Лікування носової кровотечі

Мета лікування носової кровотечі

Зупинка носової кровотечі.

Медикаментозне лікування носової кровотечі

Найчастішою причиною виникнення носових кровотеч у дорослих буває артеріальна гіпертензія. Носова кровотеча найчастіше виникає на тлі гіпертензивного кризу, що вимагає призначення гіпотензивної терапії.

Рецидивуючі носові кровотечі на тлі гіпертонічної хвороби виникають внаслідок наявності хронічного ДВС-синдрому і відносного нестачі плазмових факторів згортання крові, обумовленого еритроцитозом - полицитемией (тобто нестачі факторів згортання на одиницю клітин крові), що призводить до утворення пухких еритроцитарних тромбів. Легко відриваються при видаленні тампонів з порожнини носа. Для корекції цих порушень необхідно внутрішньовенне крапельне введення антиагрегантов і засобів, що забезпечують гемодилюцію: актовегін (400 мг на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 250 мл розчину для інфузій), пентоксифілін {100 мг на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду), реомакродекс (200 мл). При наполегливих, рецидивуючих носових кровотечах можна призначати переливання свіжозамороженої плазми і VIII фактора згортання крові. Введення 5% розчину амінокапронової кислоти цій групі хворих протипоказане.

Основним методом лікування гемофіліческіх геморагії служить замісна терапія. Слід зазначити, що VIII фактор лабилен і практично не зберігається в консервованої крові і нативної плазмі, В зв'язку з цим для замісної терапії придатні тільки гемопрепарати, приготовані з дотриманням таких умов, при яких забезпечується збереження VIII.

Засобом вибору для лікування масивних кровотеч у хворих на гемофілію є препарат Ептаког-альфа активований - рекомбінантний VIIa фактор згортання крові.

Цей препарат в фармакологічних дозах зв'язується з великою кількістю тканинного фактора, утворюючи комплекс Ептаког-тканинної фактор, який підсилює стартову активацію X фактора. Крім того, Ептаког альфа в присутності іонів кальцію і аніонних фосфоліпідів здатний активувати X фактор на поверхні активованих тромбоцитів, діючи «в обхід» системи коагуляційного каскаду, що робить його універсальним гемостатическим засобом. Ептаког альфа діє тільки в осередку кровотечі і не викликає системної активації процесу згортання крові. Випускається у вигляді порошку для приготування розчину для ін'єкцій. Після розведення препарат вводять внутрішньовенно протягом 2-5 хв у вигляді болюсної ін'єкції. Доза препарату 3-6 КЕД / кг маси тіла. Препарат вводять кожні 2 години до настання клінічного ефекту. Побічні дії: озноб, головний біль, нудота, блювота, слабкість, зміна артеріального тиску, почервоніння, свербіж шкіри. Підвищена чутливість до білків корів, мишей, хом'ячків. При вагітності призначення за життєвими показаннями. Випадки передозування і лікарський взаємодія не вказані.

Лікування тромбоцитопеній повинно бути строго патогенетичним, серед придбаних тромбоцитопеній найчастіше зустрічаються імунні ураження, що вимагають призначення глюкокортикоїдів. Добова доза преднізолону складає 1 мг / кг маси тіла: її ділять на 3 прийоми. Після нормалізації кількості тромбоцитів починають знижувати дозу глюкокортикоїдів аж до повного скасування гормонів.

Замісна терапія тромбоцитопенічного геморагічного синдрому передбачає переливання тромбоцитарної маси. Показання до переливання тромбоцитарної маси визначаються лікарем на підставі динаміки клінічної картини. При відсутності спонтанних кровотеч і перспективи планових хірургічних втручань низький, навіть, критичний рівень тромбоцитів (менше 30х10 ⁹ / л) не може виступати в показанням до призначення переливання тромбоцитарної маси. Якщо кровотеча з носа на тлі тромбоцитопенії не вдається зупинити протягом 1 ч. Необхідно перелити 15-20 доз тромбоцитарної маси (I доза тромбоцитарної маси містить 10 ⁸ тромбоцитів) незалежно від кількості тромбоцитів в аналізі.

Амінокапронова кислота в порівняно невеликих дозах (0,2 г / кг або 8-12 г на дорослого хворого на добу) зменшує кровоточивість при багатьох дізагрегаціонние тромбоцитопатій, підсилює реакцію звільнення внутріплазматіческіх факторів, зменшує час капілярної кровотечі. Гемостатичний ефект амінокапронової кислоти пояснюють не тільки її стимулюючим впливом на функцію тромбоцитів і пригнічують на фібриноліз, ні і іншими ефектами - нормалізує впливом на проникність і резистентність капілярів, пригніченням фактора Хагемана і каллікреіновой моста між XII і VII факторами. Саме цим, очевидно, пояснюється той факт, що амінокапронова кислота зменшує кровоточивість не тільки при якісних дефектах тромбоцитів, але і при тромбоцитопеніях. Лікування цим препаратом не показано при наявності макрогемагурні і ДВС-синдрому. Препарат призначають внутрішньовенно крапельно по 100 мл 5-6% розчину.

Подібними з амінокапронової кислотою фармакотерапевтичними ефект мають циклічні амінокислоти: Амінометілбензойная кислота, транексамова кислота. Ці препарати помітно зменшують кровоточивість мікроциркуляторного типу (носові, маткові кровотечі). Найбільшу поширеність одержала транексамова кислота. Її призначають всередину по 500-1000 мг 4 рази н добу. При масивних кровотечах вводять внутрішньовенно струменевий 1000-2000 мг препарату, розведеного в 0,9% розчині натрію хлориду. Надалі доза і спосіб введення препарату визначаються клінічною ситуацією і лабораторними показниками процесу згортання крові.

При тромбоцітопатіческіх і тромбоцитопенічних кровотечах застосовують зтамзілат. Препарат практично не діє на кількість і функцію тромбоцитів, але підвищує резистентність мембрани ендотеліоцитів, тим самим коригує вторинну вазопатій на тлі порушень тромбоцитарного ланки гемостазу. Зазвичай зтамзілат призначають всередину по 0,5 г 3-4 рази а день; при масивних носових кровотечах призначають внутрішньовенне струминне введення 12,5% розчину по 2 мл 2 рази на день, також допустимо збільшення дози до 4 мл (3-4 рази на день).

При носових кровотечах, обумовлених ураженням печінки (в тому числі алкогольних) необхідно компенсувати недолік вітаміну К. Дефіцит К-вітамінозавісімих фактором вимагає проведення інтенсивної терапії з огляду на швидкого прогресування хвороби. Хороший афект досягається трансфузией донорської плазми або внутрішньовенним введенням концентрату К-вітамінзавісімих факторів. Одночасно призначають введення менадіона натрію бисульфита в дозі 1-3 мг. Лікування лише цим препаратом недостатньо, так як його дія на рівень К-вітамінозавісімих факторів починається через 10 год., А їх помітне збільшення відбувається через 16-24 год, а поліпшення показників протромбінового тесту - тільки через 48-72 годин після початку лікування. Тому продовження кровотечі завжди вимагає трансфузійної терапії.

При масивних кровотечах, викликаних прийомом антикоагулянтів непрямої дії, виробляють трансфузии плазми у великих кількостях (до 1,0-1,5 л а доба е 2-3 прийоми.), Збільшують дозу менадіона натрію бисульфита до 20-30 мг на добу (в важких випадках - до 60 мг). Дія менадіона натрію бисульфита потенцируется преднізолоном (до 40 мг на добу). Вітамін Р, аскорбінова кислота і препарати кальцію в цих випадках не ефективні.

При кровотечах, обумовлених передозуванням гепарину, необхідно знизити дозу останнього або пропустити 1-2 ін'єкції, а потім скасувати його, поступово знижуючи дозу. Поряд з цим можна призначити введення 1% розчину протаміну сульфату внутрішньовенно в дозі 0,5-1 мг на кожні 100 МЕ гепарину натрію.

При лікуванні стрептокіназою або урокіназою можуть виникнути носові кровотечі при швидкому падінні вмісту фібриногену в крові нижче 0,5-1,0 г / л. У цих випадках при скасуванні стрептокінази необхідне призначення гепарину натрію і вливання з замісної метою свіжозамороженої плазми, в якій міститься значна кількість плазміногену і антитромбіну III. Така терапія вимагає щодобового контролю рівня антитромбіну III крові.

Для поліпшення гемостазу використовують також препарати кальцію, так як присутність іонів Са ²⁺ необхідно для перетворення протромбіну в тромбін, полімеризації фібрину, а також агрегації і адгезії тромбоцитів. Однак в крові кальцій міститься в достатніх для згортання крові кількостях. Навіть при гипокальциемических судомах згортання крові і агрегація тромбоцитів не порушуються. У зв'язку з цим введення солей кальцію не впливає на коагуляційні властивості крові, але знижує проникність судинної стінки.

[1], [2]

Прийоми зупинки носових кровотеч

Перш за все необхідно заспокоїти хворого і звільнити його від усіх стягають його шию і тулуб предметів (краватка, ремінь, тісний одяг), надати йому положення напівсидячи. Потім покласти йому на спинку носа міхур з льодом або холодною водою, а до ніг грілку. При незначних носових кровотечах з передніх відділів перегородки носа однією з половин носа вводять в неї ватний тампон з 3% розчином перекису водню і стискають пальцями крила носа на кілька хвилин. Якщо точно встановлено локалізація судини, що кровоточить (з точкового пульсуючому «фонтанчика»), то після аплікаційної анестезії 3-5% розчином дикаїну в суміші з кількома краплями адреналіну (1: 1000), цю посудину припікають (каутеризація) так званої Ляпісний «перлиною», електрокаутером або ІАГ-ніодімовий лазером; можливо також застосування методу кріодеструкції. Виготовляють «перлину» в такий спосіб: на кінчик алюмінієвого дроту набирають кристали срібла нітрату і обережно нагрівають їх на полум'ї спиртівки до розплавлення і утворення округлої намистинки, яка щільно пріплавляется до кінця алюмінієвого дроту. Каутеризацію проводять лише на боці судини, що кровоточить, однак при необхідності проведення даної процедури і, з іншого боку, для попередження утворення перфорації перегородки носа її проводять не раніше ніж через 5-8 днів після першої каутеризації. Після каутеризації хворий не повинен натуживаться, сякатися і самостійно надавати механічні дії на утворилися на перегородці носа корки. Після каутеризації в порожнину носа 2-3 рази на день вставляють ватні тампони, просочені вазеліновим маслом, каротоліь або маслом обліпихи.

Якщо перешкодою для зупинки носових кровотеч служить викривлення перегородки носа або її гребінь, то можлива попередня резекція деформованої її частини. Нерідко для радикальної зупинки носових кровотеч вдаються до відшарування слизової оболонки з надхрящніцей і перерезке судин перегородки носа. Якщо встановлено наявність кровоточить поліпа перегородки носа, то його видаляють разом з підметом ділянкою хряща.

Для зупинки носових кровотеч нерідко вдаються до передньої, задньої або комбінованої тампонаде носа.

Передню тампонаду носа застосовують в тих випадках, коли локалізація джерела кровотечі очевидна (передні відділи перегородки носа) і зупинка носових кровотеч простими методами неефективна.

Існує кілька способів передньої тампонади носа. Для її проведення необхідні просочені вазеліновим маслом і антибіотиком широкого спектра дії марлеві тампони шириною 1-2 см різної довжини (від 20 см до 1 м), носові дзеркала різної довжини, носової або вушної корнцанг, розчин кокаїну (10%) або дикаїну (5 %) в суміші з кількома краплями адреналіну хлориду (1: 1000) для аплікаційної анестезії.

Спосіб Микулича

У порожнину носа вводять тампон довжиною 70-80 см в напрямку хоани і щільно укладають його у вигляді петель. Передній кінець тампона намотують на кому вати, який утворює «якір». Поверх накладають пращевидную пов'язку. При просочуванні пов'язки кров'ю се замінюють, не витягуючи тампона. Недоліком цього виду тампонади є те, що задній кінець тампона може проникати в глотку і викликати блювотний рефлекс, а при попаданні в гортань - ознаки її обструкції.

Спосіб Лоренса - Лихачова

Являє собою удосконалений спосіб Микулича. До внутрішнього кінця тампона прив'язана нитка, яка залишається зовні разом з переднім кінцем тампона і прикріплюється до якоря, тим самим перешкоджаючи прослизанню заднього кінця тампона в глотку. А.Г.Ліхачев удосконалив спосіб Лоренса тим, що запропонував підтягувати задній кінець тампона в задні відділи носа і тим самим не тільки перешкоджати його випадання в носоглотку, а й ущільнювати тампонаду носа в задніх його відділах.

Спосіб В.І.Воячека

В одну з половин носа на всю її глибину вводять петлевий тампон, кінці якого залишаються зовні. В утворену петлю послідовно вводять короткі (вставні) тампони на всю глибину порожнини носа, що не збираючи їх в складки. Таким чином, в порожнині розміщуються декілька вставних тампонів, розпирають петлевий тампон і чинять тиск на тканини внутрішнього носа. Цей спосіб можна віднести до найбільш щадним, оскільки подальше видалення вставних тампонів не пов'язане з їх «відривом» від тканин носа, а відбувається в середовищі інших тампонів. Перед видаленням петлевого тампона його внутрішню поверхню зрошують анестетиком і 3% розчином перекису водню, в результаті чого після деякої експозиції він легко видаляється тракцией за латеральний кінець.

При передній тампонаді носа тампони зберігають протягом 2-3 днів, після чого їх виймають, при необхідності тампонаду повторюють. Можливо також часткове видалення тампона (або тампонів при способі Воячека) для послаблення їх і більш безболісного подальшого видалення.

Спосіб Зейфферта. Р.Зейфферт (R.Seiffert), а в подальшому і інші автори, запропонував більш щадний спосіб передньої тампонади носа, що полягає в тому, що в кровоточить його половині роздмухували гумовий балон (наприклад, палець від хірургічної рукавички, прив'язаний до металевої або гумової трубці із запірним пристроєм), який заповнював все носові ходи і здавлював кровоточать судини. Через 1-2 дня повітря з балона випускали, і якщо кровотеча не відновлювалося, його видаляли.

При неефективності передньої тампонади носа проводять задню тампонаду носа.

Задня тампонада носа

Нерідко задню тампонаду носа проводять в умовах екстреного надання допомоги хворому при рясному кровотечі з рота і обох половин носа, тому процедура вимагає від лікаря певних навичок. Спосіб розробив Ж.Беллок (J.Bcllock. 1732-1870) - великий французький хірург, який запропонував для задньої тампонади носа спеціальну вигнуту трубку, всередині якої знаходиться довгий гнучкий мандрен з ґудзиком на кінці. Трубку з мандреном вводять через ніс до хоан, і мандрен проштовхують в рот. Потім до гудзичку мандрсна прив'язують нитки тампона і трубку разом з мандреном беруть із носа разом з нитками; при натягуванні ниток тампон вводдят в носоглотку. В даний час замість трубки Беллока застосовується гумовий урологічний катетер Нелатона. Цей спосіб в модифікованому вигляді дійшов до наших днів.

Для задньої тампонади носа необхідний гумовий катетер Нелатона № 16 і спеціальний носоглотковий тампон з щільно упакованої марлі у вигляді паралелепіпеда, перев'язаний навхрест двома міцними товстими шовковими нитками довжиною по 60 см, що утворюють після виготовлення тампона 4 кінця. Середні розміри тампона для чоловіків складають 2x3,7x4,4 см, для жінок і підлітків 1,7x3x3,6 см. Індивідуальний розмір тампона відповідає двом складеним разом дистальним фалангам I пальців кисті. Носоглотковий тампон просочують вазеліновим маслом, і після віджимання останнього додатково просочують його розчином антибіотика.

Після аплікаційної анестезії слизової оболонки відповідної половини порожнини носа катетер водять в неї до появи його кінця в горлі через м'якого піднебіння. Кінець катетера витягують корнцангом з порожнини рота, і міцно прив'язують до нього дві нитки тампона, які за допомогою катетера виводять назовні через ніс. Легким потягіваніем за нитки вводять тампон в порожнину рота. За допомогою II пальця лівої кисті тампон заводять за м'яке піднебіння, і одночасно підтягують його правою рукою за нитки до Хоан. При цьому необхідно стежити, щоб при введенні тампона разом з ним м'яке небо не завернули в носоглотку, в іншому випадку може наступити його некроз. Після того як носоглотковий тампон щільно фіксований до отворів хоан, помічник утримує нитки в натягнутому положенні, а лікар проводить передню тампонаду носа але В.І.Воячеку. Однак передню тампонаду носа можна і не проводити. В цьому випадку нитки фіксують трьома вузлами на марлевому якорі, щільно фіксується до ніздрів. Дві інші нитки, що виходять з порожнини рота (або одна, якщо друга зрізана), в ненатянутом положенні фіксують лейкопластирем до виличної області. Ці нитки в подальшому послужать для видалення тампона, яке, як правило, проводять через 1-3 дні. При необхідності тампон можна зберігати в носоглотці ще 2-3 дні під «прикриттям» антибіотиків, проте в цьому випадку збільшується ризик ускладнень з боку слузовой труби і середнього вуха.

Видалення тампона роблять у такий спосіб. Спочатку видаляють якір шляхом зрізання фіксують його ниток. Потім видаляють вставні тампони з порожнини носа, зрошуючи її 3% розчином перекису водню. Після їх видалення петлевий тампон зсередини рясно просочують перекисом водню і витримують якийсь час, щоб розмочити його і послабити зв'язок зі слизової оболонки носа. Потім сухим тонким марлевим тампоном просушують порожнину вставочного тампона і зрошують се 5% розчином дикаїну і декількома краплями розчину адреналіну гідрохлориду (1: 1000). Через 5 хв, продовжуючи розмочувати петлевий тампон перекисом водню, обережно видаляють його. Переконавшись, що кровотеча не відновилося (при незначній кровотечі його зупиняють за допомогою перекису водню, розчину адреналіну і ін.), Приступають до видалення носоглоточного тампона. Ні в якому разі не можна сильно тягнути за нитки, що виходять з порожнини рота, так як можна поранити м'яке піднебіння. Необхідно під контролем зору міцно схопити нитку, що звисає з носоглотки, і низхідним рухом потягнути за неї, витягнути тампон в глотку і швидко видалити його.

При гемопатіі різної етіології тампонування носа і каутеризація кровоточивих судин нерідко виявляються неефективними. У цих випадках деякі автори рекомендують просочувати тампони кінської або протидифтерійної сироваткою, вставляти в порожнину носа марлеві мішечки з гемостатической губкою або фібрину плівку в поєднанні з опроміненням рентгенівськими променями носа і селезінки, один раз в три дні, всього 3 рази. При неефективності описаних вище прийомів вдаються до перев'язки зовнішньої сонної артерії і в крайньому випадку, за життєвими показаннями, - до перев'язки внутрішньої сонної артерії, що загрожує серйозними неврологічними ускладненнями (геміплегія) і навіть смертю на операційному столі.

Прогноз

Прогноз, як правило, сприятливий.

[3]