Лікування носової кровотечі

Мета лікування носових кровотеч

Зупинка носових кровотеч.

Медикаментозне лікування носових кровотеч

Найпоширенішою причиною носових кровотеч у дорослих є артеріальна гіпертензія. Носові кровотечі найчастіше виникають на тлі гіпертонічного кризу, що вимагає призначення гіпотензивної терапії.

Рецидивуючі носові кровотечі при гіпертонії виникають через хронічний ДВЗ-синдром та відносний дефіцит плазмових факторів згортання крові, спричинений еритроцитозом – поліцитемією (тобто дефіцитом факторів згортання крові на одиницю клітин крові), що призводить до утворення пухких еритроцитарних тромбів, які легко відторгаються при видаленні тампонів з носової порожнини. Для корекції цих порушень необхідне внутрішньовенне крапельне введення антиагрегантів та гемодилюційних засобів: актовегін (400 мг на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 250 мл інфузійного розчину), пентоксифілін {100 мг на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду), реомакродекс (200 мл). У разі стійких, рецидивуючих носових кровотеч можна призначити переливання свіжозамороженої плазми та фактора VIII згортання крові. Введення 5% розчину амінокапронової кислоти протипоказано цій групі пацієнтів.

Основним методом лікування гемофільних крововиливів є замісна терапія. Слід зазначити, що фактор VIII є лабільним і практично не зберігається в консервованій крові та нативній плазмі. У зв'язку з цим для замісної терапії придатні лише препарати крові, виготовлені в умовах, що забезпечують збереження VIII.

Препаратом вибору для лікування масивної кровотечі у пацієнтів з гемофілією є препарат ептаког альфа активований – рекомбінантний фактор згортання крові VIIa.

Цей препарат у фармакологічних дозах зв'язується з великою кількістю тканинного фактора, утворюючи комплекс ептаког-тканинний фактор, що посилює початкову активацію фактора X. Крім того, ептаког альфа у присутності іонів кальцію та аніонних фосфоліпідів здатний активувати фактор X на поверхні активованих тромбоцитів, діючи «в обхід» каскадної системи згортання крові, що робить його універсальним гемостатичним засобом. Ептаког альфа діє лише на місце кровотечі та не викликає системної активації процесу згортання крові. Випускається у вигляді порошку для приготування ін'єкційного розчину. Після розведення препарат вводять внутрішньовенно протягом 2-5 хвилин у вигляді болюсної ін'єкції. Доза препарату становить 3-6 КЕД/кг маси тіла. Препарат вводять кожні 2 години до настання клінічного ефекту. Побічні ефекти: озноб, головний біль, нудота, блювота, слабкість, зміни артеріального тиску, почервоніння, свербіж. Протипоказання: підвищена чутливість до білків корови, миші та хом'яка. Під час вагітності застосовувати за життєвими показаннями. Випадки передозування та лікарської взаємодії не вказуються.

Лікування тромбоцитопенії має бути суворо патогенетичним; серед набутих тромбоцитопеній найчастіше зустрічаються імунні ураження, що потребують глюкокортикоїдів. Добова доза преднізолону становить 1 мг/кг маси тіла: її ділять на 3 прийоми. Після нормалізації кількості тромбоцитів дозу глюкокортикоїдів знижують до повного припинення прийому гормонів.

Замісна терапія тромбоцитопенічного геморагічного синдрому передбачає переливання тромбоцитарної маси. Показання до переливання тромбоцитарної маси визначає лікар, виходячи з динаміки клінічної картини. За відсутності спонтанної кровотечі та перспективи планових хірургічних втручань низький, навіть критичний рівень тромбоцитів (менше 30x10 ⁹ /л) не є показанням до переливання тромбоцитарної маси. Якщо носові кровотечі на тлі тромбоцитопенії не вдається зупинити протягом 1 години, необхідно перелити 15-20 доз тромбоцитарної маси (I доза тромбоцитарної маси містить 10 ⁸ тромбоцитів) незалежно від кількості тромбоцитів в аналізі.

Амінокапронова кислота у відносно невеликих дозах (0,2 г/кг або 8-12 г на дорослого пацієнта на добу) зменшує кровотечу при багатьох дезагрегаційних тромбоцитопатіях, посилює реакцію вивільнення внутрішньоплазматичних факторів, скорочує час капілярної кровотечі. Гемостатичний ефект амінокапронової кислоти пояснюється не лише її стимулюючим впливом на функцію тромбоцитів та гальмівним впливом на фібриноліз, а й іншими ефектами - нормалізуючим впливом на проникність та резистентність капілярів, пригніченням фактора Хагемана та калікреїнового містка між XII та VII факторами. Це, очевидно, пояснює той факт, що амінокапронова кислота зменшує кровотечу не лише при якісних дефектах тромбоцитів, але й при тромбоцитопенії. Лікування цим препаратом не показано при наявності макрогемагніту та ДВЗ-синдрому. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно, по 100 мл 5-6% розчину.

Циклічні амінокислоти, амінометилбензойна кислота та транексамова кислота, мають фармакотерапевтичні ефекти, подібні до ефектів амінокапронової кислоти. Ці препарати значно зменшують мікроциркуляторні кровотечі (носові кровотечі, маткові кровотечі). Транексамова кислота є найбільш широко використовуваною. Її призначають перорально по 500-1000 мг 4 рази на день. У разі масивної кровотечі внутрішньовенно вводять 1000-2000 мг препарату, розведеного в 0,9% розчині натрію хлориду, струменево. Доза та шлях введення потім визначаються клінічною ситуацією та лабораторними показниками процесу згортання крові.

При тромбоцитопатичних та тромбоцитопенічних кровотечах використовується зтамзилат. Препарат практично не впливає на кількість та функцію тромбоцитів, але підвищує резистентність мембрани ендотеліальних клітин, тим самим коригуючи вторинну вазопатію на тлі порушень тромбоцитарного гемостазу. Зазвичай зтамзилат призначають перорально по 0,5 г 3-4 рази на день; при масивних носових кровотечах призначають внутрішньовенне струменеве введення 12,5% розчину по 2 мл 2 рази на день, також допустимо збільшення дози до 4 мл (3-4 рази на день).

У разі носових кровотеч, спричинених ураженням печінки (в тому числі алкогольними), необхідно компенсувати нестачу вітаміну К. Дефіцит К-вітамінзалежних факторів вимагає інтенсивної терапії через швидке прогресування захворювання. Хороший ефект досягається переливанням донорської плазми або внутрішньовенним введенням концентрату К-вітамінзалежних факторів. Одночасно призначають менадіон натрію бісульфіт у дозі 1-3 мг. Лікування лише цим препаратом недостатньо, оскільки його вплив на рівень К-вітамінзалежних факторів починається через 10 годин, а їх помітне підвищення відбувається через 16-24 години, а покращення показників протромбінового тесту – лише через 48-72 години після початку лікування. Тому триваюча кровотеча завжди вимагає трансфузійної терапії.

При масивній кровотечі, спричиненій прийомом непрямих антикоагулянтів, проводять переливання плазми у великих кількостях (до 1,0-1,5 л на добу в 2-3 прийоми), дозу менадіону натрію бісульфіту збільшують до 20-30 мг на добу (у важких випадках - до 60 мг). Дія менадіону натрію бісульфіту посилюється преднізолоном (до 40 мг на добу). Вітамін Р, аскорбінова кислота та препарати кальцію в цих випадках неефективні.

У разі кровотечі, спричиненої передозуванням гепарину натрію, необхідно зменшити дозу останнього або пропустити 1-2 ін'єкції, а потім скасувати його, поступово знижуючи дозу. Поряд з цим можливе призначення введення 1% розчину протаміну сульфату внутрішньовенно в дозі 0,5-1 мг на кожні 100 МО гепарину натрію.

Під час лікування стрептокіназою або урокіназою можуть виникати носові кровотечі при швидкому падінні рівня фібриногену в крові нижче 0,5-1,0 г/л. У цих випадках, коли прийом стрептокінази припиняється, необхідно призначити гепарин натрію та ввести свіжозаморожену плазму, що містить значну кількість плазміногену та антитромбіну III, для замісної мети. Така терапія вимагає щоденного контролю рівня антитромбіну III у крові.

Препарати кальцію також використовуються для покращення гемостазу, оскільки наявність іонів Ca2 ⁺ необхідна для перетворення протромбіну на тромбін, полімеризації фібрину, агрегації та адгезії тромбоцитів. Однак кальцій міститься в крові в кількостях, достатніх для згортання крові. Навіть при гіпокальціємічних судомах згортання крові та агрегація тромбоцитів не порушуються. У зв'язку з цим введення солей кальцію не впливає на коагуляційні властивості крові, але зменшує проникність судинної стінки.

[ 1 ], [ 2 ]

Методи зупинки носової кровотечі

Перш за все, необхідно заспокоїти пацієнта та звільнити його від усіх предметів, що стискають шию та тіло (краватка, ремінь, тісний одяг), надати йому напівсидяче положення. Потім покласти на перенісся пакет з льодом або холодну воду, а до ніг – грілку. При незначних носових кровотечах з передніх відділів носової перегородки однієї з половин носа ввести в нього ватний тампон з 3% розчином перекису водню та пальцями стиснути крила носа протягом кількох хвилин. Якщо локалізація кровоточивої судини точно встановлена (точковим пульсуючим «фонтаном»), то після аплікаційної анестезії 3-5% розчином дикаїну, змішаним з кількома краплями адреналіну (1:1000), цю судину припікають (каутеризують) так званою ляпісною «перлиною», електрокаутером або YAG-неодимовим лазером; також може бути використана кріодеструкція. «Перлина» виготовляється наступним чином: кристали нітрату срібла збирають на кінчик алюмінієвого дроту та обережно нагрівають над полум’ям спиртівки до розплавлення та утворення круглої намистини, яка щільно зрощена з кінцем алюмінієвого дроту. Припікання проводиться лише з боку кровоточивої судини, проте, якщо ця процедура необхідна і, з іншого боку, для запобігання утворенню перфорації носової перегородки, її проводять не раніше ніж через 5-8 днів після першого припікання. Після припікання пацієнт не повинен напружуватися, сякатися або самостійно чинити механічний вплив на скоринки, що утворилися на носовій перегородці. Після припікання в носову порожнину 2-3 рази на день вводять ватні тампони, змочені вазеліновою олією, каротоліном або олією обліпихи.

Якщо викривлення носової перегородки або її гребеня є перешкодою для зупинки носової кровотечі, то можлива попередня резекція її деформованої частини. Часто для радикальної зупинки носової кровотечі вдаються до злущування слизової оболонки з надхрящницею та перерізання судин носової перегородки. Якщо встановлено наявність кровоточивого поліпа носової перегородки, то його видаляють разом з підлеглою ділянкою хряща.

Для зупинки носової кровотечі часто використовується передня, задня або комбінована тампонада носа.

Передня тампонада носа застосовується у випадках, коли локалізація джерела кровотечі очевидна (передні відділи носової перегородки) і зупинка носової кровотечі простими методами неефективна.

Існує кілька методів передньої тампонади носа. Для її проведення потрібні марлеві тампони шириною 1-2 см та різної довжини (від 20 см до 1 м), просочені вазеліновою олією та антибіотиком широкого спектру дії, носові дзеркала різної довжини, носові або вушні щипці, розчин кокаїну (10%) або дикаїну (5%), змішаний з кількома краплями адреналіну хлориду (1:1000) для аплікаційної анестезії.

Метод Мікуліча

У носову порожнину в напрямку хоан вводять тампон довжиною 70-80 см і щільно укладають у вигляді петель. Передній кінець тампона обмотують навколо жмутку вати, утворюючи «якір». Зверху накладають пов'язку, схожу на пращу. Коли пов'язка просочується кров'ю, її замінюють, не виймаючи тампон. Недоліком цього виду тампонади є те, що задній кінець тампона може проникнути в глотку та викликати блювотний рефлекс, а якщо потрапить у гортань, то з'являться ознаки її обструкції.

Метод Лоуренса-Лихачова

Це вдосконалений варіант методу Мікуліча. До внутрішнього кінця тампона прив'язують нитку, яка залишається зовні разом з переднім кінцем тампона та кріпиться до якоря, тим самим запобігаючи зісковзуванню заднього кінця тампона в глотку. А. Г. Ліхачов удосконалив метод Лоуренса, запропонувавши втягувати задній кінець тампона в задні відділи носа і таким чином не тільки запобігати його потраплянню в носоглотку, але й ущільнювати тампонаду носа в його задніх відділах.

Метод В. І. Воячека

В одну з половин носа на всю глибину вводиться тампон-петля, кінці якого залишаються зовні. В отриману петлю послідовно вводяться короткі (вставні) тампони на всю глибину носової порожнини, не збираючи їх у складки. Таким чином, у порожнину поміщають кілька вставних тампонів, розсовуючи тампон-петлю та чинячи тиск на тканини внутрішнього носа. Цей метод можна вважати найщаднішим, оскільки подальше видалення вставних тампонів не пов'язане з їх «відривом» від тканин носа, а відбувається в середовищі інших тампонів. Перед видаленням тампона-петлі його внутрішню поверхню зрошують анестетиком та 3% розчином перекису водню, в результаті чого після деякого впливу він легко видаляється шляхом тракції за латеральний кінець.

При передній тампонаді носа тампони тримають 2-3 дні, після чого їх видаляють, і за необхідності тампонаду повторюють. Також можливе часткове видалення тампона (або тампонів за методом Воячека), щоб послабити їх та зробити подальше видалення більш безболісним.

Метод Зайфферта. Р. Зайфферт, а пізніше й інші автори, запропонували більш щадний метод передньої тампонади носа, який полягав у надуванні гумового балона в кровоточиву половину (наприклад, пальця від хірургічної рукавички, прив'язаного до металевої або гумової трубки із запірним пристроєм), який заповнював усі носові ходи та стискав кровоточиві судини. Через 1-2 дні з балона випускали повітря, а якщо кровотеча не відновлювалася, його видаляли.

Якщо передня тампонада носа неефективна, проводиться задня тампонада носа.

Задня тампонада носа

Задня тампонада носа часто проводиться в екстрених ситуаціях, коли у пацієнта рясна кровотеча з рота та обох половин носа, тому процедура вимагає від лікаря певних навичок. Метод був розроблений Ж. Беллоком (1732-1870), видатним французьким хірургом, який запропонував спеціальну вигнуту трубку для задньої тампонади носа, всередині якої знаходиться довгий гнучкий мандрель з кнопкою на кінці. Трубка з мандрелем вводиться через ніс до хоан, а мандрель проштовхується в рот. Потім нитки тампона прив'язуються до кнопки мандреля і трубка разом з мандрелем витягуються з носа разом з нитками; коли нитки витягнуті, тампон вводиться в носоглотку. В даний час замість трубки Беллока використовується гумовий урологічний катетер Нелатона. Цей метод зберігся донині у зміненому вигляді.

Для задньої тампонади носа використовується гумовий катетер Nelaton №16 та спеціальний носоглоточний тампон, виготовлений з щільно упакованої марлі у формі паралелепіпеда, перев'язаної хрест-навхрест двома міцними товстими шовковими нитками довжиною 60 см, які після виготовлення тампона утворюють 4 кінці. Середній розмір тампона для чоловіків становить 2x3,7x4,4 см, для жінок та підлітків – 1,7x3x3,6 см. Індивідуальний розмір тампона відповідає двом дистальним фалангам перших пальців, складеним разом. Носоглотковий тампон змочують вазеліновою олією, а після видавлювання останньої додатково змочують розчином антибіотика.

Після аплікаційної анестезії слизової оболонки відповідної половини носової порожнини катетер вводять у неї до появи його кінця в глотці з-за м'якого піднебіння. Кінець катетера витягують з ротової порожнини щипцями, і до нього міцно прив'язують дві нитки тампона, які за допомогою катетера виводять через ніс. Тампон вводять у ротову порожнину, легко потягнувши за нитки. Другим пальцем лівої руки тампон вводять за м'яке піднебіння, а правою рукою одночасно підтягують за нитки до хоан. Необхідно стежити, щоб під час введення тампона м'яке піднебіння не загиналося в носоглотку разом з ним, інакше може статися його некроз. Після того, як тампон носоглотки щільно зафіксований до отворів хоан, асистент утримує нитки в натягнутому положенні, і лікар виконує передню тампонаду носа за В. І. Воячеком. Однак передня тампонада носа може не проводитися. У цьому випадку нитки закріплюються трьома вузлами на марлевій пов'язці, щільно закріпленій на ніздрях. Дві інші нитки, що виходять з ротової порожнини (або одна, якщо друга обрізана), у розслабленому положенні фіксуються лейкопластиром до виличної області. Ці нитки згодом послужать для видалення тампона, що зазвичай робиться через 1-3 дні. За необхідності тампон можна тримати в носоглотці ще 2-3 дні під «прикриттям» антибіотиків, але в цьому випадку зростає ризик ускладнень з боку мокротиння та середнього вуха.

Тампон видаляють наступним чином. Спочатку видаляють якір, розрізавши нитки, що його утримують. Потім вставні тампони витягують з носової порожнини, зрошуючи її 3% розчином перекису водню. Після їх видалення петлевий тампон щедро змочують зсередини перекисом водню та тримають деякий час, щоб просочити його та послабити з'єднання зі слизовою оболонкою носа. Потім порожнину вставного тампона висушують сухим тонким марлевим тампоном та зрошують 5% розчином дикаїну та кількома краплями розчину гідрохлориду адреналіну (1:1000). Через 5 хвилин, продовжуючи змочувати петлевий тампон перекисом водню, його обережно виймають. Переконавшись, що кровотеча не відновилася (якщо кровотеча незначна, її зупиняють перекисом водню, розчином адреналіну тощо), приступають до видалення носоголкового тампона. Ні в якому разі не можна сильно тягнути за нитки, що виходять з ротової порожнини, оскільки це може травмувати м'яке піднебіння. Необхідно під візуальним контролем міцно схопити нитку, що звисає з носоглотки, і потягнути її вниз, втягнути тампон у горло та швидко витягнути його.

При гемопатіях різної етіології тампонада носа та припікання кровоточивих судин часто бувають неефективними. У цих випадках деякі автори рекомендують замочувати тампони в кінській або протидифтерійній сироватці, вставляти в носову порожнину марлеві мішечки з гемостатичною губкою або фібриновою плівкою в поєднанні з рентгенівським опроміненням носа та селезінки, один раз на три дні, всього 3 рази. Якщо вищеописані методики неефективні, вдаються до лігування зовнішньої сонної артерії, а в крайніх випадках, за життєво важливими показаннями, до лігування внутрішньої сонної артерії, що загрожує серйозними неврологічними ускладненнями (геміплегія) і навіть смертю на операційному столі.

Прогноз

Прогноз загалом сприятливий.

[ 3 ]