Діагностика залізодефіцитної анемії

Відповідно до рекомендацій ВООЗ, стандартизовані такі критерії діагностики залізодефіцитних анемій у дітей:

• зниження рівня СЖ менше 12 мкмоль / л;
• підвищення ОЖСС понад 69 мкмоль / л;
• насичення трансферину залізом менше 17%;
• вміст гемоглобіну нижче 110 г / л у віці до 6 років і нижче 120 г / л - у віці старше 6 років.

Таким чином, ВООЗ рекомендує досить точні критерії для діагностики залізодефіцитної анемії, однак методи діагностики вимагають забору крові з вени і проведення досить дорогих біохімічних досліджень, що не завжди можливо в українських лікувальних установах. Є спроби мінімізації критеріїв діагностики залізодефіцитної анемії.

Федеральна служба по захворюваності, епідеміології і утворення (United States Federal Government Centers for Disease Control - CDC) зі штаб-квартирою в Атланті (Джорджія, США) рекомендує використовувати для діагностики залізодефіцитної анемії 2 доступних критерію: зниження концентрації гемоглобіну і гематокриту (Ht ) при відсутності у хворого інших захворювань. Встановлюють Можливий діагноз залізодефіцитної анемії і призначають лікування препаратами заліза на 4 тижні з розрахунку 3 мг елементарного заліза на 1 кг маси тіла хворого на добу. Гідність даних рекомендацій - реєстрація відповіді на терапію препаратами заліза по строго фіксованим критеріям. До кінця 4-го тижня лікування концентрація гемоглобіну повинна підвищитися на 10 г / л по відношенню до вихідної, a Ht - на 3%. Така відповідь підтверджує діагноз «залізодефіцитна анемія», і лікування продовжують протягом декількох місяців. Якщо відповіді не отримано, рекомендують зупинити лікування препаратами заліза і переглянути даний випадок з точки зору діагностики процесу. Перевантаження залізом організму за 4 тижні при прийомі препаратів заліза всередину малоймовірна.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Лабораторна діагностика залізодефіцитної анемії у дітей

Лабораторну діагностику залізодефіцитної анемії здійснюють за допомогою:

• загального аналізу крові, виконаного «ручним» методом;
• аналізу крові, виконаного на автоматичному аналізаторі крові;
• біохімічних досліджень.

При діагностиці будь анемії обов'язково виконання загального аналізу крові з визначенням кількості ретикулоцитів. Лікар орієнтується на гіпохромний і мікроцітарная характер анемії. В загальному аналізі крові, виконаному «ручним» методом, виявляють:

• зниження концентрації гемоглобіну (<110 г / л);
• нормальна або знижена (<3,8х10 ¹² / л) кількість еритроцитів;
• зниження колірного показника (<0,76);
• нормальне (рідше злегка підвищений) вміст ретикулоцитів (0,2-1,2%);
• збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (> 12-16 мм / год);
• анизоцитоз (характерні мікроціти) і пойкилоцитоз еритроцитів.

Помилка визначення параметрів може досягати 5% і більше. Вартість одного загального аналізу крові становить близько 5 доларів США.

Точним і зручним методом діагностики і диференціальної діагностики служить метод визначення еритроцитарних показників на автоматичних аналізаторах крові. Дослідження проводять як у венозній, так і в капілярної крові. Помилка у визначенні параметрів значно нижче, ніж при «ручному» методі, і становить менше 1%. При розвитку дефіциту железараньше всього підвищується показник вираженості анізоцитозу еритроцитів - RDW (норма <14,5%). За допомогою визначення MCV реєструють микроцитоз (норма - 80-94 фл). Крім того, знижується середній вміст гемоглобіну в еритроциті - МСН (норма - 27-31 пг) і середня концентрація нь в еритроциті - МСНС (норма - 32-36 г / л). Вартість одного аналізу, виконаного на автоматичному гематологічному аналізаторі, становить близько 3 доларів США.

Біохімічні показники, що підтверджують дефіцит заліза в організмі, інформативні, однак вимагають забору крові з вени і досить дорогі (вартість одноразового визначення СЖ, ОЖСС, СФ складає більше 33 доларів США). Найбільш важливим критерієм дефіциту заліза вважають зниження концентрації СФ (<30 нг / мл). Однак ферритин - білок гострої фази запалення, його концентрація на тлі запалення або вагітності може бути підвищена і «замаскує» наявний дефіцит заліза. Необхідно мати на увазі, що показник СЖ нестабільний, так як вміст заліза в організмі піддається коливанням, що мають добовий ритм, і залежить від дієти. Насичення трансферину залізом - розрахунковий коефіцієнт, який визначається за формулою:

(S / OZSS) h 100%.

Трансферрин не може бути насичений залізом більш ніж на 50%, що обумовлено його біохімічної структурою, найчастіше насичення становить від 30 до 40%. При падінні насичення трансферину залізом нижче 16% ефективний еритропоез неможливий.

План обстеження хворого на залізодефіцитну анемію

Аналізи, які підтверджують наявність залізодефіцитної анемії

1. Клінічний аналіз крові з визначенням числа ретикулоцитів і морфологічної характеристикою еритроцитів.
2. «Залізо-комплекс» крові, що включає визначення рівня сироваткового заліза, загальної залізозв'язувальної здатності сироватки, латентної залізозв'язувальної здатності своротка, коефіцієнта насичення трансферину залізом.

При призначенні дослідження щоб уникнути помилок при трактуванні результатів необхідно враховувати наступні фактори.

1. Дослідження необхідно проводити до початку лікування препаратами заліза; якщо дослідження проводиться після прийому препаратів заліза навіть протягом короткого проміжку часу, то отримані показники не відображають дійсного вмісту заліза в сироватці. Якщо дитина почала отримувати препарати заліза, то дослідження може проводитися не раніше, ніж через 10 днів після їх відміни.
2. Трансфузии еритроцитів, нерідко проводяться до уточнення природи анемії, наприклад, при вираженому зниженні рівня гемоглобіну, також спотворюють оцінку істинного вмісту заліза в сироватці.
3. Кров для дослідження потрібно брати в ранкові години, так як є добові коливання концентрації заліза в сироватці (у ранкові години рівень заліза вище). Крім того, на вміст заліза в сироватці крові впливає фаза менструального циклу (безпосередньо перед менструацією і під час неї рівень сироваткового заліза вище), гострі гепатити та цирози печінки (підвищення). Можуть спостерігатися випадкові варіації досліджуваних показників.
4. Для дослідження сироватки на вміст заліза повинні використовуватися спеціальні пробірки, двічі промиті дистильованою водою, так як використання для миття водопровідної води, що містить незначні кількості заліза, впливає на результати дослідження. Для висушування пробірок не слід використовувати сушильні шафи, так як з їх стінок при нагріванні в посуд потрапляє незначна кількість заліза.

[10], [11], [12], [13]

Дослідження, уточнюючі причину залізодефіцитної анемії у дітей

1. Біохімічний аналіз крові: АЛТ, ACT, ФМФА, білірубін, сечовина, креатинін, цукор, холестерин, загальний білок, протеінограмма.
2. Загальний аналіз сечі, копрограма.
3. Аналіз калу на яйця гельмінтів.
4. Аналіз калу на реакцію Грегерсена.
5. Коагулограма з визначенням динамічних властивостей тромбоцитів (за показаннями).
6. РНГА з кишковою групою (за показаннями).
7. УЗД органів черевної порожнини, нирок, сечового міхура, малого таза.
8. Ендоскопічне дослідження: фіброгастродуоденоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопії (за показаннями).
9. Рентгеноскопія стравоходу і шлунка; ирригография, рентгенограма грудної клітини (за показаннями).
10. Огляд ЛОР-лікаря, ендокринолога, гінеколога, інших спеціалістів (за показаннями).
11. Сцинтиграфия для виключення дивертикула Меккеля (за показаннями).

Після встановлення діагнозу залізодефіцитної анемії необхідно уточнити її причину. Для цього проводиться комплексне обстеження. В першу чергу виключають патологію шлунково-кишкового тракту, яка може стати причиною хронічної крововтрати та / або порушеного засвоєння заліза. Проводять фіброгастродуоденоскопію, колоноскопію, ректороманоскопію, реакцію на приховану кров, рентгенологічне обстеження шлунково-кишкового тракту. Необхідно наполегливо шукати глистную інвазію власоглавом, аскаридами, анкілостомами. Дівчата і жінки потребують огляді гінекологом і виключення патології з боку статевих органів, як причини дефіциту заліза в організмі. Крім того, необхідно уточнити, чи не страждає пацієнт геморагічним діатезом: тромбоцитопенія, тромбоцитопатії, коагулопатія, телеангіектазії.

Хоча гематурія рідко призводять до розвитку залізодефіцитної анемії, слід пам'ятати, що постійна втрата еритроцитів з сечею не може не призводити до дефіциту заліза. Це відноситься до гемоглобінурії. Дефіцит заліза в організмі може бути не тільки наслідком підвищеної крововтрати, а й результатом порушення засвоєння заліза, тобто треба виключити стани, що призводять до синдрому мальабсорбції.

Причиною залізодефіцитної анемії може бути стан, при якому кров потрапляє в замкнуту порожнину, звідки залізо практично не утилізується. Це можливо при гломусних пухлинах, які походять з артеріовенозних анастомозів. Гломусні пухлини локалізуються в шлунку, заочеревинномупросторі, брижі тонкої кишки, товщі передньої черевної стінки. Хронічні інфекції, ендокринні хвороби, пухлини, порушення транспорту заліза в організмі також можуть бути причиною залізодефіцитної анемії. Таким чином, пацієнт із залізодефіцитною анемією вимагає поглибленого і всебічного клініко-лабораторного дослідження.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, у разі ускладнень при встановленні причини недостатності заліза, слід використовувати термін «залізодефіцитна анемія неуточненими походження».

Диференціальна діагностика залізодефіцитної анемії у дітей

Диференціальну діагностику залізодефіцитної анемії слід проводити з анемією при хронічних хворобах і анемії, викликаними дефіцитом фолієвої кислоти або вітаміну В ₁₂, тобто всередині групи «дефіцитних» анемій.

Анемія при хронічних хворобах - самостійна нозологічна форма, що має код по МКБ-10 - D63.8. Основні причини розвитку анемії при хронічних хворобах:

• наявність основного хронічного захворювання (як правило, відомого лікарям!);
• інфекції, що протікають хронічно (туберкульоз, сепсис, остеомієліт);
• системні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак);
• хронічні захворювання печінки (гепатити, цироз);
• злоякісні новоутворення.

Патогенез розвитку анемії при хронічних хворобах остаточно неясний, проте відомі такі механізми:

• порушення метаболізму заліза при його достатній кількості в організмі, при цьому утруднене використання заліза і реутилізацію його з макрофагів;
• гемоліз еритроцитів;
• супрессия еритропоезу інгібіторами (середні молекули, продукти перекисного окислення ліпідів, цитокіни, ФНП, ІЛ-1, заміщення пухлинними клітинами;
• неадекватна продукція еритропоетину: підвищення його вироблення у відповідь на анемію, однак його кількість недостатньо для компенсації анемії.

Лабораторні критерії діагностики анемії при хронічних хворобах:

• зниження концентрації гемоглобіну (нерезкое);
• зниження кількості еритроцитів (нерезкое);
• мікроцітарная характер анемії;
• норморегенераторная характер анемії;
• зниження СЖ;
• зниження ОЖСС (!);
• нормальний або підвищений (!) зміст СФ;
• збільшення ШОЕ.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]