Клініко-метаболічні особливості хворих на рак

Онкологічні захворювання, особливо рак, характеризуються інтоксикацією та порушенням усіх метаболічних ланок. Ступінь вираженості порушень залежить від локалізації, поширеності та особливостей пухлинного процесу. Катаболічні процеси найбільш виражені у пацієнтів з раком органів травлення та при розвитку ускладнень росту пухлини (розпад пухлини, кровотеча, непрохідність на будь-якому рівні шлунково-кишкового тракту, приєднання гнійно-септичних ускладнень).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Метаболічний розлад

Основна стаття: Розлад метаболізму

У онкологічних хворих в результаті системного впливу пухлини на організм порушуються всі види обміну речовин (білковий, вуглеводний, ліпідний, енергетичний, вітамінний та мінеральний).

Гіперметаболізм глюкози є специфічним і постійним проявом порушення вуглеводного обміну у онкологічних хворих. Спостерігається прискорення процесів глюконеогенезу, спрямованих на підтримку вмісту глюкози в плазмі крові, що призводить до виснаження білкових і жирових депо.

Підвищений катаболізм білків організму також типовий для онкологічних хворих і супроводжується підвищеним виділенням азоту з сечею та негативним азотистим балансом. Оцінка азотистого балансу вважається одним з найнадійніших критеріїв білкового обміну, що дозволяє своєчасно діагностувати катаболічну стадію патологічного процесу, підібрати оптимальну дієту та оцінити динаміку. Під час катаболізму структурні білки в м'язах, життєво важливих органах та регуляторних системах (ферменти, гормони, медіатори) розпадаються, в результаті чого порушуються їх функції та нейрогуморальна регуляція метаболізму.

У процесі росту пухлина також використовує жирні кислоти. У пацієнтів з нормальним природним харчуванням необхідний рівень незамінних жирних кислот у плазмі крові підтримується шляхом мобілізації їх з ендогенних резервів жирової тканини. Найбільш глибокі порушення ліпідного обміну виявляються у пацієнтів з раком шлунково-кишкового тракту; вони характеризуються гіперліпідемією, збільшенням вмісту вільних жирних кислот у плазмі за рахунок замісних та прогресуючою втратою маси жирової тканини організму, що призводить до інтенсивного розпаду структурних ліпідів у плазмі крові та клітинних мембранах. Виявляється дефіцит незамінних жирних кислот; тяжкість цих порушень більшою мірою пов'язана з аліментарною недостатністю.

Особливістю метаболізму онкологічних хворих є порушення вітамінного обміну у вигляді дефіциту як водорозчинних вітамінів групи С, В, так і жиророзчинних (А, Е). Дефіцит вітамінів-антиоксидантів пов'язаний зі зниженням потужності антиоксидантної системи захисту клітин. Зміни окисно-відновних процесів у клітинах характеризуються переходом тканинного дихання на анаеробний шлях та утворенням «кисневого боргу». У крові пацієнтів спостерігається підвищений вміст молочної та піровиноградної кислот.

Метаболічні порушення є одним із пускових механізмів активації системи гемостазу, особливо її тромбоцитарного компонента, та пригнічення імунної системи. Зміни гемостазу у онкологічних хворих протікають у формі хронічного компенсованого ДВЗ-синдрому, без клінічних проявів. Лабораторні дослідження виявляють гіперфібриногенемію, підвищені агрегаційні властивості тромбоцитів (ступінь агрегації, фактор IV тромбоцитів), підвищений рівень розчинних комплексів фібрин-мономерів та продуктів деградації фібриногену в крові. Ознаки ДВЗ-синдрому найчастіше спостерігаються при раку легень, нирок, матки, підшлункової залози та передміхурової залози.

Розлад імунної системи

У переважної більшості онкологічних хворих розвивається вторинний імунодефіцит різного ступеня тяжкості зі зниженням усіх ланок протиінфекційного імунітету. Порушення імунної системи зачіпають майже всі її ланки. Зменшується абсолютна кількість Т-клітин, підвищується кількість Т-супресорів, значно збільшується їхня активність, знижується кількість Т-хелперів та їх функціональна активність, пригнічується проліферація стовбурових клітин, уповільнюються процеси диференціації стовбурових клітин у Т- та В-лімфоцити. Спостерігається зниження показників природного та набутого гуморального імунітету, фагоцитарної активності нейтрофілів.

Наявність злоякісної пухлини у пацієнтів сама по собі є незалежним фактором ризику розвитку інфекції; інфекційні ускладнення у онкологічних хворих виникають у 3 рази частіше та протікають важче, ніж у пацієнтів з іншими патологіями.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анемія та рак

Анемія є поширеним ускладненням злоякісних пухлин або їх лікування. Згідно з даними ECAS (Європейського дослідження анемії при раку), на момент первинної діагностики злоякісного новоутворення анемія відзначається у 35% пацієнтів. Причини включають загальні (дефіцит заліза та вітамінів, ниркова недостатність тощо) та специфічні для онкологічних хворих:

• кровотеча з пухлини,
• пухлинне ураження кісткового мозку,
• пухлинна анемія та токсичність протипухлинного лікування.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Особливості передопераційного обстеження

Передопераційне обстеження та терапія спрямовані на виявлення порушень у життєво важливих органах для проведення інтенсивної терапії, яка максимально відновлює функції органів. Більшість пацієнтів, які перенесли операцію (60-80%), мають різноманітні супутні патології серцево-судинної, дихальної та ендокринної систем (гіпертонія, хронічні неспецифічні захворювання легень, цукровий діабет, патологія нирок). До 50% пацієнтів, які перенесли операцію, – це пацієнти похилого віку (старше 60 років), з яких близько 10% – старечого віку (старше 70 років).

У онкологічних хворих обмежені дихальні резерви, а дихальна недостатність різного ступеня тяжкості спостерігається майже у всіх пацієнтів з раком легень, пухлинами трахеї, середостіння та шлунково-кишкового тракту. Навіть за нормальної функції зовнішнього дихання післяопераційні легеневі ускладнення розвиваються у 50% випадків раку легень, раку шлунка та стравоходу. Зниження життєвої ємності легень та дихальних резервів нижче 60% з високим ступенем ймовірності зумовлює важкий перебіг раннього післяопераційного періоду та тривалу штучну вентиляцію легень. Близько третини пацієнтів має дихальну недостатність I-II ступеня, як правило, це обструктивні порушення на рівні дрібних та середніх бронхів та рестриктивні порушення. У пацієнтів з тяжкою обструкцією особливу увагу слід приділяти форсованій життєвій ємності легень (ФЖЄЛ), об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) та піковому потоку (ПШ). Співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ допомагає диференціювати рестриктивні та обструктивні захворювання, воно знаходиться в межах норми для рестриктивних захворювань, оскільки обидва показники знижуються, а при обструктивній патології зазвичай знижується через зниження ОФВ1. Післяопераційна летальність пацієнтів з МВВ збільшується залежно від віку, обсягу хірургічного втручання та збільшується у 5-6 разів порівняно зі смертністю пацієнтів без патології дихання.

При оцінці дихальної системи пацієнта перед операцією необхідне ретельне обстеження.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Аускультація легень

Бронхоскопія з посівом мокротиння при локалізації пухлини в легені, стравоході, кардіальній частині шлунка дозволяє оцінити стан слизової оболонки, ступінь колонізації трахеобронхіального дерева та характер мікробної флори, яка може стати збудником інфекції в післяопераційному періоді.

У 50-70% пацієнтів виявляються серйозні серцево-судинні захворювання, які знижують функціональні резерви системи кровообігу та підвищують ризик ускладнень:

• ІХС,
• в анамнезі інфаркт міокарда,
• порушення ритму та провідності,
• гіпертензія

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Обсяг обстеження пацієнтів

• 12-канальна ЕКГ.
• Велоергометрія.
• ЕхоКГ (для пацієнтів старше 60 років).
• Загальний аналіз крові з визначенням кількості лейкоцитів (помірний лейкоцитоз та зсув смугастості за відсутності клінічних проявів будь-якої інфекції не є показаннями для призначення антибіотиків перед операцією).
• Посів мокротиння та сечі (при виявленні грибків Candida albicans у мокротинні або сечі обов'язкове протигрибкове лікування протягом 3-4 днів).
• Скринінгова оцінка функції нирок (рівень сечовини крові та креатиніну сироватки, аналіз сечі за Нечипоренком). При виявленні інфекції обов'язково призначають уросептики.
• У разі ниркової недостатності слід провести сцинтиграфію нирок та визначити кліренс креатиніну.
• Імунологічні дослідження допомагають виявити вторинний імунодефіцит різного ступеня тяжкості зі зниженням усіх ланок протиінфекційного імунітету.
• Внутрішньо- та післяопераційний моніторинг центральної гемодинаміки у разі тяжких клапанних вад та зниження ФВ нижче 50%.