Інфекції шкіри і м'яких тканин

У структурі хірургічних захворювань 35-45% припадає на хірургічну інфекцію - посттравматичні і післяопераційні рани, гострі і хронічні гнійні захворювання, розвиток госпітальної (нозокомиальной) інфекції шкіри та м'яких тканин.

[1], [2]

Причини розвитку інфекції шкіри і м'яких тканин

Виділяють наступні причини:

• хірургічна інфекція (аеробне, анаеробна) м'яких тканин,
• травма м'яких тканин, ускладнена гнійної інфекцією,
• синдром тривалого роздавлювання м'яких тканин,
• госпітальна інфекція м'яких тканин.

Проведення інтенсивної терапії показано при великих ураженнях інфекцією м'яких тканин, що характерно для синдрому тривалого роздавлювання і розвитку анаеробної неклостридиальной інфекції м'яких тканин.

Тривале проведення інтенсивної терапії пов'язане з високою ймовірністю розвитку госпітальної інфекції.

Госпітальна (нозокоміальна) інфекція - розвиток інфекції шкіри після діагностичних і лікувальних заходів. Госпітальна інфекція може бути пов'язана з лапароскопией, бронхоскопией, тривалим проведенням ШВЛ і трахеостомией, післяопераційними гнійними ускладненнями, в тому числі в зв'язку з застосуванням аллопластических матеріалів (ендопротезування), дренуванням черевної або грудної порожнини і іншими причинами. Інфекція шкіри і м'яких тканин може бути також пов'язана з порушеннями правил асептики при виконанні лікувальних заходів (постін'єкційні абсцеси і флегмони, нагноєння м'яких тканин при катетеризації центральних вен).

[3], [4], [5]

Інфекція, пов'язана з катетеризацією центральних вен

Інфекція, пов'язана з катетеризацією центральних вен, - одне з ускладнень (госпітальна інфекція), пов'язаних з проведенням інтенсивної терапії. Тунельна інфекція - розвиток інфекції м'яких тканин протягом 2 см і більше від місця пункції і введення катетера в центральну вену.

Клінічні симптоми в області імплантації катетера - гіперемія, інфільтрація і нагноєння або некроз м'яких тканин, болючість при пальпації Катетер-асоційовані ускладнення пов'язані з порушеннями правил асептики і утворенням інфікованої біоплівки. Біоплівка утворюється з відкладень на поверхні катетера білків плазми крові. Більшість мікроорганізмів, особливо S. Aureus і Candida albicans, мають неспецифічним механізмом адгезії, що призводить до формування мікробної біоплівки.

Клінічна характеристика інфекції шкіри і м'яких тканин

[6], [7], [8], [9], [10]

Стан м'яких тканин (запалення, інфільтрація, життєздатність)

Великі (більше 200 см ² ) гнійні рани м'яких тканин - один з частих варіантів розвитку хірургічної інфекції після обширних травм і післяопераційних ускладнень.

Визначення площі поверхні рани. Формула вимірювання:

S = (L-4) x K-C,

Де S - площа рани, L - периметр рани (см), який вимірюється курвиметром, К - коефіцієнт регресії (для ран, що наближаються за формою до квадрату, = 1,013, для ран з неправильними контурами = 0,62), С - константа (для ран, що наближаються за формою до квадрату, = 1,29, для ран з неправильними контурами = 1,016). Площа шкірних покривів людини становить близько 17 тис см ².

Ураження анатомічних структур

Залучення анатомічних структур в процес залежить від причин розвитку інфекції (травма, післяопераційні ускладнення, синдром тривалого роздавлювання.) І виду патогенної мікрофлори. Аеробна мікрофлора вражає шкірні покриви і підшкірну клітковину (код за МКХ 10 - L 08 8).

Розвитку анаеробної неклостридиальной інфекції супроводжує ураження глибоких анатомічних структур - підшкірної клітковини, фасцій і сухожиль, м'язових тканин. Шкірні покриви в інфекційний процес істотно не залучаються.

Синдром тривалого роздавлювання тканин - часта причина гострої ішемії і порушення мікроциркуляції, що призводить до важкого ураження м'яких тканин, як правило, анаеробної неклостридиальной инфекциии.

Неклострідіальная флегмона

Оптимальні умови для розвитку неклостридиальной флегмони - закриті фасциальні футляри з м'язами, відсутність контакту з зовнішнім середовищем, дефіцит аерації і оксигенації Як правило, шкірні покриви над зоною ураження змінені мало.

Клінічна характеристика інфекційного ураження м'яких тканин залежить від локалізації інфекції:

• Целюліт (код за МКХ 10 - L08 8) - ураження анаеробної неклостридиальной інфекцією підшкірної жирової клітковини.
• Фасциит (код за МКХ 10 - М72 5) - інфекційне ураження (некроз) фасцій.
• Міозит (код за МКХ 10 - М63 0) - інфекційне ураження м'язових тканин.

Переважають поєднані ураження мікрофлорою м'яких тканин, що поширюються далеко за межі первинного вогнища ( «повзуча» інфекція). Порівняно невеликі зміни шкіри не відображають протяжності і обсягу ураження інфекційним процесом м'яких тканин.

Клінічні симптоми - набряк шкірних покривів, гіпертермія (38-39 ° С), лейкоцитоз, анемія, важка інтоксикація, ПОН, порушення свідомості.

Склад мікрофлори (основні збудники)

Видова характеристика та частота ідентифікації мікрофлори залежить від причин розвитку інфекції.

• Ангіогенние, в тому числі катетер-асоційовані, інфекції про коагулазонегатівние стафілококи - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% та ін.
• Післяопераційні гнійні ускладнення
  • коагулазонегатівние стафілококи - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • Р. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • Е. Колі - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4% та ін.

[11], [12], [13], [14]

Анаеробна неклострідіальная інфекція м'яких тканин

Неклостридіальні анаероби - це представники нормальної мікрофлори людини, їх відносять до умовно патогенних мікроорганізмів. Однак при відповідних клінічних умовах (важка травма, ішемія тканин, розвиток інфекції м'яких тканин в післяопераційному періоді і ін.) Анаеробна Некла-стрідіальная інфекції стає причиною важкого і великого інфекційного ураження тканин.

Мікробний профіль включає асоціацію неклостридіальних анаеробів, аеробних і факультативно анаеробних мікроорганізмів.

Основні збудники анаеробної неклостридиальной инфекциии Найбільше клінічне значення мають такі види:

• грамнегативні палички - В. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• грамположительные кокки - Peptococcus spp., peptostreptococcus spp.
• грампозитивні неспорообразующие палички - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• грамнегативні коки - Veillonella spp.

Збудниками анаеробної неклостридиальной інфекції можуть бути коки - 72% і бактерії роду Bacteroides - 53%, рідше грампозитивні неспорообразующие палички - 19%.

Аеробна мікрофлора при асоціації з анаеробної неклостридиальной інфекцііей представлена грамнегативними бактеріями родини Enterobactenaceae Е. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Стадії перебігу ранової інфекції

• 1-я фаза - гнійна рана. Переважає запальна реакція тканин на фактори, що ушкоджують (гіперемія, набряк, біль), характерно гнійне виділення, пов'язане з розвитком відповідної мікрофлори в м'яких тканинах рани.
• 2-я фаза - фаза регенерації. Знижується мікробна інвазія (менше 10 ³ мікробів в 1 г тканини), зростає кількість клітин молодої сполучної тканини У рані прискорюються репаративні процеси.

Післяопераційні ускладнення

Частота розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень залежить від області та умов проведення оперативного втручання:

• Планові операції на серці, аорті, артеріях і венах (без ознак запалення), пластичні операції на м'яких тканинах, протезування суглобів (інфекційні ускладнення) - 5%.
• Операції (асептичні умови) на органах шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи, легенів, гінекологічні операції - 7-10% інфекційних ускладнень.
• Операції (запально-інфекційні умови) на органах шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи та гінекологічні операції - 12-20% гнійних ускладнень.
• Операції в умовах поточного інфекційного процесу на органах серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, опорно-рухового апарату, м'яких тканинах - більше 20% ускладнень.

Діагностика інфекції шкіри і м'яких тканин

УЗД - визначення стану м'яких тканин (інфільтрація) і поширення інфекційного процесу (затекло).

КТ і МРТ - визначення патологічно змінених, інфікованих тканин. Цитологічне і гістологічне дослідження тканин поверхні рани. Дозволяє визначити фазу ранового процесу і показання до пластичного закриття ранових поверхонь.

Бактеріологічне дослідження - бактеріоскопія, посів мікрофлори ран. Дослідження проводять в динаміці, що дозволяє визначати вид патогенної мікрофлори, чутливість до антибактеріальних препаратів, показання до повторних хірургічних втручань і пластичних операцій.

[21], [22], [23]

Лікування інфекції шкіри і м'яких тканин

Інтенсивну терапію хворих з великими інфекційними ураженнями м'яких тканин проводять на тлі радикального хірургічного лікування.

Хірургічна тактика при інфекції м'яких тканин полягає в радикальному висіченні всіх нежиттєздатних тканин з ревізією прилеглих м'яких тканин. М'які тканини при анаеробної інфекції просякнуті серозним каламутним виділенням. Хірургічне втручання призводить до утворення великої післяопераційної поверхні рани і необхідності щоденних травматичних перев'язок під наркозом з контролем стану м'яких тканин.

Інфекцію великого масиву м'яких тканин (кілька анатомічних структур) супроводжують загальні прояви ССВР, як результат надходження в кров з пошкоджених тканин біологічно активних речовин, і розвиток сепсису. Клінічні симптоми - набряк шкірних покривів, гіпертермія (38-39 ° С), лейкоцитоз, анемія, клінічні симптоми важкого сепсису (дисфункція або недостатність внутрішніх органів, важка ступінь інтоксикації, порушення свідомості).

Антибактеріальна терапія

Клінічний діагноз анаеробної неклостридиальной інфекції м'яких тканин передбачає асоціацію аеробного і анаеробної мікрофлори і вимагає застосування препаратів широкого спектра дії. Ранній початок емпіричної антибактеріальної терапії доцільно проводити препаратами з групи карбапенеми (іміпенем, меропенем по 3 г / добу) або сульперазон 2-3 г / сут.

[24], [25], [26],

Корекція антибактеріальної терапії

Призначення препаратів по чутливості - проводять через 3-5 днів за результатами бактеріологічних посівів мікрофлори. Під контролем повторних бактеріологічних посівів призначають (аеробне мікрофлора):

• / клавуланова кислота 1,2 г три рази на добу, внутрішньовенно,
•   ефалоспоріни III-IV покоління - цефепім 1-2 г два рази на добу, внутрішньовенно,
• цефоперазон 2 г два рази на добу, внутрішньовенно,
• амикацин по 500 мг 2-3 рази на добу

З урахуванням динаміки ранового процесу можливий перехід на фторхінолони в комбінації з метронідазолом (1,5 г) або кліндаміцином (900-1200 мг) на добу.

Антибактеріальну терапію проводять в поєднанні з антигрибковими препаратами (кетоконазол або флуконазол). Висівання грибів з мокротиння, крові - показання для внутрішньовенної інфузії флуконазолу або амфотерицину В.

Контроль адекватності - повторні бактеріологічні посіви, ті якісне і кількісне визначення мікрофлори в інфікованих м'яких тканинах.

Інфузійна терапія [50-70 мл / (кгхсут)] необхідна для корекції водноелектролітних втрат при великому ураженні інфекцією м'яких тканин, залежить також від площі поверхні рани. Призначають колоїдні, кристалоїдні, електролітні розчини.

Контроль адекватності - показники периферичної гемодинаміки, рівень ЦВТ, погодинної і добовий діурез.

Корекція анемії, гіпопротеїнемії і порушень згортання крові (за показаннями) - еритроцитарна маса, альбумін, свіжозаморожена і супернатантная плазма.

Контроль - клінічні та біохімічні аналізи крові, коагулограма. Детоксикаційну терапію проводять методами ГФ, УФ, плазмаферезу (за показаннями).

Контроль адекватності - якісне і кількісне визначення токсичних метаболітів методом газорідинної хроматографії і мас-спектрометрії, оцінка неврологічного статусу (шкала Глазго).

Імунокорекція (вторинний імунодефіцит) - замісна терапія імуноглобулінами.

Контроль - визначення в динаміці показників клітинного і гуморального імунітету.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Ентеральне і парентеральне харчування

Корекція білково-енергетичних втрат - абсолютно необхідний компонент інтенсивної терапії при великих ураженнях інфекцією м'яких тканин. Показано раннє початок нутриционной підтримки.

Рівень білково-енергетичних і водно-електролітних втрат залежить не тільки від катаболической фази обміну речовин, гіпертермії, підвищених втрат азоту через нирки, але також від тривалості перебігу гнійної інфекції та площі поверхні рани.

Велика ранова поверхня в 1-й фазі ранового процесу призводить до додаткових втрат азоту - 0,3 г, т е близько 2 г білка зі 100 см ².

Тривала недооцінка білково-енергетичних втрат призводить до розвитку дефіциту харчування і раневому виснаження.

Розвиток дефіциту харчування у хворих хірургічної інфекцією

Тривалість інфекції, дні	Середній дефіцит харчування (дефіцит маси тіла 15%)	Важкий дефіцит харчування (дефіцит маси тіла більше 20%)
Менше 30 днів (% хворих)	31%	6%
30-60 днів (% хворих)	67%	17%
Більше 60 днів (% хворих)	30%	58%

Контроль ефективності лікувального харчування - рівень азотистого балансу, концентрація загального білка і альбуміну в плазмі, динаміка маси тіла.

Таким чином, великі інфекції шкіри і м'яких тканин, особливо при розвитку анаеробної неклостридиальной інфекції або нозокоміальної (госпітальної) інфекції, вимагають проведення багатокомпонентної і тривалої інтенсивної терапії.

[34], [35], [36], [37],