Діагностика залізодефіцитної анемії

Відповідно до рекомендацій ВООЗ стандартизовано такі діагностичні критерії залізодефіцитної анемії у дітей:

• зниження рівня SF до менш ніж 12 мкмоль/л;
• підвищення TIBC більше 69 мкмоль/л;
• насичення трансферину залізом менше 17%;
• вміст гемоглобіну нижче 110 г/л у віці до 6 років та нижче 120 г/л у віці старше 6 років.

Таким чином, ВООЗ рекомендує досить точні критерії діагностики залізодефіцитної анемії, але діагностичні методи вимагають взяття крові з вени та проведення досить дорогих біохімічних досліджень, що не завжди можливо в українських медичних закладах. Здійснюються спроби мінімізувати критерії діагностики залізодефіцитної анемії.

Федеральні урядові центри з контролю та профілактики захворювань США ( CDC) зі штаб-квартирою в Атланті, штат Джорджія, США, рекомендують використовувати 2 доступні критерії для діагностики залізодефіцитної анемії: зниження концентрації гемоглобіну та гематокриту (Ht) за відсутності інших захворювань у пацієнта. Ставиться передбачуваний діагноз залізодефіцитної анемії та призначається лікування препаратами заліза протягом 4 тижнів з розрахунку 3 мг елементарного заліза на 1 кг маси тіла пацієнта на добу. Перевагою цих рекомендацій є те, що відповідь на терапію залізом реєструється за суворо фіксованими критеріями. До кінця 4-го тижня лікування концентрація гемоглобіну повинна збільшитися на 10 г/л порівняно з початковим рівнем, а Ht - на 3%. Така відповідь підтверджує діагноз залізодефіцитної анемії, і лікування продовжується протягом кількох місяців. Якщо відповідь не отримана, рекомендується припинити лікування препаратами заліза та переглянути випадок з точки зору діагностики процесу. Перевантаження організму залізом через 4 тижні при пероральному прийомі препаратів заліза малоймовірне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторна діагностика залізодефіцитної анемії у дітей

Лабораторна діагностика залізодефіцитної анемії проводиться за допомогою:

• загальний аналіз крові, виконаний «ручним» методом;
• аналіз крові, проведений на автоматичному аналізаторі крові;
• біохімічні дослідження.

При діагностиці будь-якої анемії необхідно провести загальний аналіз крові з визначенням кількості ретикулоцитів. Лікар орієнтується на гіпохромний та мікроцитарний характер анемії. У загальному аналізі крові, проведеному «ручним» методом, виявляється наступне:

• знижена концентрація гемоглобіну (<110 г/л);
• нормальна або знижена (<3,8x1012 ^/ л) кількість еритроцитів;
• зниження колірного показника (<0,76);
• нормальний (рідко дещо підвищений) рівень ретикулоцитів (0,2-1,2%);
• підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) (>12-16 мм/год);
• анізоцитоз (характеризується мікроцитами) та пойкілоцитоз еритроцитів.

Похибка у визначенні параметрів може сягати 5% і більше. Вартість одного загального аналізу крові становить близько 5 доларів США.

Точним і зручним методом діагностики та диференціальної діагностики є метод визначення параметрів еритроцитів на автоматичних аналізаторах крові. Дослідження проводиться як у венозній, так і в капілярній крові. Похибка визначення параметрів значно нижча, ніж при «ручному» методі, і становить менше 1%. При розвитку дефіциту заліза в першу чергу збільшується показник ступеня тяжкості анізоцитозу еритроцитів - RDW (норма <14,5%). При визначенні MCV реєструється мікроцитоз (норма 80-94 фл). Крім того, знижується середній вміст гемоглобіну в еритроциті - MCH (норма 27-31 пг) та середня концентрація Hb в еритроциті - MCHC (норма 32-36 г/л). Вартість одного аналізу, проведеного на автоматичному гематологічному аналізаторі, становить близько 3 доларів США.

Біохімічні показники, що підтверджують дефіцит заліза в організмі, є інформативними, але вимагають забору крові з вени та є досить дорогими (вартість одноразового визначення SF, TIBC, SF становить понад 33 долари США). Найважливішим критерієм дефіциту заліза вважається зниження концентрації SF (<30 нг/мл). Однак феритин є білком гострої фази запалення, його концентрація на тлі запалення або вагітності може бути підвищена та «маскувати» наявний дефіцит заліза. Необхідно враховувати, що показник SF нестабільний, оскільки вміст заліза в організмі схильний до коливань, які мають добовий ритм та залежать від раціону. Насичення трансферину залізом – це розрахунковий коефіцієнт, який визначається за формулою:

(SJ/OZHSS) x 100%.

Трансферин не може бути насичений залізом більше ніж на 50%, що пов'язано з його біохімічною структурою; найчастіше насичення становить від 30 до 40%. Коли насичення трансферину залізом падає нижче 16%, ефективний еритропоез неможливий.

План обстеження пацієнта із залізодефіцитною анемією

Аналізи для підтвердження наявності залізодефіцитної анемії

1. Клінічний аналіз крові з визначенням кількості ретикулоцитів та морфологічних характеристик еритроцитів.
2. «Залізний комплекс» крові, включаючи визначення рівня заліза в сироватці крові, загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові, латентної залізозв'язувальної здатності сироватки крові та коефіцієнта насичення трансферину залізом.

При призначенні дослідження необхідно враховувати такі фактори, щоб уникнути помилок в інтерпретації результатів.

1. Тест слід провести перед початком лікування препаратами заліза; якщо тест проводиться після прийому препаратів заліза, навіть протягом короткого періоду часу, отримані значення не відображають справжнього вмісту заліза в сироватці крові. Якщо дитина почала приймати препарати заліза, тест можна проводити не раніше ніж через 10 днів після їх скасування.
2. Переливання еритроцитів, часто проведені до визначення характеру анемії, наприклад, коли рівень гемоглобіну значно знижений, також спотворюють оцінку справжнього вмісту заліза в сироватці крові.
3. Кров для дослідження слід брати в ранкові години, оскільки спостерігаються добові коливання концентрації заліза в сироватці крові (в ранкові години рівень заліза вищий). Крім того, на вміст заліза в сироватці крові впливає фаза менструального циклу (безпосередньо перед і під час менструації рівень сироваткового заліза вищий), гострий гепатит та цироз печінки (підвищення). Можуть спостерігатися випадкові коливання досліджуваних параметрів.
4. Для перевірки сироватки на вміст заліза слід використовувати спеціальні пробірки, двічі промиті дистильованою водою, оскільки використання для промивання водопровідної води, яка містить невелику кількість заліза, впливає на результати дослідження. Не слід використовувати сушильні шафи для сушіння пробірок, оскільки при нагріванні невелика кількість заліза потрапляє з їх стінок у посуд.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дослідження для з'ясування причини залізодефіцитної анемії у дітей

1. Біохімічний аналіз крові: АЛТ, АСТ, ФМФА, білірубін, сечовина, креатинін, цукор, холестерин, загальний білок, протеїнограма.
2. Загальний аналіз сечі, копрограма.
3. Аналіз калу на яйця гельмінтів.
4. Аналіз калу на реакцію Грегерсена.
5. Коагулограма з визначенням динамічних властивостей тромбоцитів (за показаннями).
6. RNGA з кишковою групою (як зазначено).
7. УЗД органів черевної порожнини, нирок, сечового міхура, малого тазу.
8. Ендоскопічне дослідження: фіброгастродуоденоскопія, ректоскопія, фіброколоноскопія (за показаннями).
9. Рентген стравоходу та шлунка; іригографія, рентген грудної клітки (за показаннями).
10. Огляд ЛОР-лікаря, ендокринолога, гінеколога та інших спеціалістів (за показаннями).
11. Сцинтиграфія для виключення дивертикула Меккеля (за показаннями).

Після встановлення діагнозу залізодефіцитної анемії необхідно з'ясувати її причину. Для цього проводиться комплексне обстеження. Перш за все, виключається патологія шлунково-кишкового тракту, яка може бути причиною хронічної крововтрати та/або порушення всмоктування заліза. Проводяться фіброгастродуоденоскопія, колоноскопія, ректоскопія, аналіз на приховану кров, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту. Необхідно наполегливо шукати глистяну інвазію власоголовцями, аскаридами та анкилостомами. Дівчатам та жінкам необхідно пройти обстеження у гінеколога та виключити патологію з боку статевих органів як причину дефіциту заліза в організмі. Крім того, необхідно уточнити, чи страждає пацієнтка геморагічним діатезом: тромбоцитопенією, тромбоцитопатією, коагулопатією, телеангіектазією.

Хоча гематурія рідко призводить до розвитку залізодефіцитної анемії, слід пам'ятати, що постійна втрата еритроцитів із сечею не може не призвести до дефіциту заліза. Це стосується гемоглобінурії. Дефіцит заліза в організмі може бути не тільки наслідком підвищеної крововтрати, але й результатом порушення всмоктування заліза, тобто необхідно виключити стани, що призводять до синдрому мальабсорбції.

Залізодефіцитна анемія може бути спричинена станом, при якому кров потрапляє в замкнуту порожнину, звідки залізо практично не утилізується. Це можливо при гломусних пухлинах, що походять з артеріовенозних анастомозів. Гломусні пухлини локалізуються в шлунку, заочеревинному просторі, брижі тонкої кишки та товщі передньої черевної стінки. Хронічні інфекції, ендокринні захворювання, пухлини та порушення транспорту заліза в організмі також можуть спричиняти залізодефіцитну анемію. Таким чином, пацієнт із залізодефіцитною анемією потребує поглибленого та комплексного клінічного та лабораторного обстеження.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, у разі труднощів у встановленні причини дефіциту заліза слід використовувати термін «залізодефіцитна анемія невизначеного походження».

Диференціальна діагностика залізодефіцитної анемії у дітей

Диференціальну діагностику залізодефіцитної анемії слід проводити з анемією при хронічних захворюваннях та анеміями, спричиненими дефіцитом фолієвої кислоти або вітаміну B12 _, тобто в межах групи «дефіцитних» анемій.

Анемія при хронічних захворюваннях є самостійною нозологічною формою з кодом за МКХ-10 D63.8. Основними причинами анемії при хронічних захворюваннях є:

• наявність основного хронічного захворювання (зазвичай відомого лікарям!);
• хронічні інфекції (туберкульоз, сепсис, остеомієліт);
• системні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак);
• хронічні захворювання печінки (гепатит, цироз);
• злоякісні новоутворення.

Патогенез розвитку анемії при хронічних захворюваннях до кінця не з'ясований, але відомі такі механізми:

• порушення метаболізму заліза за достатньої кількості заліза в організмі, що ускладнює використання заліза та повторну утилізацію його з макрофагів;
• гемоліз еритроцитів;
• пригнічення еритропоезу інгібіторами (молекули середовища, продукти перекисного окислення ліпідів, цитокіни, TNF, IL-1, заміщення пухлинними клітинами);
• Недостатнє вироблення еритропоетину: його вироблення збільшується у відповідь на анемію, але його кількості недостатньо для компенсації анемії.

Лабораторні критерії для діагностики анемії при хронічних захворюваннях:

• зниження концентрації гемоглобіну (незначне);
• зниження кількості еритроцитів (незначне);
• мікроцитарна природа анемії;
• норморегенеративний характер анемії;
• зниження СД;
• зниження TIBC (!);
• нормальний або підвищений (!) вміст SF;
• підвищена ШОЕ.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]