Нейрогенний сечовий міхур - Симптоми та діагностика

Симптоми нейрогенного сечового міхура

Симптоми нейрогенного сечового міхура переважно представлені характерними ознаками накопичення: ургентним (імперативним) та частим сечовипусканням вдень та вночі, а також ургентним нетриманням сечі. Ці симптоми характерні для нейрогенної гіперактивності детрузора.

Симптоми спорожнення сечового міхура включають тонкий слабкий струмінь сечі, потребу в тиску на живіт під час сечовипускання, періодичне сечовипускання та відчуття неповного спорожнення сечового міхура. Вони виникають зі зниженням скоротливості детрузора та недостатнім розслабленням поперечно-смугастого сфінктера уретри.

Часто спостерігається поєднання симптомів накопичення та спорожнення сечового міхура. Така клінічна картина характерна для детрузорно-сфінктерної диссинергії.

Також необхідно звертати увагу на такі симптоми нейрогенного сечового міхура, як біль, гематурія, лихоманка та озноб. Вони виникають при гострому та хронічному пієлонефриті, уретерогідронефрозі, запаленні передміхурової залози, мошонки та уретри, які часто супроводжують нейрогенну дисфункцію нижніх сечовивідних шляхів.

Діагностика нейрогенного сечового міхура

Важливо пам'ятати, що пізня діагностика нейрогенного сечового міхура небезпечна незворотними змінами анатомічного та функціонального стану сечового міхура та верхніх сечовивідних шляхів, тому діагностику та подальше лікування нейрогенних порушень нижніх сечовивідних шляхів слід розпочинати якомога раніше.

Обстеження починається з опитування та збору анамнезу, з'ясовуються скарги пацієнта. Часто неврологічні пацієнти через порушення мовлення або когнітивних функцій не можуть чітко описати свої скарги та історію захворювання. Тому, крім вивчення медичної документації, необхідно детально розпитати родичів пацієнта.

Отримані результати, поряд з даними попередніх неврологічних обстежень, є надзвичайно важливими, оскільки тільки невролог може компетентно встановити неврологічне захворювання, провести топічну діагностику, визначити поширеність ураження нервової системи та поставити прогноз. Крім того, вони оцінюють психічний стан та інтелект пацієнта, пам'ять, увагу, ставлення до власного положення, здатність орієнтуватися в просторі та часі тощо.

Для визначення цілісності сенсорної іннервації проводиться дослідження шкірної чутливості в промежині, періанальній ділянці, задній поверхні стегон у зоні дерматома S2 та в сідничній ділянці в зонах S3 та S4. Зниження або повна втрата шкірної чутливості свідчить про генералізовану периферичну нейропатію (внаслідок цукрового діабету, алкогольної інтоксикації, токсичного впливу), ураження спинного мозку або нервових корінців.

Дослідження сухожильних рефлексів надає корисну інформацію про сегментарні та надсегментарні функції спинного мозку. Підвищена активність глибокого сухожильного рефлексу (рефлекс Бабинського) вказує на пошкодження нервових шляхів від головного мозку до передніх рогів спинного мозку вище рівня S1-S2 (верхній мотонейрон) і зазвичай пов'язана з нейрогенною гіперактивністю детрузора. Знижена активність цього рефлексу вказує на пошкодження нервових шляхів від передніх рогів спинного мозку на рівні S1-S2 до периферичних органів (нижній мотонейрон).

Визначення анального та бульбокавернозного (або кліторального) рефлексів допомагає оцінити цілісність крижового відділу спинного мозку. При відтворенні цих рефлексів подразнення по аферентних волокнах сором'язливого та/або тазового нерва потрапляє в крижовий відділ спинного мозку та повертається по еферентних волокнах сором'язливого нерва.

Анальний рефлекс визначається легким дотиком до шкірно-слизового переходу ануса, що зазвичай викликає рефлекторне, видиме оком, скорочення анального сфінктера. Відсутність скорочення зазвичай свідчить про пошкодження крижового нерва (винятком є люди похилого віку, для яких його відсутність не завжди служить патологічною ознакою).

Бульбокавернозний (або кліторальний) рефлекс визначається шляхом реєстрації скорочення анального сфінктера та м'яза тазового дна у відповідь на стискання клітора або головки пеніса пальцями. Відсутність бульбокавернозного рефлексу вважається наслідком пошкодження крижових нервів або сегментів S2-S4 спинного мозку. Однак слід враховувати, що приблизно у 20% людей у нормі бульбокавернозний рефлекс може бути відсутнім.

Важливо оцінити тонус анального сфінктера та його здатність до довільного скорочення. Наявність тонусу за відсутності довільних скорочень ануса вказує на супрасакральне ураження нервових шляхів, при якому можна запідозрити нейрогенну диструзорну гіперактивність.

Неврологічне обстеження часто включає викликані потенціали заднього великогомілкового нерва для визначення прохідності нервових волокон.

Урологічне обстеження починається з оцінки симптомів, характерних для захворювань нижніх сечовивідних шляхів. Аналізується час їх появи та динаміка, що важливо для визначення причин порушень сечовипускання.

Симптоми нейрогенного сечового міхура можуть виникати одразу після початку неврологічного захворювання (інсульту та інших) або ураження нервової системи (травми спинного мозку), або на пізнішій стадії. Примітно, що приблизно у 12% пацієнтів з розсіяним склерозом першим симптомом захворювання є порушення акту сечовипускання.

Для оцінки симптомів захворювань нижніх сечовивідних шляхів використовується щоденник сечовипускання та міжнародна анкета за шкалою IPSS. Ведення щоденника сечовипускання передбачає запис кількості сечовипускань та епізодів термінових позивів, об'єму кожного сечовипускання та епізодів термінового нетримання сечі протягом щонайменше 72 годин. Щоденник сечовипускання є важливим для оцінки скарг пацієнтів з порушенням функції сечового міхура.

Спочатку опитувальник IPSS був запропонований для оцінки порушень сечовипускання при захворюваннях передміхурової залози, але наразі він успішно використовується для оцінки симптомів захворювань нижніх сечовивідних шляхів, спричинених іншими захворюваннями, зокрема неврологічними. Опитувальник IPSS містить 7 запитань, що стосуються симптомів порушень накопичення та випорожнення сечового міхура.

Симптоми, характерні для захворювань нижніх сечовивідних шляхів, можуть бути наслідком не лише неврологічних захворювань та розладів, а й різних урологічних нозологій, тому важливо провести повне урологічне обстеження, особливо у чоловіків.

Лабораторна діагностика нейрогенного сечового міхура включає біохімічні та клінічні аналізи крові, аналіз осаду сечі та бактеріологічний аналіз сечі. Результати біохімічних аналізів крові можуть виявити підвищений рівень креатиніну та сечовини через порушення азотвидільної функції нирок. Це часто спричинено міхурово-сечовідним рефлюксом та уретерогідронефрозом у неврологічних пацієнтів з порушенням функції спорожнення сечового міхура. При дослідженні осаду сечі основна увага приділяється наявності бактерій та кількості лейкоцитів. Бактеріологічний аналіз сечі дозволяє визначити вид мікроорганізмів та їх чутливість до антибіотиків.

Ультразвукове сканування нирок, сечового міхура, передміхурової залози у чоловіків та визначення залишкової сечі є обов'язковим методом обстеження всіх пацієнтів з нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. Звертається увага на анатомічний стан верхніх сечовивідних шляхів (зменшення розмірів нирок, витончення паренхіми, розширення ниркової миски та сечоводів), визначається об'єм сечового міхура та залишкова сеча. При виявленні аденоми передміхурової залози у неврологічних пацієнтів важливо визначити домінуючу причину симптомів порушення спорожнення сечового міхура.

Рентгенологічна діагностика нейрогенного сечового міхура у вигляді екскреторної урографії та ретроградної уретроцистографії використовується за показаннями. Ретроградна уретроцистографія найчастіше використовується для виключення стриктури уретри.

Основним сучасним методом діагностики нейрогенної дисфункції нижніх сечовивідних шляхів є УДІ. Дослідники вважають, що лікування цієї категорії пацієнтів можливе лише після визначення форми дисфункції нижніх сечовивідних шляхів за допомогою уродинамічного дослідження. За 48 годин до УДІ необхідно скасувати (якщо можливо) ліки, які можуть впливати на функцію нижніх сечовивідних шляхів. Усім пацієнтам з ураженням шийного та грудного відділів хребта слід контролювати артеріальний тиск під час дослідження, оскільки у них підвищений ризик розвитку вегетативної дисрефлексії (симпатичного рефлексу) у відповідь на наповнення сечового міхура у вигляді головного болю, підвищення артеріального тиску, почервоніння обличчя та пітливості.

УФМ – це неінвазивний уродинамічний метод визначення параметрів потоку сечі. УФМ, поряд з ультразвуковим визначенням об’єму залишкової сечі, є основними інструментальними методами оцінки дисфункції нижніх сечовивідних шляхів. Для правильного визначення параметрів потоку сечі та об’єму залишкової сечі рекомендується повторювати їх кілька разів у різний час доби та обов’язково перед проведенням інвазивних методів дослідження. Порушення функції спорожнення сечового міхура характеризується зниженням максимальної та середньої швидкості потоку сечі, перериванням потоку сечі, збільшенням часу сечовипускання та часу відтоку сечі.

Цистометрія – це запис співвідношення між об’ємом сечового міхура та тиском у ньому під час наповнення та спорожнення. Цистометрію зазвичай проводять з одночасною ЕМГ м’язів тазового дна. Здатність детрузора розтягуватися у відповідь на потрапляння рідини в сечовий міхур і підтримувати тиск у ньому на достатньо низькому рівні (не більше 15 см H2O), що не викликає скорочення детрузора, називається адаптаційною здатністю детрузора. Порушення цієї здатності виникає при супрасакральних травмах і призводить до фазової або термінальної гіперактивності детрузора (підвищення тиску більш ніж на 5 см H2O).

Цистометрія наповнення визначає чутливість сечового міхура у відповідь на введення рідини. У нормі пацієнт у відповідь на наповнення сечового міхура відзначає посилення позивів до сечовипускання аж до вираженого та непереборного позиву, але мимовільні скорочення детрузора відсутні. Підвищена чутливість сечового міхура характеризується появою першого відчуття його наповнення, а також першого та сильного позиву до сечовипускання у відповідь на зменшений об'єм рідини, введеної в сечовий міхур. При зниженій чутливості сечового міхура спостерігається ослаблення позивів до сечовипускання при наповненні сечового міхура аж до повної їх відсутності.

Найважливішим параметром цистометрії заповнення є тиск точки витоку детрузора. Це найнижчий тиск детрузора, при якому сеча витікає через уретру за відсутності напруження живота або скорочення детрузора. Якщо тиск точки витоку детрузора перевищує 40 см H2O, існує високий ризик міхурово-сечовідного рефлюксу та пошкодження верхніх сечовивідних шляхів.

Відсутність підвищення електроміографічної активності м'язів тазового дна під час заповнювальної цистометрії, особливо при великих об'ємах введеної рідини, а також при підвищенні тиску в черевній порожнині, свідчить про відсутність скоротливої активності поперечно-смугастого сфінктера уретри.

Дослідження тиску/потоку передбачає одночасну реєстрацію внутрішньоміхурового та черевного тисків (з автоматичним розрахунком їх різниці, тиску детрузора), а також параметрів потоку сечі. У неврологічних пацієнтів електроміографічну активність поперечно-смугастого сфінктера уретри завжди реєструють одночасно. Дослідження тиску-потоку дозволяє оцінити координацію між скороченням детрузора та розслабленням поперечно-смугастого сфінктера уретри та м'язів тазового дна під час сечовипускання. Результати дослідження тиску-потоку використовуються для визначення функції детрузора та поперечно-смугастого сфінктера уретри. У нормі, при довільному скороченні детрузора, поперечно-смугастий сфінктер уретри та м'язи тазового дна розслабляються, після чого відбувається спорожнення сечового міхура без залишкової сечі. Знижена активність детрузора характеризується скороченням детрузора зменшеної сили або довжини під час спорожнення сечового міхура. Відсутність активності детрузора проявляється нездатністю скоротити детрузор під час спроби спорожнити сечовий міхур. Дисфункція поперечно-смугастого сфінктера уретри полягає у відсутності адекватного розслаблення останнього під час сечовипускання (реєструється електроміографічна активність). Тільки під час дослідження "тиск/потік" можна виявити такий уродинамічний стан, як зовнішня детрузорно-сфінктерна диссинергія, тобто мимовільне скорочення поперечно-смугастого сфінктера уретри та м'язів тазового дна під час скорочення детрузора. Зовнішня детрузорно-сфінктерна диссинергія проявляється підвищеною електроміографічною активністю під час спорожнення сечового міхура.

Відеоуродинамічне дослідження дозволяє зафіксувати вищезазначені параметри фаз наповнення (цистометрія) та спорожнення («тиск-потік» та ЕМГ поперечно-смугастого сфінктера уретри та м’язів тазового дна) сечового міхура з одночасною рентгенографічною візуалізацією верхніх та нижніх сечовивідних шляхів. Під час відеоуродинамічного дослідження, на відміну від стандартного УДІ, можна виявити порушення розслаблення гладком’язових структур шийки сечового міхура (внутрішня детрузорно-сфінктерна диссинергія) та міхурово-сечовідний рефлюкс.

За показаннями під час УДІ проводяться спеціальні тести: тест з холодною водою. Тест з холодною водою полягає в вимірюванні тиску детрузора шляхом швидкого введення охолодженої дистильованої води в сечовий міхур. У пацієнтів з ураженням верхніх рухових нейронів у відповідь на швидке введення охолодженої рідини виникає різке скорочення детрузора, що часто супроводжується ургентним нетриманням сечі.

Позитивний результат тесту свідчить про пошкодження нижніх сегментів спинного мозку або нервів сечового міхура.

Таким чином, уродинамічні методи обстеження дозволяють виявити всі існуючі форми нейрогенної дисфункції нижніх сечовивідних шляхів. Цистометрія заповнення дозволяє оцінити фазу накопичення сечового міхура та визначити зниження або підвищення чутливості сечового міхура, зниження адаптаційної здатності (податливості) детрузора, збільшення об'єму сечового міхура, гіперактивність детрузора та скоротливість сфінктера.

«Тиск-потік» з одночасною ЕМГ м’язів тазового дна допомагає оцінити фазу спорожнення сечового міхура та виявити зниження або відсутність скоротливої активності детрузора, зовнішню детрузорно-сфінктерну диссинергію та порушення адекватного розслаблення поперечно-смугастого сфінктера уретри.

Відеоуродинамічне дослідження дозволяє діагностувати внутрішню детрузорно-сфінктерну диссинергію та порушення адекватного розслаблення шийки сечового міхура.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]