Септичний шок у гінекології

Одним із найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний (або бактеріально-токсичний) шок. Септичний шок – це особлива реакція організму, що виражається в розвитку тяжких системних порушень, пов'язаних з порушенням адекватної тканинної перфузії, що виникають у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх токсинів.

Цей патологічний процес вперше був описаний у 1956 році Стаддіфордом і Дугласом. За частотою виникнення бактеріальний токсичний шок посідає третє місце після геморагічного та кардіального шоку, а за смертністю – перше. Від 20 до 80% пацієнтів помирають від септичного шоку.

Септичний (бактеріальний, ендотоксичний, інфекційно-токсичний) шок може розвинутися на будь-якій стадії гнійного захворювання, але частіше він розвивається під час чергового загострення гнійного процесу або в момент хірургічного втручання, а також у будь-який час у хворих на сепсис.

Частота шоку у пацієнтів із сепсисом становить 19%.

Слід зазначити, що у гінекологічних пацієнток з гнійними захворюваннями органів малого тазу септичний шок наразі виникає значно рідше (менше 1%, тоді як у 80-х роках це ускладнення спостерігалося у 6,7% пацієнток).

Шок різко посилює перебіг захворювання і часто є безпосередньою причиною смерті пацієнтів. Рівень смертності пацієнтів із септичним шоком сягає 62,1%.

У гінекологічній практиці септичний шок ускладнює інфіковані позалікарняні аборти, обмежений та дифузний перитоніт, а також раневу інфекцію. Як відомо, в останні десятиліття частота гнійно-септичних захворювань у вагітних та гінекологічних хворих постійно зростає. Цю тенденцію можна пояснити багатьма причинними факторами:

• зміни в характері мікрофлори, поява антибіотикорезистентних і навіть антибіотикозалежних форм мікроорганізмів;
• зміни клітинного та гуморального імунітету у багатьох жінок через широке застосування антибіотиків, кортикостероїдів та цитостатиків;
• підвищена алергізація пацієнтів;
• широке впровадження в гінекологічну практику діагностичних та лікувальних методів, пов'язаних зі вступом у порожнину матки.

Зі зростанням кількості гнійно-септичних захворювань практикуючому лікарю все частіше доводиться мати справу із септичним шоком, цією грізною патологією, яка становить смертельну загрозу для життя пацієнта.

Септичний шок в акушерстві наразі зустрічається значно рідше. Однак він все ще займає одне з провідних місць у структурі материнської смертності країн, що розвиваються, що пов'язано з різними причинами, насамперед з частотою септичних абортів та післяпологового ендометриту. Материнська смертність від ускладнених абортів в Африці становить 110 на 100 тисяч живонароджених. У розвинених країнах частота септичних ускладнень значно нижча і для окремих нозологій може відрізнятися в сотні разів. Наприклад, у США материнська смертність від ускладнених абортів становить 0,6 на 100 тисяч живонароджених. Частота ендометриту після самовільних пологів у середньому становить 2-5%, після кесаревого розтину - 10-30%. Перебіг сепсису та септичного шоку в акушерстві супроводжується нижчою смертністю, ніж в інших категоріях пацієнток (в акушерстві - 0-28%, невагітні - 20-50%). Це пов'язано з тим, що при акушерському шоці пацієнтки зазвичай молодші, ніж при інших видах шоку. Вони мають менш складний преморбідний фон, первинне джерело інфекції розташоване в порожнині малого тазу – зоні, доступній для діагностичних та хірургічних втручань, мікрофлора чутлива до антибактеріальних препаратів широкого спектру дії.

В останні роки вітчизняні та зарубіжні дослідники досить чітко сформулювали основні принципи діагностики та інтенсивної терапії сепсису та септичного шоку.

Код МКХ-10

• O08.0 Інфекція статевих шляхів та органів малого тазу після аборту, позаматкової та молярної вагітності
• O08.3 Шок, спричинений абортом, позаматковою та молярною вагітністю
• O41.1 Інфекція амніотичної порожнини та оболонок
• O75.1 Шок у матері під час або після пологів
• O.85 Післяпологовий сепсис
• O.86 Інші післяпологові інфекції
• O86.0 Інфекція хірургічної акушерської рани
  • O86.1 Інші інфекції статевих шляхів після пологів
  • O86.2 Післяпологова інфекція сечовивідних шляхів
  • O86.3 Інші інфекції сечостатевого тракту після пологів
  • O86.4 Гіпертермія невідомого походження після пологів
  • O86.8 Інші уточнені післяпологові інфекції
  • O88.3 Акушерська піємічна та септична емболія

Що викликає септичний шок?

Основними вогнищами інфекції при септичному шоці в акушерстві є матка при ускладненому аборті та післяпологовому ендометриті, молочні залози при маститі та післяопераційна рана при її нагноєнні. До найбільш значущих факторів ризику розвитку септичного шоку можна віднести багато факторів:

• Низький соціально-економічний статус.
• Імунодефіцитний стан.
• Хронічні вогнища інфекції (урогенітальний тракт).
• Цукровий діабет.
• Хірургічні втручання (кесарів розтин).
• Інфікований аборт поза межами лікарні.
• Передчасні пологи.
• Крововтрата, геморагічний шок (передлежання плаценти, відшарування плаценти).
• Внутрішньоматкові маніпуляції.
• Анемія.
• Прееклампсія та еклампсія.

До основних збудників сепсису та септичного шоку в акушерстві належать Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp та різні види грибів.

Септичний аборт

Інфекція найчастіше відбувається висхідним шляхом під час аборту або в післяабортний період. Рідше зустрічається первинне інфікування плодових оболонок (амніоніт, хоріоніт) з подальшим перериванням вагітності. Етіологічний спектр збудників, що викликають інфекційні ускладнення абортів, майже ідентичний спектру запальних захворювань органів малого тазу. Типовою є полімікробна етіологія з переважанням аеробно-анаеробних асоціацій мікроорганізмів вагінальної мікрофлори.

Основними збудниками є ентеробактерії (найчастіше E. coli), грампозитивні коки (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus тощо) та неспороутворюючі анаероби (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). У деяких випадках (особливо у випадках незаконних абортів) збудником може бути Clostridium peijhngens.

Післяпологовий ендометрит характеризується висхідним шляхом інфекції з піхви та шийки матки, полімікробною етіологією післяпологового ендометриту. У переважній більшості спостережень (80-90%) це асоціації аеробних та анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів, що входять до складу нормальної мікрофлори жіночих статевих шляхів. Найчастіше збудниками післяпологового ендометриту є ентеробактерії та ентерококи, а з облігатних анаеробів - бактероїди.

• Факультативні анаероби: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), рідше Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Облігатні анаероби: Bacteroides fragilis (40-96%), рідше Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Рідше виявляють Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) тощо.

Як розвивається септичний шок?

Патогенез септичного шоку в акушерстві принципово не відрізняється від основних стадій септичного шоку будь-якої іншої етіології. Однак ряд факторів може прискорити формування МОН під час розвитку сепсису та септичного шоку в акушерстві. Сам розвиток вагітності супроводжується запальною реакцією на інвазію трофобласта. Під час вагітності збільшуються кількість лейкоцитів, рівень прозапальних цитокінів, концентрація факторів згортання крові (фібриноген, фактор VIII), рівень D-димеру, С-реактивного білка, активується система комплементу, знижується активність фібринолітичної системи, рівень білка С та S, гемоглобіну та кількість еритроцитів. Функція судинного ендотелію змінюється в бік підвищення проникності.

При ускладненому перебігу вагітності, такому як гестоз, ці зміни прогресують і розвивається так звана материнська запальна реакція як варіант SIRS. Лейкоцитоз, зсув смуги кровотоку, підвищення рівня медіаторів септичного шоку, зміни коагуляції та порушення функції органів при тяжкому гестозі та еклампсії можуть значно ускладнити своєчасну діагностику сепсису. Найчастіше це зустрічається в ситуаціях, коли пацієнтка перебуває на тривалій штучній вентиляції легень. Тому антибактеріальна терапія застосовується для профілактики сепсису під час тривалої штучної вентиляції легень при тяжкому гестозі та еклампсії.

Для нормального розвитку вагітності також необхідна певна імуносупресія. Велике значення має первинне інфікування урогенітального тракту. Ці зміни сприяють розвитку та прогресуванню інфекційного процесу та значно ускладнюють своєчасну діагностику сепсису, особливо у післяпологовому періоді.

Симптоми септичного шоку

Для діагностики септичного шоку необхідно враховувати клінічну картину:

• підвищення температури тіла,
• задишка,
• тахікардія,
• збільшення та болючість матки,
• гнійні вагінальні виділення,
• гнійні виділення з матки,
• кровотеча.

Діагностика септичного шоку

• Кількість лейкоцитів та лейкоцитарна формула (лейкоцитоз, зсув смугастої структури).
• С-реактивний білок (підвищений).
• Прокальцитоніновий тест (підвищений)

Для оцінки PON необхідно визначити:

• гемоглобін, еритроцити (зниження),
• кількість тромбоцитів, АЧТЧ, МНО, фібриноген, рівень D-димеру (ознаки ДВЗ-синдрому),
• білірубін, АСТ, AJIT, ALP (підвищення),
• сечовина, креатинін плазми (підвищення),
• електроліти (електролітні порушення),
• концентрація глюкози в крові (гіпо- або гіперглікемія),
• гази крові (pO2, pCO2),
• ААК (метаболічний ацидоз)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Інструментальні дослідження

УЗД органів малого тазу дозволяє визначити наявність утворень у малому тазу, оцінити розміри матки та наявність сторонніх включень у її порожнині.

КТ або МРТ можуть виявити септичний тромбофлебіт вен малого тазу, абсцеси малого тазу та тромбоз вен яєчників.

Рентгенографія грудної клітки виявляє ознаки ГРДС. Для призначення етіотропного лікування використовуються бактеріологічні дослідження: посіви з маткових виділень, операційної рани, крові та сечі. Для адекватного вибору тактики лікування вкрай важливо своєчасно помітити ознаки сепсису, поліорганної недостатності та септичного шоку відповідно до загальноприйнятих критеріїв.

Лікуючого лікаря повинні насторожити порушення функції окремих органів і систем, які не завжди можна пояснити, особливо в післяпологовому або післяопераційному періоді. На клінічну тяжкість запальної реакції може впливати профілактична антибактеріальна терапія, інфузійна терапія та знеболення під час пологів або кесаревого розтину. Тому часто єдиним симптомом генералізації септичного процесу та розвитку ПОН може бути порушення свідомості або прогресуюча дисфункція печінки, нирок, легень тощо.

Лікування септичного шоку

Інтенсивна терапія сепсису та септичного шоку в акушерстві практично не має відмінностей від загальноприйнятих на сьогодні принципів лікування цієї патології. У зв'язку з цим існує вкрай мало рандомізованих контрольованих досліджень та практичних рекомендацій з високим рівнем доказів щодо лікування септичного шоку в акушерстві. Основна увага приділяється питанням профілактики та адекватної оцінки її ефективності при абортах та післяпологовому ендометриті.

Септичний аборт

Маніпуляції:

• Вискоблювання порожнини матки для видалення інфікованих залишків заплідненої яйцеклітини, промивання матки антисептичним розчином.

Антибактеріальна терапія:

Наразі профілактичне застосування антибактеріальних препаратів є обов'язковим при проведенні аборту.

При виявленні септичного аборту використовуються такі схеми:

• амоксицилін + клавуланова кислота 1,2 г внутрішньовенно 3-4 рази на день,
• тикарцилін + клавуланова кислота 3,2 г внутрішньовенно 4 рази на день,
• карбапенеми (наприклад, іміпенем + циластатин або меропенем) по 0,5 г внутрішньовенно 4 рази на день.

Альтернативні схеми:

• цефалоспорини другого та третього поколінь (цефуроксим 1,5 г внутрішньовенно 3 рази на день, цефтріаксон 2,0 г внутрішньовенно 1 раз на день) та метронідазол 500 мг внутрішньовенно 3 рази на день,
• кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно 3 рази на день та гентаміцин 5-6 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово за одне введення,
• офлоксацин 400 мг внутрішньовенно 2 рази на день та метронідазол 500 мг внутрішньовенно 3 рази на день.

Якщо виявлено C re$pshet, препарати пеніциліну призначають у великих дозах – 10-20 млн МО на добу.

Післяпологовий та післяопераційний ендометрит

Під час кесаревого розтину з профілактичною метою показано одноразове інтраопераційне (після перетискання пуповини) введення однієї терапевтичної дози антибіотика широкого спектру дії:

• Цефалоспорини I-II покоління (цефазолін, цефуроксим),
• амінопеніциліни та інгібітори бета-лактамаз (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавуланова кислота).

Профілактичне введення знижує ризик розвитку післяпологових інфекційних ускладнень на 60-70%.

При післяпологовому та післяопераційному ендометриті, після видалення маткового вмісту та промивання матки антисептичним розчином, використовуються такі схеми антибактеріальної терапії:

• амоксицилін + клавуланова кислота 1,2 г внутрішньовенно 3-4 рази на день,
• цефалоспорини другого та третього поколінь (цефуроксим 1,5 г внутрішньовенно 3 рази на день, цефтріаксон 2,0 г внутрішньовенно 1 раз на день) та метронідазол 500 мг внутрішньовенно 3 рази на день,
• кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно 3 рази на день та гентаміцин – 5-6 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово за одне введення.

Якщо спорожнення матки від детриту, промивання дезінфікуючими розчинами та призначення антибіотиків неефективні, ставиться питання про видалення матки разом з трубами, що має вирішальне значення для результату.

Якщо джерелом сепсису є гнійний мастит, нагноєння післяопераційної рани, то показано широке розкриття абсцесу, його спорожнення та дренування.

В іншому випадку, після видалення основного джерела інфекції, інтенсивна терапія септичного шоку в акушерстві дотримується принципів, розроблених вітчизняними та зарубіжними дослідниками для лікування як сепсису, так і септичного шоку загалом.