Омфаліт пупка: катаральний, гнійний, флегмонозний, некротичний

Омфаліт - це процес запалення області пупкового канатика і навколишніх тканин, яке частіше зустрічається у новонароджених. Особливості будови шкіри і підшкірної клітковини у немовлят такі, що запальний процес дуже швидко поширюється. Тому ризик ускладнень при омфаліт дуже великий, що доводить необхідність про знання перших симптомів і проявів цієї патології.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Статистика говорить про те, що на сьогоднішній день зустрічається від 2 до 7 випадків омфалита на 100 новонароджених дітей. Це досить висока поширеність, враховуючи наслідки. Середній вік виникнення симптомів залежить від терміну гестації: 3-5 днів для недоношених дітей; 5-9 днів для доношених новонароджених. Частота ускладнень залежить від початку лікування, і чим пізніше почати лікування, тим більше збільшується ризик летального результату, причому рахунок може бути на годинник, а не дні.

[4], [5]

Причини омфаліта

Пупок виконує життєво важливу функцію, коли дитина знаходиться внутрішньоутробно. У складі пупкового канатика міститься дві артерії і вена, які є головними судинами, що забезпечують для дитини доставку кисню і виведення вуглекислого газу. Після народження цю функцію починають виконувати легкі, тому пупковий канатик перев'язують і він облитерируется. Пуповина складається з двох артерій і однієї вени, укладеної в слизову сполучну тканину і тонку слизову оболонку. Зазвичай після народження запалення на проксимальному кінці пуповини призводить до від'єднання пуповини від шкіри. Цей природний процес супроводжується білими слизовими виділеннями, який в нормальних умовах можуть бути.

Потрібно розуміти, що пупок - це прямі ворота в черевну порожнину, тому будь-яке інфікування тканин може призвести до швидкого поширення інфекції вглиб. Після народження на пупок накладається клема, а згодом вона відпадає і залишається сухою і чистий пупок. У нормальних умовах пупок відпадає між п'ятими і п'ятнадцяти цілодобово після народження дитини. По закінченню цього терміну місце пупка має бути сухим, чистим і не має кровоточити.

Пуповина є підходящою «культуральної середовищем» для бактеріального росту і проліферації, оскільки там є живі тканини, які легко можуть інфікуватися. Таким чином, причини омфалита - це мікроорганізми, які потрапляють на шкіру пупка і більш глибокі тканини і викликають запальний процес. Інфекція може поширюватися на пупкові кровоносні судини, лімфатичні судини черевної стінки і кровоносні судини навколишніх тканин.

Кілька видів бактерій були ідентифіковані як збудники, які найбільш часто викликають таке запалення. Окремий вид або комбінація як аеробних, так і анаеробних мікробних видів можуть стати причиною омфалита.

Аеробні організми включають: Staphylococcus aureus (найбільш поширений), стрептокок групи А, кишкова паличка, Klebsiella, Протей.

Анаеробні види, викликають приблизно 30% випадків омфалита: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[6], [7], [8], [9]

Патогенез

Патогенез розвитку змін при омфаліт полягає в тому, що бактерії залучають поліморфноядерні лейкоцити до пуповині, як природний механізм захисту організму. Джерелами потенційно патогенних бактерій, які колонізують пуповину, є пологовий канал матері і різні місцеві бактеріальні джерела в місці пологів. Коли лейкоцити першими реагують на джерело інфекції, далі активізуються моноцити і лімфоцити, який доповнюють запальну реакцію. Виділяються різні цитокіни і біологічно активні речовини, які призводять до інфільтрації шкіри і м'яких тканин навколо пупка. Так відбуваються локальні запальні зміни. Процес дуже швидко поширюється не тільки на глибокі тканини, але і на підшкірну клітковину, що в подальшому підтримує процес руйнування цих тканин. Відбувається інфільтрація нейтрофілами, що характеризується вираженими ексудативним проявами і утворенням гнійного процесу. Якщо дитині не проводиться лікування, то утворюються осередки некрозу, а мікроорганізм може проникати в кров і стає причиною сепсису.

Є таке поняття, як «омфаліт від мочалки». Що це таке? Попадання мікроорганізмів на тканині пупка, коли він заживає, призводить до запалення. Це поняття має на увазі той факт, що для деяких діток джерелом омфалита може бути неправильний догляд за пупком будинку або неправильні гігієнічні заходи. Це включає в себе розтирання незагоєні пупка мочалкою, обробка пупкового залишку розчинамиантисептиків, мацерація пупка підгузником, і інші чинники, які призводять до екзогенного інфікування поверхні рани незагоєні пупка. Тому головний фактор розвитку омфалита - це неправильний післяпологовий догляд за пупком. Метод догляду за пуповиною після народження впливає як на бактеріальну колонізацію, так і на час відділення пупка. Загальні фактори ризику розвитку неонатального омфалита включають незаплановане домашнє народження, низька вага при народженні, тривалий розрив мембран, пупкову катетеризацію і хоріоамніоніта. Також до факторів ризику можна віднести імунодефіцитні стани у новонароджених; генетичні дефекти, пов'язані з скоротливі білками під час пологів; синдром дефіциту адгезії лейкоцитів і дефект рухливості нейтрофілів. Якщо у мами є запальні захворювання статевих органів хронічного чи гострого характеру, то ці мікроорганізми заселяють шкіру дитини і можуть бути в подальшому етіологічним фактором омфалита.

[10], [11],

Симптоми омфаліта

Симптоми омфалита можуть розвиватися гостро у доношених дітей, тоді як у недоношених, перші ознаки можуть бути стерті через нерозвинену температурної реакції.

Клінічні особливості омфалита відрізняються за гостротою серед дітей різного віку. Перші ознаки омфалита у новонароджених - це виникнення труднощів з годуванням, а потім дитина стає все більш дратівливим, летаргічним або сонним, коли вже відбувається поширення інфекції. Разом з цим з'являються ознаки локалізованої інфекції: наявність неприємного запаху гною з пуповини; почервоніння шкіри навколо пупка, набряк шкіри в цій області. Виділення з пупка можуть бути прозорі, але якщо вони з'явилися через якийсь час після того, як пупок почав заживати, то це також має насторожити. Температурна реакція у новонароджених розвивається не часто, але, у міру наростання інтоксикації на тлі поширення інфекції вглиб тканин пупка, може підвищуватися і температура тіла у дитини. Будь-яка зміна кольору шкіри навколо пупка можна вважати одним з небезпечних симптомів, який може сигналізувати про запалення.

Гострий омфаліт у дітей старшого віку зустрічається рідше, оскільки немає прямих воріт для входження інфекції. Але, тим не менш, у дітей з імунодефіцитами на тлі ранової інфекції або пошкоджень шкіри в цій області може виникати запальний процес пупка. Тоді симптоми більш виражені: інтоксикація; біль в області пупка, на яку вказує дитина; гіпертермія.

Омфаліт у дорослих зазвичай пов'язаний з неадекватною гігієною і поглибленням пуповини в глибокі кулі підшкірної клітковини, викликаної ожирінням. Часто запалення пірсингу пупка є наслідком розвитку омфалита у дорослих надалі. Спочатку є характерні зміни шкіри, які виникають після ушкодження пуповини або через тиждень після цього. Протягом цього періоду рана в пупку тільки починає гоїтися, коли з'являються виділення і неприємний запах. Коли вже з'являється некротична тканина навколо пупкового кільця, то шкіра стає темніше і може виглядати, як сильний удар або синяк. Далі можуть з'являтися виразки і посилюються больові відчуття. Омфаліт у дорослих рідко призводить до ускладнень, оскільки дорослі звертаються за допомогою ще на початкових стадіях. Омфаліт у новонароджених вважається більш небезпечним, оскільки більш складно діагностувати, і процес запалення поширюється блискавично.

За ступенем поширення інфекційного процесу розрізняють деякі види омфалита. Простий омфаліт характеризується початковими проявами без серйозних ускладнень. Це, як правило, першу добу захворювання, коли процес охоплює тільки область шкіри навколо пупка. Катаральний омфаліт розвивається, коли відбувається пошкодження шкіри і підшкірної клітковини на початку захворювання. При цьому можуть бути початкові прояви набряку, почервоніння шкіри і слизові виділення з пупка прозорого характеру. Серозний омфаліт - це виділення слизового вмісту серозного характеру з пупка, що може бути і в нормальних умовах. При великому микробном числі у вогнищі запалення відбувається мобілізація величезної кількості нейтрофільних лейкоцитів, що супроводжується їх загибеллю і виділенням гною. Так катаральний процес може швидко переходити в гнійний омфаліт. Це супроводжується появою неприємного запаху із запалених тканин і зеленого або жовтого кольору виділень.

Якщо процес поширюється на глибші шари шкіри і клітковини, то розвивається флегмонозний омфаліт. Флегмонозний омфаліт викликаний продукуванням факторів (одним або декількома мікроорганізмами), які безпосередньо призводять до загибелі клітин тканини, розщепленню ферментами бактерії клітинних мембран. Токсини, що продукуються в анаеробної середовищі некротичної тканини, дозволяють швидко поширювати організми через тканинні площині. Це призводить до того, що м'язи і сполучна тканина руйнується, що дозволяє продовжувати зростання організмів і збільшувати вироблення токсинів. Через прогресивного глибокого руйнування тканин такі інфекції можуть бути фатальними, якщо їх не лікувати швидко. Крім того, наростання місцевого набряку призводить до компресії м'язів усередині своєї фасції, що може привести до ішемічного некрозу м'язів і розвитку некротичного омфалита. Це є кінцевим етапом гострого омфалита, що у новонароджених зіставляється з високим ризиком летального результату.

Ускладнення і наслідки

Наслідки і ускладнення омфалита можуть виникати при колонізації бактеріями пуповини і прямого доступу до кровотоку. Найбільш часті ускладнення - це поширення інфекції з залученням здорових тканин. Так розвивається некротичний фасциит, абсцес, флегмона, перитоніт.

Некротичний фасциит швидко поширюється і може бути фатальним. Перші ознаки можуть включати набряк і почервоніння шкіри навколо інфекції, а також напруга шкіри і її різка хворобливість і крепітація при торканні. Перитоніт розвивається при залученні судин в процес, адже пупкова вена - прямий шлях до очеревині. Так мікроорганізми з шкіри потрапляють всередину очеревини і викликають там запалення.

Будь-які ускладнення омфалита набагато підвищують ризик летальності.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Діагностика омфаліта

Діагностика омфалита повинна бути ранньою, тоді ефект від лікування буде швидким, і ускладнення будуть розвиватися з меншою ймовірністю. Якщо є будь-які підозрілі виділення з пупка або зміна кольору шкіри, то необхідно обов'язково звернутися до лікаря. Візуальний огляд має важливе значення, оскільки можна визначити колір шкіри, характер виділень, їх запах. Необхідно уточнити, яким чином відбувалося загоєння пупкової ранки, якщо це новонароджений. У дітей старшого віку потрібно уточнити, чи не було травми цій галузі.

Аналізи, які необхідні при підозрі на омфаліт - це загальний аналіз крові. Зміни у вигляді нейтрофіли або нейтропенії вказують на гостру інфекцію. Іноді при прогресуючому погіршенні стану на тлі омфалита необхідно виключити сепсис. Для цього вивчають ширші показники - відношення кількості незрілих нейтрофілів до зрілим, що перевищує 0,2 при системної бактеріальної інфекції, а також може бути тромбоцитопенія.

Інші неспецифічні лабораторні тести, які можуть використовуватися для оцінки тяжкості запального процес при омфаліт: нейтрофіл CD64, прокальцитонін, C-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів.

Підтверджують діагностичними критеріями сепсису і синдрому дисемінованоговнутрішньосудинного згортання є: мазок периферичної крові, фібриноген, D-димер, протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час. Для виділення та ідентифікації мікроорганізмів при омфаліт використовують дослідження мазків з пупкових виділень і дослідження культури крові.

Інструментальна діагностика включає в себе: абдоминальную ультразвукова діагностика для виявлення наявності перитоніту. Ультрасонографія і КТ показують анатомічні аномалії, фасциальное потовщення і рідина в тканинах.

[18], [19], [20]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика омфалита повинна проводитися в першу чергу зі звичайним серозним процесом, який може бути при нормальному загоєнні пупка. У нормальних умовах в області пупка може бути скупчення рідини між пупковим канатиком і черевною стінкою. Це може проявлятися серозними виділеннями після відпадання пупка. Але якщо немає почервоніння системних реакцій, то це не є омфалітом.

Затримка епітелізації пупка може залишити тьмяну сіро-рожеву гранульому, яка просочується рідиною. Таку гранульому потрібно диференціювати з абсцесом.

Також потрібно диференціювати омфаліт та пупковий свищ. Пупковий свищ може виникати, коли інфекція з черевної порожнини через податливі місце - пупок - починає потрапляти на шкіру. При цьому в процес запалення саме пупкове отвір не залучені. При омфаліт первинно виникає запалення м'яких тканин навколо пупка, що відразу можна побачити.

Лікування омфаліта

Лікування омфалита обов'язково проводиться в стаціонарі. Якщо дитина недоношена або новонароджений, може бути необхідність лікування його в реанімації.

Метою лікування омфалита є усунення бактеріальних збудників і корекція супутніх симптомів з профілактикою ускладнень. Важливе значення має швидке і адекватне застосування протимікробних препаратів. Антибіотики при омфаліт використовують обов'язково, іноді є необхідність у використанні навіть двох препаратів одночасно. Результати тестів на чутливість повинні визначати вибір антибіотиків. Рекомендується комбінування ампиокса, оксациллина, метициллина і гентаміцину з метронідазолом для анаеробів. Короткочасне лікування протягом 7 днів підходить в неускладнених випадках, а в більш складних випадках з розвитком ускладнень необхідно 10-14 днів парентерального введення. У разі ускладнень, таких як гіпотонія, дисемінована внутрішньосудинне зсідання і респіраторна недостатність, рекомендується вводити внутрішньосудинні рідини і Перелиту кров або плазму.

Емпірична антимікробна терапія повинна бути всеосяжною і повинна охоплювати всі можливі збудники в контексті клінічної ситуації. Ліки, які можуть бути використані, наступні:

1. Ампіцилін - це пеніцилін широкого спектра дії. Перешкоджає синтезу бактеріальної клітинної стінки під час активної реплікації, викликаючи бактерицидну активність проти сприйнятливих організмів. Бактерицид для організмів, таких як Listeria, деякі стафілококи, деякі штами Haemophilus influenzae і менінгококи. Дозування препарату для внутрішньом'язового і внутрішньовенного введення - 45 міліграм на кілограм. Препарат потрібно розділити на три введення. Побічні ефекти - порушення функції печінки, діарея. Запобіжні заходи - не використовувати при алергії на пеніциліни в сім'ї.
2. Оксациллин - це антистафілококовий пеніцилін, який діє специфічно на цього збудника. Бактерицидний антибіотик, який пригнічує синтез клітинної стінки. Використовується при лікуванні інфекцій, викликаних продукують пеніциліназу стафілококами. Може використовуватися для початку терапії при підозрі на стафілококову інфекцію. Дозування - 50 міліграм на кілограм. Побічні явища - порушення зору, алергічний висип, порушення роботи кишечника.
3. Нетилміцин - це аміноглікозидний антибіотик, який діє по відношенню до грамнегативних бактерій. Дозування препарату для внутрішньовенного введення - 10 міліграм на кілограм маси тіла. У гострому періоді антибіотик вводиться внутрішньовенно. Побічні явища можуть бути у вигляді токсичного впливу на органи слуху, нирки, а також алергічні реакції.
4. Кліндаміцин - використовується для лікування інфекцій, спричинених анаеробними бактеріями. Препарат також ефективний проти аеробних і анаеробних стрептококів (крім ентерококів). Пригнічує ріст бактерій шляхом блокування дисоціації пептидил-тРНК з рибосом, що призводить до зупинки синтезу РНК-залежного білка. Дозування - 8-10 міліграм на кілограм. Побічні явища - алергічні реакції, дія на орган зору.
5. Ванкоміцин - це антибіотик, який є бактерицидним агентом проти більшості аеробних і анаеробних коків і бацил. Є препаратом резерву і рекомендується в терапії при підозрі на коагулазо-негативний стафілококовий сепсис. Дозування - початкова доза 15 мг, а потім 10 міліграм на кілограм маси тіла. Побічні явища - порушення дихання, нейтропенія.

Таким чином, антибіотики в лікуванні омфалита є обов'язковими препаратами. Крім цього використовують симптоматичну терапію - жарознижуючі засоби, інфузійну терапію для зняття інтоксикації. Мазі від омфалита використовують рідко, оскільки при вираженому запальному процесі вони можуть призводити до порушення процесу загоєння. Левомеколь - це мазь, яку часто використовують при простому омфаліт. Це гідрофільна мазь, яка має властивості витягати гнійне і слизової вміст. Використовується в гострому періоді за призначенням лікаря.

Вітаміни та фізіотерапевтичне лікування можуть використовуватися вже при одужанні дитини.

Народне лікування і лікування травами обмежена, оскільки омфаліт - це запальний процес, який дуже швидко поширюється і призводить до наслідків, тому такі методи можуть тільки ускладнювати його перебіг.

Захворюваність і смертність при омфаліт залежать від розвитку ускладнень і від початку своєчасного лікування. Тому медичне втручання при омфаліт має ґрунтуватися на комплексному лікуванні хірургічних ускладнень. Хірургічне лікування проводиться при появі гнійного вмісту в області пупка - первинна хірургічна обробка. Якщо є інші ускладнення, то антибактеріальна терапія обов'язково повинна доповнюватися оперативним втручанням. Операція при омфаліт проводиться з метою санації джерела інфекції і дренування.

Некротичний фасциит характеризується утворенням ділянок некрозу фасцій, а потім і м'язів. Головне завдання лікування такого ускладнення - це видалення мертвих або дегенерованих тканин шляхом обробки рани і промивання. Після загоєння великі рани можуть бути пізніше вшиті або замінені шкірним трансплантатом.

Перитоніт без абдомінального абсцесу може не вимагати хірургічного втручання, а інфекція може контролюватися за допомогою внутрішньовенних антибіотиків широкого спектру дії. Інтраперитонеальний абсцес, підтверджений ультрасонографія або лапаротомією, повинен бути повністю очищений хірургічним шляхом з подальшим дренуванням. Внутрішньочеревно абсцес обов'язково сануючих при лапаротомії.

Профілактика

Профілактика омфалита - це в першу чергу правильний догляд за пуповиною новонародженого. На сьогоднішній день це поняття включає якнайменше втручань з боку персоналу і батьків, а також необхідність завжди сухого і чистого пупка. Тому після виписки додому нічим пупок змащувати не потрібно, а просто купати дитину в чистій кип'яченій воді, не розтираючи місце загоєння пупка. Профілактика ускладнень має важливе значення, тому при появі будь-яких виділень з пупка або порушення загального стану дитини на фоні цього, необхідно проконсультуватися з лікарем.

[21], [22], [23],

Прогноз

Прогноз при омфаліт в цілому сприятливий, але ускладнення, якщо їх не лікувати вчасно, можуть призвести до смертності до 7-15%. У 4% новонароджених з локалізованою формою омфалита розвивається клінічна картина сепсису. Летальність при цьому, не дивлячись на успіхи сучасної медицини, залишається все ще високою, досягаючи 30-40% у доношених дітей, 50% і більше у недоношених. Такий прогноз ще раз доводить високу необхідність своєчасної діагностики омфалита.

Омфаліт - це патологія, яку можна побачити, тому, незважаючи на швидку поширеність запалення при омфаліт, діагностика його повинна проводитися навіть мамами на основі візуальної оцінки стану пупка. Несвоєчасна діагностика і лікування омфалита призводить до інвалідизації або смерті дітей. А тому, попередження, своєчасна діагностика, ефективне лікування має не тільки медичне, а й соціальне значення.