоїдної астроцитомі визначається як ступенем злоякісності, так і локалізацією патологічного вогнища. У переважній більшості випадків, наскільки це можливо, перевагу надають хірургічному втручанню. Якщо втручання неможливо виконати, то роблять упор на хіміопрепарати та променеву терапію.

Пілоїдна астроцитома у більшості пацієнтів розвивається поступово, тому в організмі часто запускаються механізми адаптації, які «згладжують» симптоми. Ранні стадії розвитку пухлини краще коригуються хіміотерапією та променевою терапією. Однак пілоідна астроцитома хіазмально-селярної області часто приймає агресивно злоякісний характер і може поширювати регіонарні метастази навколо пухлини та по шляхах циркуляції спинномозкової рідини.

В основному використовуються такі основні методи лікування:

• нейрохірургічна операція, яка полягає в частковому або повному видаленні патологічного вогнища;
• Променева терапія, яка передбачає знищення і блокування подальшого росту пухлинних клітин за допомогою радіації;
• Хіміотерапія, яка полягає в прийомі цитостатичних препаратів, які уповільнюють і руйнують злоякісні структури;
• Радіохірургічний метод, що поєднує опромінення та хірургічне втручання.

Медикаментозне лікування

Пацієнтам з пілоідною астроцитомою особливо показана так звана таргетна терапія, тобто таргетна терапія, спрямована на пухлинні клітини. Препарати, які використовуються в цьому лікуванні, впливають на імпульси та процеси на молекулярному рівні, що призводить до блокування росту, розмноження та взаємодії пухлинних клітин.

Низькоякісні астроцитоми мають зміну в гені BRAF, який контролює білок, відповідальний за ріст і функціонування клітин. Таким порушенням є точкова мутація BRAF V600E або подвоєння BRAF. Щоб зупинити імпульси, що сприяють росту пухлинних клітин, використовуються відповідні медикаменти.

• Вемурафеніб і дабрафеніб (інгібітори BRAF).
• Траметиніб і селуметиніб (інгібітори MEK).
• Сиролімус і Еверолімус (інгібітори mTOR).

Під час застосування вемурафенібу пацієнту необхідно регулярно здавати аналізи крові для визначення рівня електролітів і контролю функції печінки та нирок. Крім того, пацієнт повинен проходити систематичні огляди шкіри і стежити за змінами серцевої діяльності. Можливі побічні ефекти: біль у м'язах і суглобах, загальна слабкість і втома, нудота, втрата апетиту, випадання волосся, висипання, почервоніння, кондиломи. Вемурафеніб приймають щодня в один і той же час. Таблетки не подрібнюють, запивають водою. Дозування і тривалість прийому визначаються індивідуально.

Сиролімус - це препарат, який пригнічує імунну систему (імунодепресант). Найчастішими побічними ефектами є: підвищення артеріального тиску, порушення роботи нирок, лихоманка, анемія, нудота, набряки кінцівок, болі в животі та суглобах. Найбільш небезпечним побічним ефектом прийому Сиролімусу вважається розвиток лімфоми або раку шкіри. Протягом усього курсу лікування важливо пити багато рідини і захищати шкіру від ультрафіолету. Дозування препарату індивідуальна.

В якості симптоматичного лікування можуть використовуватися стероїдні та протисудомні препарати.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання дозволяє видалити максимальну кількість пухлинних клітин, тому воно вважається основним методом лікування пілоїдної астроцитоми. На ранніх стадіях розвитку новоутворення найбільш ефективна операція, хоча в деяких випадках вона все ж неможлива через ризик пошкодження прилеглих структур мозку.

Операція не вимагає спеціальної підготовки. Єдиним винятком є ​​необхідність прийому пацієнтом флюоресцентного розчину – речовини, яка накопичується в новоутворенні, що покращує його візуалізацію і знижує ризик ураження прилеглих судин і тканин.

Найчастіше при операції використовується загальний наркоз. Якщо пілоідна астроцитома розташована поблизу найважливіших функціональних центрів (таких як мова, зір), пацієнт залишається в свідомості.

Для лікування пілоїдної астроцитоми головного мозку зазвичай використовуються два види хірургічного втручання:

• Ендоскопічна трепанація черепа – передбачає видалення пухлини за допомогою ендоскопа, який вводиться через маленькі отвори. Втручання є малоінвазивним і триває в середньому 3 години.
• Відкрите втручання – передбачає видалення частини черепної кістки з наступним мікрохірургічним втручанням. Втручання триває до 5-6 годин.

Після операції пацієнта госпіталізують у відділення інтенсивної терапії. Пацієнт залишається там приблизно тиждень. Для оцінки якості лікування додатково проводиться комп’ютерна або магнітно-резонансна діагностика. Якщо підтверджується відсутність ускладнень, пацієнта переводять в реабілітаційне відділення або клініку. Повний період реабілітації триває близько трьох місяців. Програма реабілітації зазвичай включає лікувальну фізкультуру, масаж, консультації психолога та логопеда тощо.

Профілактика

Оскільки точної причини появи пілоідной астроцитоми вчені назвати не можуть, специфічної профілактики патології не існує. Всі профілактичні заходи повинні бути спрямовані на ведення здорового способу життя, попередження травм голови і спини, загальне зміцнення організму.

Основою профілактики є:

• Різноманітне харчування здоровими натуральними продуктами харчування, з переважною часткою в раціоні овочів, фруктів, зелені, горіхів, насіння і ягід;
• повне виключення алкогольних, тонізуючих, газованих, енергетичних напоїв, скорочення вживання кави до мінімуму;
• Стабілізація нервової системи, уникнення стресів, конфліктів, скандалів, боротьба з фобіями та неврозами;
• достатній відпочинок, якісний нічний сон для відновлення працездатності мозку;
• здорова фізична активність, щоденні прогулянки на свіжому повітрі, уникнення перевантажень – як фізичних, так і розумових;
• повна відмова від куріння і вживання наркотиків;
• мінімізація шкідливих професійних впливів (негативний вплив хімікатів, пестицидів, надмірна спека тощо).

Прогноз

Пілоїдна астроцитома не має однозначного прогнозу, так як залежить від багатьох факторів і обставин. Впливи включають:

• вік пацієнта (чим раніше починається захворювання, тим несприятливіший прогноз);
• локалізація пухлинного процесу;
• сприйнятливість до лікування, своєчасність і повнота лікувальних заходів;
• ступінь злоякісності.

При I ступені злоякісності результат захворювання може бути умовно сприятливим, хворий може прожити близько п'яти-десяти років. При III-IV ступенях злоякісності тривалість життя становить близько 1-2 років. Якщо менш злоякісна пілоідна астроцитома трансформується в більш агресивну пухлину, то на тлі поширення метастазів прогноз значно погіршується.