Біль у правому боці під ребрами під час вагітності: жовчний міхур, печінка, м'язи

Біль у правому верхньому квадранті під час вагітності не є діагнозом, а анатомічною ознакою. Жовчний міхур, жовчні протоки, печінка та її капсула, дванадцятипала кишка, головка підшлункової залози, права нирка, діафрагма, нижня частка правої легені, а також під час вагітності акушерські ускладнення, насамперед прееклампсія та синдром гемолізу, підвищення рівня печінкових ферментів та зниження кількості тромбоцитів, можуть «реагувати» на цю ділянку. Тому локалізація болю важлива, але вона ніколи не замінює клінічного сортування ризиків.

Під час вагітності клінічна картина багатьох захворювань змінюється. Естрогени та прогестерон погіршують моторику жовчного міхура та сприяють застою жовчі, збільшуючи ризик утворення біліарного сладжу, жовчної коліки та гострого холециститу. Водночас зростаюча матка зміщує органи, через що навіть звичайні захворювання відчуваються інакше, ніж поза вагітністю.

З практичної точки зору, цей біль можна зручно розділити на три великі групи. Перша — це поширені неакушерські причини, в першу чергу жовчнокам'яна хвороба, гострий холецистит, холедохолітіаз та біліарний панкреатит. Друга — це акушерські причини, в першу чергу прееклампсія, синдром гемолізу, підвищений рівень печінкових ферментів, знижений рівень тромбоцитів та внутрішньопечінковий холестаз вагітності. Третя — це менш поширені, але важливі причини, такі як зміщений апендицит, гепатит, пієлонефрит, ниркова колька та правостороннє плевропульмонне захворювання. [1]

Найпоширенішою діагностичною помилкою є передчасне позначення такого болю як «біль у жовчному міхурі» та неперевірка артеріального тиску, рівня білка в сечі, тромбоцитів, печінкових ферментів та клінічних ознак прееклампсії. Це особливо небезпечно для вагітних жінок, оскільки біль у правому верхньому квадранті може бути першим помітним симптомом тяжкого акушерського ускладнення. При синдромі гемолізу, підвищеному рівні печінкових ферментів та зниженому рівні тромбоцитів до 15% пацієнток можуть не мати ні гіпертензії, ні протеїнурії на момент звернення. [2]

Другою поширеною помилкою є недооцінка симптому, коли результати аналізів нормальні. При неускладненому жовчному болю лабораторні аналізи часто залишаються нормальними, і це не виключає захворювання. Тому нормальні печінкові проби не виключають жовчну коліку, а нормальний стан між нападами не виключає рецидиву епізодів або прогресування до більш складної форми. [3]

Клінічний сценарій	Що вони пропонують насамперед?	Що особливо важливо не пропустити
Напад після їжі, біль у правій лопатці, без високої температури	жовчна коліка	перехід у гострий холецистит
Постійний біль більше 5 годин, лихоманка, біль при вдиху	гострий холецистит	емпієма, гангрена, перфорація
Біль плюс жовтяниця, темна сеча, світлий стілець	камінь загальної жовчної протоки	холангіт
Біль плюс блювота та іррадіація в спину	біліарний панкреатит	важкий панкреатит
Біль у другій половині вагітності плюс тиск, головний біль, плями перед очима	прееклампсія	синдром гемолізу, підвищення рівня печінкових ферментів та зниження рівня тромбоцитів
Свербіж без висипу, особливо на долонях і підошвах ніг, біль помірний або відсутній	внутрішньопечінковий холестаз вагітності	ризик для плода
Атиповий біль, кашель, дизурія, біль у боці	екстрабіліарна причина	пневмонія, пієлонефрит, апендицит

Таблицю складено відповідно до чинних рекомендацій щодо жовчнокам’яної хвороби, прееклампсії, внутрішньопечінкового холестазу вагітності та візуалізації у вагітних жінок. [4]

Основні причини болю

Найпоширенішою неакушерською причиною болю у правому верхньому квадранті під час вагітності залишається симптоматична жовчнокам'яна хвороба. Класичний біль у жовчних шляхах виникає через тимчасову закупорку міхурової протоки каменем або сладжем. Він характеризується нападами болю в правому верхньому квадранті або епігастрії, часто ввечері або вночі, часто після їжі, з іррадіацією до правої лопатки або спини. Європейські рекомендації підкреслюють, що тривалість болю більше 1 години робить біліарне походження особливо ймовірним. [5]

Якщо біль не зникає, стає постійним та супроводжується лихоманкою, локалізованою чутливістю та запальними змінами, гострий холецистит є більш імовірним. Однак, у вагітних жінок чинні хірургічні рекомендації більше не підтримують довгостроковий вичікувальний підхід як стандарт. Оновлені рекомендації Американського товариства шлунково-кишкових та ендоскопічних хірургів тепер надають перевагу лапароскопічній холецистектомії над консервативним лікуванням симптоматичних захворювань жовчних шляхів та гострого холециститу під час вагітності. [6]

Якщо камінь потрапляє в загальну жовчну протоку, розвивається холедохолітіаз. Біль часто локалізується так само, як і при жовчній коліці, але частіше супроводжується холестазом, жовтяницею, темною сечею та світлим калом. У рекомендаціях Європейської асоціації з вивчення печінки зазначено, що при симптоматичних каменях у загальній жовчній протоці біль зазвичай локалізується в правому верхньому квадранті або епігастрії та пов'язаний з обструкцією протоки. [7]

Ключовим ускладненням холедохолітіазу є гострий холангіт. Це вже не просто камінь чи біль, а поєднання обструкції та інфекції. Сучасні рекомендації щодо холангіту вимагають врахування клінічних ознак, лабораторних доказів запалення та застою жовчі, а також даних візуалізації. Тому біль у правому верхньому квадранті, разом з лихоманкою та жовтяницею, завжди вважається невідкладним станом. [8]

Біліарний панкреатит – це окрема проблема. Під час вагітності він часто провокується міграцією каменів. Біль у цьому випадку зазвичай більш поширений, ніж біль від «чистої жовчі», часто вражає верхню частину живота, іррадіює в спину та супроводжується сильною нудотою та блюванням. Чинні рекомендації Американського коледжу гастроентерології рекомендують, щоб термінова ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) була обов’язковою не для всіх, але в першу чергу рекомендується пацієнтам з холангітом, тоді як вона, як правило, не потрібна при легкому біліарному панкреатиті без холангіту. [9]

Серед акушерських причин найважливішими є прееклампсія, синдром гемолізу, підвищення рівня печінкових ферментів та зниження рівня тромбоцитів, а також внутрішньопечінковий холестаз вагітності. При прееклампсії постійний біль у правому верхньому квадранті або епігастрії, який не реагує на ліки, вважається важким симптомом. При синдромі гемолізу, підвищенні рівня печінкових ферментів та зниженні рівня тромбоцитів біль у правому верхньому квадранті є дуже поширеним явищем, а класична гіпертензія або протеїнурія можуть бути відсутніми спочатку. Внутрішньопечінковий холестаз вагітності зазвичай починається не з сильного болю, а зі свербіння без висипу, особливо на долонях і підошвах, хоча біль або важкість у правому верхньому квадранті також можливі. [10]

Причина	Який біль виникає найчастіше?	Що допомагає розрізнити
Біліарна коліка	напад, часто після їжі, триває більше 1 години	аналізи часто нормальні, а стан покращується між нападами
Гострий холецистит	постійний біль, часто триває більше 5 годин	лихоманка, місцевий біль, запалення
Камінь загальної жовчної протоки	біль плюс ознаки холестазу	жовтяниця, темна сеча, білірубін, розширення протоки
Гострий холангіт	біль плюс інфекція	лихоманка, озноб, жовтяниця, погіршення загального стану
Біліарний панкреатит	біль у верхній частині живота, що віддає в спину	ліпаза, сильне блювання
Прееклампсія	біль або тиск під правими ребрами	артеріальний тиск, білок у сечі, неврологічні скарги
Синдром гемолізу, підвищення рівня печінкових ферментів та зниження рівня тромбоцитів	праве підребер'я плюс загальне нездужання	тромбоцитопенія, підвищення рівня печінкових ферментів, нудота
Внутрішньопечінковий холестаз вагітності	свербіж без висипу, біль не завжди виражений	підвищені жовчні кислоти

Таблиця базується на європейських та американських рекомендаціях щодо жовчнокам’яної хвороби, прееклампсії та внутрішньопечінкового холестазу вагітності.[11]

Коли потрібна термінова допомога

Негайне особисте обстеження необхідне, якщо біль у правому верхньому квадранті супроводжується лихоманкою, ознобом, жовтяницею, наростаючою слабкістю, сплутаністю свідомості або зниженням артеріального тиску. Таке поєднання переконливо вказує на гострий холангіт. Поточні рекомендації щодо холангіту підкреслюють, що діагноз ґрунтується на клінічній картині, ознаках запалення, ознаках холестазу та підтвердженні обструкції, і що лікування не слід відкладати. [12]

Терміновість також висока у випадках постійного болю, який триває багато годин, посилюється, перешкоджає питтю та супроводжується багаторазовим блюванням або захисним напруженням живота. У цій ситуації необхідно виключити гострий холецистит, ускладнену обструкцію жовчних шляхів та біліарний панкреатит. Простий підхід «вичікування – побачимо» є небезпечним. [13]

У другій половині вагітності біль у правому боці під ребрами, разом із головним болем, плямами перед очима, задишкою, набряком або підвищенням артеріального тиску, є приводом подумати про невідкладний акушерський стан, а не про гастроентерологічний. Американська колегія акушерів-гінекологів класифікує постійний біль у правому верхньому квадранті або епігастрії, який не реагує на терапію, як тяжку ознаку прееклампсії. [14]

Особливо тривожним сценарієм є сильний свербіж долонь і підошов без висипу, особливо якщо він посилюється вночі. Це не так безпосередньо загрожує матері, як холангіт або важка прееклампсія, але вимагає термінового лабораторного дослідження жовчних кислот і печінкових ферментів, оскільки внутрішньопечінковий холестаз вагітності в першу чергу пов'язаний з ризиками для плода. При рівні жовчних кислот 100 мкмоль на літр або вище ризик мертвонародження значно зростає до 36 тижнів, і змінюються терміни пологів. [15]

Зрештою, термінова допомога потрібна при атипових, але тяжких клінічних симптомах: кашлі, задишці, дизурії, сильному болю в боці, асиметричній чутливості або наростаючій слабкості. Ці ознаки вказують на небіліарну причину — пієлонефрит, ниркову кольку, апендицит або плевропульмональний процес. Під час вагітності ігнорування таких станів так само небезпечне, як ігнорування патології жовчовивідних шляхів. [16]

Червоний прапор	Чому це небезпечно?	Який маршрут потрібен?
Біль плюс лихоманка та жовтяниця	високий ризик холангіту	екстрена госпіталізація
Біль триває більше 5 годин та симптоми посилюються	ймовірний гострий холецистит або його ускладнення	лікарня швидкої допомоги
Біль плюс блювота та біль у спині	можливий панкреатит	термінова лабораторна та візуалізаційна допомога
Біль у поєднанні з високим кров'яним тиском або неврологічними скаргами	важка прееклампсія	екстрена акушерська оцінка
Біль плюс сильне нездужання у другій половині вагітності	можливі синдром гемолізу, підвищення рівня печінкових ферментів та зниження рівня тромбоцитів	екстрена акушерська оцінка
Свербіж долонь і стоп без висипу	можливий внутрішньопечінковий холестаз вагітності	термінові аналізи жовчних кислот
Біль у поєднанні з кашлем, задишкою, дизурією	ймовірна екстрабіліарна причина	прискорена діагностика за симптомами

Таблицю складено на основі рекомендацій щодо холангіту, прееклампсії та внутрішньопечінкового холестазу вагітності. [17]

Діагностика

Діагностика починається з клінічного сортування, а не з довгого переліку аналізів. Лікар з'ясовує гестаційний вік, характер болю, його тривалість, зв'язок з їжею, наявність нудоти, блювання, свербіння, жовтяниці, змін кольору сечі та калу, головного болю, зорових симптомів, задишки та набряків. Це розпитування часто дозволяє розрізнити біліарну, акушерську та екстрабіліарну гілки. [18]

Мінімальний лабораторний тест на появу болю у правому верхньому квадранті у вагітної жінки зазвичай включає загальний аналіз крові, визначення тромбоцитів, креатиніну, печінкових ферментів, білірубіну, аналіз сечі та оцінку артеріального тиску. Якщо є підозра на панкреатит, додають ліпазу. Якщо є підозра на внутрішньопечінковий холестаз вагітності, вимірюють жовчні кислоти та печінкові трансамінази. Цей підхід рекомендований Товариством материнської та плодової медицини. [19]

Що стосується візуалізації, ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія вважаються методами вибору під час вагітності. Якщо є підозра на біліарну причину, ультразвук залишається природним першим кроком, оскільки він ефективний у виявленні каменів, сладжу, потовщення стінки жовчного міхура, перихолецистної рідини та розширення жовчних проток. Якщо результати нечіткі, магнітно-резонансна томографія зазвичай переважніша за рентгенологічну під час вагітності. [20]

Якщо у вагітних жінок підозрюється гострий холецистит або холангіт, оновлені рекомендації 2024 року дозволяють використовувати як ультразвукове дослідження, так і магнітно-резонансну томографію як початкові тести, хоча прямих порівняльних досліджень у вагітних жінок мало. Якщо клінічна підозра висока, а початковий тест не пояснює діагноз, подальше лікування визначається симптомами, лабораторними дослідженнями та консультацією хірурга або акушера-гінеколога. [21]

Якщо є підозра на апендицит, особливо при атиповому болю над звичайною правою клубовою ямкою, послідовність дій для вагітних така: спочатку ультразвукове дослідження, потім, якщо результати непереконливі, МРТ. Це відображено в оновлених рекомендаціях 2024 року щодо внутрішньочеревних інфекцій. Під час вагітності МРТ також можна розглядати як первинне обстеження, якщо воно легкодоступне. [22]

Діагностичне завдання	Що зазвичай роблять першим?	Що вони роблять далі?
Підозра на жовчні камені	ультразвукове дослідження	магнітно-резонансна томографія, коли зображення нечітке
Підозра на гострий холецистит	ультразвукове дослідження	магнітно-резонансна томографія або розширене клінічне обстеження
Підозра на холангіт	лабораторне дослідження плюс ультразвукове дослідження	магнітно-резонансна томографія, підготовка до декомпресії
Підозра на панкреатит	ліпаза плюс ультразвук	поглиблена оцінка причини та тяжкості
Підозра на внутрішньопечінковий холестаз вагітності	жовчні кислоти та печінкові ферменти	динаміка аналізів та акушерський план
Підозра на прееклампсію або синдром гемолізу, підвищений рівень печінкових ферментів та знижений рівень тромбоцитів	артеріальний тиск, сеча, тромбоцити, печінкові ферменти, креатинін	термінове акушерське направлення
Підозра на апендицит	ультразвукове дослідження	магнітно-резонансна томографія

Таблиця базується на рекомендаціях Американського коледжу акушерів-гінекологів, Товариства материнсько-плодової медицини, Американського товариства інфекційних захворювань та критеріях Американського коледжу радіології.[23]

Лікування

Лікування залежить не від самої локалізації болю, а від його причини. Головна мета — уникнути ігнорування ситуацій, які потребують термінової декомпресії жовчних проток, хірургічного втручання або екстреного акушерського втручання. Під час вагітності лікування цього симптому виключно спазмолітиками та дієтою до підтвердження діагнозу є небезпечним, якщо є тривожні сигнали. [24]

При неускладненій жовчній коліці лікування починається зі знеболення та підтвердження діагнозу, але сучасний підхід не обмежується лише зупинкою нападу. У пацієнтів із симптоматичним захворюванням жовчних шляхів вичікувальний підхід пов'язаний з високим ризиком рецидивів нападів. Рекомендації Американського товариства гастроентерологічних та ендоскопічних хірургів вказують на те, що при нехірургічному лікуванні рецидив симптомів виникає у 92% пацієнтів, якщо перший епізод трапляється в першому триместрі, у 64% у другому триместрі та у 44% у третьому триместрі. [25]

При гострому холециститі сучасна тенденція ще більш агресивна: лапароскопічна холецистектомія вважається кращим підходом, а не небажаним втручанням, яке необхідно відкласти до пологів. Оновлені рекомендації 2024 року підтримують лапароскопічну холецистектомію для симптоматичних захворювань жовчних шляхів під час вагітності, а не консервативне лікування. [26]

Якщо підтверджено холангіт або тяжку обструкцію загальної жовчної протоки, лікування полягає в антибактеріальній терапії та відновленні відтоку жовчі. Європейські рекомендації вважають ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) методом вибору при гострому холангіті, спричиненому каменями. Під час вагітності такі втручання проводяться за суворими показаннями, але сама вагітність не є підставою для відкладення життєво важливої декомпресії. [27]

При біліарному панкреатиті основними методами лікування є інфузійна терапія, знеболення, рання оцінка тяжкості захворювання та лікування основної причини захворювання жовчовивідних шляхів за показаннями. Поточні рекомендації Американського коледжу гастроентерології не рекомендують рутинно проводити термінову ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію при панкреатиті без холангіту. Це також важливо під час вагітності, оскільки захищає пацієнтку від зайвої інвазивності. [28]

При внутрішньопечінковому холестазі вагітності урсодезоксихолеву кислоту вважають препаратом першої лінії для лікування свербежу у матері. Товариство материнської та плодової медицини рекомендує її як препарат першої лінії та пов'язує терміни пологів з рівнем жовчних кислот: при 100 мкмоль/л і вище пологи рекомендуються на 36 тижні, тоді як при нижчих рівнях зазвичай орієнтуються на діапазон від 36 до 39 тижнів. Якщо є клінічна підозра без лабораторного підтвердження, передчасні пологи до 37 тижнів не рекомендуються. [29]

У випадках прееклампсії та синдрому гемолізу, підвищеного рівня печінкових ферментів та зниженого рівня тромбоцитів лікування визначається акушерською тактикою. Тут пріоритетами є стабілізація стану матері, профілактика судом, контроль артеріального тиску, моніторинг стану плода та визначення термінів пологів. Тому будь-яка спроба «лікувати лише печінку» або «лікувати лише жовчний міхур» без акушерської оцінки в цій ситуації вважається помилковою. [30]

Причина	Основний сучасний підхід
Біліарна коліка	знеболення, підтвердження діагнозу, раннє обговорення хірургічного втручання у разі рецидиву
Гострий холецистит	госпіталізація, антибактеріальна терапія за показаннями, лапароскопічна холецистектомія
Камінь загальної жовчної протоки	очищення проток, ендоскопічне втручання за необхідності
Гострий холангіт	антибіотики та термінова декомпресія жовчних проток
Біліарний панкреатит	інфузія, знеболення, оцінка тяжкості, ендоскопічне втручання лише за показаннями
Внутрішньопечінковий холестаз вагітності	урсодезоксихолева кислота, контроль жовчних кислот, терміни пологів
Прееклампсія та синдром гемолізу, підвищений рівень печінкових ферментів та знижений рівень тромбоцитів	тактика екстреної акушерства та стабілізація стану матері

Таблицю складено на основі рекомендацій щодо хірургічного втручання на жовчних шляхах під час вагітності, холангіту, панкреатиту та внутрішньопечінкового холестазу вагітності. [31]

Профілактика та прогноз

Прогноз залежить, перш за все, від причини та швидкості її розпізнавання. Неускладнена жовчна колька зазвичай має хороший прогноз, але захворювання часто рецидивує. Холецистит та холангіт також часто мають сприятливий результат, якщо своєчасно розпочато госпіталізацію, антибактеріальну терапію та, за необхідності, хірургічне втручання або ендоскопічну декомпресію. Затримка з лікуванням значно погіршує прогноз більше, ніж сама вагітність. [32]

Профілактика жовчних нападів під час вагітності обмежена. Вона передбачає уникнення дуже жирної їжі, уникнення тривалих періодів голодування та обережність при надзвичайно швидкій втраті ваги. Однак важливо розуміти один ключовий момент: якщо симптоматична жовчнокам'яна хвороба вже проявилася нападами, дієта може зменшити провокуючий фактор, але вона не усуває камені та не гарантує захисту від повторного виникнення болю. [33]

При внутрішньопечінковому холестазі вагітності прогноз для матері зазвичай сприятливий, і основна увага зосереджена на плоді. Саме тому підтвердження рівня жовчних кислот, спостереження та терміни пологів залежно від тяжкості перебігу є настільки важливими для цієї патології. Внутрішньопечінковий холестаз вагітності не можна оцінювати виключно за суб'єктивною тяжкістю свербіння: вирішальними є лабораторні дані та планування акушерського догляду. [34]

При прееклампсії та синдромі гемолізу, підвищеному рівні печінкових ферментів та низькому рівні тромбоцитів прогноз безпосередньо залежить від швидкості розпізнавання важких симптомів. Біль у правому верхньому квадранті за цих умов важливий не сам по собі, а як маркер ураження печінки та тяжкого системного процесу. Чим швидше пацієнтка отримає належну акушерську допомогу, тим більше шансів уникнути важких материнських та перинатальних ускладнень. [35]

Головний практичний висновок такий: біль у правому підребер’ї у вагітної жінки не слід вважати «поширеною шлунково-кишковою скаргою», доки не будуть виключені біліарні ускладнення та акушерська патологія. Найкращим підходом є раннє особисте обстеження, цілеспрямоване лабораторне обстеження, ультразвукове дослідження як базовий метод та швидке розширення діагностичного обстеження на магнітно-резонансну томографію або спеціалізовану лікарню, коли цього вимагає клініка. [36]

Часті запитання

Чи може цей біль бути просто пов'язаний зі зростанням матки та зміщенням органів?
Так, вагітність змінює положення органів і може змінити суб'єктивну локалізацію болю. Однак новий або погіршення симптому не можна пояснювати виключно зміщенням органів, оскільки вагітність також збільшує ризик утворення біліарного сладжу, біліарної коліки та деяких акушерських ускладнень.

Якщо результати аналізів нормальні, чи справді немає каменів?
Ні. При неускладненій симптоматичній жовчнокам'яній хворобі лабораторні результати часто залишаються нормальними. У цій ситуації анамнез та ультразвукове дослідження важливіші, ніж просто біохімічний аналіз крові. [37]

Чи повинні всі вагітні жінки з таким типом болю проходити МРТ?
Ні. У більшості випадків першим кроком є ультразвукове дослідження. МРТ використовується, коли ультразвукове дослідження не дає відповіді на клінічне питання або коли є підозра на апендицит, холедохолітіаз чи складну екстрабіліарну причину. [38]

Чи можна відкласти операцію на жовчному міхурі до пологів, якщо біль вщух?
Такий підхід іноді можливий, але він більше не вважається найкращим варіантом. При симптоматичних захворюваннях жовчних шляхів під час вагітності поширені рецидивні напади та повторні госпіталізації, і лапароскопічна холецистектомія вважається прийнятним та кращим підходом, коли вона показана, незалежно від триместру. [39]

Яка різниця між внутрішньопечінковим холестазом вагітності та прееклампсією?
При внутрішньопечінковому холестазі вагітності провідним симптомом зазвичай є свербіж без висипу, особливо на долонях і підошвах, а ключовим тестом є жовчні кислоти. При прееклампсії основними симптомами є гіпертензія, протеїнурія або інші ознаки порушення роботи органів, включаючи постійний біль у правому верхньому квадранті, головний біль, зорові симптоми та лабораторні відхилення. [40]

Коли біль під ребрами з правого боку під час вагітності потребує невідкладної допомоги?
Негайно, якщо біль супроводжується лихоманкою, жовтяницею, багаторазовим блюванням, темною сечею, світлим калом, високим кров'яним тиском, головним болем, порушеннями зору, сильною слабкістю або непритомністю. Це ознаки станів, при яких не слід чекати на призначений прийом. [41]

Ключові моменти від експертів

Синтія Джамфі-Баннерман, доктор медичних наук, магістр наук, професорка та завідувачка кафедри акушерства, гінекології та репродуктивних наук Каліфорнійського університету в Сан-Дієго, а також президентка Товариства материнсько-плодової медицини, є провідним експертом у цій галузі. Її теза щодо цієї теми полягає в тому, що біль у правому верхньому квадранті (ПВК) у вагітних жінок слід вважати можливою ознакою тяжкої акушерської патології, доки не буде доведено протилежне. Цей акцент узгоджується з логікою рекомендацій щодо прееклампсії, які перераховують постійний біль у ПВК та епігастральній ділянці як серйозні ознаки. [42]

Сара Сток, доктор медичних наук, професор репродуктивного здоров'я Единбурзького університету, є дослідницею ускладнень вагітності та мертвонародження. Її ключова практична теза щодо симптому свербіння та болю у правому верхньому квадранті полягає в тому, що внутрішньопечінковий холестаз вагітності не слід оцінювати лише на основі скарг; рішення має ґрунтуватися на жовчних кислотах та динаміці ризику для плода. Це узгоджується з рекомендаціями Товариства материнсько-плодової медицини щодо термінів пологів при рівні жовчних кислот 100 мкмоль/л і вище. [43]

Ліан Фельдман, доктор медичних наук, професорка та завідувачка кафедри хірургії Університету Макгілла, є хірургом, що спеціалізується на малоінвазивній хірургії черевної порожнини. Її експертна позиція відображає сучасну тенденцію: при симптоматичних захворюваннях жовчних шляхів у вагітних жінок планова та своєчасна малоінвазивна хірургія краща, ніж повторні напади, нові госпіталізації та згодом вимушена невідкладна допомога. Цей підхід також підтримується оновленими хірургічними рекомендаціями на 2024 рік. [44]

Санті Сваруп Відже, доктор медичних наук, професор гастроентерології та гепатології клініки Майо та спеціаліст із захворювань підшлункової залози, особливо актуальна для випадків болю у правому верхньому квадранті, що іррадіює в спину: якщо симптом вказує на біліарний панкреатит, не слід поспішати з непотрібною ендоскопією для всіх, а краще правильно оцінити тяжкість захворювання, наявність холангіту та показання до втручання. Саме так структуровані чинні рекомендації щодо гострого панкреатиту. [45]

Тадахіро Такада, доктор медичних наук, професор хірургії в Університеті Тейкьо, засновник Японського товариства гепатобіліарно-панкреатичної хірургії та один з ключових авторів Токійських рекомендацій. Його внесок важливий для практики, оскільки сучасна діагностика холангіту та холециститу відійшла від спрощених підходів і вимагає поєднання клінічних, лабораторних та візуалізаційних показників. Це особливо цінно для вагітних жінок, оскільки неповна або атипова картина не робить важке біліарне ускладнення безпечним. [46]