Перелом верхньої щелепи

Перелом верхньої щелепи проходить зазвичай по одній з трьох типових ліній найменшого опору, описаних Ле Фором: верхній, середній і нижній. Їх прийнято називати лініями Ле Фора (Le Fort, 1901).

• Ле Фор I - нижня лінія, має напрямок від заснування грушоподібної апертури горизонтально і назад до крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Цей вид перелому вперше описаний Герен, про нього згадує у своїй роботі і Ле Фор, тому перелом по нижній лінії потрібно називати переломом Герена-Ле Фора.
• Ле Фор II - середня лінія, проходить в поперечному напрямку через носові кістки, дно очниці, подглазнічний край, а далі вниз по вилиці-щелепного шву і крилоподібного відростка клиноподібної кістки.
• Ле Фор III - верхня лінія найменшої міцності, що проходить в поперечному напрямку через підставу носових кісток, дно очниці, зовнішній її край, скуловую дугу і крилоподібний відросток клиноподібної кістки.

При переломі по лінії Ле Фор I рухлива лише зубна дуга верхньої щелепи разом з піднебінним відростком; при переломі типу Ле Фор II - вся верхня щелепа і ніс, а в разі перелому типу Ле Фор III - вся верхня щелепа разом з носом і скуластими кістками. Зазначена рухливість може бути одно- і двобічною. При односторонніх переломах верхньої щелепи рухливість уламка менш виражена, ніж при двосторонніх.

Переломи верхньої щелепи, особливо по лінії Ле Фор III, нерідко супроводжуються ушкодженнями основи черепа, струсами, забоями або здавленням головного мозку. Одночасне пошкодження щелепи і головного мозку частіше є результатом грубої і сильної травми: удару по обличчю важким предметом, здавлення, падіння потерпілого з великої висоти. Стан хворих з переломом верхньої щелепи значно посилюється при пошкодженнях стінок придаткових пазух, носової частини глотки, середнього вуха, мозкових оболонок, передньої черепної ямки з вбиванням в неї носових кісток, стінок лобової пазухи. В результаті перелому стінок цієї пазухи або гратчастоголабіринту може виникнути емфізема підшкірної клітковини в області очниці, чола, щоки, що проявляється характерним симптомом крепитации. Нерідко спостерігається розтрощення або розрив м'яких тканин обличчя.

[1],

Симптоми перелому верхньої щелепи

Переломи основи черепа супроводжуються симптомом «кривавих очок», субкон'юнктивальному суффузіей (кровепропітиваніем), ретроаурікулярной гематомою (при переломі середньої черепної ямки), кровотечами і особливо ликвореей з вуха і носа, порушеннями функції черепних нервів і общеневрологіческімі розладами. Найчастіше пошкоджуються гілки трійчастого, лицьового і окорухового нервів (втрата чутливості, порушення міміки, біль при русі очних яблук вгору або в сторони і т. Д.).

Велике діагностичне значення має темп розвитку гематом: швидкий - свідчить про її локальному походження, а повільний - протягом 1-2 днів - типовий для непрямого, глибокого кровотечі, т. Е. Перелому основи черепа.

Діагностика переломів верхньої щелепи в порівнянні з ушкодженнями нижньої щелепи являє більш складну задачу, тому що їм часто супроводжують швидко наростаючий набряк м'яких тканин (століття, щік) та внутрішньотканинний крововиливи.

Найбільш типові симптоми перелому верхньої щелепи:

1. подовження або сплощення середньої частини обличчя за рахунок зміщення відірваною щелепи вниз або всередину (назад);
2. болючість при спробі стулити зуби;
3. порушення прикусу;
4. кровотеча з носа і рота.

Останнє є особливо актуальним при переломах по лінії Ле Фор III. Крім того, нерідко переломи верхньої щелепи бувають вбитими, внаслідок чого важко виявити основний симптом перелому будь-якої кістки - зміщення уламків і їх патологічну рухливість. У таких випадках діагностиці може допомогти сплощення середньої третини обличчя, порушення прикусу і симптом сходинки, що виявляються при пальпації країв очниць, виличні дуг і вилиці-альвеолярних гребенів (області з'єднання скулового відростка верхньої щелепи і верхньощелепного відростка виличної кістки) і обумовлений порушенням цілісності цих кісткових утворень .

Для підвищення точності діагностики переломів верхньої щелепи слід враховувати хворобливість при пальпації наступних точок, відповідних ділянок підвищеної розтяжності і стиснення кісток:

1. верхньої носової - біля основи кореня носа;
2. нижньої носової - біля основи перегородки носа;
3. супраорбитальной - по верхньому краю очниці;
4. екстраорбітальной - у зовнішнього краю очниці;
5. інфраорбітальної - по нижньому краю очниці;
6. виличної;
7. дугового - на виличної дуги;
8. туберальной - на горбі верхньої щелепи;
9. скуло-альвеолярної - над областю 7-го верхнього зуба;
10. Кликова;
11. піднебінної (точки пальпуються з боку порожнини рота).

Симптоми рухливості уламків верхньої щелепи і «плаваючого неба» можна виявити в такий спосіб: пальцями правої руки лікар захоплює передню групу зубів і небо, а ліву руку поміщає на щоки зовні; потім виробляє легкі рухи, що гойдають вперед-вниз і назад. При вбитих переломах рухливість уламка таким чином визначити не можна. У цих випадках потрібно пропальпировать крилоподібні відростки клиновидних кісток; при цьому хворий зазвичай відчуває біль, особливо при переломах по лініях Ле Фор II і III, що супроводжуються іноді поруч перерахованих вище симптомів перелому основи черепа, гратчастоголабіринту, носових кісток, нижніх стінок очниць і виличні кісток.

У хворих з травмами верхньої щелепи і лобової кістки можливий перелом стінок верхньощелепних пазух, нижньої щелепи і виличні кісток, гратчастоголабіринту і перегородки носа. Тому при поєднаних переломах основи черепа, верхньої щелепи, виличні кісток, перегородки носа і слізних кісток можуть з'являтися інтенсивне сльозотеча і лікворея з носа і вух.

Поєднання переломів верхніх щелеп з травматичним пошкодженням інших відділів тіла в більшості випадків клінічно проявляється особливо важким синдромом взаємного обтяження і перекриття. Хворих з таким поєднанням слід відносити до категорії постраждалих з підвищеним ризиком розвитку загальних септичних ускладнень не тільки в щелепно-лицевої ділянки, а й в інших осередках ушкоджень віддаленій локалізації (в результаті метастазування інфекції), в тому числі і закритих, не мають прямої анатомічної зв'язку з щелепами, порожниною рота, лицем.

У багатьох хворих з переломами верхніх щелеп спостерігається в тій чи іншій мірі виражений травматичний неврит підочноямковим гілок трійчастого нерва; у деяких постраждалих довго зберігається знижена електровозбудімость зубів на стороні травми.

Певне діагностичне значення має виявлення при пальпації нерівностей країв очниці (ступінчасті виступи), вилиці-альвеолярних гребенів, носо-щелепних швів, а також змін країв верхньої щелепи при рентгенографії в аксіальній та фронтальній проекціях.

Результати переломів щелеп

Результати переломів щелеп залежать від багатьох факторів: віку і попереднього травмі загального стану потерпілого, наявності синдрому взаємного обтяження, екологічної ситуації в районі постійного проживання потерпілого; зокрема - від наявності дисбалансу мінеральних елементів у воді і продуктах харчування (Г. П. Рузін, 1995). Так, за даними Г. П. Рузина, у жителів різних районів Івано-Франківської області протягом переломів і характер вивчених метаболічних процесів практично ідентичні і можуть вважатися оптимальними, а в Амурській області процес регенерації кісткової тканини і метаболічні реакції протікають повільніше. Частота і характер ускладнень залежать від терміну адаптації індивіда в цьому районі. Використані їм показники: індекс запальної реакції (ІВР), індекс метаболізму (ІМ), індекс регенерації (РІ) - дозволяють аналізувати сукупність змін досліджуваних показників навіть в тих випадках, коли зміни кожного з них не виходять за межі фізіологічних норм. Тому використання індексів ИВР, МІ і РІ дає можливість прогнозувати перебіг перелому, розвиток запально-інфекційного ускладнення, складати схему лікування хворого з метою оптимізації метаболічних процесів, профілактики ускладнень і контролювати якість лікування з урахуванням особливостей хворого і зовнішніх умов. Наприклад, для Івано-Франківської області критичними значеннями індексів є: ИВР - 0.650, МІ - 0.400, РІ - 0.400. При отриманні більш низьких цифр необхідна коригуюча терапія. Оптимізація метаболізму не потрібно, якщо ИВР> 0.6755, МІ> 0.528, РІ> 0.550. Автором встановлено, що в різних районах значення індексів можуть варіювати в залежності від медико-географічних і біогеохімічних умов, які необхідно враховувати при їх аналізі. Так, в Амурській області ці значення нижче, ніж в Івано-Франківській. Ось чому оцінку ИВР, МІ і РІ в сукупності з клініко-рентгенологічним обстеженням хворого доцільно проводити в перші ж 2-4 діб після травми - для виявлення вихідного рівня регенераторних потенцій і призначення необхідної коригуючої терапії, на 10-12-е добу - для уточнення проведеного лікування, на 20-22-е добу - для аналізу результатів лікування і прогнозування особливостей реабілітації.

За даними Г. П. Рузина, в регіонах з гіпо- та дискомфортними умовами, наявністю дисбалансу мінеральних компонентів і амінокислотного складу білків в період адаптації необхідно в комплекс лікування включати анаболіки і адаптогени. Серед всіх їм же використаних фізичних факторів найбільш виражений позитивний вплив справляло лазерне випромінювання.

На підставі своїх досліджень практичні рекомендації автор резюмує наступним чином:

1. Доцільно використовувати тести, що характеризують умови метаболізму і репаративного процесу: індекс запальної реакції (ІВР), метаболічний індекс (МІ), індекс регенерації (РІ).
2. При ИВР нижче 0.675 необхідне застосування остеотропних антибіотиків, при ИВР вище 0.675 на тлі своєчасної та адекватної іммобілізації антібіоті-котерапії не відображено.
3. При значеннях МІ і РІ менш 0.400 необхідна терапія з включенням в комплекс препаратів і засобів, що стимулюють білковий і мінеральний обмін.
4. При низьких показниках ИВР протипоказано застосування місцевих теплових процедур (УВЧ) до дозволу або дренування запального вогнища.
5. При лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи в несприятливих медико-географічних умовах, особливо в період адаптації, слід призначати адаптогени, анаболіки і антиоксиданти.
6. З метою якнайшвидшого розсмоктування інфільтрату і зниження тривалості больового синдрому доцільно використовувати лазерне опромінення в перші 5-7 діб після травми.
7. Для оптимізації лікування хворих з переломом нижньої щелепи, скорочення термінів госпіталізації необхідна організація кабінетів реабілітації і спадкоємність на всіх етапах лікування.

При наданні своєчасної долікарської, лікарської та спеціалізованої допомоги результати переломів щелеп у дорослих сприятливі. Наприклад, В. Ф. Чистякова (1980), використовуючи комплекс антиоксидантів для лікування неосложнен-них переломів нижньої щелепи, змогла зменшити термін перебування хворих в стаціонарі на 7.3 ліжко-дня, а В. В. Лисенко (1993) при лікуванні відкритих переломів, т. Е. Свідомо інфікованих мікрофлорою порожнини рота, використовуючи пінний аерозоль нитазола інтраорально, знизив відсоток травматичних остеомієлітів в 3.87 рази, скоротивши і термін застосування антибіотиків. За даними К. С. Малікова (1983), при зіставленні рентгенологічної картини процесу репаративної регенерації нижньої щелепи з ауторадіографіческімі показниками встановлена своєрідна закономірність в мінеральному обміні кістки: збільшення інтенсивності включення радіоактивного ізотопу ³² Р і ⁴⁵ Са в кістковий регенерат пошкодженої нижньої щелепи супроводжується появою рентгенологічних ділянок звапнення в кінцевих відділах уламків; динаміка поглинання радіофармпрепаратів протікає у вигляді двох фаз максимальної концентрації мічених сполук ³² Р і ⁴⁵ Са в зоні травми. У міру зрощення кісткових уламків при переломах нижньої щелепи ступінь інтенсивності включення ізотопів ³² Р, ⁴⁵ Са в зоні пошкодження наростає. Максимум концентрацій остеотропних радіоактивних з'єднань в кінцевих ділянках фрагментів спостерігається на 25 добу після травми щелепи. Накопичення макро- і мікроелементів в кінцевих відділах уламків нижньої щелепи має фазовий характер. При цьому перший підйом концентрації мінеральних речовин відзначається на 10-25 добу, другий на 40-60 добу. У більш пізні терміни репаративної регенерації (120 діб) мінеральний обмін в зоні перелому починає поступово наближатися до нормальних параметрів, а до 360-ї доби він повністю нормалізується, що відповідає процесу остаточної перебудови кісткової мозолі, що з'єднувала відламки нижньої щелепи. Автором встановлено, що своєчасне і правильне анатомічне зіставлення уламків і їх надійна оперативна фіксація (наприклад, кістковим швом) призводить до раннього (25 діб) кістковому зрощенню фрагментів нижньої щелепи і відновленню (через 4 місяці) нормальної структури новоствореної кісткової тканини, а вивчення її біохімічним і спектральним методами дослідження в зіставленні з морфологічними і ауторадіографіческімі даними показало, що ступінь насичення мікроструктур мозолі мінеральними речовинами поступово наростити ет зі збільшенням зрілості кісткової тканини.

У разі несвоєчасного застосування комплексного лікування можливе виникнення згадуваних і інших запальних ускладнень (гайморити, артрити, мігруюча гранульома та ін.), Можливі утворення помилкових суглобів, поява косметичної знівечення обличчя, порушення функцій жування і язика, розвиток інших захворювань незапального характеру, що вимагають складного і тривалого лікування.

При множинних переломах щелеп у осіб похилого та старечого віку часто спостерігаються затримка зрощення, хибні суглоби, остеомієліт і т. Д.

У ряді випадків для лікування посттравматичних ускладнень необхідно застосування складних ортопедичних конструкцій згідно з характером функціональних та анатомо-косметичних порушень, а також проведення відновлювальних операцій (остеопластика, рефрактура і остеосинтез, артропластика і т. Д.).

Діагностика перелому верхньої щелепи

Рентгенодіагностика переломів верхньої щелепи нерідко дуже складна, так як на рентгенограмах у бічній проекції отримують нашарування двох верхньощелепних кісток. Тому рентгенографію верхньої щелепи зазвичай роблять лише в одній (сагітальній) проекції (оглядова рентгенограма), при цьому слід звертати увагу на контури скулоальвеолярного гребеня. Подглазничного краю і меж верхньощелепних пазух. Порушення їх (злами і зигзаги) свідчить про перелом верхньої щелепи.

При черепно-особовому роз'єднання (перелом по лінії Ле Фор III) велику допомогу в постановці діагнозу надає рентгенографія лицьового скелета в аксіальній проекції. В останні роки з успіхом застосовують також томографію і панорамний рентгенографію.

В останні роки з'явилися такі діагностичні технології (комп'ютерна, магнітно-резонансна томографія), які дозволяють проводити одночасну діагностику ушкоджень як лицьового, так і мозкового черепа. Так, Y. Raveh і співавт. (1992), Т. Vellemin, I. Mario (1994) розділили переломи лобної, верхньощелепної, гратчастої кісток, орбіти на два типу і один підтип - (1а). До I типу ними віднесені лобно-носо-гратчасті і медіально-орбітальні переломи без порушення кісток основи черепа. У підтип 1а до цього приєднано ще й пошкодження медіальної стінки зорового каналу і здавлення зорового нерва.

До II типу відносяться лобно-носо-гратчасті і медіально-орбітальні переломи із залученням основи черепа; при цьому пошкоджуються внутрішні і зовнішні відділи лицьового і мозкового черепа з внутрішньочерепним зміщенням задньої стінки лобної синуса, переднього відділу основи черепа, верхньої стінки орбіти, скроневої і основний кісток, область турецького сідла; мають місце розриви твердої мозкової оболонки. При цьому типі травми має місце ликворея, грижовоговипинання мозкової тканини з щілини перелому, формується двосторонній телекантус з распластиваніе міжорбітального області, здавлюється і пошкоджується зоровий нерв.

Така детальна діагностика складної черепно-лицьової травми дозволяє через 10-20 днів після травми зіставляти кісткові уламки основи черепа та обличчя одномоментно, що робить можливим скорочення термінів перебування постраждалих в стаціонарі і кількість ускладнень.

[2], [3]

Надання допомоги постраждалим з травмою щелепно-лицевої ділянки

Лікування хворих з переломами щелеп передбачає відновлення втраченої ними форми і функції в можливо короткі терміни. Вирішення цього завдання включає наступні основні етапи:

1. зіставлення зміщених уламків,
2. закріплення їх в правильному положенні;
3. стимулювання регенерації кісткової тканини в області перелому;
4. попередження різного роду ускладнень (остеомієліт, псевдосуглоб, травматичний гайморит, околочелюстной флегмона або абсцес і ін.).

Спеціалізовану допомогу при переломі щелеп необхідно надавати в можливо ранні терміни (в перші години після травми), так як своєчасна репозиція і закріплення уламків забезпечують більш сприятливі умови для регенерації кістки і загоєння пошкоджених м'яких тканин порожнини рота, а також сприяють зупинці первинного кровотечі та попереджають розвиток ускладнень запального характеру.

Організація допомоги постраждалим з травмою щелепно-лицевої ділянки повинна передбачати спадкоємність лікувальних заходів на всьому шляху проходження потерпілого від місця події до лікувального закладу з обов'язковою евакуацією за призначенням. Обсяг і характер наданої допомоги можуть змінюватися в залежності від обстановки на місці події, дислокації медичних пунктів та установ.

Розрізняють:

1. першу допомогу, яка надається безпосередньо на місці події, санітарних постах і здійснюється постраждалими (в порядку само і взаємодопомоги), санітаром, санінструктором;
2. долікарську допомогу, яку вони надають фельдшером або медичною сестрою і має на меті доповнити заходи першої допомоги;
3. першу лікарську допомогу, яка повинна бути надана по можливості в межах 4 годин з моменту пошкодження; вона здійснюється лікарями-нефахівцями (в сільських дільничних лікарнях, на лікарських здоровпунктах, станціях швидкої допомоги);
4. кваліфіковану хірургічну допомогу, яка повинна бути надана в лікувальних закладах не пізніше ніж через 12-18 годин після травми;
5. спеціалізовану допомогу, яка повинна бути надана в спеціалізованій установі в межах однієї доби після травми. Наведені терміни надання різних видів допомоги є оптимальними.

[4], [5], [6], [7], [8],

Перша допомога на місці події

Сприятливі результати лікування пошкоджень щелепно-лицевої ділянки в значній мірі залежать від якості і своєчасності надання першої допомоги. Від її правильної організації залежить не тільки здоров'я, але іноді і життя потерпілого, особливо при виникненні кровотечі або явищ асфіксії. Нерідко однією з основних особливостей поранень щелепно-лицевої ділянки є невідповідність між видом постраждалого і тя, бляхою пошкодження. На цю особливість необхідно звертати увагу населення, проводячи санітарно-освітню роботу (в системі Червоного Хреста, під час занять з цивільної оборони).

Медична служба повинна приділяти велику увагу навчанню прийомам надання першої допомоги, особливо працівників тих галузей, де травматизм досить високий (гірничорудна промисловість, сільське господарство і т. П.).

При наданні першої допомоги потерпілому з травмою обличчя на місці події в першу чергу необхідно надати положення, яке попереджає асфіксію, т. Е. Укласти на бік, повернувши голову в бік поранення або лицем вниз. Потім слід накласти на рану асептичну пов'язку. При хімічних опіках лиця (кислотами або лугами) необхідно негайне промивання обпаленої поверхні холодною водою для видалення залишків речовин, що викликали опік.

Після надання першої допомоги на місці події (санітарному посту) потерпілого евакуюють в пункт медичної допомоги, де надають долікарську допомогу силами середнього медичного персоналу.

Багато хворих з пораненнями щелепно-лицевої ділянки можуть самостійно дістатися до медичних пунктів, розташованих недалеко від місця події (здоровпункти фабрик, заводів). Тих постраждалих, які не можуть самостійно пересуватися, транспортують в лікувальні установи з дотриманням правил попередження асфіксії і кровотечі.

Першу долікарську допомогу при травмах щелепно-лицевої ділянки можуть надавати середні медичні працівники, викликані на місце події.

[9]

Долікарська допомога

Як і невідкладну, допомога за життєвими показаннями надають на місці події, на санітарних постах, у медпунктах, фельдшерських і фельдшерсько-акушерських пунктах. При цьому зусилля повинні бути спрямовані в першу чергу на зупинку кровотечі, попередження асфіксії і шоку.

Середні медичні працівники (зубний технік, фельдшер, акушерка, медична сестра) повинні знати основи діагностики ушкоджень лиця, елементи першої допомоги і особливості транспортування хворих.

Обсяг долікарської допомоги залежить від характеру пошкодження, стану хворого, обстановки, в якій ця допомога надається, і кваліфікації зазначених медичних працівників.

Медичний персонал повинен з'ясувати час, місце і обставини травми; обстеживши потерпілого, поставити попередній діагноз і виконати ряд лікувальних і профілактичних заходів.

Боротьба з кровотечею

Рясна мережа кровоносних судин щелепно-лицьової області створює сприятливі умови для виникнення кровотечі при пошкодженнях лиця. Кровотеча може відбуватися не тільки назовні або в порожнину рота, але і в глибину тканин (приховане).

При кровотечах з дрібних судин можна тампонувати рану і накласти пов'язку, що давить (якщо це не викличе загрозу асфіксії або зміщення відламків щелеп). За допомогою давить можна зупинити кровотечу при більшості травм щелепно-лицевої ділянки. У випадках поранення великих гілок зовнішньої сонної артерії (мовний, лицьова, верхньощелепної, поверхневої скроневої) тимчасову зупинку кровотечі при невідкладної допомоги можна здійснити пальцевим притисненням.

Попередження асфіксії і методи боротьби з нею

Перш за все необхідно правильно оцінити стан хворого, звернувши увагу на характер його дихання і положення. При цьому можуть виявитися явища асфіксії, механізм якої може бути різним:

1. зміщення язика назад {дислокаційна);
2. закриття просвіту трахеї згустками крові (обтураційна);
3. здавлення трахеї гематомою або набряклими тканинами (СТЕНОТИЧНИМ);
4. закриття входу в гортань звисає клаптем м'яких тканин піднебіння або язика (клапанна);
5. аспірація крові, блювотних мас, землі, води та ін. (аспіраційна).

Для попередження асфіксії хворого слід посадити, злегка нахиливши його вперед і опустивши голову вниз; при важких множинних травмах і при втраті свідомості - укласти на спину, повернувши голову в бік поранення або набік. Якщо дозволяє травма, хворого можна укласти обличчям вниз.

Найбільш частою причиною асфіксії є западання язика, яке виникає в разі роздроблення тіла нижньої щелепи, особливо підборіддя відділу, при подвійних ментальних переломах. Одним з ефективних методів боротьби з цією (дислокаційної) асфіксією є фіксація язика шовкової лігатурою або проколювання його безпечної шпилькою або шпилькою. Для попередження обтураційній асфіксії необхідно ретельно оглянути порожнину рота і видалити кров'яні згустки, чужорідні тіла, слиз, залишки їжі або блювотні маси.

протишокові заходи

Зазначені заходи в першу чергу повинні передбачати своєчасну зупинку кровотечі, усунення асфіксії та здійснення транспортної іммобілізації.

Боротьба з шоком при пораненнях щелепно-лицьової області включає весь комплекс заходів, що проводяться у випадках виникнення шоку при пошкодженнях інших областей тіла.

Для попередження подальшого інфікування рани необхідно накласти асептичну (захисну) марлеву пов'язку (наприклад, індивідуальний пакет). При цьому треба пам'ятати, що при переломах кісток обличчя не можна туго затягувати бинт, щоб уникнути змішання уламків, особливо при переломах нижньої щелепи.

Середнім медичним працівникам забороняється накладати шви на рани м'яких тканин, коли виріб пошкоджено обличчя. При відкритих ранах щелепно-лицевої ділянки, включаючи всі переломи щелеп в межах зубного ряду, обов'язковим на цьому етапі надання допомоги є введення 3000 АЕ протиправцевої сироватки по Безредко.

Для транспортної іммобілізації накладають фіксуючі пов'язки - звичайну марлеву, пращевидную, кругову, жорстку підборіддя пращу або стандартну транспортну пов'язку, що складається з підборіддя пращі і м'якою головний шапочки.

Якщо цих стандартних засобів лікар не має, він може застосувати звичайну марлеву (бинтову) шапочку Гіппократа в поєднанні з пращевидной марлевобінтовой пов'язкою; проте в тих випадках, коли хворого транспортують на велику відстань в спеціалізований заклад, доцільніше накладати гіпсову пращевілную пов'язку.

Необхідно чітко заповнити напрямок в лікувальний заклад, вказавши всі, що зроблено хворому, і забезпечити правильний спосіб транспортування.

При вказівках в анамнезі хворого на втрату свідомості, обстеження, надання допомоги і транспортування слід проводити тільки в положенні лежачи.

Оснащення фельдшерського пункту повинно передбачати все необхідне для надання першої долікарської допомоги при травмі лиця, в тому числі для годування і вгамування спраги хворого (поїльник і ін.).

При масовому надходженні постраждалих (в результаті аварій, катастроф і т. П.) Дуже важливим є їх правильна евакуаційно-транспортна сортування (фельдшером або медичною сестрою), т. Е. Встановлення черговості евакуації і визначення положення постраждалих під час транспортування.

[10]

Перша лікарська допомога

Перша лікарська допомога надається лікарями обласних, районних, сільських дільничних лікарень, центральних; районних і міських лікарських здоровпунктів і т. П.

Основним завданням при цьому є допомога за життєвими показаннями: боротьба з кровотечею, асфіксією і шоком, перевірка, а при необхідності - виправлення або заміна раніше накладених пов'язок.

Боротьба з кровотечею здійснюється шляхом перев'язки судин в рані або її тугий тампонади. При масивній кровотечі з «порожнини рота», зупинити яке звичайними способами неможливо, лікар повинен провести термінову трахеотомію і туго тампонувати порожнину рота і глотку.

У разі появи ознак задухи лікувальні заходи визначаються причиною, що викликала його. При дислокационной асфіксії прошивають язик. Ретельний огляд порожнини рота і видалення кров'яних згустків і чужорідних тіл ліквідують загрозу обтураційній асфіксії. Якщо, незважаючи на зазначені заходи, асфіксія все ж розвинулася, показана термінова трахеотомія.

Протишокові заходи проводяться за загальними правилами невідкладної хірургії.

Потім при переломах щелеп слід обов'язково накласти фіксуючу пов'язку для здійснення транспортної (тимчасової) іммобілізації і напоїти хворого звичайним шляхом або за допомогою поїльника з одягненою на носик гумовою трубкою.

Методи тимчасового закріплення уламків щелеп

В даний час існують наступні методи тимчасової (транспортної) іммобілізації уламків щелеп:

1. підборіддя Пращевідная пов'язки;
2. пращевідная гіпсова або Лейкопластирна пов'язка;
3. Міжщелепний зв'язування дротом або пластмасовою ниткою;
4. стандартний комплект і інші. Наприклад, безперервний зв'язок вісімкою, язикового-губна зв'язок, лигатура Ю. Галмоша, безперервна дротова лигатура по Стоут, Рідсону, Обвегезеру, еленка, досить добре описані Ю. Галмошем (1975).

Вибір методу тимчасової іммобілізації відламків визначається локалізацією переломів, їх кількістю, загальним станом потерпілого і наявністю досить стійких зубів для фіксації шини або пов'язки.

При переломі альвеолярного відростка верхньої або нижньої щелепи після зіставлення відламків зазвичай застосовують зовнішню марлеву пращевидную пов'язку, притискає нижню щелепу до верхньої.

При всіх переломах тіла верхньої щелепи після вправляння уламків на верхню щелепу одягають металеву шину-ложку А. А. Лімберга або накладають на нижню щелепу пращевидную пов'язку.

При відсутності зубів верхньої щелепи на ясна кладуть прокладку з Стенс або воску.

Якщо в роті хворого є зубні протези, їх використовують в якості шин-розпірок між зубними дугами і накладають додатково пращевидную пов'язку. У передньому відділі пластмасових зубних рядів потрібно фрезою зробити отвір для носика поїльника, дренажної трубки або чайної ложки, щоб забезпечити можливість харчування хворого.

Якщо на обох щелепах є зуби, то при переломах тіла нижньої щелепи відламки зміцнюють міжщелепний лігатурної пов'язкою, жорсткої стандартної пращею або гіпсової лонгетой. Яку накладають на нижню щелепу і прикріплюють до склепіння черепа.

При переломах в області мищелкових відростків нижньої щелепи застосовують внутрішньоротову лігатурні або жорстку пов'язку з еластичної тягою до головного шапочці потерпілого. У випадках переломів мищелкових відростків з порушенням прикусу (відкритий) нижню щелепу фіксують за допомогою розпірки між останніми антагонірующіх великими корінними зубами. Якщо на пошкодженій нижньої щелепи зубів немає, можна скористатися протезами в поєднанні з жорсткою пращею; якщо немає і протезів, застосовують жорстку пращу або марлеву кругову пов'язку.

При поєднаних переломах верхньої і нижньої щелеп застосовують описані вище способи роздільного закріплення уламків, наприклад, шину-ложку Рауеру-Урбанської в поєднанні з лігатурним зв'язуванням між собою зубів на кінцях уламків нижньої щелепи. Лігатура повинна охоплювати у вигляді вісімки по два зуба на кожному уламку. Якщо немає загрози внутриротового кровотечі, западання язика, блювання і т. П., Можна застосувати жорстку пращу.

На етапі надання першої лікарської допомоги необхідно правильно вирішити питання про терміни і способі транспортування потерпілого, визначити, по можливості, евакуаційне призначення. При наявності ускладнених і множинних переломів кісток обличчя доцільно скоротити до мінімуму число "етапів евакуації", спрямовуючи таких хворих безпосередньо в стаціонарні щелепно-лицьові відділення республіканських, крайових і обласних (міських) лікарень, госпіталів.

При поєднаної травми (особливо травмі черепа) питання про транспортування хворого повинен вирішуватися обережно, продумано і спільно з відповідними фахівцями. У цих випадках доцільніше викликати фахівців обласних або міських установ на консультацію в сільську дільничну лікарню, ніж транспортувати туди хворих зі струсом або забоєм мозку.

При наявності в дільничній лікарні лікаря-стоматолога перша лікарська допомога при таких станах, як непроникаючі пошкодження м'яких тканин обличчя, які не потребують виробництва первинної пластики, переломи зубів, переломи альвеолярних відростків верхньої і нижньої щелепи, неускладнені поодинокі переломи нижньої щелепи без змішання, переломи кісток носа , які не потребують вправляння, вивихи нижньої щелепи, які вдалося вправити, опіки обличчя I-II ступеня, може бути доповнена елементами спеціалізованої допомоги.

Хворі з поєднаною травмою обличчя, особливо при наявності струсу головного мозку, повинні бути госпіталізовані в дільничні лікарні. При вирішенні питання про їх транспортуванні в перші години після травми в спеціалізовані відділення слід враховувати загальний стан хворого, вид транспорту, стан дороги, відстань до лікувального закладу. Найбільш підходящим видом транспорту для цих хворих можна вважати вертоліт і, при хорошому стані доріг, спеціалізовані машини швидкої допомоги.

Після надання першої лікарської допомоги в дільничній лікарні хворих з переломами верхньої і нижньої щелеп, множинної травмою кісток обличчя, ускладненою травмою будь-якої локалізації, проникаючими і великими пошкодженнями м'яких тканин, які потребують проведення первинної пластики, направляють в спеціалізовані відділення районної, міської або обласної лікарні. Питання про те, куди повинен бути направлений хворий - в районну лікарню (при наявності там лікарів-стоматологів) або в щелепно-лицьове відділення найближчої лікарні, вирішують в залежності від місцевих умов.

Кваліфіковану хірургічну допомогу

Кваліфіковану хірургічну допомогу виявляється лікарями-хірургами і травматологами в поліклініках, на травматологічних пунктах, в хірургічних або травматологічних відділеннях міських або районних лікарень. Вона повинна надаватися в першу чергу тим постраждалим, які потребують її по життєвим показанням. До них відносяться хворі з ознаками шоку, кровотечі, гострої крововтрати і асфіксії. Наприклад, якщо при неостановленное на попередніх етапах або виникли кровотечах з великих судин щелепно-лицевої ділянки не вдається надійно перев'язати судину, що кровоточить, то перев'язують зовнішню сонну артерію на відповідній стороні. На цьому етапі допомоги всіх постраждалих з ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки ділять на три групи.

Перша група - потребують лише в хірургічній допомозі (поранення м'яких тканин без справжніх дефектів, опіки I-II ступеня, відмороження лиця); для них цей етап лікування є остаточним.

Друга група - потребують спеціалізованому лікуванні (поранення м'яких тканин, що вимагають при хірургічній обробці елементів пластики; пошкодження кісток обличчя; опіки III-IV ступеня і відмороження лиця, які потребують оперативного лікування); після надання невідкладної хірургічної допомоги їх транспортують в щелепно-лицьові стаціонари.

Третя група - нетранспортабельні потерпілі, а також лиця з поєднаними пошкодженнями інших областей тіла (особливо черепно-мозковою травмою), які за своєю тяжкістю є провідними.

Однією з причин повторної хірургічної обробки рани є втручання без попереднього рентгенологічного обстеження При підозрі на переломи кісток обличчя воно є обов'язковим. Підвищена регенеративна здатність тканин обличчя дозволяє виробляти хірургічне втручання, максимально щадячи тканини.

При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги постраждалим II групи, які будуть спрямовані до спеціалізованих медичних установ (при відсутності у них протипоказань для транспортування), лікар-хірург повинен:

1. провести пролонговану знеболювання місця перелому; а ще краще - пролонгована знеболювання всієї половини лиця або за методом П. Ю. Столяренко (1987): через вкол голки під кістковим уступом на нижньому краї виличної дуги в місці з'єднання скроневої відростка виличної кістки зі виличні відростком скроневої кістки;
2. обколоти рану антибіотиками, ввести антибіотики всередину;
3. здійснити найпростішу транспортну іммобілізацію, наприклад, накласти стандартну транспортну пов'язку;
4. переконатися у відсутності кровотечі з рани, асфіксії або її загрози при транспортуванні;
5. проконтролювати введення протиправцевої сироватки;
6. забезпечити правильне транспортування до спеціалізованого лікувального закладу у супроводі медичного персоналу (визначити вид транспорту, положення хворого);
7. чітко вказати в супроводжуючих документах все, що зроблено хворому.

У тих випадках, коли є протипоказання до направлення потерпілого в інший лікувальний заклад (III група), йому надають кваліфіковану допомогу в хірургічному відділенні з залученням лікарів-стоматологів лікарень або поліклінік, які зобов'язані

Загальні хірурги і травматологи, в свою чергу, повинні бути знайомі з основами надання допомоги при травмі щелепно-лицевої ділянки, дотримуватися принципи хірургічної обробки ран обличчя, знати основні способи транспортної іммобілізації переломів.

Лікування постраждалих з поєднаними пораненнями обличчя та інших областей в хірургічному (травматологічному) стаціонарі повинно відбуватися за участю щелепно-лицьового хірурга.

При наявності в районній лікарні щелепно-лицьового відділення або стоматологічного кабінету завідувач відділенням (лікар-стоматолог) повинен нести відповідальність за стан і організацію травматологічної стоматологічної допомоги в районі. Для правильного обліку щелепно-лицьового травматизму повинен бути налагоджений контакт лікаря-стоматолога з фельдшерськими пунктами і дільничними лікарнями. Крім цього слід проводити аналіз результатів лікування хворих з травмою обличчя, які перебували в районних і обласних установах.

Напрямку в щелепно-лицьове відділення підлягають хворі зі складними і ускладненими травмами обличчя при необхідності проведення первинної пластики м'яких тканин і застосування новітніх методів лікування переломів кісток обличчя, включаючи первинну кісткову пластику.

Спеціалізована невідкладна допомога і подальше лікування перелому верхньої щелепи

Цей вид допомоги надається в стаціонарних щелепно-лицьових відділеннях республіканських, крайових, обласних, міських лікарень, в клініках хірургічної стоматології медичних вузів, науково-дослідних інститутів стоматології, в щелепно-лицьових відділеннях науково-дослідних інститутів травматології та ортопедії.

При надходженні постраждалих в приймальне відділення стаціонару доцільно виділити три сортувальні групи (по В. І. Лук'яненко):

Перша група - потребують невідкладних заходах, в кваліфікованої або спеціалізованої допомоги в перев'язочній або операційній: поранені в обличчя з триваючим кровотечею з-під пов'язок або порожнини рота; що знаходяться в стані асфіксії або з нестійким зовнішнім диханням, після трахеотомії з тугий тампонадою порожнини рота і глотки, що знаходяться в несвідомому стані. Їх направляють в операційну або перев'язну на носилках в першу чергу.

Друга група - потребують уточнення діагнозу і визначенні провідного по тяжкості ушкодження. До них відносяться поранені з поєднаними пораненнями щелеп і обличчя, ЛОР-органів, черепа, органів зору та ін.

Третя група - підлягають напрямку в відділення в другу чергу. У цю групу включають всіх постраждалих, що не увійшли до перших двох груп.

Перед початком хірургічної обробки потерпілий повинен бути обстежений клінічно і рентгенологічно. На підставі отриманих даних визначають обсяг втручання.

Хірургічна обробка, незалежно від того, рання вона, відстрочена або пізня, повинна бути одномоментною і, по можливості, повної, включати місцеві пластичні операції на м'яких тканинах і навіть кісткову пластику нижньої щелепи.

Як вказують А. А. Скагер і Т. М. Лур'є (1982), характер регенераційної бластеми (остеогенна, хондрогенная, фіброзна, змішана) визначається оксібіотіческой активністю тканин в зоні перелому, в зв'язку з чим все травматичні і лікувальні фактори впливають на швидкість і якість репаративного остеогенезу в основному через місцеве кровопостачання. В результаті пошкодження завжди відбуваються порушення кровообігу місцевого (область рани і перелому), регіонарного (щелепно-лицьова область) або загального (травматичний шок) характеру. Місцеві та регіонарні порушення кровообігу зазвичай більш тривалі, особливо при відсутності іммобілізації уламків і виникненні запальних ускладнень. Внаслідок цього репаративная реакція тканин перекручується.

При адекватному кровопостачанні зони пошкодження в умовах стабільності відламків відбувається первинне, так зване ангіогенного утворення кісткової тканини. У менш сприятливих судинно-регенераційних умовах, які створюються головним чином за відсутності стабільності в області стику уламків, формується сполучнотканинний, або хрящової, регенерат, т. Е. Відбувається «репаративний остеосинтез», особливо при відсутності своєчасного і правильного зіставлення відламків. Такий хід репаративної регенерації вимагає більше тканинних ресурсів і часу. Він може завершитися вторинним кістковим зрощенням перелому, але при цьому в зоні перелому іноді тривало зберігається або назавжди залишається рубцева сполучна тканина з вогнищами хронічного запалення, які можуть клінічно проявлятися в формі загострення травматичного остеомієліту.

З точки зору оптимізації судинно-регенераційного комплексу, закрита репозиція і фіксація уламків кісток обличчя мають перевагу перед відкритим остеосинтезом з широким оголенням решт уламків.

Тому в основу сучасного лікування переломів кісток покладено такі принципи:

1. ідеально точне зіставлення відламків;
2. приведення уламків по всій поверхні зламу в положення щільного зіткнення (збиту);
3. міцна фіксація репоніровать і дотичних поверхнями зламу уламків, що виключає або майже виключає будь-яку видиму оком рухливість між ними за весь період, необхідний для повного зрощення перелому;
4. збереження рухливості скронево-нижньо-щелепних суглобів, якщо у хірурга є апарат для позаротової репозиції і фіксації відламків нижньої щелепи.

Цим забезпечується більш швидке зрощення уламків кістки. Дотримання цих принципів забезпечує первинне зрощення перелому і дозволяє скоротити терміни лікування хворих.

Додаткові загальні та місцеві лікувальні заходи при свіжих переломах, ускладнених запальним процесом

Спеціалізована допомога при щелепно-лицьових пошкодженнях передбачає проведення комплексу заходів, спрямованих на профілактику ускладнень і прискорення регенерації кісткової тканини (фізіотерапевтичні методи лікування, лікувальна фізкультура, вітамінотерапія та ін.). Слід також забезпечити всім хворим необхідне харчування і правильний догляд за порожниною рота. У великих відділеннях рекомендується виділяти спеціальні палати для травматологічних хворих.

При всіх видах надання допомоги необхідно чітко і правильно заповнювати медичну документацію.

Заходи, що попереджають розвиток ускладнень, включають введення протиправцевої сироватки, місцеве введення антибіотиків в передопераційному періоді, санацію порожнини рота, тимчасову іммобілізацію уламків (в межах можливого). Необхідно пам'ятати, що інфікування при переломах в межах зубного ряду може відбутися не тільки при розриві слизової оболонки або пошкодженні шкіри, але і при наявності околоверхушечних запальних вогнищ зубів, що знаходяться в області перелому або в безпосередній близькості від неї.

При необхідності крім накладання стандартної транспортної пов'язки здійснюють міжщелепну фіксацію за допомогою лігатурного зв'язування зубів.

Метод знеболювання обирають залежно від обстановки і числа надійшли хворих. При цьому крім загального стану хворого потрібно враховувати локалізацію і характер перелому, а також час, який припускають витратити на здійснення ортопедичної фіксації або остеосинтезу. У більшості випадків переломів тіла і гілки щелепи (за винятком високих переломів виросткового відростка, що супроводжуються вивихом головки нижньої щелепи) можна обмежитися місцевої провідникової та інфільтраційної анестезією. Провідникову анестезію краще проводити в області овального отвору (при необхідності з двох сторін), щоб вимкнути не тільки чутливі, але і рухові гілки нижньощелепного нерва. Більш дієвим є Потенційований місцеве знеболення. Застосовується також продовжена провідникова блокада і поєднання її з використанням каліпсола в субнаркотіческіх дозах.

Для вирішення питання про те, як вчинити з зубом, що знаходяться безпосередньо в щілини перелому, необхідно визначити ставлення його коренів до площини перелому. При цьому можливі три позиції:

1. щілину перелому проходить по всій бічній поверхні кореня зуба - від його шийки до отвору верхівки;
2. в щілини перелому знаходиться верхівка зуба;
3. щілину перелому проходить косо по відношенню до вертикальної осі зуба, але поза ним альвеоли, без пошкодження періодонта і стінок альвеоли зуба.

Найбільш сприятливою з точки зору прогнозу консолідації (без розвитку клінічно помітного запального ускладнення) є третя позиція зуба, а найменш - перша, так як при цьому має місце розрив слизової оболонки ясен у шийки зуба і зяяння щілини перелому, що зумовлюють неминуче інфікування уламків щелепи патогенною мікрофлорою порожнини рота. Тому ще до проведення іммобілізації слід обов'язково видаляти зуби, що знаходяться в першій позиції, а також зламані, вивихнуті, роздроблені, зруйновані карієсом, ускладненої пульпітом або хронічним періодонтитом. Після видалення зуба рекомендується ізоляція зони перелому тампонуванням лунки йодоформной марлею. Н. М. Гордіюк і співавт. (1990) рекомендують тампонувати лунки консервованим (в 2% розчині хлораміну) амніоном.

Дуже важливо визначити характер мікрофлори в області перелому і досліджувати її чутливість до антибіотиків. Інтактні зуби, що знаходяться в другій і третій позиції, можна умовно залишати в щілини перелому, проте в цьому випадку комплексне лікування повинно включати антибіотико-і фізіотерапію. Якщо ж в процесі такого лікування з'явилися перші клінічні ознаки запалення в зоні перелому, залишений зуб лікують консервативним шляхом, пломбують канали його коренів, а при їх непрохідності - видаляють.

Зубні зачатки, зуби з неоформленими корінням і ще не зуби, що прорізаються (зокрема, треті великі корінні) при відсутності навколо них запалення теж можна умовно залишати в області перелому, бо, як показує наш досвід і спостереження інших авторів, благополуччя в зоні залишених в щілини перелому зубів, клінічно визначається в день виписки хворого зі стаціонару, часто є оманливим, нестійким, особливо в перші 3-9 місяців після травми. Це пояснюється тим, що іноді пульпа двукорневих зубів, що знаходяться в зоні перелому, що супроводжується пошкодженням нижньощелепного судинно-нервового пучка, піддається глибоким запально-дистрофічних змін, що закінчується некрозом. При пошкодженні судинно-нервового пучка однокореневого зуба некротичні зміни пульпи спостерігаються в більшості випадків.

Згідно з даними різних авторів, збереження зубів в щілини перелому можливо лише у 46.3% хворих, так як у інших розвиваються періодонтити, резорбція кістки, остеомієліти. Разом з тим зубні зачатки і зуби з неповністю сформованими коренями, збережені за умови відсутності ознак запалення, мають високу життєздатність: після надійної іммобілізації уламків зуби продовжують (в 97%) нормально розвиватися і своєчасно прорізуються, а електровозбудімость їх пульпи у віддалені терміни нормалізується. Зуби, реплантіровать в щілину перелому, гинуть в середньому у половини хворих.

При наявності, крім пошкодження щелепно-лицевої ділянки, струсу або забиття головного мозку, порушень функції органів кровообігу, дихальної та травної систем і т. Д. Вживають необхідних заходів і призначають відповідне лікування. Нерідко доводиться вдаватися до консультацій різних фахівців.

Внаслідок анатомічної зв'язку кісток мозкового черепа та обличчя при травмі щелепно-лицьової області страждають всі структури мозкового відділу черепа. Сила діючого фактора за своєю інтенсивністю зазвичай перевершує межа еластичності і міцності окремих кісток обличчя. У таких випадках ушкоджуються сусідні і більш глибоко розташовані відділи лицьовій і навіть мозкової частини черепа.

Особливістю поєднаної травми обличчя і головного мозку є те, що пошкодження головного мозку може виникати і при відсутності удару по мозкового відділу черепа. Травмує сила, яка викликала перелом кістки лиця, передається безпосередньо на розташований поруч головний мозок, викликаючи в ньому нейродинамические, патофізіологічні та структурні зміни різного ступеня. Тому поєднані ушкодження щелепно-лицевої ділянки та головного мозку можуть бути викликані впливом травмуючого агента тільки на лицьовій відділ черепа або на лицьовій і мозкової відділи черепа одночасно.

Клінічно закрита черепно-мозкова травма проявляється загальномозковими і локальними симптомами. До загальномозкових симптомів слід віднести втрату свідомості, головний біль, запаморочення, нудоту, блювоту, амнезію, а до локальних - порушення функції черепних нервів. Всі хворі із зазначенням в анамнезі на струс головного мозку потребують комплексному лікуванні спільно з нейрохірургом або невропатологом. На жаль, струс головного мозку, який поєднується з травмою кісток обличчя, зазвичай діагностується лише у випадках з яскраво вираженою неврологічною симптоматикою.

Ускладнення перелому щелепи, профілактика і лікування

Всі ускладнення, що виникають на грунті переломів щелеп, можна розділити на загальні і місцеві, запальні і незапальні; за часом вони діляться на ранні та віддалені (пізні).

До загальним ранніх ускладнень відносяться порушення психо-емоційного та неврологічного статусу, зміни з боку органів кровообігу та інших систем. Профілактика і лікування цих ускладнень здійснюються щелепно-лицьовими хірургами спільно з відповідними фахівцями.

Серед місцевих ранніх ускладнень найбільш часто спостерігаються дисфункція жувального апарату (в тому числі скронево-нижньощелепних суглобів), травматичний остеомієліт (у 11.7% постраждалих), нагноєння гематом, лімфаденіти, артрити, абсцеси, флегмони, гайморити, сповільнена консолідація уламків і т. Д.

Для попередження можливих загальних і місцевих ускладнень доцільно проведення новокаїнові трігемінія-симпатичних і сінокаротідних блокад, що дозволяють виключити позамозкові рефлексогенні зони, завдяки чому нормалізуються ліквородинаміка, дихання, мозковий кровообіг.

Трігемінія-симпатичну блокаду виробляють по широко відомою методикою М. П. Жакова. Синокаротидних блокаду здійснюють наступним чином: під спину потерпілого, лежачого на спині, на рівні лопаток укладають валик, щоб голова була трохи закинута назад і повернута в протилежний бік. По внутрішньому краю грудинно-ключично-сосковий м'язи, на 1 см нижче рівня верхнього краю щитовидного хряща (проекція сонного синуса), вколюють голку. У міру просування голки вводять новокаїн. При проколі фасції судинно-нервового пучка долається певний опір і відчувається пульсація сонних синусів. Вводять 15-20 мл 0.5% розчину новокаїну.

З огляду на підвищений ризик розвитку септичних ускладнень у хворих з пошкодженням щелепно-лицевої ділянки, головного мозку та інших областей тіла, необхідно призначення масивних доз антибіотиків (після внутрішньошкірної проби на індивідуальну переносимість) вже в першу добу після надходження в стаціонар.

При появі ускладнень з боку органів дихання (нерідко є причиною загибелі таких хворих) показані гормонотерапія і динамічне рентгенологічне спостереження (з залученням відповідних фахівців). Спеціалізована допомога таким хворим повинна бути надана щелепно-лицьовим хірургом негайно після виведення потерпілих із шоку, але не пізніше ніж через 24-36 годин після травми.

Різного роду місцеві і загальні несприятливі фактори (інфекція порожнини рота і зруйнованих зубів, розтрощення м'яких тканин, гематома, недостатньо жорстка фіксація, виснаження хворого через порушення нормального харчування, психо-емоційний стрес, порушення функції нервової системи і т. Д.) Сприяють виникненню запальних процесів. Тому одним з основних моментів лікування потерпілого є стимулювання процесу загоєння перелому щелепи шляхом підвищення регенеративних здібностей організму хворого і профілактики запальних нашарувань в зоні пошкодження.

В останні роки у зв'язку із збільшеною стійкістю стафілококової інфекції до антибіотиків кількість запальних ускладнень при травмах кісток обличчя збільшується. Найбільша кількість ускладнень у вигляді запальних процесів виникає при переломах, що локалізуються в області кута нижньої щелепи. Це пояснюється тим, що жувальні м'язи, розташовані по обидва боки області перелому, рефлекторно скорочуються, проникають в щілину і ущемляються між уламками. В результаті того, що слизова оболонка ясен в області кута нижньої щелепи щільно спаяна з окістям альвеолярного відростка і розривається при найменшому змішуванні уламків, утворюються постійно зяючі вхідні ворота для інфекції, через які в кісткову щілину потрапляють патогенні мікроорганізми, слина, слущиваюшимся клітини епітелію і харчові маси. При ковтальних рухах скорочуються ущемлені отломками м'язові волокна, внаслідок чого відбувається активне надходження слини в глибину кісткової щілини.

Свідченням наростаючого запалення кістки і м'яких тканин є зазвичай швидко виникають гіперемія шкіри, болючість, інфільтрація і т. Д.

Розвитку ускладнень сприяють такі чинники, як пародонтит (у 14.4% постраждалих), запізніла госпіталізація і несвоєчасне надання спеціалізованої допомоги, похилий вік хворих, наявність хронічних супутніх захворювань, шкідливих звичок (алкоголізм), знижена реактивність організму, неправильні діагностика і вибір методу лікування, порушення функції периферичної нервової системи, що виникли в результаті перелому (пошкодження гілок трійчастого нерва) і т. Д.

Істотним фактором, що затримує консолідацію уламків щелепи, є травматичний остеомієліт, який, поряд з іншими запальними процесами, особливо часто виникає в тих випадках, коли репозиція і іммобілізація уламків проводилася в пізні терміни.

Необхідно обов'язково враховувати, що в результаті будь-якої травми навколо рани розвивається запальна реакція. Незалежно від виду пошкоджуючого агента (фізичного, хімічного, біологічного) патогенетичні механізми розвивається запального процесу однотипні і характеризуються порушенням стану мікроциркуляції, окисно-відновних процесів і дією мікроорганізмів в пошкоджених тканинах. У разі нещасного випадку неіз бажаних є бактеріальне забруднення рани. Тяжкість гнійно-запального процесу залежить від особливостей збудника інфекції, імунобіологічного стану організму хворого в момент проникнення збудника, від ступеня судинних і метаболічних розладів тканин в місці пошкодження. Різко знижується стійкість пошкоджених тканин до гнійної інфекції, створюються умови для розмноження збудника і прояву його патогенних властивостей, що викликають запальну реакцію і надають руйнівну дію на тканини.

У місці дії шкідливого чинника створюються оптимальні умови для активації протеолітичних ферментів, що звільняються з мікроорганізмів, уражених тканин, лейкоцитів, і утворення стимулюючих запалення медіаторів - гістаміну, серотоніну, кінінів, гепарину, активізованих білків і т. Д., Які обумовлюють порушення мікроциркуляції, транскапиллярного обміну, згортання крові. Тканинні протеази, продукти життєдіяльності мікробів сприяють розладу окисно-відновних процесів, роз'єднання тканинного дихання.

Накопичення в результаті цього недоокислених продуктів, розвиток тканинного ацидозу призводить до вторинним розладам мікрогемодінамікі в осередку ушкодження, розвитку місцевого авітамінозу.

Особливо важкі ушкодження в процесах регенерації тканин відзначаються при виникненні в них С-вітамінної недостатності, яка призводить до гальмування синтезу колагену сполучної тканини і загоєння ран; при цьому в млявих грануляції інфікованих ран вміст вітаміну С значно знижено.

При будь-якій травмі істотне місце в обмеженні запального процесу відводиться гемостатической реакції, так як утворення фібринового шару і осадження на його поверхні токсичних речовин і мікроорганізмів перешкоджає подальшому поширенню патологічного процесу.

Таким чином, при гнійних ускладненнях травм виникає замкнута ланцюг патологічних процесів, що сприяють поширенню інфекції і перешкоджають загоєнню ран. Тому раннє застосування різних біологічно активних препаратів, що мають протизапальну, антимікробну, антигипоксическим і стимулюючим репаративні процеси ефектами, є патогенетично обгрунтованим з метою зниження гнійних ускладнень і підвищення ефективності комплексного лікування.

У Київському НДІ ортопедії МОЗ України проведено дослідження з вивчення механізму дії біологічно активних речовин і рекомендовані для застосування при гнійно-запальних захворюваннях амбен, галаскорбін, каланхое, прополіс.

На відміну від природних інгібіторів протеолізу (трасилола, контрікала, ініпрол, цалол, гордокса, пантріпіна) амбен легко проникає через всі клітинні мембрани і може застосовуватися місцево у вигляді 1% розчину, внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 250-500 мг кожні 6-8 годин. Протягом 24 годин препарат виводиться нирками в незміненому вигляді. При місцевому застосуванні він добре проникає в тканини і протягом 10-15 хвилин повністю нейтралізує тканинної фібриноліз пошкоджених тканин.

При гнійно-запальних ускладненнях переломів щелеп з успіхом використовується амоксиклав - комбінація клавулановоїкислоти з амоксициліном, який вводиться внутрішньовенно по 1,2 г через кожні 8 год або перорально по 375 мг 3 рази на день протягом 5 днів. Пацієнтам, прооперованим в плановому порядку, препарат призначається внутрішньовенно по 1,2 г 1 раз на день або перорально в тих же дозах.

Біологічна активність галаскорбіну набагато перевищує активність аскорбінової кислоти за рахунок присутності в препараті аскорбінової кислоти в поєднанні з речовинами, що володіють Р-вітамінною активністю (поліфенолами). Галаскорбін сприяє накопиченню аскорбінової кислоти в органах і тканинах, ущільнює судинну стінку, стимулює процеси загоєння ран, прискорює регенерацію м'язової і кісткової тканин, нормалізує окислювально-відновні процеси. Галаскорбін застосовується всередину по 1 г 4 рази на день; місцево - в 1-5% свіжоприготовлених розчинах або у вигляді 5-10% мазі.

Прополіс містить 50-55% рослинних смол, 30% воску і 10-18% ефірних масел; в його склад входять різні бальзами, він має в складі коричну кислоту і спирт, дубильні речовини; багатий мікроелементами (мідь, залізо, марганець, цинк, кобальт і ін.), антибіотичні речовинами і вітамінами груп В, Е, С, РР, Р і провітамін А; має знеболюючу дію. Найбільш яскраво виступає його антибактеріальну дію. Встановлено протимікробні властивості прополісу по відношенню до цілого ряду патогенних грам-позитивних і грам-негативних мікроорганізмів, при цьому відзначена здатність його підвищувати чутливість мікроорганізмів до антибіотиків, змінювати морфологічні, культуральні і тинкторіальних властивості різних штамів. Під впливом прополісу рани швидко очищаються від гнійного і некротичного покриву. Застосовується він у вигляді мазі (33 г прополісу і 67 г ланоліну) або сублінгвально - у вигляді таблеток (0.01 г) 3 рази на день.

Для профілактики ускладнень запального характеру і стимулювання остеогенеза рекомендуються й інші заходи. Деякі з них наведемо нижче:

1. Введення антибіотиків (з урахуванням чутливості мікрофлори) в м'які тканини, що оточують область відкритого перелому, починаючи з першого дня лікування. Місцеве введення антибіотиків дозволяє скоротити число ускладнень більш ніж в 5 разів. При введенні антибіотиків в пізні терміни (на 6-9-й день і пізніше) число ускладнень не зменшується, але прискорюється ліквідація вже розвинувся запалення.
2. Внутрішньом'язове введення антибіотиків при наявності показань (збільшується інфільтрат, підвищення температури тіла і т. П.).
3. Місцева УВЧ-терапія з 2-го до 12-го дня від моменту травми (по 10-12 хв щодня), загальне кварцове опромінення з 2-3-го дня (близько 20 процедур), електрофорез кальцію хлориду на область перелому - з 13 -14-го дня до закінчення лікування (до 15-20 процедур).
4. Призначення всередину полівітамінів і 5% розчину кальцію хлориду (по одній столовій ложці три рази в день, запиваючи молоком); особливо корисні аскорбінова кислота і тіамін.
5. З метою прискорення консолідації фрагментів О. Д. Немсадзе (1991) рекомендує додатково застосовувати такі лікарські засоби: анаболічний стероїд (наприклад, неробол per os, по 1 табл. 3 рази на день, протягом 1-2 міс, або ретаболіл 50 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень протягом 1 міс); фтористий натрій 1% р-р, по 10 кап. 3 рази на день протягом 2-3 міс; білковий гідролізат (гидролизин, гідролізат казеїну) протягом 10-20 діб.
6. З метою зменшення спазму кровоносних судин в зоні перелому (що, по А. І. Ельяшеву (1939), триває 1-1.5 міс і гальмує костеобразование), а також для прискорення консолідації фрагментів О. Д. Немсадзе (1985) пропонує через 3 дня після травми внутрішньом'язово вводити спазмолітичні препарати (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал і т. Д.) протягом 10-30 діб.
7. Внутрішньом'язове введення лізоциму по 100-150 мг двічі на добу протягом 5-7 днів.
8. Застосування комплексу антиоксидантів (токоферолу-ацетату, Флакумін, аскорбінової кислоти, цистеїну, екстракту елеутерококу або Ацемін.
9. Застосування місцевої гіпотермії за методикою, описаної А. С. Комок (1991), за умови використання спеціального пристрою для локальної гіпотермії в щелепно-лицевої ділянки; дозволяє забезпечити температурний режим травмованих тканин, включаючи кістка нижньої щелепи, в режимі + 30 ° С - + 28 ° С; за рахунок збалансованого охолодження тканин за допомогою зовнішньої і внутріротовоі камер температура циркулюючого в них холодоагенту може бути знижена до + 16 ° С, що робить процедуру добре переноситься і дозволяє продовжувати її тривалий час. А. С. Комок вказує, що зниження локальної температури тканин в зоні перелому нижньої щелепи до рівнів: на шкірі + 28 ° С, слизовій оболонці щоки + 29 ° С і слизовій оболонці альвеолярного відростка нижньої щелепи + 29.5 ° С - сприяє нормалізації кровотоку, ліквідації венозного застою, набряклості, попереджає розвиток крововиливів і гематом, усуває больові реакції. Пошарова, рівномірна, помірна гіпотермія тканин в режимі охолодження + 30 ° С - + 28 ° С протягом найближчих 10-12 годин після двучелюстной іммобілізації в комплексі з медикаментозними засобами дозволяє вже на третю добу нормалізувати кровообіг в тканинах, усунути температурні реакції і запальні явища , викликає виражену знеболюючу дію.

Разом з тим А. С. Комок підкреслює і складність цього методу, так як, за його даними, тільки комплекс електрофізіологічних методик, що включає в себе Електротермометрія, реографію, реодерматометрію і електроалгезіметрію, дозволяє досить об'єктивно дати оцінку кровотоку, теплообміну і іннервації в травмованих тканинах і динаміку змін цих показників під впливом проведеного лікування.

За даними В. П. Коробова і співавт. (1989), корекція метаболічних зрушень в крові при переломах нижньої щелепи може бути досягнута або феррамідом, або (що ще більш ефективно) Коамід, що сприяють прискоренню зрощення уламків кістки. У разі розвитку гострого травматичного остеомієліту проводиться розтин гнійника, промивання щілини перелому; бажана і дрібна аутогемотерапия - реинфузия облученной ультрафіолетовими променями крові 3-5 разів поряд з активною протизапальною антісептікотерапіей по загальновизнаною схемою; в стадії хронічного запалення рекомендується активувати регенерацію кістки за схемою: левамізол (150 мг всередину 1 раз на добу протягом 3 діб; перерва між циклами - 3-4 діб; таких циклів - 3), або Т-активін підшкірно (0.01% по 1 мл протягом 5 діб), або вплив гелій-неонового лазера на біологічно активні точки обличчя і шиї (по 10-15 с на точку потужністю світлового потоку не більше 4 мВт протягом 10 днів). Після настання тугорухливості в зоні перелому призначалася дозована механотерапія і інші общебиологические впливу. За даними авторів, терміни лікування в стаціонарі скорочуються на 10-12 діб, а тимчасової непрацездатності - на 7-8 доби.

Для профілактики або лікування травматичних остеомієлітів щелеп запропоновано багато інших засобів і способів, наприклад, суспензія деминерализованной кістки, аерозоль «Нітазол», стафілококовий анатоксин з аутокровь, вакуум-аспірація вмісту щілини перелому і промивання кісткової рани під тиском струменем 1% розчину диоксидина; иммунокорригирующая терапія. Е. А. Карасюнок (1992) повідомляє, що їм і його співробітниками в експерименті вивчена і клінічно доведено доцільність застосування на тлі раціональної антибіотикотерапії 25% розчину Ацемін всередину по 20 мл 2 рази на день протягом 10-14 днів, а також озвучування області перелому апаратом УПСК-7Н в безперервному лабільному режимі, введення методом електрофорезу 10% розчину лінкоміцину гідрохлориду. Застосування цієї методики призвело до зниження ускладнень з 28% до 3.85% і скорочення тимчасової непрацездатності на 10.4 дня.

Р. 3. Огоновський, І. М. Готь, О. М. Сирії, І. Я. Ломницький (1997) рекомендують при лікуванні довго не гояться переломів щелеп застосовувати клітинну ксенобрефотрансплантацію. Для цього в щілину перелому вводиться суспензія девіталізірованних кістково-мозкових клітин 14-денних ембріонів. На 12-14 день автори спостерігали потовщення периостальна-кісткового мозоля, а на 20-22 день - наступ стійкою консолідації перелому, до цього не зростаються протягом 60 днів іммобілізації. Метод дозволяє позбутися від повторних хірургічних втручань.

Вітчизняна і зарубіжна література рясніє і іншими пропозиціями, які, на жаль, поки доступні тільки лікарям, які працюють в клініках, добре оснащених необхідною апаратурою і медикаментами. Але кожному лікарю слід пам'ятати і про наявність інших, більш доступних засобів профілактики ускладнень при лікуванні переломів кісток обличчя. Наприклад, не потрібно забувати, що така проста процедура, як електрофорез кальцію хлориду (введення 40% розчину з анода при силі струму від 3 до 4 мА), сприяє швидкому ущільненню утворюється кісткової мозолі. При ускладненні перелому запаленням, крім антибіотикотерапії, доцільно застосування спирто-новокаїнової блокади (0.5% р-р новокаїну на 5% спирті). Комплексне лікування за описаною схемою дозволяє скоротити терміни іммобілізації уламків на 8-10 днів, а при переломах, ускладнених запальним процесом, - на 6-8 днів.

Істотне скорочення терміну госпіталізації ми спостерігали при введенні в область перелому остеогенной цитотоксической сироватки (стімобласта) по 0,2 мл у фізіологічному розчині натрію хлориду (розведення 1: 3). Сироватка вводилася на 3, 7, 11-й день після травми.

Деякі автори для прискорення консолідації уламків щелепи рекомендують включати в комплексне лікування НВЧ і УВЧ-терапію в комбінації із загальним ультрафіолетовим опроміненням і електрофорезом кальцію хлориду, а В. П. Пюрік (1993) - застосовувати межотломковое введення кістково-мозкових клітин пацієнта (з розрахунку 1 мм ³ клітин на 1 см ² поверхні перелому кістки).

Виходячи з механізму розвитку запальних ускладнень переломів в області кутів нижньої щелепи, для їх профілактики необхідна максимально рання іммобілізація відламків кістки в поєднанні з цілеспрямованою протизапальної медикаментозною терапією. Зокрема, після обробки порожнини рота розчином фурациліну (1: 5000) слід провести інфільтраційну анестезію в області перелому 1% р-ром новокаїну (з боку шкіри) і, переконавшись, що голка знаходиться в щілини перелому (потрапляння крові в шприц, а анестетика - в рот), виробляти багаторазове вимивання (розчином фурациліну) вмісту з щілини в порожнину рота через пошкоджену слизову оболонку (Л. М. Вартанян).

Перед тим як приступити до іммобілізації уламків щелепи за допомогою жорсткого межчелюстного скріплення (витягнення) або методом найменш травматичного (чрескожного) остеосинтезу спицею Кіршнера, рекомендується инфильтрировать м'які тканини в області перелому кута нижньої щелепи розчином антибіотика широкого спектру дії. Нанесення значнішою травми (наприклад, оголення кута щелепи і накладення кісткового шва) небажано, оскільки сприяє посиленню почався запального процесу.

При наявності розвиненого травматичного остеомієліту можна після секвестректоміі фіксувати перелом металевої спицею, що вводиться трансфокально (через щілину перелому), однак більш ефективна фіксація уламків нижньої щелепи зовнішніми позавогнищевий компресують апаратами, які при переломах, ускладнених травматичним остеомієлітом (в гострій стадії перебігу), забезпечують консолідацію в звичайні терміни (що не перевищують загоєння свіжих переломів) і сприяють купіруванню запального процесу завдяки тому, що компр ессія здійснюється без попереднього втручання в осередок ураження. Позавогнищевий фіксація уламків дозволяє зробити надалі необхідне оперативне втручання (розкрити абсцес, флегмону, видалити секвестри і т. П.), Не порушуючи іммобілізації.

Травматичний остеомієліт майже завжди має мляве протягом, чи не порушує істотно загального стану хворого. Тривало зберігається припухлість м'яких тканин в зоні перелому пов'язана з застійними явищами, пери-решті реакцією, інфільтрацією лімфатичних вузлів. Відторгнення секвестрів кістки з щілини перелому відбувається повільно; розмір їх зазвичай незначний (кілька міліметрів). Періодично можливі загострення остеомієліту, периостита і лімфаденіту з утворенням перімандібулярних абсцесів, флегмон і аденофлегмон. У цих випадках необхідно розсікати тканини для евакуації гною, дренування рани і призначати антибіотики.

У хронічній стадії остеомієліту доцільно використовувати компресійний зближення уламків щелепи, або призначити пентоксил по 0.2-0.3 г 3 рази на день протягом 10-14 діб (як після Назубних шинування, так і після черезшкірного остеосинтезу), або вводити (через голку Дюфо) в щілину перелому 2-3 мл суспензії порошку ліофілізованої плодової аллокості. Рекомендується вводити суспензія одноразово, під місцевою анестезією, через 2-3 дня після репозиції і фіксації відламків, т. Е. Коли зажила рана на яснах препятствовует виливу суспензії в порожнину рота. Завдяки такій тактиці міжщелепну тягу можна знімати, як при одинарних, так і при подвійних переломах на 6-7 днів раніше, ніж зазвичай, скоротивши загальну тривалість непрацездатності в середньому на 7-8 днів. Екстраоральну введення в область перелому 5-10 мл 10% розчину спирту в 0.5% розчині новокаїну також прискорює клінічну консолідацію уламків на 5-6 днів і скорочує тривалість непрацездатності в середньому на 6 днів. Застосування аллокості і пентоксил дозволяє значно зменшити кількість запальних ускладнень.

Існують дані про ефективність застосування з метою стимуляції остеогенезу (в зоні травматичного остеомієліту) різних інших методів і засобів: осередкового дозованого вакууму, ультразвукового впливу, магнітотерапії по Н. А. Березовської (1985), електростимуляції; низкоинтенсивного випромінювання гелій-неонового лазера з урахуванням стадії посттравматичного процесу; локальної кислородотерапии і трьох-, чотириразового рентгенооблученія в дозах 0.3-0.4 фея (при виражених ознаках гострого запалення, коли необхідно зняти набряк і інфільтрацію або прискорити абсцедирование, купірувати больовий симптомокомплекс і створити сприятливі умови для загоєння рани); Тиреокальцитонін, ектерицид в поєднанні з аскорбіновою кислотою, неробола в поєднанні з білковим гидролизатом, фосфреном, гемостимулин, препаратів фтору, остеогенной цитотоксической сироватки, карбостімуліна, ретаболила, елеутерококу; включення в раціон хворого пасти «Океан» з криля і ін. В стадії хронічного травматичного остеомієліту після некректомії деякі автори застосовують рентгенотерапію в дозі 0.5-0.7 гріючи (5-7 опромінень), щоб усунути місцеві ознаки загострення запального процесу, прискорити очищення рани від некротичних мас, поліпшити сон, апетит і загальне самопочуття хворих. Хороші результати при травматичних остеомиелитах нижньої щелепи отримують в разі поєднання секвестректоміі з радикальної обробкою кісткової рани, заповненням кісткового дефекту брефокостью і жорсткої іммобілізацією фрагментів щелепи.

При поєднанні перелому з пародонтитом запальні явища в м'яких тканинах області перелому виражені особливо чітко. У таких хворих, що надходять на 3-4-е добу, спостерігаються різко виражені явища гінгівіту, кровоточивість ясен, смердючий запах з рота, виділення гною з патологічних кишень. Консолідація перелому при пародонтиті більш тривала. У таких випадках рекомендується поряд з лікуванням перелому проводити комплексне лікування пародонтиту.

Велике значення при лікуванні переломів нижньої щелепи має лікувальна фізкультура. Через 1-2 дні після іммобілізації одночелюст-ної назубних шиною або накістковий позаротовим апаратом можна почати активні вправи для жувальних (з мінімальною амплітудою руху), мімічних м'язів і язика. При межчелюстном витягненні з 2-3-го дня після перелому (шинування) і до моменту зняття гумової тяги можна застосовувати загальні тонізуючі вправи, вправи для мімічних м'язів і язика, вправи на вольове напруга для жувальних м'язів. Після первинної консолідації перелому і зняття міжщелепний гумової тяги призначають активні вправи для нижньої щелепи.

Порушення кровотоку в області жувальних м'язів призводить до зменшення інтенсивності мінералізації регенерату в щілини ангулярного перелому (В. І. Власова, І. А. Лукьянчикова), що також є причиною частих ускладнень запального характеру. Своєчасно який призначається режим рухової активності (лікувальна фізкультура) значно покращує електроміографічні, гнатодінамометрічес-кі і динамометричні показники функції жувальних м'язів. Рання функціональне навантаження на альвеолярні відростки за допомогою назубних-ясенних шин-протезів, що застосовуються при переломах в межах зубного ряду (при наявності одного беззубого уламку, який піддається ручному вправляння і утримується підставою шини-протеза, а також у випадках жорстко стійкою іммобілізації за допомогою остеосинтезу ), також сприяє скороченню терміну непрацездатності в середньому на 4-5 доби. При включенні в комплекс лікувальних заходів функціонально-жувальних навантажень регенерат швидше піддається перебудові, відновлює свою гістологічну структуру і функцію, зберігаючи при цьому анатомічну форму.

Для зменшення ступеня гіподінаміческой порушень в жувальних м'язах і в області перелому нижньої щелепи можна застосовувати метод біоелектричного стимулювання (поширений в загальній травматології, спортивній і космічної медицини) скронево-тім'яних і власне жувальних м'язів за допомогою апарату «Міотонія-2». Процедури проводять щодня по 5-7 хв протягом 15-20 днів, починаючи з 1-3-го дня після іммобілізації. Електростимуляція призводить до скорочення зазначених м'язів без виникнення рухів в скронево-нижньощелепних суглобах; завдяки цьому в щелепно-лицевої ділянки швидше відновлюються кровообіг і нейрорефлекторних зв'язку, зберігається тонус м'язів. Все це також сприяє скороченню терміну консолідації перелому.

За даними В. І. Чиркина (1991), включення в звичайний комплекс реабілітаційних заходів процедур багатоканальної біоуправляемая пропорційної електростимуляції скроневих, жувальних м'язів і м'язів, що опускають нижню щелепу, в підпороговому і лікувального режиму у хворих при односторонній травмі дозволив до 28-го дня повністю відновити кровонаповнення тканин, збільшити обсяг відкривання рота до 84%, а амплітуду М-відповіді до 74% в порівнянні з нормою. Вдалося нормалізувати функцію жування, а хворі для пережовування харчових проб витрачали стільки часу і використовували таку кількість жувальних рухів, як і здорові лиця.

У хворих з двосторонньою хірургічної травмою жувальних м'язів процедури багатоканальної біоуправляемая пропорційної електростимуляції в підпороговому, лікувальному і тренувальному режимах можна починати з ранніх строків (7-9 днів після операції), що забезпечує позитивні зрушення в кровенаполнении зони травми, про що свідчать показники реографічного досліджень, які до моменту зняття шин досягли норми.

Вдалося домогтися збільшення обсягу відкривання рота до 74%, амплітуда М-відповіді також зросла до 68%. Майже нормалізувалася, поданим функціональної електроміографії, функція жування, показники якої досягли рівня середніх показників здорових осіб. Автор вважає, що метод багатоканальної реова-зофаціографіі, стимуляционной електроміографії жувальних м'язів, реєстрації періодонтит-м'язового рефлексу і метод багатоканальної функціональної електроміографії зі стандартними харчовими пробами найбільш об'єктивні при дослідженні жувальної системи і можуть бути методами вибору при обстеженні хворих як з переломами щелеп, так і з хірургічної (операційної) травмою жувальних м'язів.

Процедури багатоканальної біоуправляемая пропорційної електростимуляції жувальних м'язів в трьох режимах за рекомендованою автором методикою дозволяють починати функціональне реабілітаційне лікування з ранніх строків. Цей вид лікування найбільш відповідає природної функції жувальної системи, добре дозується і управляється, що забезпечує на сьогоднішній день найбільш високі результати відновлення функції і дозволяє скоротити загальний час непрацездатності хворих на 5-10 днів.

Особливого розгляду заслуговує проблема лікування і реабілітації хворих з переломами нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженнями нижньо-луночкового нерва. За даними С. Н. Федотова (1993), пошкодження нижнього альвеолярного нерва діагностовано у 82,2% постраждалих з переломом нижньої щелепи, з них 28.3% були легкими, 22% - середньої тяжкості і 31.2% - важкими. До легкої категорії пошкоджень віднесені такі, при яких реакція всіх зубів на стороні перелому була в межах 40-50 мкА, а в області шкіри підборіддя і слизової оболонки порожнини рота спостерігалася легка гіпестезія; до середньої категорії - реакція зубів до 100 мкА. При реакції понад 100 мкА і частковому або повному випаданні чутливості м'яких тканин - пошкодження вважаються важкими. Разом з тим до цього часу неврологічних розладів при переломах лицьових кісток і їх лікування в практичній медицині приділяється недостатньо уваги. Глибина пошкоджень нервів, за даними С. Н. Федорова, ще більше зростає при хірургічних методах з'єднання уламків. В результаті цього розвиваються тривалі чутливі розлади, нейротрофічні деструктивні процеси в кістковій тканині, уповільнення зрощення уламків, зниження функції жування і нестерпний біль.

На підставі своїх клінічних спостережень (336 хворих) автор розробив раціональний комплекс відновного лікування переломів нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженнями третьої гілки трійчастого нерва, з використанням фізичних методів і медикаментозних стимулюючих препаратів (нейротропних і судинорозширювальних). Для попередження вторинних ушкоджень нижнього альвеолярного нерва і його розгалужень при хірургічному лікуванні переломів запропоновано новий варіант остеосинтезу уламків металевими спицями, заснований на щадному відношенні до зубів, а також до розгалуженням нижнього альвеолярного нерва.

Одним хворим з неврологічними розладами вже на 2-3 добу після іммобілізації уламків автор призначав вплив електричним полем УВЧ або лампою солюкс; при наявності болів по ходу нижнього альвеолярного нерва застосовувався електрофорез 0,5% розчину новокаїну з адреналіном по А. П. Парфьонову (1973). Іншим хворим, за показаннями, призначався тільки ультразвук. Через 12 днів, в стадії утворення первинної кісткової мозолі, призначався електрофорез з 5% розчином хлориду кальцію.

Одночасно з фізичним лікуванням з 2-3 дня застосовувалися і медикаментозні стимулюючі препарати: вітаміни В ₆ В ₁₂; дибазол по 0.005; при глибоких розладах - 1 мл 0.05% розчину прозерину по схемі. Одночасно призначалися препарати, що стимулюють кровообіг (папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину; нікотинова кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% розчину, на курс 25-30 ін'єкцій).

Після 7-10 денної перерви, якщо ураження нервів зберігалися, призначався електрофорез з 10% розчином калію йодиду або електрофорез з ферментами, на курс 10-12 процедур; застосовувався галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 ін'єкцій, аплікації парафіну, озокериту. Через 3-6 місяців при збереженні неврологічних розладів курси лікування повторювалися до повного лікування. Обов'язковим компонентом рекомендованого С. Н. Федотовим лікування є постійний контроль його ефективності за даними неврологічних методів дослідження. Застосування описаного комплексу відновного лікування сприяло більш швидкому відновленню провідності нижнього альвеолярного нерва: при легких функціональних розладах - протягом 1.5-3 місяців, середніх і важких - протягом 6 місяців. У групі хворих, які лікувалися традиційними методами, провідність нижнього альвеолярного нерва з легкими розладами відновлювалася протягом 1.5-3-6 місяців, з розладами середнього та тяжкого ступеня - протягом 6-12 місяців. За даними С. Н. Федорова, приблизно у 20% хворих понад рік залишалися стійкі і глибокі розлади больової чутливості. Пошкодження нижнього альвеолярного нерва середньої тяжкості і важкі, цілком ймовірно, супроводжуються перерастяжением стовбура нерва в момент зсуву уламків, забоями з перервою нервових волокон, частковими або повними розривами. Все це уповільнює реіннервацію. Більш раннє відновлення трофічної функції нервової системи благотворно позначилося на якості і термінах консолідації уламків. У першій (основний) групі хворих консолідація уламків наступала в середньому через 27 + 0.58 днів, терміни непрацездатності дорівнювали 25 ± 4.11 дня. Функція жування і скорочувальна здатність м'язів досягали нормальних величин до 1.5-3 місяців. У другій (контрольній) групі дані показники склали відповідно 37,7 + 0.97 і 34 + 5.6 днів, а функція жування і скорочувальна здатність м'язів відновлювалися пізніше - до 3-6 місяців. Зазначені заходи по доліковування хворих з травмою доцільно здійснювати в кабінетах реабілітації.

Крім травматичного остеомієліту, абсцесів і флегмон при переломі щелеп на тлі млявої запалення кістки може виникати підщелепної лімфаденіт, що не піддається звичайним способам лікування. Лише при детальному комплексному обстеженні таких хворих із застосуванням рентгенографії, непрямий радіонуклідної Скан-лімфографії з використанням колоїдного розчину ¹⁹⁸ Аu, імунодіагностичних проб вдається з упевненістю поставити діагноз вторинного (посттравматичного) актиномикоза підщелепних лімфатичних вузлів.

Не виключена можливість ускладнення переломів нижньої щелепи актиномикозом і туберкульозом одночасно (частіше у хворих на туберкульоз). Можливі й більш рідкісні, але не менш важкі ускладнення травм щелепно-лицевої ділянки: ангіна Жансуля-Людвіга; пізніше кровотеча після остеосинтезу, ускладнилися запаленням; асфіксія після міжщелепного витягнення, що приводить іноді до смерті хворого внаслідок аспірації крові при кровотечі з язикової або з сонної артерії; помилкова аневризма лицьовій артерії; тромбоз внутрішньої сонної артерії; вторинний параліч лицьового нерва (при переломі нижньої щелепи); емфізема лиця (при переломі верхньої щелепи); пневмоторакс і медіастиніт (при переломі виличної кістки і верхньої щелепи) і ін.

Терміни перебування хворих на стаціонарному лікуванні залежать від локалізації травми щелепно-лицевої ділянки, течії періоду консолідації, наявності ускладнень.

Зазначені терміни не є оптимальними, надалі в міру подолання економічної кризи і розширення ліжкового фонду можна буде продовжувати перебування хворих в стаціонарі до повного закінчення лікування травми обличчя різної локалізації. Хворі з травмами щелепно-лицевої ділянки з сільської місцевості повинні перебувати в стаціонарі триваліше, так як вони, як правило, не можуть приїжджати в місто для амбулаторного спостереження і лікування через дальності відстані. Наявність налагодженої травматологічної допомоги, кабінетів по реабілітації хворих з подібними травмами у стоматологічних закладах міста дозволяє дещо скоротити терміни їх перебування в стаціонарі.

[11], [12]

Амбулаторне лікування (реабілітація) постраждалих з ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки

Організація амбулаторного етапу лікування постраждалих з ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки не завжди достатньо чітка, так як хворі в багатьох випадках знаходяться під наглядом лікарів різних установ, що не мають достатньої підготовки в області травматології щелепно-лицьової області.

У зв'язку з цим можна рекомендувати використовувати досвід реабілітаційного кабінету при щелепно-лицевої клініці Запорізького ГИДУВа і обласній стоматологічній поліклініці, який впровадив у свою практику обмінні карти, що містять всі відомості про лікування потерпілого в стаціонарі, в поліклініці за місцем проживання та в реабілітаційному кабінеті.

При реабілітації хворих з ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки слід враховувати, що такі травми часто поєднуються з закритими черепно-мозковими травмами, а також супроводжуються порушенням функції і структури скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС). Ступінь вираженості цих порушень залежить від локалізації перелому: при переломах виросткового відростка дегенеративні зміни в обох суглобах спостерігаються частіше, ніж при позасуглобових переломах. Спочатку ці порушення мають характер функціональної недостатності, яка через 2-7 років може перерости в дегенеративні зміни. Односторонні артрози розвиваються на стороні пошкодження після одинарних переломів, а двосторонні - після подвійних і множинних. Крім цього у всіх хворих з переломами нижньої щелепи відзначаються, судячи з даних електроміографії, виражені зміни в жувальних м'язах. Тому для забезпечення наступності в доліковуванні травматологічних хворих в стоматологічних поліклініках їх повинен приймати стоматолог-травматолог, що забезпечує комплексне лікування хворих з ушкодженнями обличчя будь-якої локалізації.

Особливу увагу слід звернути на профілактику ускладнень запального характеру і психоневрологічних розладів - цефалгии, менінгоенцефаліту, арахноїдиту, вегетативних порушень, погіршення слуху і зору та ін. З цією метою необхідно більш широко використовувати фізіотерапевтичні методи лікування та лікувальну фізкультуру. Потрібно ретельно контролювати стан фіксуючих пов'язок в порожнині рота, стан зубів і слизової оболонки, а також здійснювати своєчасне і раціональне зубопротезування. При визначенні термінів іммобілізації, тривалості тимчасової непрацездатності та лікування необхідно індивідуально підходити до кожного хворого, враховуючи характер травми, перебіг захворювання, вік і професію хворого.

У реабілітаційному стоматологічному кабінеті хворий повинен закінчувати лікування. Тому спеціальним наказом по відповідному відділі охорони здоров'я лікаря цього кабінету надається право видавати і продовжувати листки тимчасової непрацездатності незалежно від місця роботи і проживання хворого. Бажана організація одного стоматологічного реабілітаційного кабінету на 200-300 тис. Населення. У разі зменшення частоти травматизму завдання кабінету можуть бути розширені за рахунок надання допомоги хірургічним хворим інших профілів, виписаним зі стаціонару для амбулаторного лікування.

У сільській місцевості доліковування постраждалих з ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки має здійснюватися в районних поліклініках (лікарнях) під наглядом районного стоматолога-хірурга.

Система лікування хворих з травмою обличчя повинна включати планомірне проведення експертизи віддалених результатів лікування.

Стаціонарні стоматологічні відділення обласних лікарень і обласні (крайові) стоматологічні поліклініки повинні здійснювати організаційно-методичне керівництво з надання стоматологічної допомоги в області, в тому числі хворим з травмою обличчя.

Центри спеціалізованої стоматологічної допомоги нерідко є клінічними базами кафедр щелепно-лицевої хірургії медичних вузів і інститутів (академій, факультетів) удосконалення лікарів. Наявність висококваліфікованих кадрів дає можливість широко застосовувати тут новітні методи діагностики та лікування різноманітних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки та дозволяє до того ж значно економити засоби.

Перед головним стоматологом і щелепно-лицьовим хірургом області, краю, міста, завідувачем щелепно-лицьовим відділенням стоять наступні завдання щодо поліпшення стану допомоги постраждалим з травмою обличчя:

1. Профілактика травматизму, що включає з'ясування і аналіз причин виробничого травматизму, особливо в сільськогосподарському виробництві; участь в проведенні спільних профілактичних заходів для запобігання виробничої, транспортної, вуличної, спортивної травми; профілактика травматизму дітей; проведення широкої роз'яснювальної роботи серед населення, особливо молодого працездатного віку, з метою профілактики побутового травматизму.
2. Розробка необхідних рекомендацій з надання першої і першої лікарської допомоги хворим з травмою обличчя на здоровпунктах, фельдшерських пунктах, травматологічних пунктах, станціях швидкої допомоги; ознайомлення середнього медичного персоналу та лікарів інших спеціальностей з елементами першої і першої лікарської допомоги при травмах обличчя.
3. Організація і проведення постійно діючих циклів спеціалізації та удосконалення лікарів-стоматологів, лікарів-хірургів, травматологів, лікарів загального профілю з питань надання допомоги хворим з травмами обличчя.
4. Застосування і подальша розробка найбільш досконалих способів лікування переломів щелеп; профілактика ускладнень, особливо запального характеру; більш широке застосування комплексних методів лікування травматичних ушкоджень лиця.
5. Підготовка середнього медперсоналу, який володіє основними навичками надання першої допомоги хворим з ушкодженнями обличчя та щелеп.

При аналізі якісних показників роботи стоматологічних установ слід враховувати також стан допомоги хворим з травмами обличчя. Особливу увагу треба приділяти розбору помилок, допущених при наданні допомоги. Слід розрізняти помилки діагностичні, лікувальні та організаційні, для обліку яких рекомендується вести спеціальний журнал (для кожного міста і району).

Вибір способу репозиції і фіксації відламків щелепи при застарілих переломах

Залежно від давності перелому верхньої або нижньої щелепи і ступеня тугорухливості уламків застосовують ортопедичні або оперативні способи. Так, при переломах альвеолярного відростка верхньої щелепи з важко переборним зміщенням уламків використовують шини зі сталевого дроту, призначені для скелетного витягування. Вправляння уламка по горизонталі і вертикалі сприяє пружність сталевого дроту. Зокрема, якщо уламок фронтального відділу альвеолярного відростка зміщений назад, накладають гладку шину-скобу, фіксувати її звичайним способом до зубів по обидва боки від лінії перелому; зуби уламка закріплюються на дроті так званими «підвісними» лигатурами з невеликим напругою. Поступово (одномоментно або протягом декількох днів - залежно від давності перелому) натягуючи шляхом закручування лігатурні дріт, повільно вправляють уламок альвеолярного відростка. Для цієї ж мети можна використовувати тонкі гумові кільця, що охоплюють шийку зуба і фіксуються наперед на дроті, яка в даному варіанті не обов'язково повинна бути сталевий.

Якщо всередину зміщується бічний ділянку альвеолярного відростка верхньої щелепи, сталеву дротяну шину згинають за формою нормальної зубної дуги. Поступово уламок повертається в правильне положення по відношенню до нижньої зубної дузі. У разі змішування бічного ділянки альвеолярного відростка назовні вправляють його всередину за допомогою еластичної тяги, яка встановлюється поперек твердого неба.

При тугорухливості зміщеного вниз уламка альвеолярного відростка верхньої щелепи для витягнення можна використовувати гумові кільця або пов'язку з Шельгорну, що накладається через поверхню змикання зубів.

При тугорухливості уламків нижньої щелепи застосовують міжщелепного витягнення за допомогою назубних шин. Якщо на Тугоподвижность уламка щелепи немає зубів, можна застосувати апарати для репозиції і фіксації відламків або зробити репозицію і фіксацію відламків через позаротової або внутрішньоротової доступ.

[13], [14], [15]

Експертиза тимчасової непрацездатності при переломах щелеп

Кожен громадянин має право на матеріальне забезпечення в старості, в разі хвороби, повної або часткової втрати працездатності, а також втрати годувальника.

Це право гарантується соціальним страхуванням робітників, службовців і селян, допомога з тимчасової непрацездатності та багатьма іншими формами соціального забезпечення.

Втрату працездатності після травми констатують в разі неможливості виконувати суспільно корисна праця без шкоди для здоров'я і ефективності виробництва.

При переломах щелеп можлива тимчасова і постійна втрата працездатності, останню поділяють на повну і часткову.

Якщо порушення функцій щелеп, що перешкоджають професійної праці, можуть бути оборотними при лікуванні, непрацездатність носить тимчасовий характер. При повній тимчасової втрати працездатності потерпілий не може виконувати ніякої роботи і потребує лікування відповідно до режиму, призначеним лікарем. Наприклад, повністю тимчасово непрацездатними є хворі з переломами щелеп в гострому періоді травми при вираженому больовому синдромі і порушення функції.

Часткову тимчасову непрацездатність констатують у випадках, коли потерпілий не в змозі працювати за своєю спеціальністю, але може виконувати без шкоди для здоров'я іншу роботу, при якій забезпечується спокій або допустиме навантаження на ушкоджений орган. Наприклад, прохідник в шахті, який отримав перелом нижньої щелепи, при сповільненій консолідації уламків зазвичай протягом 1.5-2 місяців не в змозі працювати за своєю спеціальністю. Однак після ліквідації гострих явищ через 1.5 місяці після травми рішенням ЛКК робітник може бути переведений на більш легку працю (терміном не більше 2 місяців): машиністом підйому, зарядник в лампової і т. Д. При перекладі на іншу роботу в зв'язку з наслідками перелому щелеп листки непрацездатності не видаються.

Експертне обстеження потерпілого слід починати з встановлення правильного діагнозу, що допомагає визначити трудовий прогноз. Іноді лікар, поставивши правильний діагноз, не враховує трудовий прогноз. В результаті потерпілого або передчасно виписують на роботу, або при відновленні у нього працездатності йому невиправдано довго продовжують листок непрацездатності. Перше призводить до різного роду ускладнень, які згубно позначаються на здоров'ї і затягують лікування; друге - до необґрунтованого витрачання засобів на оплату листків непрацездатності.

Тому основним диференціальним критерієм тимчасової втрати працездатності є сприятливий клінічний і трудовий прогноз, який характеризується повним або значним відновленням порушень функцій щелеп в результаті травми і працездатності в порівняно короткий термін. Відновлення працездатності при переломах щелеп характеризується ступенем відновлення функції пошкодженої щелепи, а саме: хорошою консолідацією уламків в правильному положенні, збереженням нормального прикусу зубів, достатню рухливість у скронево-нижньощелепних суглобах, відсутністю виражених розладів крово- і лімфообігу, болю і будь-яких інших порушень , пов'язаних з пошкодженням периферичних нервів в щелепно-лицевої ділянки.

Тимчасова втрата працездатності при переломах щелеп може бути обумовлена трудовим каліцтвом і побутовою травмою. Визначення причини тимчасової втрати працездатності при переломі щелеп є одним із важливих завдань лікаря-стоматолога, так як при цьому доводиться вирішувати питання, які потребують не тільки медичної, а й юридичної компетенції.

Захворювання вважається пов'язаним з «трудовим каліцтвом» в наступних випадках: при виконанні трудових обов'язків (у тому числі і в відрядженні в службовий час), при здійсненні дії в інтересах підприємства, фірми, хоча і без доручення їх адміністрацією; при виконанні громадських або державних обов'язків, а також у зв'язку з виконанням спеціальних завдань державних, профспілкових чи інших громадських організацій, навіть якщо ці завдання і не були пов'язані з даним підприємством чи установою; на території підприємства або установи або в іншому місці роботи протягом робочого часу, включаючи і встановлені перерви, а також в-протягом часу, необхідного для приведення в порядок знарядь виробництва, одягу і т. П. Перед початком і після закінчення роботи; поблизу підприємства або установи протягом робочого часу, включаючи і встановлені перерви, якщо перебування там не суперечило правилам встановленого розпорядку; по дорозі на роботу або з роботи додому; при виконанні обов'язку громадянина з охорони правопорядку, порятунку людського життя і охорони державної власності.

Для встановлення причини тимчасової непрацездатності необхідний акт про нещасний випадок, який своєчасно і за формою складається адміністрацією підприємства, де стався нещасний випадок. В акті повинно бути вказівка про те, що нещасний випадок стався під час роботи, дано опис його характеру і т. П. При групових нещасних випадках акти повинні бути складені на кожного потерпілого.

Акт не може бути складений, якщо нещасний випадок стався по дорозі на роботу або з роботи. У цих випадках необхідна наявність довідки адміністрації транспорту, протоколу, складеного органами міліції, довідки підприємства або установи, в якому працює потерпілий, із зазначенням часу початку і закінчення його роботи на дане число, а також довідки про місце проживання.

Найбільші труднощі виникають при визначенні характеру втрати працездатності (тимчасова або стійка), а також при встановленні терміну закінчення тимчасової втрати працездатності, який для кожного хворого індивідуальна.

Слід враховувати, що в деяких випадках терміни тимчасової втрати працездатності не відповідають періоду, на який хворому видають листок непрацездатності (наприклад, при побутової травмі та ін.). Тому для характеристики середнього терміну втрати працездатності необхідно точно вказувати період між моментом травми і моментом повернення потерпілого до праці.

Хворі з переломами щелеп після закінчення стаціонарного періоду лікування продовжують лікуватися в амбулаторних умовах, при цьому до встановлення їм групи інвалідності втрата працездатності документується листком непрацездатності. Однак період перебування на листку непрацездатності хворих, визнаних в подальшому інвалідами, не можна ототожнювати з показником середньої тривалості тимчасової втрати працездатності. Цей період, що передує переведення хворого на інвалідність, правильно називати доінвалідним періодом.

При вирішенні питання про терміни тимчасової втрати працездатності необхідно враховувати не тільки характер травми, але і професію хворого, умови його праці і побуту, вид травми (трудове або побутове каліцтво і т. Д.). Так, швидше за все працездатність відновлюється при порівняно легких спортивних травмах; в разі виробничих і транспортних травм період тимчасової непрацездатності триваліший.

Для виключення можливої аггравации слід широко застосовувати такі об'єктивні методи дослідження, як пальпація, мастікаціографія, рентгенографія, остеометрія.

Терміни непрацездатності при переломах щелеп залежать і від особливостей професії потерпілого: у працівників розумової праці тимчасова втрата працездатності менш тривала, ніж у осіб, що займаються фізичною працею; їх можна виписувати на роботу через 20-25 діб після травми, продовжуючи лікування амбулаторно. У той же час хворим, професія яких пов'язана з постійною напругою і рухом м'язів щелепно-лицьової області (артисти, лектори, музиканти, викладачі та ін.), Дозволяють повернутися до праці тільки при повному відновленні функції щелеп.

Особливо тривалим є період тимчасової непрацездатності у хворих, що займаються важкою фізичною працею. Цьому контингенту хворих листок непрацездатності продовжують після зняття фіксуючих шин та апаратів ще на 2-3 доби для повної адаптації процесу жування. При передчасної виписки їх на роботу можуть розвинутися ускладнення (остеомієліт, рефрактури щелеп і ін.). Крім того, такі хворі часто не в змозі виконати повний обсяг основних трудових процесів. Так, наприклад, у робітників вугільної промисловості період тимчасової непрацездатності більш тривалий, ніж у робітників інших професій, що обумовлено особливою специфікою роботи в підземних умовах і характером травм, які нерідко супроводжуються пошкодженням м'яких тканин обличчя.

У осіб старше 50 років тривалість періоду тимчасової непрацездатності збільшується в зв'язку з уповільненням консолідації.

Консолідація перелому нижньої щелепи у хворих на пародонтит триває на 1.5-2 місяці довше. У хворих без пародонтиту вона настає в середньому через 3-4 місяці після травми. Фактори екологічного неблагополуччя також необхідно враховувати при визначенні як тривалості фіксації, так і терміну тимчасової непрацездатності.

Застосування компресійних позавогнищевий методів лікування переломів щелеп в поєднанні із загальним впливом на організм і лікуванням пародонтиту, а також своєчасні і раціональні місцеві ортопедичні та хірургічні заходи, спрямовані на репозицію і фіксацію відламків щелеп, сприяють скороченню термінів тимчасової непрацездатності.

Якщо в гострому періоді травми питання експертизи працездатності вирішити порівняно легко, то в подальшому, коли у хворого розвиваються ті чи інші ускладнення (уповільнена консолідація фрагментів, контрактура, анкілоз і ін.), При визначенні терміну і виду втрати працездатності потерпілого виникають труднощі. На підставі характеру перелому, його клінічного перебігу та наслідків, що настали ускладнень хірург-стоматолог повинен визначити, хоча б орієнтовно, тривалість тимчасової втрати працездатності потерпілим і скласти правильний трудовий прогноз, який є критерієм для встановлення тимчасової або стійкої непрацездатності.

Трудовий прогноз може бути сприятливим, несприятливим і сумнівним. При сприятливому трудовому прогнозі можливо перекваліфікацію та потерпілого до колишнього або рівноцінного праці. Трудовий прогноз є несприятливим в тих випадках, коли в результаті травми або її ускладнень потерпілий не може працювати за своєю спеціальністю і виникає необхідність переведення його на іншу роботу, відповідну станом здоров'я, або тоді, коли потерпілий не в змозі виконувати будь-яку роботу. Сумнівний трудової прогноз означає, що в момент експертизи відсутні дані, необхідні для вирішення питання про результат перелому щелеп і про можливість відновлення працездатності. Певні труднощі представляє прогноз при сповільненій консолідації переломів щелеп, ускладнених травматичним остеомієлітом. В одних випадках при застосуванні хірургічних, фізіотерапевтичних і інших методів лікування все ж настає зрощення уламків в правильному положенні і працездатність відновлюється, в інших, незважаючи на проведене лікування, утворюються дефекти кістки, які призводять до стійкого порушення працездатності

Слід зазначити, що трудовий прогноз тісно пов'язаний з клінічним, залежить від нього, але не завжди з ним збігається. Так, навіть при несприятливому клінічному результаті переломів щелеп (неправильне зрощення без порушення прикусу або при беззубих щелепах) трудової прогноз може виявитися сприятливим, так як він визначається не тільки анатомічними змінами, а й, головним чином, ступенем відновлення функції, розвитком компенсаторних пристосувань, професією потерпілого, а також іншими факторами.

[16], [17]

Експертиза тимчасової втрати працездатності при переломах нижньої щелепи

Середня тривалість тимчасової втрати працездатності при переломах нижньої щелепи становить 43.4 доби. Терміни відновлення працездатності залежать від локалізації переломів. У випадках переломів в області виросткового відростка і гілки щелепи при хорошому зіставленні кісткових фрагментів тривалість періоду тимчасової втрати працездатності мінімальна (36.6 доби). Переломи такої локалізації зазвичай закриті неінфіковані.

Основними факторами, що сприяють швидкої консолідації, є хороше кровопостачання кістки в області перелому і наявність м'язового футляра, що дозволяє знімати міжщелепну гумову тягу на 12-14-ту добу. Раннє функціональне лікування сприяє прискоренню консолідації фрагментів щелепи.

Великі труднощі представляє лікування постраждалих з переломо-вивихами мищелкових відростків нижньої щелепи, внаслідок чого період тимчасової непрацездатності осіб, зайнятих фізичною працею, складає в середньому 60 діб.

Для оцінки ступеня консолідації уламків щелепи корисно використовувати ехоостеометр ЕОМ-01-ц з частотою коливань 120 ± 36 кГц. Показник ехоостеометріі при використанні, наприклад, позаосередкового пристрою В. А. Петренко і співавт. (1987) для лікування переломів виросткового відростка майже нормалізується лише на 90-у добу. Тому, очевидно, згаданий 60-добовий термін, раніше встановлений в «Методичних рекомендаціях», підлягає або наукового обгрунтування, або зміни, особливо в зонах радіоізотопного, виробничо-хімічного забруднення ґрунту, води, продуктів харчування.

У випадках переломів нижньої щелепи при наявності зуба в щілині перелому тривалість періоду тимчасової втрати працездатності значно більше, ніж при переломах за межами зубного ряду.

При центральних переломах нижньої щелепи терміни відновлення працездатності майже такі ж, як і при локалізації переломів в її бічних відділах (44.2 доби).

Терміни відновлення працездатності при одиночних переломах нижньої щелепи в середньому рівні 41.2 доби, у хворих з подвійними переломами - 44.8 доби. Множинні переломи нижньої щелепи є найбільш важкими, так як при них майже завжди відбувається значне зміщення відламків, які можуть виступати в порожнину рота. Такі переломи бувають відкритими і схильні до інфікування. Середні терміни тимчасової непрацездатності при них складають 59.6 доби.

При осколкових переломах нижньої щелепи період відновлення працездатності дещо більше, ніж при лінійних, і дорівнює в середньому 45.5 доби.

У хворих з переломами нижньої щелепи, що поєднуються зі струсом головного мозку, середні терміни непрацездатності збільшуються до 47.4 доби. Питання про можливість виписки таких хворих зі стаціонару слід вирішувати спільно з невропатологом.

Терміни втрати працездатності залежать також від того, які методи застосовуються для лікування переломів нижньої щелепи. Період відновлення працездатності у хворих з переломами нижньої щелепи, лікованих нехірургічними методами, в середньому становить 43.7 доби, хірургічними - 41.3 доби. Мінімальні терміни втрати тимчасової працездатності спостерігаються при лікуванні переломів нижньої щелепи без зміщення уламків каппами з самотвердіючих пластмас (26.3 доби) і пращі-видною пов'язкою 3. І. Урбанської (36.7 доби). Працездатність постраждалих, у яких для лікування переломів нижньої щелепи застосовувалися назубні двощелепні алюмінієві шини, відновлювалася пізніше (через 44.6 доби).

Основними причинами збільшення періоду відновлення працездатності є тривала межчелюстная фіксація без застосування раннього функціонального лікування, відносна рухливість уламків, травма міжзубних сосочків ясен дротяними шинами, розхитування зубів і ін.

[18],

Експертиза тимчасової втрати працездатності при переломах верхньої щелепи

Середня тривалість періоду тимчасової втрати працездатності при переломах верхньої щелепи становить 64,9 доби.

Середня тривалість періоду непрацездатності залежить від характеру травми верхньої щелепи: при невиробничої травми вона становить 62.5 доби, а при виробничій - 68.3 доби.

Тривалість втрати працездатності при травмі певною мірою визначається тяжкістю пошкодження. Відновлення працездатності при переломі альвеолярного відростка верхньої щелепи відбувається в середньому протягом 43,6 діб, а при переломі тіла верхньої щелепи середні терміни непрацездатності становлять 69.9 доби; за типом Ле Фор I - 56.0 доби, по типу Ле Фор II - 65.4 і по типу Ле Фор III - 74.7 доби.

При неускладнених переломах верхньої щелепи період непрацездатності становить в середньому 60.1 доби, а при ускладнених - 120-130 діб.

Однією з особливостей переломів верхньої щелепи є їх поєднаний характер, обумовлений анатомічної близькістю лицьового і мозкового відділів черепа. Травматичні ушкодження кісток черепа і головного мозку не завжди діагностуються стоматологами, що негативно впливає на лікування хворих.

Терміни тимчасової непрацездатності при ізольованих і поєднаних переломах верхньої щелепи різні. Так, при переломі верхньої щелепи, що поєднується зі струсом головного мозку, вони складають 70,8 діб, при поєднанні з переломом нижньої щелепи середні терміни непрацездатності рівні 73.3 доби, з переломом основи черепа - 81.0 добу, з переломом склепіння черепа - 126.7, з пошкодженням очниці - 120.5, з переломом інших кісток - 89.5 доби.

Множинні переломи кісток обличчя, черепа і тулуба дають тимчасову непрацездатність в межах 87.5 доби.

Терміни тимчасової втрати працездатності залежать також від методів лікування переломів верхньої щелепи. При застосуванні у хворих з переломами верхньої щелепи ортопедичних методів лікування середні терміни тимчасової непрацездатності становлять 59.2 доби (55.4 - при неускладнених і 116.0 - при ускладнених переломах), а хірургічних методів - 76.0 доби (69.3 - при неускладнених і I53.5 - при ускладнених переломах ).

Більш тривалий період тимчасової втрати працездатності при оперативних методах лікування переломів обумовлений тим, що вони застосовуються при найбільш важких травмах, коли ортопедичні методи не показані або неефективні.

[19]

Оформлення тимчасової втрати працездатності

Лікар-стоматолог має право видати хворому з переломом щелепи листок непрацездатності на термін не більше шести діб. Лікарсько-контрольним комісіям (ВКК) надається право продовжувати листок непрацездатності на більш тривалий термін (хворим з травмою одноразово на термін до 10 діб), але в загальному не більше 4 місяців з дня травми. При цьому лиця, які санкціонують продовження листка непрацездатності, зобов'язані особисто оглянути хворого. При тривалому перебігу захворювання такі огляди потрібно проводити не рідше одного разу на 10 діб, а при необхідності - значно частіше, особливо в перший час після травми.

У разі втрати працездатності внаслідок виробничої травми лікар видає листок непрацездатності, який є документом, що підтверджує тимчасову непрацездатність і дає право на отримання потерпілим допомоги по соціальному страхуванню.

При втраті працездатності в зв'язку з побутовою травмою лікувальний заклад видає довідку про непрацездатність на п'ять днів, а починаючи з шостого - листок непрацездатності. У разі, коли потерпілий звертається до лікаря в той день, який він вже відпрацював на виробництві, лікар при необхідності видає листок непрацездатності, датуючи його днем звернення, але звільняє травмованого від роботи лише з наступного дня.

Хворим з переломами щелеп, що лікуються в стаціонарі, лікарняний листок видають при виписці, але у випадках тривалого перебування в ньому листок непрацездатності може бути оформлений до виписки для отримання заробітної плати.

Якщо в результаті стаціонарного лікування працездатність хворого відновлюється, листок непрацездатності закривають. У тому випадку, коли хворий при виписці зі стаціонару через наслідки перелому продовжує залишатися непрацездатним, листок непрацездатності в стаціонарі не закривають, а роблять на ньому відповідну позначку про необхідність амбулаторного лікування. Надалі листок непрацездатності продовжується стоматологом лікувально-профілактичного закладу, в якому хворий продовжує лікування. Необхідно відзначити, що лицям, які мають травму внаслідок сп'яніння або при діях внаслідок сп'яніння і потребують амбулаторному і стаціонарному лікуванні, листки непрацездатності не видаються.

Питання про виписку на роботу або напрямку хворого з простим або ускладненим переломом верхньої щелепи на ЛТЕК вирішується в залежності від клінічного і трудового прогнозу. У тих випадках, коли, незважаючи на проведення всіх лікувальних заходів, клінічний і трудовий прогноз залишається несприятливим і порушення працездатності приймає стійкий характер, хворих слід направити на МСЕК для визначення групи інвалідності, наприклад, в разі перелому нижньої щелепи, ускладнилися остеомієлітом з утворенням в подальшому великого дефекту кісткової тканини і при виникненні необхідності відновлювальних кістково-пластичних операцій. У таких випадках своєчасне встановлення групи інвалідності та звільнення хворого від роботи дозволяють провести весь комплекс лікувальних заходів з відновлення здоров'я постраждалого, після чого він може виконувати роботу по своїй або будь-який інший спеціальності. Листок непрацездатності закривають в день винесення висновку МСЕК про встановлення інвалідності незалежно від її причин і групи.

Раціональне працевлаштування інвалідів має велике значення, так як посильна праця сприяє більш швидкому відновленню або компенсації порушених функцій, поліпшує загальний стан інвалідів і підвищує їх матеріальне забезпечення.

Іноді супутні захворювання, самі по собі не викликають суттєвих порушень працездатності, обтяжують стан хворого і в поєднанні з основним захворюванням обумовлюють більш виражені порушення функцій. Тому при проведенні експертизи працездатності в таких випадках необхідні надзвичайна обережність і критичний підхід, щоб правильно оцінити питому вагу зазначених змін в справі зниження або втрати працездатності.