Хронічний періодонтит

Хронічний періодонтит – одна з форм запалення в періапікальних тканинах зуба. Як різновид патології пародонтальних зв'язок, хронічне запалення може розвиватися без клінічно вираженого загострення або бути наслідком гострої форми періодонтиту, яка не була адекватно пролікована.

Хронічне запалення пародонту завжди зумовлене можливістю відтоку ексудату, зазвичай у порожнину зуба. Постійне надходження патогенних мікроорганізмів у тканини пародонту провокує активацію інших запальних процесів у віддалених від зубів ділянках тіла – у внутрішніх органах і системах. Залежно від причини, що провокує процес, хронічний пародонтит може бути тривалим і безсимптомним, має властивість періодично загострюватися та стихати самостійно. Постійний і прогресуючий патогенний вплив на періодонтальну щілину найчастіше призводить до дестабілізації зуба, руйнування кісткової тканини та серйозних ускладнень, включаючи остеомієліт.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини хронічного пародонтиту

Основними факторами, що провокують хронічне запалення тканин пародонта, є карієс та його наслідок – пульпіт. Залежно від локалізації запального процесу, причини хронічного пародонтиту можуть бути пов'язані як з інфекційним забрудненням, так і з травматичним пошкодженням зуба.

Апікальний, тобто апікальний періодонтит, провокується інфікованою пульпою, а крайове або маргінальне запалення періодонта найчастіше викликається механічною мікротравмою – звичкою гризти ручку, олівець, тріскати горіхи, рідше ударами або забитими місцями. Третьою за поширеністю причиною у списку причин є медикаментозний фактор, коли запальний процес провокується неправильним лікуванням пульпіту, а також місцевою алергічною реакцією на введений препарат або стоматологічний матеріал під час пломбування зуба.

У стоматологічній практиці, згідно зі статистикою, провідне місце займає інфекційний хронічний пародонтит, який розвивається внаслідок ураження періапікальних тканин негемолітичними та гемолітичними стрептококами. Токсичні речовини, що виділяються патогенними мікроорганізмами в пульпу, потрапляють у тканини пародонта через кореневий канал, рідше інфекція проникає в пародонт гематогенно або через лімфу.

Крім того, існують так звані вторинні фактори, що активують причини хронічного пародонтиту:

• Порушення балансу мікрофлори в ротовій порожнині.
• Неправильний прикус зубів (мальокклюзія).
• Порушення обміну речовин в організмі.
• Дисбаланс мікроелементів та дефіцит вітамінів.
• Хронічні захворювання внутрішніх органів.
• Стан, що виникає після інфекційного або вірусного захворювання.
• Діабет.
• Ендокринні патології.
• Значне зниження імунної активності.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хронічного пародонтиту

Небезпека хронічного пародонтиту полягає в його безсимптомному перебігу, коли запалення практично не відчувається людиною. Стерті симптоми хронічного пародонтиту не дозволяють своєчасно провести діагностику та лікування, що призводить до ранньої втрати зубів. Серед тривожних ознак, на які варто звернути увагу, можна відзначити легке болісне відчуття при відкушуванні твердої їжі. Легкий дискомфорт також можливий при перкусії, постукуванні по зубу. Більш вираженим симптомом запалення можна вважати утворення свища на яснах, як правило, це шлях відтоку накопиченого запального ексудату. На жаль, при утворенні свища виходять продукти розпаду, всі больові симптоми стихають, тому досить рідко людина звертається до стоматолога, запускаючи запальний процес, який продовжує розвиватися протягом тривалого часу, аж до серйозного загострення.

Прояви та симптоми хронічного пародонтиту залежать від видів запалення, які можуть бути такими:

• Хронічний фіброзний періодонтит. Досить рідкісна форма запального процесу, що характеризується поступовим заміщенням уражених тканин пародонта більш щільними фіброзними волокнами. Перебіг запалення дуже млявий, людина практично не відчуває дискомфорту, можливі короткочасні відчуття ниючого болю, які швидко проходять безслідно. Як правило, фіброзна форма запалення діагностується випадково, коли пацієнт звертається до стоматолога з зовсім іншої причини, наприклад, для лікування сусіднього зуба.
• Хронічний гранулюючий періодонтит протікає більш виражено та виражається в утворенні фістул під слизовими тканинами альвеол. Запальний процес супроводжується руйнуванням кісткової пластинки альвеолярного відростка, грануляція поширюється через утворені кісткові дефекти, не викликаючи болю. Відсутність болю пояснюється тим, що ексудат знаходить вихід через отвір фістули, але якщо грануляційні утворення розростаються, людина може відчувати ниючий біль та дискомфорт під час вживання твердої їжі. Крім того, велику фістулу важко не помітити самостійно, цей симптом повинен служити приводом для негайного звернення за медичною допомогою.
• Хронічний гранулематозний періодонтит – це запалення тканин пародонта з утворенням специфічної капсули, заповненої гранульомами. Цей тип запального процесу найчастіше протікає безсимптомно та є небезпечним, оскільки збільшена кістогранульома вимагає хірургічного лікування. Тривожними ознаками можуть бути зміна кольору зубів, реакція на температуру їжі та легкий дискомфорт під час накушування твердої їжі.

Усі види хронічного пародонтиту, незважаючи на безсимптомний перебіг, характеризуються загальним інтоксикуючим впливом на організм, тому серед вторинних недиференційованих ознак необхідно відзначити періодичне погіршення самопочуття, нездужання, зниження активності, деякі симптоми подразнення ЦНС. Крім того, хронічне запалення пародонту тим чи іншим чином впливає на лімфатичну систему, яка реагує на патологічний процес збільшенням регіональних вузлів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Загострення хронічного пародонтиту

Єдиний спосіб своєчасно виявити та діагностувати хронічний перебіг запального захворювання пародонту – це загострення. Найчастіше загострення хронічного пародонтиту розвивається на тлі супутнього загального захворювання та має серйозні наслідки у вигляді абсцесів, періоститу, флегмони або остеомієліту кісткової тканини щелепи. Одонтогенні загострення також можливі як самостійний стан, коли патогенні мікроорганізми проникають у щелепно-лицеві тканини гематогенним або риногенним шляхом, у більшості випадків це стафілококова або стрептококова інфекція.

Симптоми загострення хронічного пародонтиту:

• Погіршення загального самопочуття через інтоксикацію організму.
• Можливе підвищення температури тіла.
• Головний біль.
• Біль у ділянці ураженого зуба.
• Чітка локалізація болю, пацієнт завжди точно вказує на хворий зуб.
• Набряк ясен, інфільтрація.
• Абсцес може утворитися, коли запальний ексудат не має відтоку.
• Посилення зубного болю під час їжі або перкусії.
• Рухливість зубів.
• Відчуття «зростаючого зуба»; здається, що зуб виходить з лунки через набряк періапікальних тканин.
• Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
• Можливий асиметричний набряк тканин обличчя.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Хронічний пародонтит у гострій стадії

Загострення хронічного запалення в клінічному сенсі ідентичне ознакам гострого гнійного періодонтиту. Як правило, стадія загострення має попередні епізоди незначної активації симптомів, які самостійно вщухли, і пацієнт не звертався за медичною допомогою.

Найчастіше хронічний періодонтит у гострій стадії являє собою розростання грануляційних утворень у тканинах пародонта. Periodontitis chronika granulans exacerbata – це досить серйозний запальний процес, коли з'являються помітні клінічні симптоми у вигляді болю під час їжі, відчуття збільшеного зуба (типовий синдром зарослого зуба), набряку ясен, рідше обличчя. Об'єктивними ознаками є глибока каріозна порожнина, часто ясенна нориця із закритим ходом, болючі відчуття при перкусії зуба, гіперемована слизова оболонка ротової порожнини.

Хронічний пародонтит у гострій стадії клінічно може нагадувати гострий остеомієліт щелепи, абсцес тканин пародонта, загострення глибокого каріозного процесу або гострий синусит. Необхідність диференціації клінічних проявів при хронічній формі пародонтиту може ускладнити діагностику, але сучасна стоматологія має точні методи та обладнання, що дозволяють своєчасно уточнити та підтвердити правильний діагноз. Первинні діагностичні припущення виключаються або підтверджуються рентгенографією, а точніше, знімком, на якому чітко видно розширену пародонтальну щілину з характерним візерунком «полум'я». За необхідності проводиться кілька рентгенологічних досліджень (панорамних знімків), які допомагають відстежувати динаміку ефективності терапії.

Найчастіше хронічний пародонтит у гострій стадії підлягає консервативному лікуванню, яке передбачає створення доступу до каналу, механічну санацію та лікування, що включає введення антисептиків та необхідних медикаментів. Коли основний запальний процес купірується, зуб закривають постійною пломбою. Однак запущене запалення, ускладнене періоститом, флегмоною, яке виключає можливість збереження зуба, може вимагати хірургічного втручання. Щоб запобігти поширенню інфекції на сусідні тканини та зуби, роблять розріз ясен, створюють умови для відтоку гнійного ексудату та проводять лікування, спрямоване на нейтралізацію інтоксикації організму.

Також можливі гемісекція або ампутація кореня, часткова резекція верхівки, а також повне видалення зуба, якщо консервативна терапія не дає результатів і запалення не спадає протягом 5-7 днів.

Загострення можливі при будь-якому типі хронічного запалення в пародонті, але за статистикою в цьому списку «лідирує» гранулюючий пародонтит, який характеризується рецидивуючим перебігом і досить швидким розвитком процесу через розростання грануляцій.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хронічний пародонтит у дітей

Хронічне запалення в пародонті частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих, особливо поширеним є хронічний гранулюючий пародонтит молочних зубів у ділянці молярів (роздвоєння кореневої системи). Етіологія та фактори, що провокують хронічний пародонтит у дітей, мало чим відрізняються від причин запального процесу у старших пацієнтів, проте є деякі особливості. Специфіка будови тканин пародонта в дитячому віці така, що як ясна, так і періапікальний апарат мають пухку структуру, волокна тканини не мають достатньої щільності. Це робить пародонт більш вразливим до інфекції, травмування, а також створює умови для постійного розподілу та відтоку запального ексудату, запобігаючи його накопиченню та утворенню кіст і гранульом.

Хронічне запалення пародонту у дітей може бути як первинним, так і розвиватися як наслідок пропущеного та нелікованого загострення, включаючи загострення пульпіту. Провідне місце у списку етіологічних причин займає caries dentis - карієс, який сьогодні, за статистикою, діагностується у 80% дітей. В результаті каріозного ураження зуба розвивається пульпіт, який також часто не лікується вчасно, запущене запалення пульпи створює всі умови для проникнення інфекції в тканини пародонту, що часто призводить до передчасної втрати зубів. Крім того, небезпека, яку несе хронічний пародонтит у дітей, полягає в патогенному впливі на зачатки сусідніх зубів, коли вони зміщуються, корінь перестає рости за фізіологічними нормами, зуб або прорізується раніше встановленого терміну, або виростає дефектним.

Клінічні прояви хронічного запалення в пародонті не виражені, часто дитина може відчувати тимчасовий дискомфорт під час їжі, але не звертає на це уваги. Виявлення пародонтиту можливе лише під час загострень процесу, коли з'являється сильний біль, або під час регулярних диспансерних оглядів, що має стати правилом для кожної сучасної дитини.

Пародонтит молочних зубів можна лікувати як консервативно, так і хірургічно, все залежить від стану зуба та ступеня занедбаності запалення. Якщо тканини пародонта повністю запалені, існує ризик пошкодження зачатка сусіднього зуба, причинний зуб підлягає видаленню. Якщо є можливість зберегти молочний зуб, канал санують, запалення зупиняють, зуб пломбують.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хронічні форми пародонтиту

Залежно від характеру деформації періапікальних тканин, морфологічної та клінічної картини, хронічні форми пародонтиту можуть бути такими:

1. Фіброзний періодонтит.
2. Гранулюючий періодонтит.
3. Гранулематозний періодонтит.

Фіброзна форма хронічного запалення пародонту характеризується тривалим безсимптомним перебігом процесу, при якому тканини пародонтальної щілини заміщуються грубішими, щільнішими фіброзними волокнами. Сполучна тканина фізіологічно та анатомічно не є прийнятною для періапікального апарату, вона не створює умов для нормального кровопостачання зуба, тому зв'язки поступово втрачають свої функції. Найчастіше людина не відчуває дискомфорту та болю, запалення практично не проявляється в клінічному сенсі. Діагностувати фіброзне запалення можна лише за допомогою рентгена, це відбувається під час планового огляду або під час лікування сусіднього зуба.

Гранулююча форма періодонтиту також розвивається без явних клінічних симптомів, але запалення швидше вражає пародонт. Крім того, утворений свищ може бути виявлений самим пацієнтом і послужити приводом для звернення до стоматолога. Якщо свищ має відкритий прохід, запальний ексудат витікає в ротову порожнину, що сприяє зменшенню болю, а також забезпечує млявий перебіг процесу. Небезпека гранулюючих періодонтитів полягає в поступовому руйнуванні альвеолярного відростка, запущений процес часто не дозволяє зберегти зуб, його доводиться повністю видаляти.

Гранулематозний періодонтит характеризується поступовим формуванням кісти, яка не викликає болю. Гранульома тисне на альвеолярний відросток, поступово зміщуючи та руйнуючи його, що призводить до незворотного процесу у вигляді перелому кореня зуба або остеомієліту. Крім того, кістогранульоми є джерелом постійної інфекції всередині організму та створюють умови для хронічних запальних процесів у внутрішніх органах.

Погані клінічні прояви не дозволяють своєчасно виявити гранулематозне запалення, і найчастіше його лікують хірургічним шляхом.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хронічний гранулюючий періодонтит

Хронічне запалення в гранулюючий формі вважається одним з найактивніших видів серед хронічного пародонтиту, оскільки саме утворення грануляцій не може не викликати дискомфорту, тому пацієнт має можливість своєчасно звернутися до стоматолога та отримати адекватну допомогу. Грануляційна тканина здатна поширюватися через стінку альвеолярного відростка аж до шкіри обличчя, іноді повністю замінюючи кісткову тканину альвеоли. Періодичні гострі фази процесу супроводжують утворення фістули, через яку накопичений ексудат знаходить вихід. Як тільки вміст вдається вийти, загострення стихає, і процес знову стає млявим, безсимптомним. Клінічні ознаки також відсутні через сенсибілізацію організму, який своєрідно адаптується до постійної інфекції з джерела одонтогенного запалення. Хронічний гранулюючий пародонтит також характеризується токсичною дією на організм через резорбцію в альвеолярному відростку та всмоктування продуктів запалення в кров. Як не парадоксально, фістула, що виділяє ексудат у ротову порожнину, може зменшити інтоксикацію; Як тільки фістула закупорюється, процес переходить у гостру стадію та активує загальне отруєння організму. Гранулююча форма запалення вважається досить динамічною та легко діагностується, на відміну від інших видів хронічного запалення тканин пародонта.

Симптоми хронічного гранулюючих пародонтитів залежать від фази процесу (загострення чи ремісія) і можуть бути наступними:

• Під час гострої фази може виникати незначний біль при механічному тиску на запалений зуб.
• Біль має нападоподібний характер і посилюється під час вживання твердої їжі.
• Може спостерігатися незначний набряк ясен навколо ураженого зуба.
• В ділянці верхівки зуба чітко пальпується інфільтрат.
• Загострення найчастіше закінчується утворенням фістули, яка нейтралізує біль.
• Якщо грануляційна тканина активно поширюється, людина може відчути утворення атипового ущільнення в ротовій порожнині – під слизовою оболонкою.
• Під час фази ремісії біль може виникати під час вживання гарячої їжі.
• Найчастіше в зубі є каріозна порожнина; при потраплянні в неї шматочків їжі може виникати больове відчуття, яке стихає після обробки порожнини та видалення частинок їжі.

Хронічний гранулюючий періодонтит лікується тривало, прогноз залежить від стадії запалення та тривалості його перебігу. Сучасна стоматологія прагне до зубозберігаючих методів лікування, але повністю зруйнована верхівка кореня, загроза поширення інфекції на навколишні тканини можуть стати приводом для видалення причинного зуба.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хронічний гранулематозний періодонтит

Гранулематозна форма хронічного періодонтиту вважається однією з найбільш повільних за клінічними проявами. Цей тип запалення може розвиватися як самостійне захворювання, а також бути наслідком грануляційного процесу в стадії ремісії, коли в апікальній зоні утворюється фіброзна капсула, що переходить у кістогранульомний стан. Саме щільна фіброзна тканина перешкоджає подальшому проникненню інфекції в організм і служить бар'єром для поширення продуктів бактеріального розпаду. Хронічний гранулематозний періодонтит характеризується тривалим безсимптомним перебігом, єдиною помітною ознакою може бути досить велике гранулематозне утворення в проекції апікальної зони кореня зуба.

За морфологічними ознаками гранулематозний періодонтит класифікується на 3 типи запалення:

1. Простий гранулематозний періодонтит, при якому гранульоми складаються з щільної фіброзної тканини.
2. Епітеліальний гранулематозний періодонтит, коли до складу гранульом входить епітелій. Такі утворення виглядають як радикулярні кісти та можуть бути ознакою первинного онкологічного процесу в щелепі.
3. Кістогранулематозний періодонтит, при якому гранульоми утворюють кісти із запальним ексудатом всередині.

Гранульоми, як правило, локалізуються як у верхівковій зоні, так і збоку від кореня (апікально-латерально), а також у зоні біфуркації багатокореневих зубів.

Лікування однокореневих зубів, уражених гранулематозним періодонтитом, проводиться за один сеанс за умови, що канал добре прохідний. Схема лікування стандартна:

• Розкриття та механічна обробка апікального кореневого каналу.
• Санація каналу та обробка запального вогнища до повного дренування ексудату.
• Закриття каналу пломбуванням.

Багатокореневі зуби лікувати складніше, оскільки доступ до каналів або закритий, або утруднений. Такий пародонтит чреватий ускладненнями у вигляді загострень процесу, які купіруються за допомогою фізіотерапії, протизапальних препаратів та регулярних асептичних полоскань. Якщо інфекція поширилася під окістя, ясна, застосовується розсічення тканини ясен для створення виходу для накопичених продуктів розпаду. Якщо консервативна терапія неефективна, лікар проводить часткову або повну резекцію запаленої верхівки кореня, або проводить реплантацію при лікуванні багатокореневого зуба.

Загалом, гранулематозний періодонтит можна вважати вилікуваним не раніше ніж через рік, коли на місці гранульом відбувається повне рубцювання та регенерація тканин.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хронічний фіброзний періодонтит

Найлегшою формою запалення пародонту, найбільш безсимптомним та клінічно непроявленим типом є хронічний фіброзний періодонтит (periodontitis chronika fibroza).

Патогенетично фіброзний ріст відбувається поступово, непомітно і може бути самостійним процесом, а також наслідком загострення гранулематозного або гранулюючого запалення тканин пародонта. Окрім грубих фіброзних волокон, що заміщують пародонтальні структури, у ротовій порожнині при огляді видно дрібні вогнищеві інфільтрати, що містять лімфоцити, апікальний отвір кореня містить підвищені відкладення цементних елементів (гіперцементоз), а по периферії пародонта утворюються ділянки остеосклерозу. В результаті постійного заміщення тканин періодонтальна щілина розширюється, і пародонт поступово втрачає свої функціональні властивості.

Запалення протікає без дискомфорту та майже без болю. Дуже рідко пацієнти можуть відчувати незначний біль при сильному тиску на причинний зуб, як правило, це трапляється при невдалому відкушуванні твердої їжі, горіхів або кісточок. Хронічний фіброзний періодонтит можна діагностувати лише за допомогою рентгенографії та термічних проб. Діагностика проводиться в диференціальному каналі, оскільки фіброзна форма, без специфічних симптомів, може нагадувати пульпіт у гангренозній стадії, карієс.

Лікування фіброзного запалення досить успішне, це найсприятливіша в терапевтичному сенсі форма пародонтиту. Навіть якщо канал зуба обтурований, його не розкривають, оскільки немає потреби створювати відтік для неіснуючого ексудату. Запальний процес зачіпає лише періодонтальну щілину, не зачіпаючи прилеглі тканини. Якщо інфекційне вогнище велике та розташоване в області верхівки, можливо розкрити канал та санувати його, діатермокоагуляція пульпи проводиться вкрай рідко. Після санації ставиться тимчасова пломба, а під час повторного візиту до стоматологічного кабінету зуб пацієнта закривається постійною пломбою.

Хронічний апікальний періодонтит

Хронічна форма запалення в пародонті поділяється на види за локалізацією процесу:

• Апікальний або хронічний апікальний періодонтит.
• Маргінальний або гінгівальний (крайовий) хронічний періодонтит.

Найпоширенішою формою хронічного запалення є апікальна форма; гінгівальний (крайовий) періодонтит найчастіше є наслідком постійних мікротравм.

Апікальне запалення завдячує своєю назвою локалізації запалення – у верхівці (верхівці) кореня. Хронічне руйнування тканин пародонту, як правило, починається саме в цій зоні, що пояснюється вертикальним шляхом поширення інфекції.

Хронічний періодонтит у зоні верхівки кореня – це запалення періапікальної структури, локалізоване безпосередньо біля верхівкового отвору, рідше вражаючи гирла латеральних відділів зв'язок. Запальний процес може набути хронічної форми лише за умови сенсибілізації організму, його адаптивної реакції на постійний вплив патогенних мікроорганізмів. Такий умовний баланс між інфекцією та місцевою захисною реакцією може тривати роками, посилюючи процес та створюючи середовище для поступового інфікування внутрішніх органів і систем.

Апікальний періодонтит може мати фіброзну, гранулюючу та гранулематозну форми; всі три типи запалення характеризуються безсимптомним перебігом і діагностуються лише в гострій стадії або випадково під час планових стоматологічних оглядів.

Етіологія хронічного апікального періодонтиту, особливо у дітей, пов'язана з інфекцією, яка може розвинутися в ротовій порожнині внаслідок запущеного карієсу, а потім пульпіту. Будь-який вид хронічного апікального запалення схильний до загострень, переходу в гнійний процес, а також до рецидивів.

Найбільш сприятливий перебіг має фіброзний апікальний періодонтит, він стосується стабілізаційних, адаптаційних процесів. Гранулюючий та гранулематозний періодонтит – це деструктивні запалення, часто важко діагностуються, чреваті ускладненнями та важко піддаються консервативній зубозберігаючій терапії.

Хронічний апікальний періодонтит

Перш ніж розібратися з причинами, що провокують Periodontitis chronika apicalis – хронічний апікальний періодонтит, необхідно уточнити, як анатомічно пов'язані апікальний отвір кореня зуба та тканини пародонта.

Пульпа має прямий зв'язок з верхівкою, її тканини з'єднані з верхівкою періодонта за допомогою бічних отворів і каналів. Якщо пульпа запалюється і своєчасно не лікується, продукти запального процесу поступово поширюються через верхівку на всі тканини періодонта, але першим уражається верхівковий отвір. Так розвивається хронічний верхівковий періодонтит, який найчастіше є наслідком тривалого ураження карієсом, а потім пульпіт. Оскільки періодонт набагато активніше виконує свої захисні властивості, ніж тканина пульпи, запальний процес рідко проявляється вираженими симптомами, патологічна рівновага та постійна «боротьба» з інфекцією в періодонті може тривати роками, не супроводжуючись помітним дискомфортом чи болем. Єдиною ознакою після певного періоду може бути утворення гранульоми або кісти, достатньо великої, щоб пацієнт почав відчувати її в ротовій порожнині.

Такий латентний перебіг процесу пов'язаний з багатьма труднощами, як діагностичними, так і терапевтичними. Хронічне апікальне запалення за своїми млявими та непроявленими симптомами може бути схожим на періапікальний остеофіброз, склерозуючу фіброму, неоплазію та наслідки травми ясен.

В етіологічному сенсі причину хронічного апікального запалення знайти легше, найчастіше воно викликане пульпітом, що підтверджується рентгенологічним дослідженням. Рентген чітко визначає патологічне розширення періодонтальної щілини, обстеження дозволяє виявити чутливість причинного зуба до перкусії.

Інші симптоми, які можуть супроводжувати хронічний верхівковий відросток у пародонті:

• У періоди загострення запалення можливий помітний біль, який посилюється при механічному тиску на уражений зуб.
• Біль має ниючий характер і може вщухати та повторюватися самостійно.
• Набряку ясен немає.
• При гранулюючій формі апікального запалення на слизовій оболонці в ділянці причинного зуба можна побачити інфільтрати, заповнені лімфоцитами.
• Гранулематозна форма апікального періодонтиту характеризується утворенням досить великих кістогранульом.
• Коли утворюється фістула і відтікає ексудат, біль вщухає.
• Можливі вторинні симптоми загальної інтоксикації, які не є специфічними та найчастіше не діагностуються як наслідок хронічної інфекції організму. Слабкість, втома, втрата апетиту, не викликані очевидними факторами, повинні бути ретельно обстежені на предмет зв'язку з хронічним запаленням у ротовій порожнині.

Лікування хронічного апікального запалення в пародонті залежить від складності, ступеня занедбаності процесу та форми пародонтиту. Наразі стоматологи прагнуть до зубозберігаючих методів, тому за можливості проводиться санація зубного каналу, створення умов для адекватного видалення запального ексудату. Після купірування запалення зуб пломбують. Видалення зуба також можливе у випадках, коли кісткова тканина зуба ретельно зруйнована, рухливість зуба висока та існує ризик поширення інфекції на інші, здоровіші тканини.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Діагностика хронічного пародонтиту

Діагностика запального процесу в періапікальній структурі проводиться за стандартною схемою, але діагностика хронічного пародонтиту завжди досить складна через млявий та безсимптомний перебіг процесу.

Огляди порожнини рота проводяться за загальноприйнятим алгоритмом у стоматологічній практиці – опитування та збір анамнезу, огляд ротової порожнини, аналіз та оцінка результатів клінічного та інструментального обстеження. Основними методами, що допомагають підтвердити хронічну форму пародонтиту, є огляд та рентгенографія.

Рентгенівські знімки робляться неодноразово – під час першого візиту до лікаря, після терапевтичних заходів, а також під час ендодонтичного лікування, щоб відстежити динаміку та ефективність проведених дій. Окрім рентгенівських знімків, важливими показниками є кількісні результати, засновані на бальній шкалі; цей метод використовується для визначення ступеня деструктивного пошкодження верхівки кореня та загального порушення періапікальних тканин.

Клінічне обстеження включає такі методи:

• Ретельний огляд всієї ротової порожнини.
• Перкусія причинного зуба.
• Пальпація ротової порожнини та періапікальних тканин.
• Зондування входу в канал зуба (визначення обструкції та болю під час проходження).
• Можливе проведення температурних проб, які найбільш ефективні для обстеження дорослих пацієнтів. Діагностика хронічного пародонтиту у дітей, як правило, не передбачає температурного методу через вікові особливості пацієнта та суб'єктивність описів відчуттів.
• Визначення ступеня рухливості причинного зуба за допомогою правильного натискання або поступальних рухів.
• Можуть бути використані радіовізіографія та електроодонтодіагностика. Електродіагностичний метод дозволяє оцінити життєздатність пульпи.

Найбільш інформативним є рентген зуба та навколишніх тканин; інтерпретація результатів рентгена, у свою чергу, залежить від досвіду стоматолога, оскільки хронічний пародонтит часто не має специфічних проявів, а класифікується як запалення в різних формах – гранулюючий, фіброзний або гранулематозний.

Діагностика хронічного пародонтиту за типом:

1. Хронічне фіброзне запалення періодонта дуже важко діагностувати, що пояснюється абсолютною безсимптомністю процесу. Крім того, морфологічно та патогенетично фіброзне запалення дуже схоже на хронічний гангренозний пульпіт, тому основним методом диференціації є рентгенографія та її інтерпретація. Об'єктивне дослідження ротової порожнини показує явний карієс (у 95% випадків), зондування каналу безболісне, зубна коронка ціла, зуб не реагує на температурні подразники, перкусія найчастіше не супроводжується больовими відчуттями. Рентгенологічний знімок чіткіше визначає чітко деформовану періодонтальну щілину, яка помітно розширена до верхівки.
2. Хронічний грануляційний періодонтит дещо легше діагностується, ніж інші види хронічного запалення пародонта. При огляді ротової порожнини видно гіперемовану слизову оболонку, ясна незначно набряклі, спостерігається симптом вазопаралізу (при натисканні на ясна з'являється ямка, яка повільно вирівнюється). Пальпація та перкусія викликають терпимий біль, лімфатичні вузли ущільнені, можуть бути збільшені. Рентгенологічний знімок показує характерну картину розрідження кісткової тканини в області верхівки (полум'яний візерунок).
3. Гранулематозний хронічний періодонтит також важко діагностувати, якщо гранульома розташована в глибоких шарах ясен і не є чітко вираженою. Якщо гранульома локалізується в ділянці щоки, в області верхніх молярів, то пацієнт сам точно вказує місце випинання. Каріозна порожнина в причинному зубі може бути прихованою, перкусія не викликає болю, за допомогою пальпації можна виявити невеликі ділянки ущільнення тканин у проекції прихованої гранульоми. Рентгенівський знімок чітко виявляє зону розрідження кісткової тканини, найчастіше округлої форми, також видно деструктивний процес у всьому зубі, особливо в області верхівки, ознаки гіперцементозу помітні в крайових ділянках кореня.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Диференціальна діагностика хронічного пародонтиту

Хронічне запалення в періапікальних тканинах важко діагностувати через млявий перебіг процесу, приховані клінічні ознаки та відсутність специфічних симптомів. Саме тому диференціальна діагностика хронічного пародонтиту настільки важлива для вибору терапевтичного напрямку, який допомагає відрізнити запалення пародонта від хронічного пульпіту, періоститу, остеомієліту та інших захворювань, подібних у клінічному сенсі. Головним «помічником» стоматолога в цьому непростому процесі є рентгенографія, звичайно, практичний лікарський досвід також впливає на точність діагнозу, крім того, своєчасне звернення пацієнта за допомогою допомагає встановити тип захворювання, що, на жаль, трапляється не так часто.

Диференціальну діагностику хронічного пародонтиту можна проводити за такими ознаками:

Хронічне фіброзне запалення пародонту	Карієс
Помітна зміна кольору зубів	Колір зуба залишається незмінним
Зондування практично безболісне	Проходження через зубний канал викликає біль
Температурні подразники не викликають больових відчуттів	Зуб реагує на температурні випробування
Рентгенограма показує деформацію, руйнування кісткової тканини та тканин пародонту зуба	Рентгенівський знімок не показує помітних деструктивних змін у тканинах зуба.
Порогові значення електричної збудливості перевищують 100 мкА	Порогові значення електричної збудливості низькі — від 2 до 6 мкА.

Гранулюючий періодонтит	Локальний гангренозний процес у пульпі
Зуб не реагує на температурні подразники	Зубний біль посилюється при вживанні гарячої їжі
Біль ниючий, терпимий і спонтанно вщухає.	Біль має постійний, ниючий характер.
Слизові оболонки ротової порожнини можуть бути гіперемованими	Слизові оболонки ротової порожнини не змінені.
Проходження зубного каналу не викликає болю	Зондування каналу супроводжується сильним болем
Рентгенівські знімки показують видимі зміни в тканинах пародонту	Рентген показує зміни в тканині пульпи
Спостерігаються симптоми загальної інтоксикації	Загальний стан здоров'я не порушений

Гранулематозний періодонтит	Хронічний пульпіт
Больовий симптом не виражений, біль не посилюється від гарячої їжі	Зуб болить при взаємодії з гарячою їжею та напоями
Колір зуба помітно змінюється	Колір зубів не змінений
Зондування не супроводжується болем	Проходження каналу дуже болісне
Температурні проби не викликають реакції	Реакція на температурні випробування
Рентген показує розширення пародонтальної щілини, руйнування кісткової тканини	Рентгенівські знімки можуть показати зміни кісткової тканини у 20-25% випадків

Диференціація клінічних проявів та результатів інструментальних досліджень дозволяє обрати адекватну захворюванню тактику лікування, що, у свою чергу, може визначити збереження та відновлення функції зуба.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Лікування хронічного пародонтиту

Лікування хронічних форм пародонтиту, а також лікувальні заходи у випадках загострення запального процесу, можуть бути як консервативними, так і хірургічними. Головним завданням стоматолога є швидке купірування запалення за допомогою ретельної санації вогнища інфекції. Запобігання поширенню інфекції на сусідні тканини, протизапальна терапія можливі лише за певних умов: •

• Прохідність зубного каналу.
• Чітко локалізований запальний процес.
• Збереження більшої частини кісткової тканини.
• Відсутність симптомів тяжкої інтоксикації та больових відчуттів.

Перший етап лікування хронічного періодонтиту зазвичай полягає в механічній обробці порожнини зуба та каналу. Їх очищають від каріозних продуктів розпаду, обробляють спеціальними антисептиками, і, якщо можливо, порожнину закривають постійною пломбою. За наявності млявого запалення та значного накопичення ексудату створюють вихідний отвір, найчастіше шляхом розкриття обтурованого каналу, потім ставлять тимчасову пломбу. Через 2-3 дні проводять повторну санацію, і зуб закривають постійною пломбою. Запалення повністю знімають за допомогою антибактеріальних стоматологічних матеріалів (паст), можна використовувати діатермокоагуляцію, дуже ефективними є лазерні методи санації та лікування каналів. Хімічна обробка порожнини зуба в даний час використовується все рідше через ризик можливих ускладнень (медикаментозний періодонтит). Крім того, сучасна стоматологія спрямована на максимальне збереження зубних рядів, і хімічна дезінсекція в цьому сенсі має досить агресивний вплив на кісткову тканину, тому її замінюють безпечнішими та ефективнішими методами санації.

Хірургічні методи лікування:

• Ампутація кореня зуба.
• Гемісекція – це видалення коренів у багатокореневого зуба.
• Висічення верхівки кореня.
• Видалення (видалення) зуба.
• Розріз та дренування ясен.

Ці методи використовуються лише у випадках, коли немає доступу до каналу, наприклад, при лікуванні хронічного періодонтиту зуба мудрості або лікуванні багатокореневих зубів. Хірургічні методи також показані, коли внутрішньоканальна терапія не приносить очікуваного результату та існує ризик тотального поширення інфекції на всі тканини ротової порожнини. Слід зазначити, що хірургічне втручання в стоматології є крайнім заходом, особливо враховуючи наявність сучасного обладнання та ефективних препаратів. Однак хронічне запалення в пародонті може призвести до станів, коли консервативне лікування принципово неможливе. Це пов'язано з тривалим періодом запалення, його хронізацією та ступенем деструктивного пошкодження періапікальних тканин.

Звичайно, ендодонтичне лікування хронічного пародонтиту є більш сприятливим з точки зору прогнозу та збереження зуба, коли коронкова частина зуба та тверді структури кореня залишаються цілими. У таких випадках, за умови відносного здоров'я пародонтального апарату, можливе естетичне відновлення зубного ряду або ортопедичне втручання, що дозволяє зберегти не тільки зовнішній вигляд зубів, але й їх нормальну функцію.

Лікування хронічних форм пародонтиту

Лікування хронічних форм пародонтиту безпосередньо пов'язане з результатами діагностики, які визначають тип запалення – гранулюючий, фіброзний чи гранулематозний. Консервативні методи лікування є найпоширенішими, оскільки сучасна стоматологія спрямована на органозберігаючу терапію. Хірургічне втручання вважається крайнім заходом, коли ендодонтичні методи не дають результатів.

Зазвичай перший візит до стоматолога починається з місцевої анестезії, потім зондування зуба, санація каналу. Паралельно канал очищається механічно або хімічно від продуктів розпаду, від каріозних відкладень. Етап пломбування залежить від тяжкості процесу, якщо можливо, зуб негайно закривають, коли запалення вимагає тривалішого лікування, ставиться тимчасова пломба. Найбільш сприятливим методом лікування є фіброзний періодонтит, який найчастіше лікується фізіотерапевтичними процедурами та регулярними полосканнями. Гранулюючий періодонтит протікає складніше та лікується довше через свою поширеність. Гранулематозний періодонтит вважається наслідком грануляції, тому метод його лікування ідентичний терапії гранулюючого запалення.

Видалення зуба, його реплантація, цистотомія або резекція верхівки кореня проводяться суворо за показаннями, коли консервативні методи неефективні.

У будь-якому випадку, лікування хронічних форм пародонтиту залежить від ступеня запалення, і лікар підбирає адекватний і максимально щадний спосіб нейтралізації патологічного процесу.

Лікування хронічного гранулематозного періодонтиту

Гранулематозний періодонтит зазвичай є наслідком попередньої гранулюючої форми запалення. Кістозні утворення та гранульоми відрізняються один від одного розмірами, і саме це визначає вибір методу лікування.

Гранульома – це абсцес у тканинах пародонту, найчастіше в області верхівки, розмір гранульоми менше 0,5 сантиметра. Якщо утворення перевищує 0,5 см за розміром і досягає сантиметра, його визначають як кістогранульому.

Лікування гранулематозного періодонтиту може бути хірургічним або консервативним, все залежить від розташування утворень та їх стану.

Однокореневі зуби, за умови утворення гранульоми та добре прохідного каналу, лікуються за один сеанс, під час якого канал санується, обробляється, проводиться апікальна терапія (діатермокоагуляція) та пломбується зуб.

Багатокореневий зуб, в тому числі зуб мудрості, як правило, не забезпечує можливості санації каналу, тому його намагаються лікувати консервативно методами імпрегнації (сріблення, резорцин, йодид калію). Якщо в процесі лікування розвиваються ускладнення, найчастіше додатково призначають медикаментозне запалення, фізіотерапію та антисептичні полоскання.

Період повного відновлення тканин пародонта може тривати 12 місяців, тому лікування гранулематозного періодонтиту вважається досить складним і тривалим. Процес рубцювання та регенерації тканин постійно контролюється за допомогою оглядів та рентгенографії. Якщо після місяця консервативної терапії лікар не бачить позитивної динаміки, можливе застосування хірургічних методів – резекції верхівки, реплантації зуба.

Лікування хронічного гранулюючих пародонтитів

Хронічний гранулюючий періодонтит вимагає тривалого лікування, іноді до шести місяців.

Пацієнту потрібно щонайменше 4 візити до стоматолога, а крім них ще кілька профілактичних візитів для обстеження та підтвердження ефективності обраного методу терапії.

1. Перший візит:
   • Діагностика.
   • Анестезія.
   • Відкриття каналу.
   • Санація каналів, видалення каріозних відкладень.
   • Видалення залишків некротичної пульпи.
   • Промивання каналу антисептиками.
   • Введення протизапального засобу в канал зуба.
   • Встановлення тимчасової пломби.
   • Антибіотики можуть бути призначені у формі таблеток.
2. Другий візит:
   • Огляд ротової порожнини.
   • Видалення тимчасового пломбувального матеріалу.
   • Промивання каналів, санітарна обробка.
   • Ще одне тимчасове пломбування каналу антисептичним матеріалом.
   • Пломба залишається на 2-3 місяці.
3. Третій візит до лікаря:
   • Рентгенівський контроль.
   • Розкриття каналу та його обробка.
   • Пломбування постійного зуба.
4. Четвертий візит до лікаря необхідний для підтвердження ефективності лікування та відсутності ускладнень.

Лікування гранулюючих пародонтитів може також закінчитися хірургічним втручанням, якщо запальний процес запущений.

У яких випадках показано хірургічне лікування гранулюючого періодонтиту?

• Аномальне положення верхівки, викривлення верхівки.
• Неможливість зондування каналу, його закупорка.
• Відсутність ефективності консервативного лікування протягом місяця.
• Прогресування запалення під час лікування.

Профілактика хронічного пародонтиту

Профілактичні заходи щодо запобігання хронічному пародонтиту – це, перш за все, профілактика карієсу, а потім пульпіту. Це можливо лише за таких умов:

1. Регулярний, ретельний догляд за порожниною рота.
2. Харчуйтеся розумно та обмежте споживання солодкої їжі.
3. Регулярні відвідування стоматолога з дитинства. Згідно зі статистикою, стоматологічні огляди знижують захворюваність на карієс на 65-70%.
4. Зверніться за своєчасною медичною допомогою при перших тривожних симптомах.
5. Дотримання всіх рекомендацій стоматолога під час лікування пародонтиту.

Профілактика хронічного пародонтиту – це системне питання, яке вимагає не лише свідомого ставлення до власного здоров’я з боку пацієнта, а й постійної просвітницької роботи з боку стоматологів. На щастя, сучасна медицина, зокрема стоматологія, перестала бути травматичною і сьогодні візит до стоматолога не повинен викликати відторгнення чи страху. Використання високоефективних методів, наявність точного обладнання та різноманітних методів знеболення роблять лікування зубів повністю безпечним. Тому головне в профілактиці – це регулярні огляди у лікаря, адже тільки спеціаліст може вчасно виявити перші ознаки карієсу, запального процесу, і тільки стоматолог може обрати правильний метод лікування.

Хронічний пародонтит наразі є найчастіше діагностованим захворюванням ротової порожнини, посідаючи друге місце після карієсу в сумному списку стоматологічних проблем. Хронічна форма запального процесу небезпечна не лише відсутністю клінічних проявів, але й тим, що є постійним джерелом інфекції внутрішніх органів, тому єдиний спосіб захистити себе в цьому сенсі – не боятися візитів до стоматолога. Навіть у разі загострення лікар зможе обрати найщадніший метод лікування та спробує зробити все, щоб зберегти зуб та його функцію. Відвідуючи лікаря раз на півроку, ви не тільки зможете запобігти пародонтиту, але й забезпечите собі відсутність карієсу, зубного каменю, а отже, справді здорову посмішку.