Пілоїдна астроцитома

Медичний термін пілоцитарна астроцитома використовується для позначення новоутворень, які раніше називаються кістозними церебральними астроцитоми, або гіпоталамічно-парітинними гліомами, або неповнолітніми пілоцитарними астроцитомами. Процес пухлини походить від нейроглії і найчастіше впливає на педіатричних та підліткових пацієнтів, хоча це може відбуватися у літніх людей. Пухлина може бути або доброякісною, або злоякісною. Лікування переважно хірургічне. [1]

Епідеміологія

Назва "пілоїд" відома з 1930-х років. Він був використаний для опису астроцитомів з волоссям, біполярними гілками у їх клітинній структурі. В даний час пілоїдна астроцитома - це пухлина, яка раніше мала багато імен, включаючи "полярну спонгіобластому", "неповнолітній астроцитома" та інші. Пілоїдна астроцитома належить до категорії новоутворень низької злоякісності: згідно з класифікацією пухлинних процесів - ступінь I.

Пілоїдна астроцитома - найпоширеніша новоутворення мозку в педіатрії. На ньому припадає понад 30% усіх гліом, які розвиваються у віці новонароджених до 14 років, і понад 17% усіх первинних новоутворень мозку в дитячому віці. Окрім дітей, про захворювання часто повідомляється у молодих людей 20-24 років. У пацієнтів старше 50 років патологія відзначається рідше.

Пілоїдна астроцитома може розвиватися в будь-якій частині центральної нервової системи. Часто захворювання впливає на зоровий нерв, гіпоталамус/хіазму, півкулі головного мозку, базальні ганглії/таламус та стовбурове мозок. Але переважна більшість таких новоутворень є або пілоїдними астроцитомим мозочка, або пухлин мозку.

Причини пілоідної астроцитоми

Основні причини розвитку пілоїдної астроцитоми в даний час недостатньо вивчені. Імовірно, деякі види пухлин утворюються на стадії ембріонального розвитку. Але вчені ще не змогли простежити механізм походження цієї патології. Також не було з’ясовано, як запобігти або заблокувати розвиток захворювання.

У деяких випадках це спричинено променевим впливом області голови чи шиї для терапії іншої патології. Ризики пілоїдної астроцитоми дещо вищі у пацієнтів з нейрофіброматозом 2 типу та пухлинами молочної залози. Може бути вплив гормонального фону - а саме рівні прогестерону, естрогенів та андрогенів.

Нейрохірургічні онкологи зараз мають дещо більше інформації про пілоїдну астроцитому, ніж 20-30 років тому. Однак у розвитку цього захворювання все ще існує багато невирішених питань. Безумовно, серед можливих причин пухлини є радіокавузні ефекти, вплив онковірусів, генетична схильність, несприятливий вплив шкідливих звичок, екології та професійних небезпек. [2]

Фактори ризику

На даний момент експерти не можуть назвати єдиний гарантований фактор ризику розвитку пілоїдної астроцитоми. Тим не менш, доступна інформація про підозрювані фактори:

• Вік. Найвища кількість пілоїдних астроцитомів повідомляється у віці від 0 до 14 років.
• Екологічні впливи. Регулярні контакти з пестицидами, нафтопродуктами, розчинниками, полівінілхлоридом тощо відіграють особливо несприятливу роль.
• Генетичні патології. Асоціація розвитку астроцитоми з нейрофіброматозом, туберкульозним склерозом, синдромами Лі-Фраумені та Гіппель-Ліндау та синдромом базальної клітини Невуса.
• Краніоцеребральні травми та синдром припадків, приймаючи протисудомні засоби.
• Вплив іонізуючого випромінювання (радон, рентген, гамма-промені, інші типи високоенергетичних променів).

Патогенез

Пілоїдна астроцитома - це тип гліальної пухлини. Клітинною основою для його розвитку є астроцити-зіркові або павукоподібні клітини, які також називаються нейрогліальними клітинами. Мета астроцитів - підтримка нейронів, основних структур мозку. З цих клітин залежить від доставки необхідних речовин зі стінок кровоносних судин до нейронної мембрани. Клітинні структури беруть участь у утворенні нервової системи, підтримують рідину міжклітинну конструкцію.

Пілоїдна астроцитома в білому речовині мозку утворюється на основі волокнистих, фіброзних клітин і в сірої речовини - з протоплазматичних клітин. І перший, і другий варіант забезпечує захист нейронів від агресивного впливу хімічних та інших травматичних факторів. Зоряні структури забезпечують нервові клітини живлення та адекватний приплив крові в мозку та спинному мозку. [3]

Процес пухлини найчастіше може впливати:

• Півкулі головного мозку, пов'язані з процесами пам’яті, вирішення проблем, мислення та почуття;
• Мозочок, відповідальний за вестибулярну та координаційну регуляцію;
• Стебло мозку, розташоване нижче півкуль та передню мозочка, що відповідає за респіраторні та травні функції, серцебиття та артеріальний тиск.

Симптоми пілоідної астроцитоми

Наявність пілоїдної астроцитоми можна підозрювати, коли виникають проблеми з руховою координацією. У більшості випадків цей симптом вказує на порушення мозочкової функції, що часто пов'язане з розвитком пухлини. Загалом, клінічна картина формується за рахунок злиття таких факторів, як локалізація, розмір новоутворення. Наявність астроцитоми у багатьох пацієнтів негативно впливає на якість мови, деякі пацієнти скаржаться на погіршення пам’яті та зорової функції.

Пілоїдна астроцитома з локалізацією в лівій частині мозку може спричинити параліч правої сторони тіла. Пацієнти мають важкі та постійні головні болі, майже всі види чутливості. Більшість пацієнтів вказують на появу сильної слабкості, розладів серця (зокрема, аритмії, тахікардії). Показники артеріального тиску нестабільні.

Якщо пілоїдна астроцитома розташована в гіпофізі, гіпоталамічній області, впливає ендокринна функція. [4]

Залежно від місця розташування пілоїдної астроцитоми, її клінічна картина також відрізняється. Тим не менш, перші ознаки патології в більшості випадків приблизно однакові. [5] Ми говоримо про такі прояви:

• Біль у голові (регулярний, мігрень, інтенсивний, атакуючий);
• Запаморочення;
• Загальна слабкість, зламаність;
• Нудота, іноді блювота, часто з посиленням у вічні години ранку;
• Порушення мови, зорові та/або слухові порушення;
• Раптові немотивовані перепади настрою, зміни поведінки;
• Судоми;
• Вестибулярні розлади;
• Коливання артеріального тиску.

Перші ознаки, залежно від локалізації пілоїдної астроцитоми:

• Cerebellum: координація та вестибулярні розлади.
• Півкулі мозку: права - сильна слабкість у лівих кінцівках, ліва - слабкість у правій частині тіла.
• Лондовий мозок: особистість та поведінкові розлади.
• Темна частина: порушення тонких рухових навичок, патології відчуттів.
• Потилична частина: поява галюцинацій, погіршення зору.
• Тимчасові: мовленнєві розлади, порушення пам’яті та координації.

Пілоїдна астроцитома у дітей

Симптоматика пілоїдної астроцитоми в дитинстві характеризується її різноманітністю. У деяких дітей прояви посилюються поступово, що більш характерне для невеликих низькозлоякісних пухлин.

Загалом, дитяча клінічна картина залежить як від віку дитини, так і від місця розташування, розміру та швидкості збільшення пілоїдної астроцитоми. [6] Основні симптоми часто стають:

• Біль у голові, з загостренням вранці та полегшенням після блювоти;
• Нудота та блювота;
• Візуальні порушення;
• Вестибулярні проблеми (що помітно навіть при ходьбі);
• Відчуття слабкості, оніміння в половині його тіла;
• Особистість, поведінкові розлади;
• Судоми;
• Проблеми з мовою та слухом;
• Постійне і немотивоване відчуття втоми, сонливості;
• Погіршення навчальних показників та здатності до роботи;
• Коливання ваги в тому чи іншому напрямку;
• Ендокринні розлади;
• У немовлят - збільшення обсягу голови розміром фонтану.

Стадії

Астроцитома класифікується відповідно до своїх мікроскопічних характеристик. Крім того, новоутворення оцінюється відповідно до стадії злоякісності: більш виражені структурні зміни свідчать про більший ступінь злоякісності.

Пілоїдні астроцитоми мозку першого та другого ступеня мозку є одними з менш злоякісних новоутворень. Клітини таких пухлин здаються низькоагресивними, а їх зростання відносно повільно. Прогноз таких новоутворень є більш сприятливим.

Астроцитоми третього та четвертого ступеня є дуже злоякісними, агресивними. Вони характеризуються швидким зростанням та розвитком. Прогноз зазвичай несприятливий.

Низькі злоякісні астроцитоми включають:

• Неповнолітній пілоїдний астроцитома;
• Піломіксоїдна астроцитома;
• -плеоморфна ксантоастроцитома;
• -Гієт-клітинний субпендимальний, дифузний (фібрилярний) астроцитома.

Високо-злоякісні новоутворення включають:

• Анапластична, плеоморфна анапластична астроцитома;
• Гліобластома;
• Середня дифузна гліома.

Ускладнення і наслідки

Пілоїдна астроцитома - це новоутворення з низьким вмістом злоякісності. Його трансформація на вищий ступінь злоякісності рідкісна. У пацієнтів з пілоїдною астроцитомою десятирічний рівень виживання оцінюється приблизно в 10%. Однак прогноз для маленьких дітей у більшості випадків набагато гірший, ніж для підлітків та людей похилого віку.

Патологія - це повільно розвиваюча пухлина, яка росте поетапно. У дитинстві захворювання частіше впливає на мозочок та зоровий шлях. Основним способом усунення патологічного процесу вважається операція. Але, на жаль, не завжди пілоїдна астроцитома може бути видалена хірургічно. Це пов’язано зі збільшенням ризиків пошкодження сусідніх життєво важливих структур мозку.

Наступні фактори мають особливий вплив на ймовірність розвитку несприятливих наслідків та ускладнень:

• Ступінь злоякісності пухлинного процесу (високо злоякісні астроцитоми не реагують добре на лікування і можуть повторюватися);
• Локалізація пухлинного процесу (мозочки та півсферичної астроцитоми мають більше шансів вилікувати, на відміну від новоутворення, розташованих у середині або мозку);
• Вік пацієнта (чим раніше діагноз та лікування, тим краще прогноз);
• Поширеність пілоїдної астроцитоми (метастазування до інших частин мозку або спинного мозку);
• Нейрофіброматоз типу першого.

Рецидив пілоїдної астроцитоми є відносно поширеним. Більше того, рецидив пухлини можна спостерігати як протягом перших трьох років після хірургічного видалення, так і в більш пізній період. Тим не менш, деякі новоутворення навіть після часткового видалення припиняють їх ріст, який можна прирівняти з ліками пацієнта.

Метастази до спинного мозку в пілоїдній астроцитомі

Основа утворення новоутворення не належить до епітеліальної тканини, оскільки вона має складну структурну організацію. Коли процес стає злоякісним, метастази поза структурами мозку рідко спостерігаються. Однак численні вогнищі нетипових клітин можуть утворюватися всередині мозку, які поширюються крові з інших органів і тканин. Злоякісна пілоїдна астроцитома спинного мозку в цій ситуації важко відрізнити від доброякісного. Хірургія з видалення новоутворення може бути складною через відсутність чітких контурів.

Існує ризик розвитку поліклональних пухлин - так званих "новоутворення в новоутворення". Лікування складається з комбінації ліків, оскільки перша пухлина може реагувати на деякі ліки, а другу пухлину на інших.

Складні та метастатичні астроцитоми частіше діагностуються у дітей та молодих людей до 30 років. Патологія рідше зустрічається у людей похилого віку.

Діагностика пілоідної астроцитоми

Пілоїдна астроцитома виявляється випадково або коли у пацієнта є очевидні неврологічні симптоми. Якщо підозрюється на пухлинний процес, спеціаліст повинен переглянути історію хвороби пацієнта, проводити ретельне обстеження, перевірити зорову та слухову функцію, вестибулярну функцію та координацію рухів, силу м’язів та рефлекторну активність. Наявність проблеми часто вказує на приблизну локалізацію новоутворення.

Виходячи з результатів обстеження, лікар може направити пацієнта до невролога або нейрохірурга для консультацій.

У рамках лабораторної діагностики пілоїдної астроцитоми тести проводяться на спиртних напоях, крові та інших біологічних рідинах, в яких, швидше за все, виявляються пухлинні клітини. Також досліджуються гормональні фон та онкомаркери.

Випускник отримують за допомогою спинномозкової пункції: під місцевою анестезією використовується спеціальна голка для проколювання шкіри, м’язової тканини та оболонки спинного мозку. Потім необхідний об'єм рідини викачується за допомогою шприца.

Біологічні рідини часто також використовуються для виявлення специфічних мікроскопічних фрагментів генетичного матеріалу. Це біомаркери та онкомарки. Сьогодні діагноз пілоїдної астроцитоми з використанням онкомаркерів широко використовується в клінічній практиці.

Інструментальний діагноз може бути представлений наступними процедурами:

• Магнітно-резонансна томографія та комп'ютерна томографія - це класичні методи вивчення структур мозку. На основі отриманих зображень спеціаліст не тільки визначає процес пухлини, але й визначає його локалізацію та тип приналежності. У той же час, магнітно-резонансна томографія вважається найбільш оптимальним дослідженням, яке є більш інформативним та менш шкідливим для організму, на відміну від КТ.
• ПЕТ - Позитронна емісійна томографія - використовується для виявлення новоутворень мозку (особливо злоякісних агресивних пухлин). Перед діагнозом пацієнта вводять радіоактивним компонентом, який затримується в пухлинних клітинах.
• Біопсія тканин передбачає прийом та вивчення отриманого зразка. Процедура може бути проведена самостійно або як частина операції для видалення пілоїдної астроцитоми. Одноразова біопсія частіше практикується, якщо підозрювану новоутворення важко отримати доступ або локалізується у життєво важливих структурах мозку з високим ризиком пошкодження під час хірургічного втручання.
• Генетичні тести допомагають визначити мутації пухлинних структур.

Діагноз пілоїдної астроцитоми майже завжди потрібно уточнити. Для цього можна використовувати інші допоміжні діагностичні методи, такі як дослідження зорового поля, викликають потенціали тощо.

Диференціальна діагностика

Нейронома, менінгіома, холестеатома, аденома гіпофіза та багато інших пухлин мозку візуалізуються досить добре за допомогою магнітної резонансної томографії. Але виявлення гліом, відмінність астроцитомів від метастазів або запальних вогнищ може зіткнутися з деякими труднощами.

Зокрема, контрастні засоби не накопичуються майже в половині доброякісних астроцитомів, створюючи проблеми у диференціюванні пухлини та непухлинної хвороби.

Важливо провести багатогранний діагноз для відрізнення пілоїдної астроцитоми від непухлинних новоутворення мозку, запальних патологій (мікробний фокальний енцефаліт, абсцес, судинне ураження) та післяопераційні некротичні або грануляційні аномалії.

Максимальна діагностична інформація надається комбінацією магнітно-резонансної томографії та томографії позитрон.

Лікування пілоідної астроцитоми

Діапазон терапевтичних заходів при пілоїдній астроцитомі визначається як ступенем злоякісності, так і локалізацією патологічного фокусу. У переважній більшості випадків, наскільки це можливо, є перевага операції. Якщо втручання неможливо провести, акцент робиться на хіміопропарації та променеву терапію.

Пілоїдна астроцитома розвивається поступово у більшості пацієнтів, тому організм часто запускає механізми адаптації, які «гладить» симптоми. Ранні стадії розвитку пухлини краще виправляються хіміотерапією та променевою терапією. Однак пілоїдна астроцитома хіасмальної області часто приймає агресивно злоякісний характер і може поширювати регіональні метастази навколо пухлини та по шляхах циркуляції спинномозкової рідини.

Взагалі застосовуються такі основні методи лікування:

• Нейрохірургічна хірургія, яка складається з часткового або повного видалення патологічного фокусу;
• Променева терапія, яка передбачає знищення та блокування подальшого росту пухлинних клітин за допомогою променевого;
• Хіміотерапія, яка передбачає прийом цитостатичних препаратів, які сповільнюють та знищують злоякісні структури;
• Радіохірургічний метод, що поєднує в собі радіацію та хірургію.

Лікування наркотиками

Пацієнти з пілоїдною астроцитомою особливо показані для так званої цільової терапії, яка є цілеспрямованою терапією, яка орієнтується на пухлинні клітини. Препарати, що застосовуються в цьому лікуванні, впливають на імпульси та процеси на молекулярному рівні, що призводить до блокування росту, множення та взаємодії пухлинних клітин.

Низькі злоякісні астроцитоми мають зміну в гені BRAF, який контролює білок, відповідальний за ріст та функцію клітин. Такий розлад - це мутація BRAF V600E або подвоєння BRAF. Для того, щоб зупинити імпульси, які допомагають пухлинним клітинам рости, застосовуються відповідні ліки.

• Вемурафеніб та дабрафеніб (інгібітори BRAF).
• Траметиніб і селектиніб (інгібітори МЕК).
• Сіролімус та Еверолімус (інгібітори mTOR).

Під час використання вемурафенібу пацієнт повинен регулярно мати аналіз крові для оцінки рівня електролітів та моніторингу функції печінки та нирок. Крім того, пацієнт повинен проводити систематичне обстеження шкіри та контролювати зміни серцевої активності. Можливі побічні ефекти: біль у м’язах та суглобах, загальна слабкість і втома, нудота, втрата апетиту, випадання волосся, висипання, почервоніння, кондиломи. Вемурафеніб приймається щодня одночасно. Таблетки не подрібнюються, пийте воду. Дозування та тривалість введення визначаються індивідуально.

Сіролімус - це препарат, який пригнічує імунну систему (імуносупресант). Найпоширенішими побічними ефектами є: підвищення артеріального тиску, порушення нирок, лихоманка, анемія, нудота, набряк кінцівок, болі в животі та суглобах. Найнебезпечніший несприятливий ефект від прийому сиролімусу вважається розвитком лімфоми або раку шкіри. Протягом перебігу лікування важливо пити багато рідин і захищати шкіру від ультрафіолетового впливу. Дозування препарату є індивідуальним.

Стероїдні та протисудомні препарати можуть використовуватися як симптоматичне лікування.

Хірургічне лікування

Хірургія дозволяє усунути максимальну кількість пухлинних клітин, тому вважається основним методом лікування пілоїдної астроцитоми. На ранніх стадіях розвитку новоутворення операція є найбільш ефективною, хоча в деяких випадках це все ще неможливо через ризик пошкодження поблизу структур мозку.

Операція не потребує конкретної підготовки. Єдиним винятком є потреба у пацієнта приймати флуоресцентний розчин - речовину, яка накопичується в новоутворення, що покращує його візуалізацію та знижує ризик впливу поблизу судин та тканин.

Найчастіше загальна анестезія застосовується під час операції. Якщо пілоїдна астроцитома розташована поблизу найважливіших функціональних центрів (наприклад, мовлення, зору), пацієнт залишається свідомим.

Два типи операції зазвичай використовуються для лікування пілоїдної астроцитоми мозку:

• Ендоскопічна трепанація черепа - передбачає видалення пухлини за допомогою ендоскопа, який вставляється через невеликі отвори. Втручання малоінвазивне і триває в середньому 3 години.
• Відкрите втручання - передбачає видалення частини черепної кістки з подальшим мікрохірургічним маніпуляцією. Втручання триває до 5-6 годин.

Після операції пацієнта приймають до відділення інтенсивної терапії. Пацієнт залишається там приблизно один тиждень. Для оцінки якості лікування додатково проводиться комп’ютеризована або магнітно-резонансна діагностика. Якщо підтверджено, що ускладнень немає, пацієнт переводиться до реабілітаційного відділення або клініки. Повний період реабілітації триває близько трьох місяців. Програма реабілітації зазвичай включає терапевтичні вправи, масаж, психологічні та логопедні консультації тощо.

Профілактика

Оскільки точна причина появи пілоїдних вчених астроцитоми не може назвати, не існує конкретної запобігання патології. Усі профілактичні заходи повинні бути спрямовані на підтримку здорового способу життя, запобігання травмах голови та спини та загального зміцнення організму.

Основою профілактики є:

• Різноманітна дієта здорової натуральної їжі, з переважною часткою овочів, фруктів, трав, горіхів, насіння та ягід у раціоні;
• Повне виключення алкогольних, тонічних, газованих, енергетичних напоїв, зменшення споживання кави до мінімуму;
• Стабілізація нервової системи, уникнення стресу, конфліктів, скандалів, боротьби з фобіями та неврозами;
• Достатній відпочинок, якісний сон вночі, щоб відновити продуктивність мозку;
• Здорові фізичні навантаження, щоденні прогулянки на свіжому повітрі, уникаючи перевантаження - як фізичних, так і психічних;
• Повне припинення куріння та вживання наркотиків;
• Мінімізація шкідливих професійних впливів (негативний вплив хімічних речовин, пестицидів, надмірного тепла тощо).

Прогноз

Пілоїдна астроцитома не має однозначного прогнозу, оскільки це залежить від багатьох факторів та обставин. Впливи включають:

• Вік пацієнта (чим раніше починається захворювання, тим більш несприятливий прогноз);
• Розташування пухлинного процесу;
• Сприйнятливість до лікування, своєчасності та повноти терапевтичних заходів;
• Ступінь злоякісності.

При I ступеня злоякісності результат захворювання може бути умовно сприятливим, пацієнт може прожити близько п'яти-десяти років. При ступені злоякісності III-IV тривалість життя становить близько 1-2 років. Якщо менш злоякісна пілоїдна астроцитома перетворюється на більш агресивну пухлину, то на тлі розповсюдження метастазів, прогноз значно погіршується.