Гемодинаміка при портальній гіпертензії

Великий прогрес у вивченні кровообігу при портальній гіпертензії був досягнутий при вивченні моделі на тварин. Таку модель створювали, наприклад, перев'язуючи щурам комірну вену або жовчна протока або индуцируя цироз введенням тетрахлориду вуглецю. Розвиток портальної гіпертензії обумовлено збільшенням як судинного опору, так і портального кровотоку. Основним гемодинамічним порушенням є збільшення опору кровотоку в ворітної вени. Воно буває механічним внаслідок порушення архітектоніки печінки і утворення вузлів при цирозі або при обструкції ворітної вени. Крім того, його можуть зумовити інші внутрішньопечінкові чинники, наприклад колагенізація простору Діссе, набухання гепатоцитів і підвищений опір в портосистемних колатералей. Внутрипеченочное збільшення опору кровотоку в ворітної вени може носити динамічний характер. Так, міофібробласти можуть розслаблятися, а ендотеліальні клітини синусоїдів і клітини, що містять скоротливі білки, які можуть зумовити «спазм».

У міру зниження портального тиску за рахунок розвитку колатералей, що скидають кров з ворітної вени в центральні, портальна гіпертензія підтримується збільшенням кровотоку в системі ворітної вени за рахунок гипердинамического типу кровообігу. Неясно, чи є таке порушення кровообігу по гіпердинамічного типу причиною або наслідком портальної гіпертензії або тим і іншим одночасно. Чим важче печінково-клітинна недостатність, тим більше виражений гипердинамический тип кровообігу. Крім того, збільшується серцевий викид і розвивається генералізована вазодилатація. Артеріальний тиск зберігається нормальним або знижується.

Розширення судин внутрішніх органів - найбільш важливий фактор, що підтримує гипердинамический тип кровообігу. Збільшується кровотік по непарній вені. Збільшення припливу крові до слизової оболонки шлунка викликає розширення її капілярів; при гастроскопії в слизовій оболонці відзначаються застійні зміни. Збільшення кровотоку в ворітної вени підвищує трансмуральне тиск в варикозно-розширених венах стравоходу. Це збільшення відбувається у всіх венах - і в ворітної, і в колатералей. Але кількість крові, що надходить в печінку, при цьому зменшується. Гипердинамический тип кровообігу у внутрішніх органах забезпечується поєднанням багатьох факторів; ймовірно, він визначається співвідношенням вазодилататорних і вазоконстрікторних факторів. Ці речовини можуть утворюватися в гепатоцитах, або недостатньо руйнуватися ними, або взагалі не досягати гепатоцитів, образуясь в кишечнику і проходячи через внутрішньо-або позапечінкові венозні шунти.

Важливу стимулюючу роль відіграють ендотоксини і цитокіни, що утворюються головним чином в кишечнику. Під впливом ендотоксину в ендотелії судин синтезуються оксид азоту (NO) і ендотелін-1.

NO - потужний короткоживучий медіатор розслаблення судин. Він утворюється з L-аргініну під впливом ферменту NO-синтетази, яку індукують ендотоксини і цитокіни. Цю реакцію пригнічують аналоги аргініну; при індукованому цирозі у щурів виявлено значне збільшення чутливості до цих речовин, введення яких викликає підвищення тиску в ворітної вени.

Ендотелін-1 - вазоконстриктор, високий рівень його в крові при цирозі, ймовірно, грає важливу роль в забезпеченні нормального артеріального тиску. На ізольованій печінці щурів in vivo показано, що він викликає «спазм» синусоїдою і підвищення тиску в ворітної вени.

Простациклін - потужний вазодилататор, що виробляється ендотелієм ворітної вени. Можливо, при портальній гіпертензії, викликаної хронічними захворюваннями печінки, він відіграє провідну роль у зміні кровообігу.

Глюкагон секретується а-клітинами підшлункової залози і інактивується в печінці. Гіперглюкагонемія при цирозі, ймовірно, обумовлена шунтуванням ворітної вени. У фізіологічних кількостях глюкагон не володіє вазоактивними властивостями, але в фармакологічних концентраціях може розширювати судини. Ймовірно, в підтримці гипердинамического типу кровообігу при захворюваннях печінки він перестав бути провідним фактором.

[1], [2], [3]