Септичний шок в гінекології

Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний (або бактеріально-токсичний) шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладів, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, що настає у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх токсинів.

Вперше цей патологічний процес описав в 1956 р Studdiford і Douglas. За частотою виникнення бактеріально-токсичний шок стоїть на третьому місці після геморагічного і кардіального, а по летальності - на першому. При септичному шоці гинуть від 20 до 80% хворих.

Септичний (бактеріальний, ендотоксичний, інфекційно-токсичний) шок може розвинутися на будь-якому етапі гнійного захворювання, але частіше він розвивається при черговому загостренні гнійного процесу або в момент хірургічного втручання, а також в будь-який час у хворих з сепсисом.

Частота розвитку шоку у хворих сепсисом становить 19%.

Слід зазначити, що у гінекологічних хворих з гнійними захворюваннями органів малого таза септичний шок в даний час виникає значно рідше (менше 1%, тоді як в 80-ті роки дане ускладнення спостерігалося у 6,7% хворих).

Шок різко ускладнює перебіг захворювання, при цьому він часто є безпосередньою причиною смерті хворих. Летальність хворих з септичним шоком досягає 62,1%.

У гінекологічній практиці септичний шок ускладнює інфіковані позалікарняних аборти, обмежений і розлитої перитоніт, раневую інфекцію. Як відомо, в останні десятиліття частота гнійно-септичних захворювань вагітних і гінекологічних хворих постійно зростає. Цю тенденцію можна пояснити багатьма причинними факторами:

• зміною характеру мікрофлори, появою аітібіотікоустойчівих і навіть антібіотікозавісімих форм мікроорганізмів;
• зміною клітинного і гуморального імунітету багатьох жінок внаслідок широкого застосування антибіотиків, кортикостероїдів та цитостатиків;
• зрослої аллергизацией хворих;
• широким впровадженням в гінекологічну практику методів діагностики і терапії, пов'язаних з входженням в порожнину матки.

Зі збільшенням зростання гнійно-септичних захворювань практичного лікаря все частіше доводиться стикатися з септичним шоком, цієї грізної патологією, що представляє смертельну загрозу життя хворого.

Септичний шок в акушерстві в даний час зустрічають значно рідше. Однак він як і раніше займає одне з провідних місць в структурі материнської смертності в країнах, що розвиваються, що пов'язано з різними причинами, в першу чергу з частотою септичних абортів та післяпологового ендометриту Материнська смертність від ускладненого аборту в Африці становить 110 на 100 тис живонароджених. У розвинених країнах частота септичних ускладнень значно менше і по окремим нозологіями може відрізнятися в сотні разів. Наприклад, в США материнська смертність від ускладненого аборту дорівнює 0,6 на 100 тис живонароджених. Частота ендометриту після мимовільних пологів в середньому становить 2-5%, після кесаревого розтину - 10-30%. Перебіг сепсису і септичного шоку в акушерстві супроводжує менша летальність, ніж у інших категорій пацієнтів (в акушерстві - 0-28%, невагітні - 20-50%). Це пов'язано з тим, що при акушерському шоці пацієнтки, як правило, більш молоді, ніж при інших видах шоку. Вони мають менш обтяжений преморбідний фон, первинний осередок інфекції розташований в порожнині тазу - зоні, доступною для діагностичних і хірургічних втручань, мікрофлора чутлива до антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.

В останні роки вітчизняними та зарубіжними дослідниками досить чітко сформульовані основні принципи діагностики та інтенсивної терапії сепсису і септичного шоку.

ICD-10 код

• О08.0 Інфекція статевих шляхів і тазових органів, викликана абортом, Внем-точної і молярної вагітністю
• О08.3 Шок, викликаний абортом, позаматкової та молярної вагітністю
• О41.1 Інфекція амніотичної порожнини і плодових оболонок
• О75.1 Шок матері під час пологів або після пологів і розродження
• О.85 Післяпологовий сепсис
• О.86 Інші післяпологові інфекції
• 086.0 Інфекція хірургічної акушерської рани
  • О86.1 Інші інфекції статевих шляхів після пологів
  • О86.2 Інфекція сечових шляхів після пологів
  • О86.3 Інші інфекції сечостатевих шляхів після пологів
  • О86.4 Гіпертермія неясного походження, що виникла після пологів
  • О86.8 Інші уточнені післяпологові інфекції
  • О88.3 Акушерська піеміческіх і септична емболія

Що викликає септичний шок?

Основні осередки інфекції при септичному шоці в акушерстві - матка при ускладненому аборті і післяпологовому ендометриті, молочні залози при маститі, післяопераційна рана при її нагноєнні. До найбільш значущих чинників ризику розвитку септичного шоку можна віднести безліч факторів:

• Низький соціально-економічний статус.
• Імунодефіцитний стан.
• Хронічні вогнища інфекції (урогенітальний тракт).
• Цукровий діабет.
• Оперативні втручання (кесарів розтин).
• Позалікарняних інфікований аборт.
• Передчасні пологи.
• Крововтрату, геморагічний шок (передлежання плаценти, відшарування плаценти).
• Внутрішньоматкові маніпуляції.
• Анемію.
• Прееклампсию і еклампсію.

До основних збудників сепсису і септичного шоку в акушерстві відносять Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, різні види грибів.

Септичний аборт

Інфікування найчастіше відбувається висхідним шляхом в процесі аборту або послеабортном періоді. Рідше спостерігають первинне інфікування плодових оболонок (амніоніт, хоріон) з подальшим перериванням вагітності. Етіологічний спектр збудників інфекційних ускладнень абортів практично схожий з таким при запальних захворюваннях органів малого таза Характерна полімікробна етіологія з переважанням аеробно-анаеробних асоціацій мікроорганізмів вагінальної мікрофлори.

Основні збудники ентеробактерії (частіше Є. Colî), коки (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus та ін) і неспорообразующие анаероби (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). В окремих випадках (особливо при кримінальних абортах) збудником може бути Clostridium peijhngens.

Для післяпологового ендометриту характерні висхідний шлях інфікування з піхви і шийки матки, полімікробна етіологія післяпологового ендометриту. У переважній більшості спостережень (80-90%) це асоціації аеробних і анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів, що входять в нормальну мікрофлору статевих шляхів у жінок. Найчастіше при цьому збудниками післяпологового ендометриту виступають ентеробактерії і ентерококи, а з облігатних анаеробів - бактероїди.

• Факультативні анаероби: Enterobacteriaceae Е coli (17-37%), рідше Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Облігатні анаероби: Bacteroides fragilis (40-96%), рідше Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Дещо рідше виявляють Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) і ін.

Як розвивається септичний шок?

Патогенез септичного шоку в акушерстві принципово не відрізняється від основних стадій септичного шоку будь-якої іншої етіології. Однак цілий ряд факторів може прискорити формування ПОН при розвитку сепсису і септичного шоку в акушерстві. Вже сама по собі розвиток вагітності супроводжується запальною реакцією на інвазію трофобласта. Під час вагітності збільшені кількість лейкоцитів, рівень прозапальних цитокінів, концентрація факторів згортання (фібриноген, фактор VIII), рівень D-димера, С-реактивного білка, активується система комплементу, знижені активність фібринолітичної системи, рівень протеїну С і S, гемоглобіну і кількість еритроцитів . Змінюється функція ендотелію судин у бік збільшення проникності.

При ускладненому перебігу вагітності, наприклад при гестозах, ці зміни прогресують і розвивається так званий материнський запальний відповідь як варіант ССВР. Лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, збільшення вмісту медіаторів септичного шоку, зміни коагуляції, порушення функції органів при важкому гестозі та еклампсії можуть істотно ускладнити своєчасну діагностику сепсису. Найбільш часто це зустрічають в тих ситуаціях, коли пацієнтці проводять продовжену ШВЛ. Тому для профілактики сепсису при продовженої ШВЛ при важкому гестозі та еклампсії використовують антибактеріальну терапію.

Для нормального розвитку вагітності також необхідна певна імунодепресія. Велике значення має вихідне інфікування урогенітального тракту. Ці зміни сприяють розвитку і прогресуванню інфекційного процесу і суттєво ускладнюють своєчасну діагностику сепсису, особливо в післяпологовому періоді.

Симптоми септичного шоку

Для діагностики септичного шоку необхідно враховувати клінічну картину:

• підвищення температури тіла,
• задишку,
• тахікардію,
• збільшення і болючість матки,
• гнійні виділення з піхви,
• гнійні виділення з матки,
• кровотеча.

Діагностика септичного шоку

• Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула (лейкоцитоз, паличкоядерних зсув).
• С-реактивний білок (підвищений).
• Прокальцітоніновий тест (підвищений)

Для оцінки ПОН необхідно визначити:

• гемоглобін, еритроцити (зменшення),
• кількість тромбоцитів, АЧТЧ, МНО, фібриноген, рівень D-димера (ознаки ДВС),
• білірубін, ACT, AJIT, ЛФ (збільшення),
• сечовину, креатинін плазми (збільшення),
• електроліти (електролітні порушення),
• концентрацію глюкози в крові (гіпо- або гіперглікемія),
• гази крові (р02, рСО2),
• КОС (метаболічний ацидоз)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Інструментальні дослідження

УЗД органів малого тазу дозволяє встановити наявність утворень в малому тазі, оцінити розміри матки і наявність в її порожнині сторонніх включень.

КТ або МРТ дозволяє виявити септичний тромбофлебіт тазових вен, абсцеси малого таза, тромбоз яєчникової вени.

Рентгенографія легенів дозволяє виявити ознаки ГРДС. Бактеріологічні дослідження застосовують для призначення етіотропного лікування посів з виділень матки, операційної рани, крові і сечі. Для адекватного вибору лікувальної тактики надзвичайно важливо своєчасно помітити ознаки сепсису, ПОН і септичного шоку відповідно до загальноприйнятих критеріїв.

Лікуючого лікаря повинні насторожувати не завжди з'ясовні порушення функції окремих органів і систем, особливо в післяпологовому або післяопераційному періоді. На клінічну вираженість запальної реакції може впливати проведення профілактичної антибактеріальної терапії, інфузійної терапії та знеболювання пологів або кесаревого розтину. Тому часто єдиним симптомом генералізації септичного процесу і розвитку ПОН може бути порушення свідомості або прогресуюче порушення функції печінки, нирок, легенів і т. Д.

Лікування септичного шоку

Інтенсивна терапія сепсису і септичного шоку в акушерстві практично не має відмінностей від загальноприйнятих в даний час принципів лікування цієї патології. У зв'язку з цим надзвичайно мало РСІ і практичних посібників високого рівня доказовості по лікуванню септичного шоку саме в акушерстві Основна увага приділена питанням профілактики та адекватній оцінці її ефективності при аборті і післяпологовому ендометриті.

Септичний аборт

Маніпуляції:

• Кюретаж порожнини матки для видалення інфікованих залишків плодового яйця, промивання матки розчином антисептика.

Антибактеріальна терапія:

В даний час обов'язково профілактичне застосування антибактеріальних препаратів при проведенні аборту.

При виявленні септичного аборту використовують такі схеми:

• амоксицилін + клавуланова кислота по 1,2 г внутрішньовенно 3-4 рази на добу,
• тикарциллин + клавуланова кислота по 3,2 г внутрішньовенно 4 рази на добу,
• карбапенеми (наприклад, іміпенем + циластатин або меропенем) по 0,5 г внутрішньовенно 4 рази на добу.

Альтернативні схеми:

• цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим 1,5 г внутрішньовенно 3 рази на добу, цефтриаксон 2,0 г внутрішньовенно 1 раз на добу) і метронідазол 500 мг внутрішньовенно 3 рази на добу,
• клиндамицин 900 мг внутрішньовенно 3 рази на добу і гентаміцин 5-6 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово за одне введення,
• офлоксацин 400 мг внутрішньовенно 2 рази на добу і метронідазол 500 мг внутрішньовенно 3 рази на добу.

При виявленні З ре $ пщет призначають препарати пеніциліну у великих дозах - 10-20 млн ОД на добу.

Післяпологовий і післяопераційний ендометрит

Під час кесаревого розтину з метою профілактики показано одноразове интраоперационное (після стискання пуповини) введення однієї терапевтичної дози антибіотика широкого спектру дії:

• цефалоспоринів I-II покоління (цефазолін, цефуроксим),
• аминопенициллинов і інгібіторів бета-лактамаз (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавуланова кислота).

Профілактичне введення знижує ризик розвитку післяпологових інфекційних ускладнень на 60-70%.

При післяпологовому і післяопераційному ендометриті після видалення маточного вмісту і промивання матки розчином антисептика застосовують такі схеми антибактеріальної терапії:

• амоксицилін + клавуланова кислота по 1,2 г внутрішньовенно 3-4 рази на добу,
• цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим по 1,5 г внутрішньовенно 3 рази на добу, цефтриаксон по 2,0 г внутрішньовенно 1 раз на добу) і метронідазол по 500 мг внутрішньовенно 3 рази на добу,
• клиндамицин 900 мг внутрішньовенно 3 рази на добу і гентаміцин - 5-6 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово за одне введення.

При неефективності спорожнення матки від детриту, промивання дезінфікуючими розчинами і призначення антибіотиків ставлять питання про видалення матки разом з трубами, що має визначальне значення для результату.

Якщо джерелом сепсису виступають гнійний мастит, нагноєння післяопераційної рани, то показано широке розтин гнійника, його спорожнення і дренування.

В іншому, після видалення основного вогнища інфекції, при інтенсивній терапії септичного шоку в акушерстві дотримуються принципів, розроблених вітчизняними та зарубіжними дослідниками для лікування і сепсису, і септичного шоку в цілому.