Остеопороз і біль в спині

Остеопороз - системне метаболічних захворювань скелета, для якого характерні зниження кісткової маси і порушення мікроархітектоніки кісткової тканини, що в свою чергу призводить до крихкості кістки і схильності до переломів (WHO, 1994).

Патогенетична класифікація остеопорозу

• Первинний остеопороз
  • постменопаузальний остеопороз (1 тип)
  • сенільний остеопороз (2 тип)
  • ювенільний остеопороз
  • ідіопатичний остеопороз
• вторинний остеопороз
  • захворювання ендокринної системи
  • ревматичні захворювання
  • захворювання органів травлення
  • захворювання нирок
  • захворювання крові
  • генетичні порушення
  • інші стани (оварііектомія, ХОЗЛ, алкоголізм, анорексія, порушення харчування)
  • медикаменти (кортикостероїди, антиконвульсанти, імунодепресанти, антациди, що містять алюміній, тиреоїдні гормони)

Фактори ризику остеопорозу: генетичні

• Раса (білі, азіати)
• похилий вік
• спадковість
• Низька маса тіла (<56кг) гормональні
• Жіноча стать
• Пізніше початок менструацій
• Аменорея
• безпліддя
• Рання менопауза спосіб життя
• куріння
• алкоголь
• кофеїн
• Фізичне навантаження:
  • низька
  • надлишкова
• Дефіцит кальцію і вітаміну D в їжі
• ліки
  • Глюкокортикоїди
  • Гепарин
  • антиконвульсанти
  • тиреоїдні гормони
• інші захворювання
  • ендокринні
  • ревматичні
  • пухлини
  • гематологічні
  • печінки
  • нирок
• Променева терапія
• оваріектомія

Фактори ризику переломів:

• внутрішні чинники (різні захворювання або вікове зниження неіромоторноі регуляції, зниження стійкості, м'язова слабкість, зниження слуху, старече слабоумство, прийом барбітуратів, транквілізаторів, антидепресантів);
• фактори зовнішнього середовища (ожеледь, незакріплені килимки, слизькі підлоги, погане освітлення громадських місць, відсутність поручнів у сходів).

Інструментальна діагностика остеопорозу:

• Рентгенографія хребта:
  • - пізня діагностика (діагностується втрата більше 30% кісткової маси)
  • - виявлення переломів рентгеноморфометрії)

Кількісна комп'ютерна томографія

• Ультразвукова денситометрія (скринінговий метод)
• Двухенергентіческая рентгенівська абсорбціометрія, стандартний метод: рання діагностика (1-2% втрати кісткової маси)

Основна ознака остеопорозу - зниження мінеральної щільності кістки (МПК) розвивається у всіх ділянках кістково-суглобової системи, але в більшій мірі і на більш ранніх етапах розвитку патологічні зміни зачіпають хребетний стовп, що дозволяє розглядати його в якості діагностичного "об'єкта", за допомогою якого можна виявити самі початкові прояви остеопорозу.

Одним з характерних клінічних ознак остеопорозу є хребетні переломи. Клінічні ознаки хребетних Переломів (біль в спині і зменшення росту) відзначаються тільки і 1/3 шціентов, у решти - рентгенологічно виявляється остопорегіческая деформація хребців без клінічних проявів. Реформацію найбільш точно можна виявити при оцінці бічних рентгенограм на рівні ThlV-ThXII, LII-LIV.

Рентгеноморфометріческое дослідження полягає в змінився висоти тіл хребців від ThIV до LIV на бічній рентгенограмі в трьох їх відділах: передньому (значення А), середньому (значення М) і задньому (значення Р). З огляду на той факт, що розміри тіл хребців можуть змінюватися в залежності від статі, віку, розміру тіла, зростання пацієнта, доцільно для більшої достовірності аналізувати абсолютні значення отриманих розмірів, а їх співвідношення - індекси тіл хребців. Відповідно трьом абсолютними розмірами виділяють наступні індекси:

• індекс А / Р - передній / задній індекс (відношення висоти переднього краю тіла хребця до висоти заднього)
• індекс М / Р - середній / задній індекс (відношення висоти середньої частини хребця до висоти заднього краю хребця)
• індекс Р / Р 1 - задній / задній індекс (відношення висоти заднього краю хребця до висоти заднього краю двох верхніх і двох нижчих хребців).

Ступінь деформації визначають за методикою Felsenberg - по співвідношенню висоти окремих частин тіл хребців у відсотках. У нормі індекс дорівнює 100%, тобто всі розміри тіла хребця мають рівні значення. Мінімальна остеопоретическими деформація характеризується індексом в 99-85% (за умови відсутності запальних і незапальних захворювань хребта).

[1], [2]

Симптоми остеопорозу складається з трьох основних груп ознак:

• Неболевие прояви, пов'язані зі структурними змінами хребців, кісток скелета (зміна постави, зменшення росту і ін.)
• Неспецифічний, але практично завжди зустрічається больовий синдром, від незначного до інтенсивного, різної локалізації і ступеня вираженості.
• Зміни в психоемоційної сфері

Клінічно значимими з неболевих ознак остеопорозу є грудний кіфоз, часто викликає вкорочення, стиснення тулуба пацієнта, низьке розташування ребер, практично на гребенях клубових кісток. Поперековий лордоз збільшується або ущільнюється. Зміна фізіологічних вигинів, постави призводять до вкорочення спінальної мускулатури, виникнення болю від м'язового перенапруження (переважна локалізація такого болю - паравертебрально, посилення болю при тривалому знаходженні в вертикальному положенні, зниження інтенсивності при ходьбі). Ражнів критерієм діагностики є зменшення зростання пацієнта більше 2,5 см за рік або 4 см протягом життя. Відстань голова-симфіз і симфіз-стопа в нормі однакові, зменшення першого відстані до другого більш ніж на 5 см свідчить про остеопороз. При уточнив вимірі зростання зменшення його на 6 мм може з'явитися покажчиком на компресійний перелом тіла хребця.

Біль у спині - найбільш часта скарга, що пред'являється пацієнтами з остеопорозом лікаря. Виділяють гостру і хронічну біль. Гострий больовий синдром, як правило, пов'язаний з розвитком компресійного перелому хребця внаслідок мінімальної травми (що сталася спонтанно або при падінні з висоти не вище (власного росту людини, що виникла при кашлі, чханні, різкому русі). Біль може віддавати за корінцевим типом в груди, живіт, по стегну, різко обмежувати рухову активність. Інтенсивна біль через 1-2 тижні знижується аж до купірування протягом 3-6 місяців на тлі посилення поперекового лордозу або грудного кіфозу, або переходить в хронічну.

Хронічний біль може бувальщина епізодичній, пов'язаної з підйомом тяжкості, нескоординованих рухом, або постійною, ниючий, супроводжуватися почуттям втоми, тяжкості в спині, в межлопаточной області. Посилення болю при такому варіанті .вознікает при тривалій ходьбі, після вимушеного перебування в одному положенні. Інтенсивність знижується після відпочинку в положенні лежачи. НПЗЗ в більшості своїй больовий синдром не знімають, або знижують його інтенсивність незначно. Ступінь вираженості болю коливається від незначних до виражених у одного і того ж пацієнта.

Крім компресійного перелому, причиною болю можуть бути частковий надлом з періостальних крововиливом, вкорочення паравертебральних м'язів, здавлення м'язів і зв'язок. Порушення розташування ребер, грудної кіфоз можуть призводити до тиску на гребені клубових кісток, міжхребцеві суглоби з появою болю в спині, ребрах, тазових кістках, псевдорадікулярной болю в грудній клітці. Рідше при остеопорозі зустрічається біль у суглобах, порушення ходи, кульгавість.

Часто виявляється біль при здавленні грудної клітини, рідше спостерігається дифузна біль в кістках. Існує тест непрямої навантаження на хребет: лікар тисне зверху на витягнуті руки пацієнта. При остеопорозі пацієнт відчуває сильний біль у хребті. Іноді пацієнти скаржаться на болі в грудо-поперековому відділах хребта при різкому опусканні з положення "навшпиньках".

Є часті скарги на зниження працездатності, підвищену стомлюваність, дратівливість, збудженість, іноді висловлюють скарги депресивного характеру.

Особливістю протягом остеопорозу є відсутність характерної клінічної картини до моменту розвитку значних зміні щільності і архітектоніки кісткової тканини, що провокують розвиток остеопоретических переломів.

Лікування остеопорозу

Лікування остеопорозу залежить від величини t-критерію, що визначається при двухенергетіческоі денситометрии. Отражаюшего кількість стандартних відхилень (SD) вище і нижче середнього показника піка кісткової маси молодих жінок у віці 30-35 років і наявності остеопоротичних переломів

Лікування остеопорозу підрозділяється на три аспекти:

• етіотропне
• симтоматична
• патогенетичне.

Етіотропне лікування остеопорозу передбачає лікування основного захворювання при вторинному остеопорозі і корекцію або скасування ятрогенних у відношенні остеопорозу препаратів. Симптоматичні методи терапії є обов'язковими при лікуванні і профілактиці остеопорозу. Вони включають проведення різних шкіл, освітні програми, максимальний вплив на модифікуються фактори ризику, відмова від шкідливих звичок, фізичні вправи за спеціальною програмою, розробленою для хворих з остеопорозом. При необхідності розглядається можливість носіння протекторів стегна лицям з високим ризиком розвитку переломів шийки стегна (худим, лицям, у яких вже були переломи шийки стегна в анамнезі, які мають високу схильність до падіння), навіть якщо у цієї групи осіб немає достовірно підтвердженого діагнозу остеопорозу. Також відносяться до цієї групи застосування знеболюючих препаратів в періоди загострення больового синдрому, масаж, хірургічні методи лікування тереломов. Ряд авторів відносять до симптоматичної і терапію препаратами кальцію, не заперечуючи з незаперечного профілактичного значення, особливо в підлітковому віці, в період формування піка кісткової маси

Завданням патогенетичного лікування є відновлення нормального процесу кісткового ремоделювання, в т. Ч. Придушення збільшеною кісткової резорбції і стимуляція зниженого костеобразования. Терапія остеопорозу проводиться як до вигляді моно-, так і комбінованої терапії, в залежності від етіології, ступеня вираженості остеопорозу, соматичного статусу.

Патогенетична терапія передбачає прийом препаратів:

• уповільнюють кісткову резорбцію: бісфосфонати (алендронат, алендронат і вітамін Д, золедроновая кислота), кальцитонін, селективні модулятори естрогенних рецеторов, естрогени, естроген-гестагенні препарати, стронцію ранелат.
• переважно підсилюють кісткоутворення: ПТГ, фториди, анаболічні стероїди, андрогени, гормон росту, стронцію ранелат.
• надають багатосторонню дію на кісткову тканину: вітамін D і його активні метаболіти, остеогенон, осеїн-гідроксіапатітним комплекс
• солі кальцію: застосовуються в складі комбінованої терапії, або для первинної профілактики остеопорозу.