Лікування септичного шоку

Інтенсивна терапія септичного шоку здійснюється спільно реаніматологом і акушером-гінекологом, при необхідності з залученням нефролога, уролога і гематолога-КОАГУЛОЛОГІЯ.

Проведення лікувальних заходів вимагає постійного (краще мониторного) спостереження. Необхідно здійснювати обов'язковий контроль за температурою тіла, станом шкірних покривів, частотою дихання і пульсу, показниками і ЦВД і гематокриту, ЕКГ, погодинним діурезом, кислотно-основним і електролітним складом плазми, протеінограмма, змістом азотистих шлаків і білірубіну крові, коагулограма. Бажано визначати ОЦК і величину серцевого викиду: Лікування проводиться комплексно. Воно спрямоване на боротьбу з шоком та інфекцією, на профілактику і терапію ускладнень септичного шоку: гострої ниркової і дихальної недостатності і кровотеч внаслідок порушень згортання крові.

Заходи по боротьбі з шоком повинні бути зосереджені на відновленні тканинного кровотоку, корекції метаболічних порушень і підтримці адекватного газообміну.

Дві перші завдання вирішуються шляхом проведення інфузійної терапії, яку необхідно почати якомога швидше і здійснювати тривалий час. Для цих цілей у велику вену (частіше підключичну) вводиться постійний катетер.

Так як при септичному шоці досить рано настає гіповолемії, що є наслідком невідповідності між ємністю судинного русла і об'ємом ОЦК. То боротьба з шоком в першу чергу полягає в заповненні ОЦК.

Як інфузійних середовищ на перших етапах лікування краще використовувати похідні декстрану (по 400-800 мл реополіглюкіну і / або поліглюкіну) та полівінілпіролідону (гемодез в кількості 400 мл). Ці препарати відновлюють і покращують реологічні властивості крові і тим самим сприяють зменшенню в'язкості, усунення стазу і агрегації формених елементів, поліпшенню мікроциркуляції. Крім того, зазначені кровозамінники значно підвищують ОЦК за рахунок залучення міжтканинної рідини. Важливою перевагою даних інфузійних середовищ є їх здатність адсорбувати токсини і виводити їх з організму.

Знаходять своє місце в інфузійної терапії септичного шоку розчини желатину, особливо декальцінірованний желатиноль, який можна вводити до 1000 мл. Цей препарат добре переноситься хворими, може змішуватися з донорською кров'ю в будь-яких пропорціях, не викликаючи агрегації еритроцитів, швидко виводиться нирками, сприяючи детоксикації.

Проводячи інфузійну терапію у шокових хворих, необхідно дотримуватися середніх доз плазмозамінниками, бо в разі передозування можуть проявитися небажані побічні властивості цих середовищ. Крупномолекулярні декстрани здатні блокувати ретикулоендотеліальну систему, низькомолекулярні - викликати осмотичний нефроз. Желатиноль може сприяти викиду гістаміну і надавати агрегаційна дію на формені елементи крові ..

Для підвищення колоїдно-осмотичного тиску з метою транспорту рідини з інтерстиціального простору в кровоносне русло застосовуються білкові препарати: 400 мл 5-10% розчину альбуміну, 500 мл протеїну. Ці препарати ліквідують гіпопротеїнемію, завжди наявну при септичному шоці, а також надають виражене детоксикаційну дію. Корисно переливання сухий і нативної плазми, яка добре тримає осмотичнийтиск і тим самим сприяє відновленню ОЦК.

Гемотрансфузії не є основним засобом для ліквідації гіповолемії при септичному шоці. Переливання крові, а краще еритроцитної маси, необхідно, якщо гематокритное показник нижче 30. Зазвичай вводиться невелика кількість крові або еритроцитної маси не пізніше 3-го дня зберігання (300-500 мл). Гемотрансфузії здійснюються паралельно з вливанням реологічно активних плазмозамінників або кристалоїдних розчинів в режимі гемодилюції. Найкращий ефект досягається при використання «теплою» гепаринизированной крові. Якщо септичний шок поєднується з кровотечею, то гемотрансфузії повинні відповідати ступеню крововтрати.

До складу інфузійної терапії включається 10% або 20% розчин глюкози в кількості 300-500 мл з адекватними дозами інсуліну. Перевага концентрованих розчинів глюкози полягає в тому, що вони, заповнюючи енергетичні витрати організму, одночасно володіють осмодіуретичною властивістю, що важливо при лікуванні хворих з септичним шоком.

Швидкість і кількість вливаємо рідини залежать від реакції хворий на проведену терапію. Пульс, артеріальний тиск, ЦВД, хвилинний діурез слід оцінювати після інфузії кожних 500 мл рідини. Загальна кількість рідини в першу добу, як правило, становить 3000-4500 мл, але може досягати 6000 мл. Обсяг інфузійних середовищ необхідно зіставляти з діурезом, втратою рідини через шкіру і легені (700 мл - 400 мл на кожен градус підвищення температури тіла), блювотними масами і т. Д.

Основними клінічними критеріями, що свідчать про ліквідацію гіповолемії і відновлення ОЦК, є нормалізація забарвлення шкірних покривів, оптимальні цифри ЦВД (5,0-100 мм вод. Ст.), Достатній діурез (більше 30 мл / год без застосування діуретиків, 60-100 мл / ч - при форсуванні діурезу). При відповідних можливостях бажано визначення ОЦК і величини серцевого викиду. Артеріальний тиск при септичному шоці може тривалий час залишатися на відносно низьких цифрах - 90 мм рт. Ст .. Немає необхідності всіма засобами форсувати його підйом, якщо в наявності ознаки поліпшення мікроциркуляції (колір шкірних покривів, достатній погодинної діурез).

На тлі відновлення ОЦК і поліпшення реологічних властивостей крові для корекції гемодинаміки та відновлення тканинного кровотоку необхідне обов'язкове застосування серцевих і вазоактивних засобів. Серцеві глікозиди вводяться внутрішньовенно разом з 20 мл 40% розчину глюкози в звичайних дозуваннях: 0,5-1 мл 0,05% розчину строфантину, або 0,5-1 мл 0,06% розчину коргликона, або 1-2 мл 0, 02% розчину Целаніду (ізоланід), 1-2 мл 0,025% розчину дигоксину. Доцільно після ліквідації гіповолемії використовувати 0,5% розчин курантила, який через можливе зниження системного артеріального тиску слід вводити повільно в кількості 2-4 мл. Курантил розширює коронарні судини, підвищує толерантність міокарда до гіпоксії і, крім того, гальмує агрегацію тромбоцитів.

З успіхом використовують малі дози дофаміну (допаміну). Це засіб підвищує артеріальний тиск, посилює серцеві скорочення і збільшує серцевий викид. Крім того, малі дози дофаміну (1-5 мкг / (кг • хв) зменшують опір ниркових судин, збільшують нирковий кровообіг і клубочкову фільтрацію, що підвищує ефективність дії препарату при септичному шоці. 5 мл 0,5% розчину дофаміну розводять в 125 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно дуже повільно по 2-10 крапель в хвилину.

Після заповнення обсягу ОЦК при зберігається вазомоторному колапсі можна скористатися (обережно!) Повільним крапельним введенням Ангіотензінамід. Зазвичай інфузію препарату починають з розрахунку 3-5 мкг / хв, при необхідності збільшуючи дозу до 10-20 мкг / хв. При досягненні необхідного ефекту (підвищення артеріального тиску до 90-100 мм рт. Ст.) Вводиться дозу можна зменшити. Для приготування концентрації 1 мкг / мл 1 флакон (1 мг) препарату розчиняють в 1000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, а для концентрації 2 мкг / мл - в 500 мл розчинника.

У терапії септичного шоку з метою розширення периферичних судин знаходять широке застосування вазодилататори типу еуфіліну, папаверину, но-шпи або компламина. Ці препарати призначаються після відновлення ОЦК при обов'язковому контролі за цифрами артеріального тиску. Дозування препаратів звичайне: 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну, 2 мл 2% розчину папаверину. 2-4 мл 2% розчину но-шпи. Вельми активно розширює артеріоли і венули компламин. При цьому одночасно зі зменшенням периферичного опору збільшується хвилинний обсяг серця. 15% розчин препарату у кількості 2 мл вводиться внутрішньовенно дуже повільно.

Бета-адреноблокатори типу анаприлина або оксіпренолона покращують кровообіг в легенях, в органах черевної порожнини, оптимізують коронарний кровотік, сприяють закриттю артеріовенозних шунтів. Ці властивості препаратів намагалися використовувати при лікуванні хворих з септичним шоком. Однак негативне іно-і хронотропний вплив на серце обмежує сферу їх застосування.

Продовжує дискутуватися питання про використання кортикостероїдів для лікування септичного шоку. Дані літератури і наш власний клінічний досвід свідчать на користь цих препаратів. Кортикостероїди не тільки сприяють поліпшенню гемодинаміки, але і мають позитивну дію на багато патогенетичні ланки септичного шоку. Глюкокортикоїди, збільшуючи серцевий викид, оптимізують діяльність серця; володіючи помірним судинорозширювальну властивість, покращують мікроциркуляцію; знижуючи надходження тканинного тромбопластину і попереджаючи наростання агрегації тромбоцитів, зменшують вираженість синдрому ДВС. Крім того, ці препарати послаблюють дію ендотоксину, стимулюють діяльність ферментів, що беруть участь в окислювальних процесах, підвищують толерантність клітин до нестачі кисню, сприяють стабілізації мембран, попереджають розвиток шокового легкого, мають антигістамінний властивістю.

Протишокову дію кортикостероїдів проявляється при введенні середніх і високих доз препаратів. Одномоментно вводиться 250-500 мг гідрокортизону; або 60-120 мг преднізолону, або 8-16 мг дексаметазону. Через 2-4 ч введення препарату повторюється.

Критерієм ефективності включення кортикостероїдів в комплекс лікувальних заходів служать загальний стан хворої, забарвлення і температура шкірних покривів, артеріальний тиск і погодинний діурез.

В добу вводиться 1000-3000 мг гідрокортизону або еквівалентні кількості преднізолону та дексаметазону. Такі дозування застосовуються протягом 1-2 днів, тому не слід побоюватися негативного впливу екзогенних кортикостероїдів на функціональну активність надниркових залоз і імунні властивості організму. Відсутність ефекту на значні дози глюкокортикоїдів (1000 мг гідрокортизону або відповідних кількостей преднізолону або дексаметазону) свідчить про далеко зайшли незворотні зміни в життєво важливих органах і є поганим прогностичним ознакою. У таких випадках немає необхідності продовжувати стероидную терапію.

Беручи до уваги зміни в системі гістамін-гістаміназу при септичному шоці, необхідно вводити антигістамінні препарати: 1-2 мл 1% розчину димедролу, 1-2 мл 2,5% розчину піпольфену, 1-2 мл 2% розчину супрастину або 2 мл тавегила .

Поряд з нормалізацією гемодинаміки, інфузійна терапія при септичному шоці повинна мати на меті корекцію кислотно-основного та електролітного гомеостазу.

При септичному шоці досить швидко розвивається метаболічний ацидоз, який на перших порах може компенсуватися дихальним алкалозом. Для корекції ацидозу Необхідно до складу інфузійної терапії включати 500 мл лактасола, 500 мл рінгер-лактату або 150-200 мл 4-5% розчину натрію бікарбонату. Точна кількість розчину визначається залежно від дефіциту підстав (-BE).

Для поліпшення окисно-відновних процесів показано застосування розчину глюкози з адекватною кількістю інсуліну і вітамінів: 1-2 мл 6% розчину вітаміну B2, 1-2 мл 5% розчину вітаміну В6, 400-500 мкг вітаміну B12, 100-200 мг кокарбоксилази, 5-10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. Слід пам'ятати, що вітаміни групи В не можна змішувати в одному шприці. Для поліпшення функції печінки, крім вітамінів і коферментів, бажано використовувати холіну хлорид в кількості 200 мл у вигляді 1% розчину, 10-20 мл есенціале, 2 мл сирепар або інших гепатотропних засобів.

Септичний шок швидко призводить до електролітного дисбалансу. Вже на ранніх етапах його розвитку є зниження вмісту іонів К, Na, Ca, Mg в плазмі. У першу добу лікування необхідно коригувати недолік цих іонів шляхом крапельної інфузії. З цією метою можна використовувати панангин в кількості 10-20 мл або 4% розчин калію хлориду в кількості 10-20 мл, або 4% розчин калію хлориду в кількості 50 мл з 400-500 мл ізотонічного розчину глюкози, не слід забувати про введення 10 мл 10% розчину кальцію хлориду або 100 мл 1% розчину того ж препарату. Повідомляють про успішне застосування енергетичного полііонних розчину наступного складу: на 1 л 25% розчину глюкози додають 3 г калію хлориду, 0,8 г кальцію хлориду і 0,4 г магнію хлориду. Обов'язково введення адекватних доз інсуліну. Необхідність в подальшому введенні електролітних розчинів повинна підтверджуватися лабораторними даними, особливу обережність слід проявляти при наявності ознак гострої ниркової недостатності.

Паралельно з відновленням гемодинамічних розладів і корекцією метаболічних порушень велике значення має забезпечення адекватної оксигенації. Введення кисню необхідно починати з перших хвилин лікування, використовувати для цього всі наявні способи аж до штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Абсолютним показанням до ШВЛ є падіння Р ₀₂ нижче 8-9,3 кПа (60- 70 мм рт. Ст.) При інгаляції 100% кисню через маску.

Поряд з протишоковими заходами невід'ємну частину інтенсивної терапії септичного шоку становить боротьба з інфекцією.

Якщо відомий збудник сепсису, то проводять спрямовану, наприклад антіпсевдомонадние (антисинегнойную), терапію. Проте в переважній більшості випадків через відсутність адекватного бактеріологічного дослідження проводять емпіричне лікування сепсису, яке внаслідок призначення препаратів з максимально широким спектром дії часто виявляється успішним. Так, початкова емпірична антимікробна терапія у хворих сепсисом була ефективною в 91% випадків і продовжена після того, як результати бактеріологічного дослідження крові стали відомі.

Лікування проводять максимальними разовими і добовими дозами, тривалість його - 6-8 днів. Лікування продовжують до нормалізації температури тіла протягом як мінімум 3-4 днів. В окремих випадках потрібна заміна антибіотика і продовження курсу терапії.

Ще раз хочеться підкреслити, що консервативне лікування ефективне тільки в разі хірургічної санації гнійного вогнища, а збереження і тим більше наростання клінічних ознак інтоксикації та інших проявів інфекційного процесу на тлі адекватної антибактеріальної терапії можуть свідчити про унерадикальних операції або появі великих піеміческіх вогнищ, що вимагає їх виявлення і санації.

У своїй клінічній практиці для лікування сепсису успішно застосовують такі препарати або їх комбінації:

• монотерапія бета-лактамними антибіотиками з інгібіторами бета-лактамаз - ТВК / КК - тикарциллин / клавулоновою кислота (Тиментин) в разовій дозі 3,1, добової дозі 18,6 г;
• цефалоспорини III генерації в комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + клион (метронідазол) або цефтазидим (фортум) + клион (метронідазол); цефотаксим (клафоран) в разовій дозі 2 г, добова доза становить 6 г, курсової дозі 48 г;
  • aminoglikozidи, tsefalosporinи (III покоління) ampitsillin + sulybaktam, амоксицилін + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + тазобактам tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • цефтазидим (фортум) в разовій дозі 2 г, добова доза становить 6 г, курсової дозі 48 г;
  • клион (метронідазол) в разовій дозі 0,5 г, добової дозі 1,5 г, курсової дозі 4,5 г;
• комбінації лінкозамінів і аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцін) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцін);
  • линкомицин в разовій дозі 0,9 г, добової дозі 2,7 г; клиндамицин в разовій дозі 0,9 г, добової дозі 2,7 г; гентаміцин у добовій дозі 0, 24 г; нетроміцін в добовій дозі 0,4 г, курсової дозі 2,0 г внутрішньовенно;
• монотерапія меропенемом, наприклад: меронем в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г; гієнам в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г.

Поряд з антибіотиками в особливо важких випадках рекомендується застосування антисептиків: диоксидина до 1,2 г / сут. -120 мл 1% розчину внутрішньовенно або фурагина до 0,3-0,5 г / сут.

Інфузійна терапія при сепсисі спрямована на підтримку об'єму циркулюючої крові, адекватної тканинної перфузії, корекцію порушень гомеостазу та задоволення потреб в енергії.

У зв'язку з переважанням катаболічних процесів у хворих з сепсисом, енергетичні потреби організму при парентеральному харчуванні становлять 200-300 г глюкози / сут. З інсуліном і не менше 1,5 г / кг білка.

Вони заповнюються за рахунок інфузій кристалоїдів (розчини глюкози з інсуліном, глюкастеріл, Йоностеріл), колоїдів (в основному розчинів оксіетілкрахмалаплазмастеріла, 6 і 10% HAES-стерилу), розчинів свіжозамороженої плазми і альбуміну. Обсяг інфузій індивідуальний і визначається характером ЦВД і величиною діурезу. В середньому вводиться 2-2,5 л інфузійних середовищ.

Антибактеріальна терапія при септичному шоці є екстреної, часу на ідентифікацію флори і визначення її чутливості до антибіотиків немає, тому лікування починається з введення антибіотиків широкого спектру дії. Дозування зазвичай значно перевищують середині. Бензилпенициллина натрієва сіль вводиться до 40 000 000-60 000 000 ОД на добу внутрішньовенно в 2-3 прийоми Бензилпенициллина калієва сіль внутрішньовенно вводиться тільки при лабораторно підтвердженої гіпокаліємії. Необхідно враховувати, що 1 000 000 ОД калієвої солі бензилпеніциліну містить 65,7 мг калію, т. Е. 25 000 000 ОД антибіотика можуть забезпечити мінімальну добову потребу організму в калії.

Широке застосування знаходять напівсинтетичні пеніциліни. Метициліну натрієва сіль вводиться по 1-2 г кожні 4 год внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Для внутрішньовенного краплинного вливання кожен грам препарату розводиться в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Максимальна добова доза - 12 г. Оксациліну і діклоксаціллііа натрієва сіль застосовуються по 1 г кожні 4 год внутрішньом'язово або внутрішньовенно (для краплинного внутрішньовенного введення препарат розводять в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), максимальна добова доза - 6 г. Ампіциліну натрієва сіль (пентрексіл ) вживається по 1,5-2 г кожні 4 год внутрішньом'язово або внутрішньовенно з 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; максимальна добова доза - 12 г. Карбенициллина динатрієва сіль (піопіо) вводиться по 2 г через 4 год внутрішньом'язово або внутрішньовенно на 40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; добова доза - 12 г.

При виборі препарату слід пам'ятати, що найбільш широким спектром дії володіють ампіцилін і карбенициллин. Метицилін, діклоксаціллін і оксацилін характеризуються стійкістю до пеніцилінази, тому мають виражену дію на мікроорганізми, які продукують пеніциліназу. Карбеніцилін має бактерицидну дію на синьогнійну паличку, стійку до інших антибіотиків пеніцилінового ряду.

З успіхом використовуються препарати групи цефалоспоринів. Цефалоридин (цепорин), цефазолін (кефзол), цефалексин призначаються по 1 г кожні 4 год або по 2 г кожні 6 ч внутрішньом'язово або внутрішньовенно; максимальна доза - 8 м

Широкий спектр антимікробної дії мають антибіотики групи аміноглікозидів. Максимальна добова доза: канаміцину сульфату - 2 г (вводиться по 0,5 г кожні 6 ч); гентаміцину сульфату - 240 мг (препарат вводиться по 80 мг кожні 8 год); в таких же дозах застосовується тобрамицина сульфат; амикацина (напівсинтетичного канаміцину сульфату) - 2 г (вводиться по 0.5 г кожні 6 ч). Аміноглікозиди зазвичай вводяться внутрішньом'язово, але у випадках важкого сепсису протягом 2-3 днів можливо внутрішньовенне крапельне введення. Разова доза препарату розводиться в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози; швидкість введення-60-80 крапель в хвилину.

Чи не втратив свого значення в антибактеріальної терапії септичного шоку левоміцетину сукцинат натрію (хлорамфенікол), який може вживатися внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 1 г через 6-8 год; максимальна добова доза - 4 г. Крім зазначених апробованих препаратів можливе використання новітніх поколінь антибіотиків широкого спектру дії.

Дозування препаратів багато в чому визначаються функцією нирок. При нормальному, а тим більше високому діурезі вживаються максимальні кількості антибіотиків.

Для посилення антимікробної ефекту і розширення спектра дії антибіотики можна комбінувати між собою. При виборі комбінації препаратів необхідно враховувати характер їх взаємодії (індиферентний, адитивний, сікергідний або антагоністичний), ймовірну суммацию їх побічних дій і можливостей внутрішньовенного введення хоча б одного з них. Найбільш вживаними поєднаннями антибіотиків є: ампіцилін з оксациллином, природні і напівсинтетичні пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини з аміноглікозидами, левоміцетин з гентаміцином або лінкоміцином.

З огляду на широку поширеність анаеробної інфекції, в комплекс антибактеріальних засобів слід включати препарати метронідаеола (по 100 мл 0,5% розчину 2-3 рази на добу).

Як відомо, боротьба з інфекцією включає в себе ліквідацію вогнища інфекції. У хірургічній практиці питання про ранній і повному видаленні септичноговогнища не викликає сумніву. Не так просто вирішити питання про ліквідацію джерела інфекції в гінекологічній практиці, якщо цим джерелом є матка. Тому багато досить авторитетні автори при шоці, причиною якого є септичний аборт, рекомендують одночасно з проведенням масивної протишокової і антибактеріальної терапії проводити обережне інструментальне випорожнення матки. Інші автори вважають, що маніпуляції в порожнині матки несприятливо впливають на перебіг септичного шоку і погіршують прогноз. Наш досвід підтверджує небезпеку подібних втручань. Звичайно, підкуповує думку про те, що постійне надходження мікроорганізмів або їх токсинів в кровоносне русло хворий значно небезпечніше, ніж одномоментний прорив їх при інструментальному спорожнення матки. Однак клінічна практика показує: при септичному шоці, особливо розвиненому на фойє внебольничного аборту, інфекція нечасто обмежується межами плодового яйця. Значно частіше в процес втягуються міомстрій, маткові вени або інфекція виходить за межі матки. У таких випадках інструментальне видалення плідного яйця не приводить до бажаного ефекту.

Досвід гінекологічної практики свідчить про те, що підхід до ліквідації вогнища інфекції при септичному шоці повинен бути суто індивідуальним. У разі інфікованого викидня раннього терміну при відсутності ознак запального процесу в міометрії і за межами матки допустимо спорожнення порожнини матки шляхом дбайливого вискоблювання; вишкрібання безумовно показано при кровотечі, що не є наслідком синдрому ДВС. При почався пізньому викидні ліквідація інфікованого плодового яйця здійснюється проведенням родостимулирующей терапії крапельним внутрішньовенним введенням окситоцину або простагландинів; затримався послід видаляється інструментальним шляхом.

Найбільш радикальним способом боротьби з вогнищем інфекції є видалення матки. До цієї операції слід вдаватися при безуспішності інтенсивної терапії шоку, що проводиться протягом 4-6 ч. Основною відмінністю септичного шоку від інших видів шоку є швидкість розвитку глибоких і незворотних змін в життєво важливих органах, тому фактор часу при лікуванні таких хворих набуває вирішального значення. Зволікання з радикальним видаленням септичноговогнища, пов'язане як з подоланням морального бар'єру неминучості видалення матки у молодих жінок, так і з необхідністю оперативного втручання у хворих, які перебувають у вкрай важкому стану, може коштувати життя пацієнтки. Операцією вибору є екстирпація матки з видаленням маткових труб, дренированием параметрия і черевної порожнини. В окремих випадках у хворих, які перебувають у вкрай важкому стані, за відсутності макроскопічно виражених змін тканин матки, допустимо виробництво надпіхвова ампутації матки. Видалення маткових труб і дренування черевної порожнини обов'язкові і в цих випадках.

Розвиток септичного шоку на тлі обмеженого або розлитого перитоніту, безумовно, вимагає хірургічного втручання, видалення вогнища інфекції (матка, придатки) з широким дренуванням черевної порожнини.

Корекція імунних порушень у хворих з сепсисом

Імунотерапія при сепсисі надзвичайно складна і може ефективно цілеспрямовано проводитися тільки при наявності відповідних імунологічних досліджень, причому бажано фахівцем-імунологом, оскільки порушено може бути будь-яка ланка імунітету або багато його ланки.

У разі дефіциту клітинних факторів (Т-система) доцільно введення лейковзвесі (3-4 дози по 300 мл), людського лейкоцитарного інтерферону в дозі 10 000-20 000 ME. При недостатності факторів гуморального імунітету (В-система) ефективним є застосування специфічної гіперімунною плазми 5-7 мл / кг до 10 доз на курс. Для лікування поєднаного імунодефіциту рекомендується використання лейковзвесі, препаратів тимуса - Т-акгавіна, тималина. При одночасному дефіциті субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів або підвищенні в плазмі циркулюючих імунних комплексів, на думку авторів, доцільна гемосорбция, що надає імуномодулюючий ефект.

Якщо відомий збудник, ефективне використання відповідних специфічних імунізованих сироваток (антистафилококковой, антисинегнойной).

Останнім часом в літературі з'явилися повідомлення про ефективність патогенетичних способів лікування, що, безумовно, є дуже обнадійливим фактом. Це застосування поліклональних імуноглобулінів (пентаглобина) при високій концентрації ендотоксину в плазмі у хворих грамнегативними септик-токсичними захворюваннями.

У численних дослідженнях повідомляється про успішне використання моноклональних антитіл до ендотоксину і окремим цитокинам, здатних зв'язувати TNF, ІЛ-1 і ИНФ-гамма при лікуванні сепсису і його ускладнень.

Симптоматична терапія застосовується у всіх хворих з сепсисом. Вона індивідуальна і включає застосування аналгетичних, антигістамінних, спазмолітичних, седативних препаратів, вітамінів, коферментів, засобів, що поліпшують процеси тканинної васкуляризації і репарації, і за показаннями кардіальних, гепатотропних, нейротропних засобів.

Усунення гемокоагуляціонних порушень досягається призначенням інгібіторів протеаз крові: гордокса в дозі 300 000-500 000 ОД, контрикал в дозі 800 000-1 500 000 ОД або трасилола в дозі 125 000-200 000 ОД на добу.

Призначення гепарину доцільно тільки під контролем коагулограми або агрегатограмми при наявності хронічного ДВС-синдрому і підвищення властивостей крові. Середня доза гепарину складає 10 тис. Одиниць на добу (по 2,5 тис. Од. Х 4 рази підшкірно).

В даний час більш ефективно призначення пролонгованих низькомолекулярних аналогів гепарину - фраксипарин по 0,4 мл 1 раз на добу або клексану в дозі 20 мг (0,2 мл) 1 раз на добу, їх вводять підшкірно в передню або заднелатеральном область черевної стінки на рівні пояса. При введенні препаратів необхідно дотримуватися ряду умов: при ін'єкції голка повинна розташовуватися вертикально і проходити всю товщу шкіри, затиснутої в складку; місце ін'єкції не можна розтирати. Для огрядних хворих, що мають вагу понад 100 кг, дози гепарину та його аналогів подвоюються.

Все хворим показано застосування дезагреганти (антиагрегантів). До складу інфузійної терапії включають реополіглюкін, застосовують також курантил (трентал). Останній включають в інфузійні середовища в середньому по 100-200 мг / сут., А при необхідності (неможливість застосування прямих антикоагулянтів) доза може бути збільшена до 500 мг / сут. З поступовим введенням препарату.

Застосування свіжозамороженої плазми також сприяє усуненню порушень коагуляції, при цьому свіжозаморожена плазма є універсальним препаратом, що усуває як гіпо-, так і гиперкоагуляцию, і показана всім хворим на сепсис.

[1], [2]

Екстракорпоральних методів детоксикації

Показаннями до застосування екстракорпоральних методів детоксикації у хворих з сепсисом є:

• прогресування гострої печінково-ниркової недостатності;
• токсичні прояви з боку ЦНС (інтоксикаційний делірій, коматозний стан);
• неефективність консервативної терапії.

Екстракорпоральних методів детоксикації застосовуються у хворих з важкою поліорганної недостатністю. Вибір методу детоксикації залежить від тих завдань, які необхідно вирішити, виходячи, як правило, з тяжкості стану хворої (важке або дуже важке), а головне, з технічних можливостей даного стаціонару. Якщо метод ультрафіолетового опромінення крові (УФО) доступний і повинен широко застосовуватися для лікування гнійних хворих практично в усіх пологових будинках, то для лікування іншими способами доводиться використовувати відповідні відділення багатопрофільних лікарень.

Таким чином, сепсис є найбільш важким ускладненням гнійного процесу, лікування якого складно і не завжди результативно. Тому надзвичайно важливо своєчасно проводити всі заходи профілактики цього грізного ускладнення, основними з яких є виявлення та санація гнійного вогнища.

Як зазначалося вище, в комплекс терапевтичних заходів септичного шоку повинні входити засоби, що попереджають розвиток гострої ниркової недостатності або сприяють її ліквідації. Профілактиці гострої ниркової недостатності служить швидке і достатнє заповнення ОЦК з включенням до складу інфузійних середовищ реологічно активних рідин і засобів (реополіглюкін, поліглюкнн, гемодез, трентал) з подальшим внутрішньовенним введенням 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, 2-3 мл 2% розчину но-шпи і 40 мг лазиксу.

При розвилася гострої ниркової недостатності першу допомогу надає гінеколог спільно з реаніматологом. Хід подальшого лікування коригує нефролог, або хвора переводиться до відповідного відділення. Лікування гострої ниркової недостатності починається з відновлення ОЦК, для чого використовують розчини, що поліпшують мікроциркуляцію: реополіглюкін, поліглюкін, гемодез. Потім призначають засоби, що знімають судинний спазм: кожні 4 ч вводяться 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну і 2-4 мл 2% розчину но-шпи. Можна використовувати глюкозо-новокаїнову суміш (250 мл 20% розчину глюкози, 250 мл 0,25% розчину новокаїну і 12 ОД інсуліну). Паралельно з вазоактнвнимн засобами застосовують діуретики. Салуретик лазикс вводиться по 80-120 мг кожні 3-4 год. Осмодиуретики швидкої дії - манітол - вводять у вигляді 15% розчину в кількості 200 мл. При позитивному діуретичної дії інфуеіонную терапію продовжують відповідно до кількості сечі, що виділяється В разі відсутності ефекту на введення манітолу темп вливання рідини необхідно уповільнити і, щоб уникнути міжклітинної набряку паренхіматозних органів, повторно осмодиуретики не застосовувати. Стійка анурія при заповнення об'єму циркулюючої крові диктує обов'язкове обмеження вливаємо рідини до 700- 1000 мл / добу.

При септичному шоці гострої ниркової недостатності в стадії олигоанурии характеризується швидким розвитком азотемії і гіперкаліємії, тому до складу інфузійної терапії необхідно включати не менше 500 мл 20% розчину глюкози з інсуліном. Глюкоза гальмує білковий катаболізм, а також сприяє зниженню гіперкаліємії. Як антидот калію використовується і 10% розчин кальцію глюконату або хлориду і 4-5% розчин бікарбонату натрію. Для поліпшення виведення азотистих шлаків, поряд із заходами, що нормалізують функцію нирок, не слід забувати про такі прості способи, як промивання шлунка розчином натрію гідрокарбонату з наступним введенням алмагеля і сифонні клізми з розчином натрію гідрокарбонату.

Консервативна лікування гострої ниркової недостатності може бути застосована тільки при повільному темпі наростання азотемії і дізелектреміі. Загальноприйнятими показаннями до переведення хворої для гемодіалізу в відділення штучної нирки служать: підвищення рівня калію в сироватці крові до 7 ммоль / л і більше. Рівня сечовини - до 49,8 ммоль / л і більше, рівня креатиніну - до 1,7 ммоль / л і більше, рН менше 7.28, - BE - 12 ммоль / л, гіпергідратація з явищами набряку легенів і мозку.

Для профілактики і лікування гострої дихальної недостатності необхідні наступні заходи:

• сувора корекція водного балансу, яка полягає. З одного боку, в своєчасному заповненні ОЦK і, з іншого - в попередженні або усуненні гипергидратации;
• підтримання необхідного рівня онкотичного тиску крові за рахунок введення білкових препаратів;
• своєчасне застосування кортикостероїдної терапії;
• обов'язкове проведення кардіальної терапії та використання вазодилататорів;
• адекватна оксигенація, при наростанні гіпоксії - своєчасний перехід на ШВЛ.

Таким чином, всі основні заходи, спрямовані на ліквідацію септичного шоку, служать усунення явищ гострої дихальної недостатності.

Синдром ДВЗ крові є важливою ланкою в патогенезі септичного шоку, тому профілактика пов'язаних з ним кровотеч, в тому числі маткових, по суті справи, полягає у своєчасному і адекватному лікуванні шоку, направленому на оптимізацію тканинної перфузії. Включення в комплекс терапії гепарину, як специфічного антикоагулянтного засобу, не є безперечним. Незважаючи на всі позитивні властивості гепарину, в тому числі на його здатність підвищувати стійкість організму до тканинної гіпоксії і дії бактеріальних токсинів, застосування даного антикоагулянту має здійснюватися суто індивідуально. Зазвичай лікування проводиться лікарем-гематологом під контролем коагулограми з урахуванням стадії ДВС та індивідуальної чутливості хворий до гепарину.

Антикоагулянтний і противотромботическое ефекти гепарину пов'язані з утриманням антитромбіну III, рівень якого при септичному шоці падає, тому гепаринотерапии необхідно поєднувати з трансфузией свіжої донорської крові в кількості 200-300 мл.

Лікування пізньої стадії септичного шоку з появою геморагічного синдрому, в тому числі маткової кровотечі, також вимагає діфференцірованного.подхода. При сепсисі організм хворий навіть після санації вогнища інфекції відчуває важку подвійну поломку гемостазу: повсюдне внутрішньосудинне згортання крові з порушенням мікроциркуляції в органах і подальше виснаження механізмів гемостазу з неконтрольованими кровотечами.

Залежно від показників коагулограми проводиться замісна терапія ( «тепла» донорська кров, ліофілізована плазма, суха, нативна і свіжозаморожена плазма, фібриноген) та / або вводиться антифибринолитические препарати (контрикал, гордокс).

Критеріями ефективності комплексної терапії септичного шоку є поліпшення свідомості хворий, зникнення ціанозу, потепління і порозовеніе шкірних покривів, зменшення тахікардії і задишки, нормалізація ЦВТ і артеріального тиску, підвищення темпу сечовиділення, ліквідація тромбоцитопенії. Залежно від тяжкості септичного шоку, пов'язаної з особливостями мікрофлори і реактивністю мікроорганізму, від своєчасності початку і адекватності проведення терапії нормалізація вищеназваних показників відбувається протягом декількох годин або декількох діб. Однак виведення хворий зі стану шоку не повинно служити сигналом до закінчення інтенсивної терапії гнійно-септичного захворювання, яке стало причиною розвитку шоку. Цілеспрямована антибактеріальна, детоксикаційна і гемостимулювальна терапія, заповнення енергетичних ресурсів і підвищення власних захисних сил організму, нормалізація КОС і електролітного гомеостазу повинні тривати до повної ліквідації інфекційного процесу.

Після виписки зі стаціонару хвора протягом 5 років потребує диспансерного спостереження з метою своєчасного виявлення та лікування можливих віддалених наслідків перенесеного септичного шоку: хронічної ниркової недостатності, синдрому Шихана, діенцефального синдрому за типом хвороби Іценко-Кушинга, діабету, синдрому Уотерхауса-Фридериксена.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]