Лікування сколіозу

Згідно з сучасними уявленнями, профілактика ідіопатичного сколіозу практично неможлива через відсутність загальноприйнятої та доказової теорії його виникнення, тому лікування сколіозу вимагає своєчасності.

Єдине, про що можна говорити, це про запобігання розвитку важких форм захворювання. Для цього необхідно проводити універсальні скринінгові обстеження дітей дошкільного та шкільного віку. Найкращим методом визнано метод KOMOT, обладнання для якого розроблено як у стаціонарному, так і в мобільному варіантах. Під час скринінгового обстеження визначається кілька груп дітей.

• Перша з них – це здорові діти, яким потрібні лише планові профілактичні огляди.
• Друга група – це діти, у яких є чітке порушення рельєфу дорсальної поверхні тіла. Їм потрібен цілеспрямований огляд у ортопеда, а також спондилографія в положенні стоячи. Дані спондилографії дозволяють виділити три підгрупи пацієнтів, яким потрібна різна тактика лікування.
• Пацієнти з деформаціями менше 20° потребують динамічного спостереження у ортопеда до досягнення віку завершення формування скелета з періодичною (раз на 6 місяців) контрольною спондилографією.
• При деформаціях від 20 до 40° показано комплексне консервативне лікування сколіозу.
• Сколіоз з кутом Кобба більше 40° вважається показанням до хірургічного втручання.

Консервативне лікування сколіозу

Якщо початкова сколіотична дуга менше 20° прогресує, пацієнт переходить до другої підгрупи, яка потребує консервативного лікування. Сьогодні оптимальним лікуванням сколіозу у таких пацієнтів вважається перебування в спеціалізованій школі-інтернаті, де діти перебувають під постійним наглядом ортопеда та отримують комплексну терапію, що традиційно включає ортопедичний режим з розвантаженням хребта в навчальний час, корекційну та загальну лікувальну фізкультуру, масаж, плавання, фізіотерапію та психологічне розвантаження. Важливо наголосити, що використання методик з арсеналу мануальної медицини або інших подібних для корекції форми хребта категорично протипоказано при будь-якому типі деформації хребта.

Інтернат має бути оснащений комп'ютерним томографом, що дозволяє зменшити променеве навантаження під час контрольних оглядів. За наявності документально підтвердженого прогресування сколіотичної деформації показана корсетна терапія з використанням коригувальних (не фіксуючих!) корсетів, що дозволяють активно впливати на деформований хребет. Корсетна терапія, яка передбачає постійний контроль за станом корсета та коригувальні зусилля, проводиться також в умовах спеціалізованої школи та інтернату. Якщо комплексне консервативне лікування сколіозу не дає результатів через високий потенціал прогресування деформації, значення якого перевищує 40° за Коббом, необхідно розглянути питання про термін перебування пацієнта у вертебрологічній клініці для проведення хірургічного лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Корсетна терапія при ідіопатичному сколіозі

Під час розробки принципів конструювання протезно-ортопедичних пристроїв для лікування пацієнтів зі сколіозом найбільший інтерес представляє розуміння біомеханічних закономірностей, що визначають підтримку вертикального положення тіла.

При ідіопатичному сколіозі маса тіла, яка створює статичний момент у фронтальній площині, протидіє не однаковим, а різним зусиллям паравертебральних м'язів. Отже, пацієнт зі сколіозом характеризується асиметричною дією маси тіла та односторонньою антигравітаційною роботою його м'язів і зв'язок.

[ 5 ], [ 6 ]

Основні принципи побудови корсета

По-перше, лікування сколіозу має передбачати зменшення деформуючого впливу ваги тіла. Статичний момент ваги тіла можна зменшити за допомогою зовнішніх опор, через які частина ваги тіла передається безпосередньо на таз. Цей принцип побудови корсетів відомий давно. Але помітний ефект розвантаження був досягнутий завдяки впровадженню тримача голови, з'єднаного поздовжніми шинами з тазовим рукавом. Прикладами можуть бути корсет Мілуокського типу та корсет ЦНІІПП.

Другий спосіб зменшення деформуючого впливу ваги тіла полягає в наближенні лінії, вздовж якої вага тіла чинить навантаження, до вигнутої ділянки хребта. Це досягається шляхом зміни співвідношення частин тіла в корсеті. При збереженні пацієнтом виправленої постави статичний момент ваги тіла зменшується, що тягне за собою зменшення антигравітаційних зусиль паравертебральних м'язів. В результаті тиск на хребці зменшується.

Більшість корсетів, що використовуються сьогодні, оснащені поперечно розташованими шинами. Від цих шин на тіло діють три горизонтальні сили. Одна з них діє на тіло в області вершини викривлення, дві інші спрямовані в протилежному напрямку, вони прикладаються вище та нижче області викривлення.

Таким чином, існує кілька основних біомеханічних принципів побудови корсетів: розвантаження хребта, виправлення викривлення, підтримка максимальної рухливості тулуба та активне утримання постави в корсеті.

Більшість сучасних конструкцій корсетів поєднують різні впливи на хребет. Однак найбільше значення надається тим, що забезпечують активну м'язову діяльність у корсеті.

Серед широко використовуваних систем можна назвати корсет Мілуокський, корсетну систему Бостона, корсет Стагнфра, групу ортопедичних пристроїв Шеде та корсети ЦНІІПП.

Стандартна програма носіння корсета при ідіопатичному сколіозі становить 23 години на день, насправді дуже мало пацієнтів-підлітків погоджуються на цю програму. Програми часткового носіння корсета можуть бути ефективнішими, ніж програми повного носіння корсета. На практиці це робиться наступним чином: повне носіння корсета приблизно 9 місяців (або з початковою корекцією - 90%) - протягом 6 місяців. Якщо на цей час усі фактори сприятливі, пацієнту дозволяється завершити програму корсета носінням корсета протягом 16-18 годин на день.

Інший вид часткового носіння корсета – лише під час нічного сну. Для цього в середині 1980-х років був розроблений тораколумбально-сакральний ортопедичний апарат «Чарльстон». Початкові результати використання цього апарату порівнянні з результатами використання інших низькопрофільних ортопедичних апаратів.

Усі існуючі програми корсетної терапії залишаються недосконалими, оскільки вони не можуть усунути причину захворювання, а впливають лише на деякі його механічні прояви.

Говорити про успішний результат корсетного лікування можна лише після тривалого часу (в середньому 5 років) з моменту закінчення використання корсета, якщо цей результат досягнутий у пацієнтів з ризиком значного прогресування дуги та якщо після закінчення дії корсета величина сколіотичної дуги не більша, ніж до початку лікування.

[ 7 ], [ 8 ]

Хірургічне лікування сколіозу

Історія лікування сколіозу

Історія лікування сколіозу набагато довша за історію ортопедії. У папірусі Говарда Сміта (2500 р. до н. е.) описані хвороби та травми будівельників єгипетських пірамід. Вже тоді, в давнину, існували згадки про деформації хребта та їх невиліковність. Гіппократ (460-370 рр. до н. е.) сформулював принципи корекції, що використовувалися ще багато століть після нього: поперечне стиснення на верхівці горба в поєднанні з поздовжнім витягуванням. Гален (131-201) ввів у практику терміни «сколіоз», «кіфоз», «лордоз», «строфоз» (обертання сколіотично розтягнутого хребта). В Асклепіоні в Пергамі, де він працював, намагалися виправити деформації хребта за допомогою активних і пасивних вправ, включаючи дихальні вправи. Це були перші кроки у використанні лікувальної гімнастики. Середньовічні лікарі не внесли жодних суттєвих змін у цей підхід.

Амбруаз Паре (1510-1590) першим описав вроджений сколіоз і дійшов висновку, що причиною параплегії є здавлення спинного мозку. Він використовував металеві корсети для виправлення деформацій хребта. Такі корсети були описані автором у 1575 році.

Королівський консультант і декан Паризького медичного факультету Ніколя Андрі (1658-1742) поділяв думку Гіппократа і стверджував, що для правильного розтягування хребта потрібен спеціальний стіл. Корсети, які були невід'ємною частиною туалету юних панянок, за порадою Андрі, слід було міняти в міру дорослішання пацієнтки.

Швейцарський лікар Жан-Андре Венель (1740-1791), акушер-ортопед, заснував першу у світі ортопедичну клініку в 1780 році в місті Орб (Швейцарія).

На початку 19 століття лікуванням сколіозу займалися майже всі відомі хірурги. Особливих успіхів досягли не тільки ті, хто цікавився ортопедією, але й протезисти та інженери. У ЦЕЙ час великої слави в Англії здобули брати Тімоті та Вільям Шелдрейк, які впровадили в практику корсети з пружинами.

У 19 столітті коригувальна гімнастика для лікування сколіозу набула широкого поширення, особливо в Німеччині. Швед Петер Генрік Лінг (1776 - 1839) створив систему вправ, відому як «шведська гімнастика».

Водночас розпочався розвиток хірургічного лікування сколіозу. Французький анатом і хірург Анрі-Віктор Буві (1799 - 1877) у 1835 році в Парижі виконав першу міотомію для корекції сколіозу.

У 1865 році англійський лікар В. Адамс у своїй лекції описав тенденцію до обертання хребців, що призводить до утворення реберного горба при структурному сколіозі. Цей діагностичний підхід досі носить його ім'я.

Ще один значний внесок у проблему лікування сколіозу зробив англієць Дж. В. Сейр (1877), який застосував коригувальні гіпсові корсети, які раніше застосовувалися лише при хворобі Потта.

Відкриття рентгенівських променів відіграло величезну роль у вивченні деформацій хребта.

Наприкінці XIX століття з'явилися хірургічні методи лікування сколіозу, які й досі використовуються в чистому вигляді або в модифікаціях. Відомий німецький хірург Ріхард фон Фолькмарм (1830-1889) виконав першу торакопластику. У Росії першу торакопластику реберного горба виконав Р. П. Вреден, який до 1924 року мав спостереження за 15 пацієнтами.

Фріц Ланге (1864-1952) - автор методу стабілізації хребта при туберкульозному спондиліті за допомогою металевих дротів, що фіксували остисті відростки. Ймовірно, це був перший досвід металевої імплантації у вертебрології.

Сучасне хірургічне лікування сколіозу розпочалося незадовго до Першої світової війни. Абсолютний пріоритет належить американському хірургу Расселу Гіббсу (1869-1932). У 1911 році він повідомив про три випадки туберкульозу, лікуваного спондилодезом, а потім запропонував використовувати цей метод для лікування сколіозу. Це він зробив у 1914 році, а в 1931 році опублікував результати спондилодезу у 360 пацієнтів.

Інший американець, Джон Кобб (1903-1967), винайшов метод вимірювання сколіотичного викривлення на рентгенівському знімку, який використовується й донині. Кобб був одним із тих, хто активно впроваджував методи хірургічного лікування сколіозу. У 1952 році він опублікував результати дорсального спондилодезу у 672 пацієнтів протягом понад 15 років.

На початку Другої світової війни Американська ортопедична асоціація створила комітет на чолі з Шандсом, який поставив за мету дослідити стан проблеми сколіозу та визначити найефективніший метод лікування. Цей комітет у 1941 році дійшов таких висновків.

Основна скарга пацієнтів пов'язана з косметичним дефектом. Консервативне лікування сколіозу запобігає прогресуванню сколіозу у 40% пацієнтів, у решти 60% пацієнтів деформація прогресує.

Корекційне лікування сколіозу за допомогою витягування та корсетів без спондилодезу неефективне.

Самостійна корекція викривлення після спондилодезу дає шанс зберегти корекцію та позитивний результат,

Після цієї публікації хірургічне лікування сколіозу стало єдиним варіантом. Пряме витягування хребта за допомогою гало-апарату було запропоновано Нікелем та Репом у 1959 році. Цей пристрій також знайшов застосування в передопераційній підготовці пацієнтів зі сколіозом та кіфозом.

Значний внесок у розвиток хірургії сколіозу зробив американський ортопед Джон Мое. У 1958 році він опублікував результати дорсального спондилодезу у 266 пацієнтів. У цій роботі Мое наголосив на необхідності ретельного руйнування фасеткових суглобів вздовж зони спондилодезу з розміщенням додаткових трансплантатів у зоні дефекту. Ця методика дозволила зменшити кількість невдалих результатів з 65 до 14%.

У 1955 році відомий англійський ортопед Р. Роуф провів першу операцію з епіфізіоспондилодезу. Він спробував обмежити ріст хребців та висоту на опуклому боці деформації та тим самим досягти самокорекції викривлення під час подальшого росту пацієнта.

Засновник російської вертебрології Я.Л. Ців'ян у 1961 році вперше застосував вентральний спондилодез (ауто- або аллобоне) при сколіозі. Мета операції — обмежити поточне торсіонне зміщення хребців, а отже, і прогресування деформації. Хірургічне втручання базується на ідеї великого російського ортопеда В.Д. Чакліна.

Ідея внутрішньої металевої корекції назрівала, ширяючи в повітрі. Необхідно згадати розробку Аллана, який запропонував своєрідний домкрат, виготовлений з двох Y-подібних опор, що встановлювалися на поперечні відростки кінцевих хребців з увігнутого боку деформації та з'єднувалися порожнистим циліндричним стрижнем (пізніше вдосконалений А. В. Казьміним); ендокоректори Вейсфлога (1960) та Венгера (1961), пружинний ендокоректор А. Груци (1958). Всі ці пристрої зараз мають лише історичний інтерес. Перший спінальний інструментарій, який досі використовується та вважається золотим стандартом хірургічного лікування сколіозу, є дітищем Пола Кандалла Харрінгтона (Х'юстон, Техас).

Лікування сколіозу та техніка CDI в особливих випадках

Важкий ригідний грудний та грудопоперековий сколіоз

До цієї групи слід віднести сколіотичні деформації приблизно 75-90° за Коббом. При таких деформаціях деротаційний маневр або неефективний, або практично неможливий для виконання через грубі торсійні зміни на вершині первинної дуги кривизни. У зв'язку з цим автори методики запропонували методику під назвою тристержнева.

Два стрижні на увігнутій стороні мають нерівну довжину. Один знаходиться між кінцевими хребцями дуги (довгий), інший - між проміжними хребцями (короткий). Спочатку вводиться короткий стрижень, довжиною 6-8 см. Довгий стрижень попередньо згинають, щоб він відповідав нормальному сагітальному профілю грудного та поперекового відділів хребта. До обох стрижнів прикладають дистракційні сили. Потім два стрижні DTT зв'язують і підтягують один до одного, щоб зменшити кут деформації. Стрижень на опуклому боці, попередньо зігнутий, вводять під тиском на гачках, як описано вище. Після завершення операції довгі стрижні зв'язують ще двома стрижнями DTT.

У випадках, коли спондилограми з латеральним нахилом демонструють надзвичайну жорсткість деформації, необхідно виконати підготовче втручання, спрямоване на мобілізацію хребта. Це може полягати у видаленні міжхребцевих дисків вздовж головної дуги кривизни та/або дорсальній мобілізації (диссекція зв'язкового апарату, резекція суглобових відростків). Обидві операції (мобілізація та корекція за допомогою інструментарію CDI) виконуються в один етап.

Подвійні деформації грудної клітки

Проблема полягає в тому, що обидві дуги потребують корекції з відновленням усього грудного кіфозу. Тому стрижень не може обертатися на обох дугах і в одному напрямку. Існує два способи вирішення цієї проблеми.

• Перший спосіб полягає у розміщенні гачків та стрижня на увігнутій стороні нижньої грудної кривої звичайним способом для обертання та формування кіфозу, як при типових деформаціях грудної клітки. Потім на увігнутій стороні верхньої кривої імплантується стрижень для відновлення кіфозу шляхом деротації, але цей стрижень повинен бути довгим, щоб мати змогу захопити опуклу сторону нижньої кривої, і на цьому рівні стрижень повинен нейтрально тиснути на вершину нижньої кривої для посилення деротації. На нижньому кінці хребця опуклої сторони нижньої кривої розміщується гачок, який природним чином працює на компресію. Нарешті, на опуклу сторону верхньої кривої імплантується короткий стрижень, з'єднаний з тим, що розташований вздовж увігнутості нижньої кривої, за допомогою з'єднувача.
• Другий спосіб полягає у використанні двох довгих стрижнів, вигнутих відповідно до необхідного сагітального контуру хребта, та послідовному введенні їх у гачки, застосовуючи лише тракцію та тиск, але не деротацію. Корекція буде отримана лише вздовж осі обох стрижнів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Поперековий кіфосколіоз

Для відновлення або збереження нормального сагітального контуру поперекового відділу хребта необхідно зблизити півдуги хребців, і тому будь-яка відволікаюча сила, що прикладається до увігнутої сторони деформації, буде шкідливою. Для досягнення бажаного результату корекцію проводять шляхом застосування компресії вздовж опуклої сторони дуги. Перший стрижень вводять у гачки на опуклій стороні дуги, спочатку зігинають відповідно до нормального поперекового лордозу, а потім обертають так, щоб вершина поперекової дуги змістилася вентрально та до середньої лінії. Цим досягається багатоплощинна корекція. Багато хірургів воліють використовувати педикулярні гвинти в ножицевому відростку замість гачків - на верхівці дуги або в ділянці кінцевого хребця. Це забезпечує більший ступінь корекції та надійніше фіксує отриманий ефект.

Другий стрижень, менш вигнутий за перший, імплантується на увігнуту сторону викривлення в режимі дистракції. Він повинен збільшити відкриття увігнутої сторони та дещо збільшити деротацію шляхом зміщення верхівкового хребця в дорсальному напрямку. Конструкцію завершують встановленням двох ДТТ.

Запущені деформації

До цієї категорії належать деформації понад 90°. Такі деформації зазвичай є результатом злоякісного прогресування ювенільного та дитячого сколіозу, який не лікувався або лікувався неадекватно (наприклад, методами мануальної терапії). Досить часто величина цих деформацій досягає 130°-150° за Коббом, що супроводжується грубим спотворенням форми тіла. Грудна клітка зміщується в бік опуклості сколіотичної дуги та дистально таким чином, що нижні ребра занурюються в порожнину великого таза. Деформація скелета неминуче впливає на функції внутрішніх органів (перш за все, серця та легень).

Додаткова мобілізація найбільш структурно зміненої частини склепіння у вигляді висічення 4-6 міжхребцевих дисків дозволяє отримати за допомогою КДІ дуже значну корекцію як самої деформації, так і балансу тіла, значно зменшуючи косметичний дефект. Доцільно виконувати обидва втручання під однією анестезією. Спочатку проводять дискектомію та вентральний міжхребцевий спондилодез з вентрального доступу, для чого оптимально використовувати аутотрансплантати з резецованого ребра. Потім деформацію коригують за допомогою інструментарію КДІ та дорсального спондилодезу з аутокісткою. У випадках запущених деформацій надзвичайно важливим є формування верхнього та нижнього гачків, кожен з яких повинен включати щонайменше чотири гачки. Верхівковий та проміжний гачки відіграють дещо меншу роль, особливо тому, що їх встановлення може бути ускладнене анатомічними змінами, характерними для крайнього торсіону.

Дещо радикальніший метод лікування сколіозу з найважчими деформаціями хребта використовують Токунага та ін. Під час вентрального втручання повністю видаляється губчаста кістка тіл хребців на вершині деформації та відповідні міжхребцеві диски. В результаті утворюється значна порожнина, стінки якої представлені замикальними пластинками тіл хребців. У неї розміщується аутокістка - видалена губчаста кістка та фрагменти резецованого ребра. Така методика, на думку авторів, дозволяє забезпечити більший ступінь рухливості хребта, а згодом - надійний кістковий блок по дузі кривизни.