Лікування септичного шоку

Інтенсивна терапія септичного шоку проводиться спільно реаніматологом та акушером-гінекологом, за необхідності із залученням нефролога, уролога та гематолога-коагулолога.

Проведення терапевтичних заходів вимагає постійного (бажано моніторингового) спостереження. Необхідно проводити обов'язковий контроль температури тіла, стану шкіри, частоти дихання та пульсу, показників ЦВТ та гематокриту, ЕКГ, погодинного діурезу, кислотно-лужного та електролітного складу плазми, протеїнограми, вмісту азотистих шлаків та білірубіну в крові, коагулограми. Бажано визначити ОЦК та значення серцевого викиду: Лікування проводиться комплексно. Воно спрямоване на боротьбу з шоком та інфекцією, профілактику та лікування ускладнень септичного шоку: гострої ниркової та дихальної недостатності та кровотеч, зумовлених порушеннями системи згортання крові.

Лікування шоку повинно бути зосереджене на відновленні кровотоку в тканинах, корекції метаболічних порушень та підтримці адекватного газообміну.

Перші два завдання вирішуються проведенням інфузійної терапії, яку необхідно розпочати якомога швидше та проводити протягом тривалого часу. Для цих цілей у велику вену (зазвичай підключичну) вводиться постійний катетер.

Оскільки гіповолемія виникає досить рано при септичному шоці, що є наслідком невідповідності між ємністю судинного русла та об'ємом ОЦК, боротьба з шоком полягає в першу чергу в поповненні ОЦК.

Як інфузійні середовища на перших етапах лікування кращими є похідні декстрану (400-800 мл реополіглюкіну та/або поліглюкіну) та полівінілпіролідон (400 мл Гемодезу). Ці препарати відновлюють та покращують реологічні властивості крові і тим самим сприяють зниженню в'язкості, усуненню стазу та агрегації формених елементів, покращенню мікроциркуляції. Крім того, ці кровозамінники значно збільшують ОЦК, притягуючи міжклітинну рідину. Важливою перевагою цих інфузійних середовищ є їхня здатність адсорбувати токсини та виводити їх з організму.

Розчини желатину, особливо декальцинований желатинол, який можна вводити до 1000 мл, знаходять своє місце в інфузійній терапії септичного шоку. Цей препарат добре переноситься пацієнтами, може змішуватися з донорською кров’ю в будь-яких пропорціях, не викликаючи агрегації еритроцитів, і швидко виводиться нирками, сприяючи детоксикації.

Під час проведення інфузійної терапії у пацієнтів у стані шоку необхідно дотримуватися середніх доз плазмозамінників, оскільки у разі передозування можуть проявитися небажані побічні ефекти цих середовищ. Великомолекулярні декстрани здатні блокувати ретикулоендотеліальну систему, низькомолекулярні – викликати осмотичний нефроз. Желатинол може сприяти вивільненню гістаміну та мати агрегуючу дію на клітини крові.

Для підвищення колоїдно-осмотичного тиску з метою транспортування рідини з інтерстиціального простору в кровотік використовуються білкові препарати: 400 мл 5-10% розчину альбуміну, 500 мл білка. Ці препарати усувають гіпопротеїнемію, яка завжди присутня при септичному шоці, а також мають виражену детоксикаційну дію. Корисним є переливання сухої та нативної плазми, яка добре підтримує осмотичний тиск і тим самим сприяє відновленню ОЦК.

Переливання крові не є основним засобом усунення гіповолемії при септичному шоці. Переливання крові, а ще краще – еритроцитарної маси, необхідне, якщо гематокритний індекс нижче 30. Зазвичай невелику кількість крові або еритроцитарної маси вводять не пізніше 3-го дня зберігання (300-500 мл). Переливання крові проводять паралельно з інфузією реологічно активних плазмозамінників або кристалоїдних розчинів у режимі гемодилюції. Найкращий ефект досягається при використанні «теплої» гепаринізованої крові. Якщо септичний шок поєднується з кровотечею, то переливання крові повинні відповідати ступеню крововтрати.

Інфузійна терапія включає 10% або 20% розчин глюкози в кількості 300-500 мл з адекватними дозами інсуліну. Перевагою концентрованих розчинів глюкози є те, що вони, поповнюючи енергетичні витрати організму, одночасно мають осмотичну сечогінну властивість, що важливо при лікуванні хворих із септичним шоком.

Швидкість та кількість введеної рідини залежать від реакції пацієнта на терапію. Пульс, артеріальний тиск, центральний венозний тиск та хвилинний діурез слід оцінювати після інфузії кожних 500 мл рідини. Загальна кількість рідини протягом першого дня зазвичай становить 3000-4500 мл, але може досягати 6000 мл. Об'єм інфузійної рідини слід порівнювати з діурезом, втратою рідини через шкіру та легені (700 мл - 400 мл на кожен градус підвищення температури тіла), блювотними масами тощо.

Основними клінічними критеріями, що вказують на усунення гіповолемії та відновлення об'єму циркулюючої крові, є нормалізація кольору шкіри, оптимальні значення ЦВТ (5,0-100 мм H2O), достатній діурез (більше 30 мл/год без застосування діуретиків, 60-100 мл/год - з форсованим діурезом). За можливості бажано визначити об'єм циркулюючої крові та значення серцевого викиду. Артеріальний тиск при септичному шоці може тривалий час залишатися на відносно низьких значеннях - 90 мм Hg. Немає потреби форсувати його підвищення всіма силами, якщо є ознаки покращення мікроциркуляції (колір шкіри, достатній погодинний діурез).

На тлі поповнення ОЦК та покращення реологічних властивостей крові необхідно використовувати серцеві та вазоактивні засоби для корекції гемодинаміки та відновлення тканинного кровотоку. Серцеві глікозиди вводять внутрішньовенно разом з 20 мл 40% розчину глюкози у звичайних дозах: 0,5-1 мл 0,05% розчину строфантину, або 0,5-1 мл 0,06% розчину корглікону, або 1-2 мл 0,02% розчину целаніду (ізоланіду), 1-2 мл 0,025% розчину дигоксину. Після усунення гіповолемії доцільно використовувати 0,5% розчин курантилу, який через можливе зниження системного артеріального тиску слід вводити повільно в кількості 2-4 мл. Курантил розширює коронарні судини, підвищує толерантність міокарда до гіпоксії та, крім того, пригнічує агрегацію тромбоцитів.

Успішно застосовуються невеликі дози дофаміну (дофаміну). Цей препарат підвищує артеріальний тиск, посилює скорочення серця та збільшує серцевий викид. Крім того, невеликі дози дофаміну (1-5 мкг/(кг • хв) знижують опір ниркових судин, збільшують нирковий кровотік та клубочкову фільтрацію, що підвищує ефективність препарату при септичному шоці. 5 мл 0,5% розчину дофаміну розводять у 125 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно дуже повільно зі швидкістю 2-10 крапель за хвилину.

Після поповнення об'єму ОЦК, при стійкому вазомоторному колапсі, можна застосувати повільне крапельне введення ангіотензинаміду (обережно). Зазвичай інфузію препарату починають зі швидкості 3-5 мкг/хв, за необхідності збільшуючи дозу до 10-20 мкг/хв. Після досягнення бажаного ефекту (підвищення артеріального тиску до 90-100 мм рт. ст.) введену дозу можна зменшити. Для приготування концентрації 1 мкг/мл 1 флакон (1 мг) препарату розчиняють у 1000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, а для концентрації 2 мкг/мл - у 500 мл розчинника.

У лікуванні септичного шоку широко використовуються вазодилататори, такі як еуфілін, папаверин, но-шпа або компламін, для розширення периферичних судин. Ці препарати призначаються після поповнення ОЦК з обов'язковим контролем показників артеріального тиску. Дозування препаратів звичайне: 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну, 2 мл 2% розчину папаверину. 2-4 мл 2% розчину но-шпи. Компламін дуже активно розширює артеріоли та венули. Одночасно, разом зі зниженням периферичного опору, збільшується серцевий викид. 15% розчин препарату в кількості 2 мл вводять внутрішньовенно дуже повільно.

Бета-блокатори, такі як анаприлін або оксипренолон, покращують кровообіг у легенях, органах черевної порожнини, оптимізують коронарний кровотік та сприяють закриттю артеріовенозних шунтів. Ці властивості препаратів намагалися використовувати в лікуванні пацієнтів із септичним шоком. Однак негативний інотропний та хронотропний вплив на серце обмежує сферу їх застосування.

Питання використання кортикостероїдів для лікування септичного шоку продовжує дискутуватися. Дані літератури та власний клінічний досвід свідчать на користь цих препаратів. Кортикостероїди не тільки покращують гемодинаміку, але й позитивно впливають на багато патогенетичних ланок септичного шоку. Глюкокортикоїди, збільшуючи серцевий викид, оптимізують серцеву діяльність; маючи помірну вазодилататорну властивість, покращують мікроциркуляцію; зменшуючи потік тканинного тромбопластину та запобігаючи збільшенню агрегації тромбоцитів, зменшують тяжкість ДВЗ-синдрому. Крім того, ці препарати послаблюють дію ендотоксину, стимулюють активність ферментів, що беруть участь в окислювальних процесах, підвищують клітинну толерантність до кисневої недостатності, сприяють стабілізації мембран, запобігають розвитку шокової легені та мають антигістамінні властивості.

Протишоковий ефект кортикостероїдів проявляється при введенні середніх та високих доз препаратів. Одноразово вводять 250-500 мг гідрокортизону; або 60-120 мг преднізолону, або 8-16 мг дексаметазону. Через 2-4 години введення препарату повторюють.

Критеріями ефективності включення кортикостероїдів до комплексу терапевтичних заходів є загальний стан пацієнта, колір і температура шкірних покривів, артеріальний тиск та погодинний діурез.

Щодня вводять 1000-3000 мг гідрокортизону або еквівалентні кількості преднізолону та дексаметазону. Такі дозування застосовуються протягом 1-2 днів, тому не варто побоюватися негативного впливу екзогенних кортикостероїдів на функціональну активність надниркових залоз та імунні властивості організму. Відсутність ефекту від значних доз глюкокортикоїдів (1000 мг гідрокортизону або відповідні кількості преднізолону чи дексаметазону) свідчить про запущені незворотні зміни в життєво важливих органах і є поганою прогностичною ознакою. У таких випадках немає потреби в продовженні стероїдної терапії.

Враховуючи зміни гістамін-гістаміназної системи при септичному шоці, необхідно ввести антигістамінні препарати: 1-2 мл 1% розчину дифенгідраміну, 1-2 мл 2,5% розчину піпольфену, 1-2 мл 2% розчину супрастину або 2 мл тавегілу.

Поряд з нормалізацією гемодинаміки, інфузійна терапія при септичному шоці повинна бути спрямована на корекцію кислотно-лужного та електролітного гомеостазу.

При септичному шоці досить швидко розвивається метаболічний ацидоз, який спочатку може компенсуватися респіраторним алкалозом. Для корекції ацидозу необхідно включити до інфузійної терапії 500 мл лактазолу, 500 мл розчину Рінгера лактату або 150-200 мл 4-5% розчину бікарбонату натрію. Точна кількість розчину визначається залежно від дефіциту основ (-БО).

Для покращення окисно-відновних процесів рекомендується використовувати розчин глюкози з достатньою кількістю інсуліну та вітамінів: 1-2 мл 6% розчину вітаміну B2, 1-2 мл 5% розчину вітаміну B6, 400-500 мкг вітаміну B12, 100-200 мг кокарбоксилази, 5-10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Слід пам'ятати, що вітаміни групи В не можна змішувати в одному шприці. Для покращення функції печінки, крім вітамінів та коферментів, доцільно використовувати холіну хлорид у кількості 200 мл у вигляді 1% розчину, 10-20 мл Ессенціале, 2 мл Сірепару або інші гепатотропні засоби.

Септичний шок швидко призводить до електролітного дисбалансу. Вже на ранніх стадіях його розвитку спостерігається зниження вмісту іонів K, Na, Ca, Mg у плазмі. У перший день лікування необхідно скоригувати дефіцит цих іонів шляхом внутрішньовенного крапельного введення. Для цього можна використовувати Панангін у кількості 10-20 мл або 4% розчин хлориду калію в кількості 10-20 мл, або 4% розчин хлориду калію в кількості 50 мл з 400-500 мл ізотонічного розчину глюкози, не забувши ввести 10 мл 10% розчину хлориду кальцію або 100 мл 1% розчину того ж препарату. Повідомляється про успішне застосування енергійного полііонного розчину наступного складу: до 1 літра 25% розчину глюкози додають 3 г хлориду калію, 0,8 г хлориду кальцію та 0,4 г хлориду магнію. Необхідно вводити адекватні дози інсуліну. Необхідність подальшого введення розчинів електролітів повинна бути підтверджена лабораторними даними, а особливу обережність слід проявляти за наявності ознак гострої ниркової недостатності.

Паралельно з відновленням гемодинамічних порушень та корекцією метаболічних розладів велике значення має забезпечення адекватної оксигенації. Подання кисню слід розпочинати з перших хвилин лікування, використовуючи для цього всі доступні методи, включаючи штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Абсолютним показанням до ШВЛ є падіння P ₀₂ нижче 8-9,3 кПа (60-70 мм рт. ст.) під час інгаляції 100% кисню через маску.

Поряд із протишоковими заходами, невід'ємною частиною інтенсивної терапії септичного шоку є боротьба з інфекцією.

Якщо збудник сепсису відомий, то проводиться цілеспрямована терапія, така як протипсевдомонадна (протипсевдомонадна) терапія. Однак у переважній більшості випадків, через відсутність адекватного бактеріологічного дослідження, проводиться емпіричне лікування сепсису, яке завдяки призначенню препаратів з максимально широким спектром дії часто є успішним. Таким чином, початкова емпірична антимікробна терапія у пацієнтів із сепсисом була ефективною у 91% випадків і була продовжена після того, як стали відомі результати бактеріологічного дослідження крові.

Лікування проводиться максимальними разовими та добовими дозами, його тривалість становить 6-8 днів. Лікування продовжують до нормалізації температури тіла протягом щонайменше 3-4 днів. У деяких випадках необхідно змінити антибіотик та продовжити курс терапії.

Ще раз хотілося б наголосити, що консервативне лікування ефективне лише у разі хірургічної санації гнійного вогнища, а збереження та, особливо, наростання клінічних ознак інтоксикації та інших проявів інфекційного процесу на тлі адекватної антибактеріальної терапії може свідчити про нерадикальний характер операції або появу великих піємічних вогнищ, що вимагає їх виявлення та санації.

У клінічній практиці для лікування сепсису успішно використовуються такі препарати або їх комбінації:

• монотерапія бета-лактамними антибіотиками з інгібіторами бета-лактамаз – ТІК/КК – тикарцилін/клавуланова кислота (тиментин) в разовій дозі 3,1, добовій дозі 18,6 г;
• цефалоспорини третього покоління в комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + кліон (метронідазол) або цефтазидим (фортум) + кліон (метронідазол); цефотаксим (клафоран) в разовій дозі 2 г, добовій дозі 6 г, курсовій дозі 48 г;
  • аміноглікозиди, цефалоспорини (III покоління), ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавуланова кислота, піперацилін + тазобактам, тикарцилін + клавуланова кислота.
  • цефтазидим (Фортум) у разовій дозі 2 г, добовій дозі 6 г, курсовій дозі 48 г;
  • кліон (метронідазол) у разовій дозі 0,5 г, добовій дозі 1,5 г, курсовій дозі 4,5 г;
• комбінації лінкозамінів та аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцин) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцин);
  • лінкоміцин у разовій дозі 0,9 г, добовій дозі 2,7 г; кліндаміцин у разовій дозі 0,9 г, добовій дозі 2,7 г; гентаміцин у добовій дозі 0,24 г; нетроміцин у добовій дозі 0,4 г, курсова доза 2,0 г внутрішньовенно;
• монотерапія меропенемами, наприклад: меронем у разовій дозі 1 г, добова доза 3 г; гіенам у разовій дозі 1 г, добова доза 3 г.

Поряд з антибіотиками, в особливо важких випадках, рекомендується застосування антисептиків: діоксидин до 1,2 г/добу – 120 мл 1% розчину внутрішньовенно або фурагін до 0,3-0,5 г/добу.

Інфузійна терапія при сепсисі спрямована на підтримку об'єму циркулюючої крові, адекватної перфузії тканин, корекцію порушень гомеостазу та задоволення енергетичних потреб.

Через поширеність катаболічних процесів у пацієнтів із сепсисом, енергетичні потреби організму під час парентерального харчування становлять 200-300 г глюкози/добу з інсуліном та не менше 1,5 г/кг білка.

Їх поповнюють інфузіями кристалоїдів (розчини глюкози з інсуліном, глюкастерилом, іоностерилом), колоїдів (переважно розчини оксиетилкрохмалю-плазмастерилу, 6 та 10% HAES-стерилу), розчинів свіжозамороженої плазми та альбуміну. Об'єм інфузій індивідуальний і визначається характером центрального венозного тиску та величиною діурезу. У середньому вводять 2-2,5 літра інфузійного середовища.

Антибактеріальна терапія при септичному шоці є терміновою, немає часу на виявлення флори та визначення її чутливості до антибіотиків, тому лікування починають із введення антибіотиків широкого спектру дії. Дозування зазвичай значно вищі за середні. Бензилпеніцилін натрієву сіль вводять до 40 000 000-60 000 000 МО на добу внутрішньовенно у 2-3 прийоми. Бензилпеніцилін калієву сіль вводять внутрішньовенно лише при лабораторно підтвердженій гіпокаліємії. Слід враховувати, що 1 000 000 МО бензилпеніциліну калієвої солі містить 65,7 мг калію, тобто 25 000 000 МО антибіотика можуть забезпечити мінімальну добову потребу організму в калії.

Широко використовуються напівсинтетичні пеніциліни. Метициліну натрієву сіль вводять по 1-2 г кожні 4 години внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Для внутрішньовенного крапельного введення кожен грам препарату розводять у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Максимальна добова доза становить 12 г. Оксацилін та диклоксацилін натрієву сіль застосовують по 1 г кожні 4 години внутрішньом'язово або внутрішньовенно (для внутрішньовенного крапельного введення препарат розводять у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), максимальна добова доза – 6 г. Ампіциліну натрієву сіль (пентрексил) застосовують по 1,5-2 г кожні 4 години внутрішньом'язово або внутрішньовенно з 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; Максимальна добова доза – 12 г. Карбеніциліну динатрієву сіль (піопен) вводять по 2 г кожні 4 години внутрішньом'язово або внутрішньовенно у 40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; добова доза – 12 г.

Вибираючи препарат, слід пам'ятати, що ампіцилін та карбеніцилін мають найширший спектр дії. Метицилін, диклоксацилін та оксацилін характеризуються стійкістю до пеніцилінази, тому мають виражену дію на мікроорганізми, що продукують пеніциліназу. Карбеніцилін має бактерицидну дію на Pseudomonas aeruginosa, яка стійка до інших антибіотиків пеніцилінового ряду.

Успішно застосовуються препарати групи цефалоспоринів. Цефалоридин (цепорин), цефазолін (кефзол), цефалексин призначають по 1 г кожні 4 години або 2 г кожні 6 годин внутрішньом'язово або внутрішньовенно; максимальна доза – 8 г.

Аміноглікозидні антибіотики мають широкий спектр протимікробної дії. Максимальна добова доза становить: канаміцину сульфат – 2 г (0,5 г вводять кожні 6 годин); гентаміцину сульфат – 240 мг (препарат вводять по 80 мг кожні 8 годин); тобраміцину сульфат застосовують у тих самих дозах; амікацин (напівсинтетичний канаміцину сульфат) – 2 г (0,5 г вводять кожні 6 годин). Аміноглікозиди зазвичай вводять внутрішньом’язово, але у випадках тяжкого сепсису можливе внутрішньовенне крапельне введення протягом 2-3 днів. Разову дозу препарату розводять у 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози; швидкість введення – 60-80 крапель за хвилину.

Сукцинат натрію левоміцетин (хлорамфенікол) не втратив свого значення в антибактеріальній терапії септичного шоку; його можна застосовувати внутрішньовенно або внутрішньом’язово по 1 г кожні 6-8 годин; максимальна добова доза – 4 г. Окрім вищезгаданих перевірених препаратів, можливе використання антибіотиків широкого спектру дії новітніх поколінь.

Дозування препаратів значною мірою визначається видільною функцією нирок. При нормальному, а особливо високому діурезі використовуються максимальні кількості антибіотиків.

Для посилення антимікробного ефекту та розширення спектру дії антибіотики можна комбінувати один з одним. Вибираючи комбінацію препаратів, необхідно враховувати характер їхньої взаємодії (індиферентну, адитивну, серотонінову чи антагоністичну), ймовірну сумацію їх побічних ефектів та можливість внутрішньовенного введення хоча б одного з них. Найчастіше використовуються такі комбінації антибіотиків: ампіцилін з оксациліном, природні та напівсинтетичні пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини з аміноглікозидами, хлорамфенікол з гентаміцином або лінкоміцином.

Враховуючи широке поширення анаеробної інфекції, до комплексу антибактеріальних засобів слід включити препарати метронідазолу (100 мл 0,5% розчину 2-3 рази на день).

Як відомо, боротьба з інфекцією включає ліквідацію джерела інфекції. У хірургічній практиці питання раннього та повного видалення септичного вогнища не викликає сумнівів. У гінекологічній практиці не так просто вирішити питання ліквідації джерела інфекції, якщо цим джерелом є матка. Тому багато високоавторитетних авторів при шоці, спричиненому септичним абортом, рекомендують одночасно з масивною протишоковою та антибактеріальною терапією проводити ретельне інструментальне спорожнення матки. Інші автори вважають, що маніпуляції в порожнині матки негативно впливають на перебіг септичного шоку та погіршують прогноз. Наш досвід підтверджує небезпеку таких втручань. Звичайно, привабливою є думка про те, що постійне надходження мікроорганізмів або їх токсинів у кровотік пацієнтки набагато небезпечніше, ніж їх одноразовий прорив під час інструментального спорожнення матки. Однак клінічна практика показує, що при септичному шоці, особливо розвивається у фойє позалікарняного аборту, інфекція рідко обмежується плодовим яйцем. Набагато частіше в процес втягуються міострії, маткові вени, або інфекція виходить за межі матки. У таких випадках інструментальне видалення плодового яйця не призводить до бажаного ефекту.

Досвід гінекологічної практики показує, що підхід до ліквідації джерела інфекції при септичному шоці має бути суворо індивідуальним. У разі інфікованого викидня на ранніх термінах, за відсутності ознак запального процесу в міометрії та поза маткою, допустимо спорожнення порожнини матки шляхом щадного вишкрібання; вишкрібання безумовно показане при кровотечі, яка не є наслідком ДВЗ-синдрому. У разі пізнього викидня інфіковане плодове яйце ліквідують шляхом проведення пологостимулюючої терапії з внутрішньовенним крапельним введенням окситоцину або простагландинів; затриману плаценту видаляють інструментально.

Найбільш радикальним способом боротьби з джерелом інфекції є видалення матки. До цієї операції слід вдаватися, коли інтенсивна терапія шоку, проведена протягом 4-6 годин, виявляється безуспішною. Основна відмінність септичного шоку від інших видів шоку полягає у швидкості розвитку глибоких і незворотних змін у життєво важливих органах, тому фактор часу має вирішальне значення при лікуванні таких пацієнток. Зволікання з радикальним видаленням септичного вогнища, пов'язане як з подоланням морального бар'єру неминучості видалення матки у молодих жінок, так і з необхідністю хірургічного втручання у пацієнток у вкрай важкому стані, може коштувати пацієнтці життя. Операцією вибору є екстирпація матки з видаленням маткових труб, дренуванням параметрию та черевної порожнини. У деяких випадках, у пацієнток у вкрай важкому стані, за відсутності макроскопічно виражених змін у тканині матки, допустима надпіхвова ампутація матки. Видалення маткових труб та дренування черевної порожнини також є обов'язковими в цих випадках.

Розвиток септичного шоку на тлі обмеженого або дифузного перитоніту неодмінно вимагає хірургічного втручання, видалення джерела інфекції (матки, придатків) з широким дренуванням черевної порожнини.

Корекція імунних порушень у пацієнтів із сепсисом

Імунотерапія сепсису є надзвичайно складною і може бути ефективно та цілеспрямовано проведена лише за наявності відповідних імунологічних досліджень, бажано імунологом, оскільки будь-яка ланка імунної системи або багато її ланок можуть бути порушені.

При дефіциті клітинних факторів (Т-система) доцільно вводити лейкоцитарну суспензію (3-4 дози по 300 мл), людський лейкоцитарний інтерферон у дозі 10 000-20 000 МО. При дефіциті гуморальних факторів імунітету (В-система) ефективно використовувати специфічну гіперімунну плазму 5-7 мл/кг до 10 доз на курс. Для лікування комбінованого імунодефіциту рекомендується використовувати лейкоцитарну суспензію, препарати тимуса – Т-акгавін, тималін. При комбінованому дефіциті субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів або збільшенні циркулюючих імунних комплексів у плазмі, на думку авторів, доцільна гемосорбція, яка має імуномодулюючу дію.

Якщо збудник відомий, ефективним є використання відповідних специфічних імунізованих сироваток (антистафілококової, антипсевдомонадної).

Останнім часом у літературі з'явилися повідомлення про ефективність патогенетичних методів лікування, що, безумовно, є дуже обнадійливим фактом. Йдеться про використання поліклональних імуноглобулінів (пентаглобіну) при високих концентраціях ендотоксину в плазмі пацієнтів з грамнегативними септико-токсичними захворюваннями.

Численні дослідження повідомляють про успішне використання моноклональних антитіл до ендотоксину та окремих цитокінів, здатних зв'язуватися з TNF, IL-1 та IFN-γ, у лікуванні сепсису та його ускладнень.

Симптоматична терапія застосовується у всіх пацієнтів із сепсисом. Вона індивідуальна та включає застосування знеболювальних, антигістамінних, спазмолітичних, седативних препаратів, вітамінів, коферментів, засобів, що покращують васкуляризацію та процеси репарації тканин, а також, за показаннями, кардіологічних, гепатотропних, нейротропних засобів.

Усунення порушень гемокоагуляції досягається призначенням інгібіторів протеаз крові: гордоксу в дозі 300 000-500 000 ОД, контрикалу в дозі 800 000-1 500 000 ОД або трасилолу в дозі 125 000-200 000 ОД на добу.

Призначення гепарину доцільне лише під контролем коагулограми або агрегограми за наявності хронічного ДВЗ-синдрому та підвищених агрегаційних властивостей крові. Середня доза гепарину становить 10 тис. одиниць на добу (2,5 тис. одиниць х 4 рази підшкірно).

Наразі ефективніше призначати пролонговане низькомолекулярне аналоги гепарину – фраксипарин по 0,4 мл один раз на добу або клексан у дозі 20 мг (0,2 мл) один раз на добу, їх вводять підшкірно в передню або задньолатеральну ділянку черевної стінки на рівні талії. При введенні препаратів необхідно дотримуватися ряду умов: при ін'єкції голка повинна бути розташована вертикально та проходити через всю товщу шкіри, затиснута в складці; місце ін'єкції не можна терти. Для пацієнтів з ожирінням та масою тіла понад 100 кг дози гепарину та його аналогів подвоюються.

Усім пацієнтам призначають антиагреганти. До складу інфузійної терапії включають реополіглюкін, а також використовують курантил (трентал). Останній включають до складу інфузійних середовищ у середньому 100-200 мг/добу, а за необхідності (неможливість застосування прямих антикоагулянтів) дозу можна збільшити до 500 мг/добу з поступовим введенням препарату.

Використання свіжозамороженої плазми також сприяє усуненню порушень згортання крові, при цьому свіжозаморожена плазма є універсальним препаратом, що усуває як гіпо-, так і гіперкоагуляцію, і показана всім пацієнтам із сепсисом.

[ 1 ], [ 2 ]

Екстракорпоральні методи детоксикації

Показаннями до застосування методів екстракорпоральної детоксикації у пацієнтів із сепсисом є:

• прогресування гострої гепаторенальної недостатності;
• токсичні прояви з боку центральної нервової системи (інтоксикація, делірій, коматозний стан);
• неефективність консервативної терапії.

Екстракорпоральні методи детоксикації застосовуються у пацієнтів з тяжкою поліорганною недостатністю. Вибір методу детоксикації залежить від завдань, які необхідно вирішити, виходячи, як правило, з тяжкості стану пацієнта (важкий або дуже важкий), і найголовніше, з технічних можливостей лікарні. Якщо метод ультрафіолетового опромінення крові (УФО) доступний і повинен широко використовуватися для лікування гнійних хворих майже у всіх лікарнях, то для лікування іншими методами необхідно використовувати відповідні відділення багатопрофільних лікарень.

Таким чином, сепсис є найважчим ускладненням гнійного процесу, лікування якого складне та не завжди ефективне. Тому вкрай важливо своєчасно проводити всі профілактичні заходи щодо цього грізного ускладнення, основними з яких є виявлення та санація гнійного вогнища.

Як зазначено вище, комплекс терапевтичних заходів при септичному шоці повинен включати засоби, що запобігають розвитку гострої ниркової недостатності або сприяють її ліквідації. Профілактика гострої ниркової недостатності досягається швидким і достатнім поповненням ОЦК з включенням до інфузійних середовищ реологічно активних рідин та засобів (реополіглюкін, поліглюкін, гемодез, трентал) з подальшим внутрішньовенним введенням 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, 2-3 мл 2% розчину но-шпи та 40 мг лазиксу.

При гострій нирковій недостатності першу допомогу надає гінеколог разом з реаніматологом. Курс подальшого лікування коригує нефролог, або пацієнта переводять до відповідного відділення. Лікування гострої ниркової недостатності починають з поповнення ОЦК, для чого використовують розчини, що покращують мікроциркуляцію: реополіглюкін, поліглюкін, гемодез. Потім призначають засоби, що знімають спазм судин: кожні 4 години вводять 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну та 2-4 мл 2% розчину но-шпи. Можна використовувати глюкозо-новокаїнову суміш (250 мл 20% розчину глюкози, 250 мл 0,25% розчину новокаїну та 12 ОД інсуліну). Паралельно з вазоактивними засобами застосовують сечогінні засоби. Салуретик лазикс вводять по 80-120 мг кожні 3-4 години. Швидкодіючий осмотичний діуретик манітол вводять у вигляді 15% розчину в кількості 200 мл. При позитивному сечогінному ефекті інфузійну терапію продовжують відповідно до кількості виділеної сечі. Якщо ефекту від введення манітолу немає, швидкість введення рідини необхідно уповільнити, а щоб уникнути міжклітинного набряку паренхіматозних органів, осмотичні діуретики повторно не застосовувати. Стійка анурія з поповненим об'ємом циркулюючої крові диктує обов'язкове обмеження введеної рідини до 700-1000 мл/добу.

При септичному шоці гостра ниркова недостатність у стадії олігоанурії характеризується швидким розвитком азотемії та гіперкаліємії, тому до інфузійної терапії необхідно включити не менше 500 мл 20% розчину глюкози з інсуліном. Глюкоза пригнічує катаболізм білків, а також сприяє зменшенню гіперкаліємії. Як антидот калію також використовують 10% розчин глюконату або хлориду кальцію та 4-5% розчин бікарбонату натрію. Для покращення виведення азотистих відходів, поряд із заходами, що нормалізують функцію нирок, не слід забувати про такі прості методи, як промивання шлунка розчином бікарбонату натрію з подальшим введенням Альмагелю та сифонні клізми з розчином бікарбонату натрію.

Консервативне лікування гострої ниркової недостатності може бути застосоване лише при повільному темпі наростання азотемії та дизелектремії. Загальноприйнятими показаннями для переведення пацієнта на гемодіаліз до відділення штучної нирки є: підвищення рівня калію в сироватці крові до 7 ммоль/л і більше, рівня сечовини - до 49,8 ммоль/л і більше, рівня креатиніну - до 1,7 ммоль/л і більше, pH менше 7,28, - БЕ - 12 ммоль/л, гіпергідратація з набряком легень та мозку.

Для профілактики та лікування гострої дихальної недостатності необхідні такі заходи:

• сувора корекція водного балансу, яка полягає, з одного боку, у своєчасному поповненні ОЦК, а з іншого боку, у запобіганні або усуненні гіпергідратації;
• підтримка необхідного рівня онкотичного тиску крові шляхом введення білкових препаратів;
• своєчасне застосування кортикостероїдної терапії;
• обов'язкова кардіологічна терапія та застосування вазодилататорів;
• адекватна оксигенація, а якщо гіпоксія посилюється, своєчасний перехід на штучну вентиляцію легень.

Таким чином, усі основні заходи, спрямовані на ліквідацію септичного шоку, служать для усунення симптомів гострої дихальної недостатності.

ДВЗ-синдром є важливою ланкою патогенезу септичного шоку, тому профілактика кровотеч, пов'язаних з ним, включаючи маткові кровотечі, по суті полягає у своєчасному та адекватному лікуванні шоку, спрямованому на оптимізацію перфузії тканин. Включення гепарину як специфічного антикоагулянту до комплексу терапії не є безперечним. Незважаючи на всі позитивні властивості гепарину, включаючи його здатність підвищувати стійкість організму до тканинної гіпоксії та дії бактеріальних токсинів, застосування цього антикоагулянту має бути суворо індивідуальним. Зазвичай лікування проводиться гематологом під контролем коагулограми з урахуванням стадії ДВЗ-синдрому та індивідуальної чутливості пацієнта до гепарину.

Антикоагулянтний та антитромботичний ефекти гепарину пов'язані з вмістом антитромбіну III, рівень якого знижується при септичному шоці, тому терапію гепарином необхідно поєднувати з переливанням свіжої донорської крові в кількості 200-300 мл.

Лікування пізньої стадії септичного шоку з появою геморагічного синдрому, включаючи маткову кровотечу, також вимагає диференційованого підходу. При сепсисі організм пацієнта, навіть після санації джерела інфекції, переживає важке подвійне порушення гемостазу: поширене внутрішньосудинне згортання крові з порушенням мікроциркуляції в органах та подальше виснаження механізмів гемостазу з неконтрольованою кровотечею.

Залежно від результатів коагулограми проводиться замісна терапія («тепла» донорська кров, ліофілізована плазма, суха, нативна та свіжозаморожена плазма, фібриноген) та/або призначають антифібринолітичні препарати (контрикал, гордокс).

Критеріями ефективності комплексної терапії септичного шоку є покращення свідомості пацієнта, зникнення ціанозу, потепління та почервоніння шкіри, зменшення тахікардії та задишки, нормалізація центрального венозного та артеріального тиску, збільшення частоти сечовипускання та ліквідація тромбоцитопенії. Залежно від тяжкості септичного шоку, пов'язаної з особливостями мікрофлори та реактивністю мікроорганізму, своєчасності початку та адекватності терапії, нормалізація вищезазначених показників відбувається протягом кількох годин або кількох днів. Однак виведення пацієнта з шоку не повинно служити сигналом до завершення інтенсивної терапії гнійно-септичного захворювання, що спричинило розвиток шоку. Цілеспрямована антибактеріальна, детоксикуюча та гемостимулююча терапія, поповнення енергетичних ресурсів та підвищення власного захисту організму, нормалізація кислотно-лужного балансу та електролітного гомеостазу повинні продовжуватися до повної ліквідації інфекційного процесу.

Після виписки зі стаціонару пацієнт потребує диспансерного спостереження протягом 5 років з метою своєчасного виявлення та лікування можливих довгострокових наслідків септичного шоку: хронічної ниркової недостатності, синдрому Шихана, діенцефального синдрому, такого як хвороба Іценка-Кушинга, діабету, синдрому Вотерхауса-Фрідеріхсена.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]