Клініко-метаболічні особливості хворих на рак

Онкологічні захворювання, особливо рак, характеризуються інтоксикацією і порушенням всіх ланок обміну. Ступінь вираженості розладів залежить від локалізації, поширеності, особливостей перебігу пухлинного процесу. Найбільш яскраво процеси катаболізму протікають у хворих на рак органів травлення і при розвитку ускладнень пухлинного росту (розпад пухлини, кровотеча, непрохідність на будь-якому рівні шлунково-кишкового тракту, приєднання гнійно-септичних ускладнень).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Порушення обміну речовин

Основна стаття: Порушення обміну речовин

У онкологічних хворих в результаті системної дії пухлини на організм порушуються всі види обміну (білковий, вуглеводний, ліпідний, енергетичний, вітамінний і мінеральний).

Гіперметаболізм глюкози - специфічне і постійний прояв порушення вуглеводного обміну у онкологічних хворих. Відбувається прискорення процесів глюконеогенезу, спрямованих на підтримку вмісту глюкози в плазмі крові, що веде до виснаження білкових і жирових депо.

Підвищений катаболізм білків організму також характерний для онкологічних хворих і супроводжується посиленим виділенням азоту з сечею і негативний баланс азоту. Оцінку азотистого балансу вважають одним з найбільш надійних критеріїв білкового обміну, що дозволяє своєчасно діагностувати катаболическую стадію патологічного процесу, підібрати оптимальну дієту і оцінити динаміку. При катаболизме відбувається розпад структурних білків в м'язах, життєво важливих органах і регуляторних системах (ферменти, гормони, медіатори), в результаті чого порушуються їхні функції і нейрогуморальна регуляція обміну речовин.

У процесі росту пухлина використовує і жирні кислоти. У хворих з збереженим природним харчуванням необхідний рівень незамінних жирних кислот в плазмі крові підтримується завдяки мобілізації їх з ендогенних запасів жирової тканини. Найбільш глибокі порушення ліпідного обміну виявляють у хворих на рак шлунково-кишкового тракту, вони характеризуються гиперлипидемией, підвищенням вмісту в плазмі вільних, за рахунок замінних, жирних кислот і прогресивної втратою маси жирової тканини організму, що призводить до інтенсивного розпаду структурних ліпідів плазми крові і клітинних мембран. Виявляють недостатність незамінних жирних кислот, вираженість цих порушень пов'язана більшою мірою з аліментарної недостатністю.

Особливість метаболізму онкологічних хворих - порушення вітамінного обміну у вигляді дефіциту як водорозчинних вітамінів групи С, В, так і жиро-розчинних (А, Е). З дефіцитом вітамінів-антиоксидантів пов'язане зниження потужності антиоксидантної системи захисту клітин. Зміни окислювально-відновних процесів в клітинах характеризуються переходом тканинного дихання на анаеробний шлях і формуванням «кисневої заборгованості». У крові хворих підвищений вміст молочної та піровиноградної кислот.

Метаболічні порушення виступають одним з пускових моментів активації системи гемостазу, особливо його тромбоцитарного ланки, і пригнічення імунної системи. Зміни гемостазу у онкологічних хворих протікають у вигляді хронічного компенсованого ДВС крові, без клінічних проявів. За допомогою лабораторних досліджень виявляють гіперфібріногенемія, посиленняагрегаційну властивостей тромбоцитів (ступеня агрегації, тромбоцитарного фактора IV), збільшення вмісту розчинних комплексів мономерів фібрину, що циркулюють продуктів деградації фібриногену. Ознаки ДВС-синдрому найбільш часто відзначають при раку легенів, нирок, матки, підшлункової та передміхурової залоз.

Порушення імунної системи

У переважної більшості онкологічних хворих виникає вторинний імунодефіцит різного ступеня вираженості зі зниженням всіх ланок протиінфекційного імунітету. Порушення імунної системи зачіпають практично всі її ланки. Абсолютне число Т-клітин знижено, кількість Т-супресорів збільшено, їх активність значно підвищена, знижена кількість Т-хелперів і їх функціональна активність, пригнічена проліферація стовбурових клітин, уповільнені процеси диференціювання стовбурових клітин в Т-і В-лімфоцити. Відбувається зниження показників природного і набутого гуморального імунітету, фагоцитарної активності нейтрофілів.

Наявність злоякісної пухлини у хворих само по собі виступає незалежним чинником ризику розвитку інфекції, інфекційні ускладнення в онкологічних хворих виникають в 3 рази частіше і протікають важче, ніж у хворих з іншою патологією.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Анемія і рак

Анемія - часте ускладнення злоякісних пухлин або їх лікування. Згідно з дослідженнями ECAS (European anemia cancer survey), на момент постановки первинного діагнозу злоякісного новоутворення анемію відзначають у 35% хворих. Серед причин виділяють загальні (дефіцит заліза і вітамінів, ниркова недостатність і т д) і специфічні для онкологічних хворих:

• кровотеча з пухлини,
• пухлинне ураження кісткового мозку,
• анемія пухлинного захворювання і токсичність протипухлинного лікування.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Особливості передопераційного обстеження

Передопераційне обстеження і терапія направлені на виявлення порушень в життєво важливих органах для проведення інтенсивної терапії, максимально відновлювальної функції органів. Більшість оперованих хворих (60-80%) мають різноманітну супутню патологію серцево-судинної, дихальної та ендокринної систем (гіпертонічна хвороба, хронічні неспецифічні захворювання легень, цукровий діабет, патологія нирок) До 50% оперованих - хворі похилого віку (старше 60 років), з них близько 10% - похилого віку (понад 70 років).

Онкологічні хворі мають обмежені дихальні резерви, а дихальну недостатність різного ступеня вираженості спостерігають практично у всіх хворих на рак легені, пухлинами трахеї, середостіння і шлунково-кишкового тракту. Навіть при нормальній функції зовнішнього дихання при раку легкого, кардіального відділу шлунку, стравоходу післяопераційні легеневі ускладнення розвиваються в 50% випадків. Зниження ЖЕЛ і резервів дихання нижче 60% з великою часткою ймовірності зумовлює тяжкий перебіг раннього післяопераційного періоду і тривалу ШВЛ. Близько третини хворих мають дихальну недостатність I-II ступеня, як правило, це обструктивні на рівні дрібних і середніх бронхів і рестриктивні порушення. У хворих з тяжкою обструкцією особливу увагу слід звернути на форсовану ЖЄЛ (FVC), об'єм форсованого видиху за першу секунду (FEV1) і піковий потік (PF). Співвідношення FEV1 / FVC допомагає диференціювати рестриктивні і обструктивні захворювання, воно знаходиться в межах норми при рестриктивних захворюваннях, так як обидва показники знижуються, а при обструктивної патології зазвичай знижено через зменшення FEV1. Післяопераційна летальність хворих з MVV підвищена залежно від віку, обсягу оперативного втручання і збільшується в 5-6 разів в порівнянні з летальністю хворих без патології дихальної системи.

При оцінці стану респіраторної системи хворого до операції необхідно провести ретельне дослідження.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Аускультація легких

Бронхоскопія з посівом мокротиння при локалізації пухлини в легкому, стравоході, кардіального відділу шлунку дозволяє оцінити стан слизової оболонки, ступінь колонізації трахеобронхіального дерева і характер мікробної флори, яка може стати збудником інфекції в післяопераційному періоді.

У 50-70% хворих виявляють серйозні захворювання серцево-судинної системи, що знижують функціональні резерви системи кровообігу і підвищують ризик ускладнень:

• IBS
• інфаркт міокарда в анамнезі,
• порушення ритму і провідності,
• гіпертонічна хвороба

[27], [28], [29], [30], [31]

Обсяг обстеження хворих

• ЕКГ в 12 відведеннях.
• Велоергометрія.
• ЕхоКГ (хворим старше 60 років).
• Загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули (помірно виражений лейкоцитоз і паличкоядерних зрушення при відсутності клінічних проявів будь-якої інфекції не виступають показаннями до призначення антибіотиків до операції).
• Посіви мокротиння і сечі (при виявленні в мокроті або сечі грибків роду Candida albicans обов'язково призначають протигрибковий лікування протягом 3-4 днів).
• Скринінгова оцінка функції нирок (показники сечовини і креатиніну сироватки крові, аналіз сечі по Нечипоренко) При виявленні інфекції обов'язково призначення уросептиков.
• При нирковій недостатності слід виконати реносцинтиграфія і визначити кліренс креатиніну.
• Імунологічні дослідження допомагають виявити вторинний імунодефіцит різного ступеня вираженості зі зниженням всіх ланок протиінфекційного імунітету.
• Інтра- і післяопераційне моніторування центральної гемодинаміки при виражених клапанних пороках і зниженні ФВ нижче 50%.