Первинний туберкульоз - Патогенез

Первинний туберкульоз супроводжується ураженням лімфатичних вузлів, легень, плеври, а іноді й інших органів: нирок, суглобів, кісток, очеревини. Ділянка специфічного запалення може бути дуже малою та залишатися прихованою під час огляду. При великому обсязі ураження вона зазвичай виявляється під час клінічного та рентгенологічного обстеження пацієнта.

Існує три основні форми первинного туберкульозу:

• туберкульозна інтоксикація;
• туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• Первинний туберкульозний комплекс.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Туберкульозна інтоксикація

Туберкульозна інтоксикація – рання клінічна форма первинного туберкульозу з мінімальним специфічним ураженням. Вона розвивається у людей з відносно незначними функціональними порушеннями в імунній системі. Внаслідок утворення токсичних продуктів виникають транзиторна бактеріємія та токсемія, що підвищують специфічну сенсибілізацію тканин до мікобактерій та продуктів їх метаболізму та збільшують схильність до виражених токсико-алергічних тканинних реакцій.

Мікобактерії при туберкульозній інтоксикації переважно знаходяться в лімфатичній системі, поступово осідаючи в лімфатичних вузлах і викликаючи гіперплазію лімфоїдної тканини. В результаті розвивається мікрополіаденопатія, характерна для всіх форм первинного туберкульозу.

Туберкульозна інтоксикація проявляється різними функціональними розладами, високою чутливістю до туберкуліну та мікрополіаденопатією. Тривалість туберкульозної інтоксикації як форми первинного туберкульозу не перевищує 8 місяців. Зазвичай вона протікає сприятливо. Специфічна запальна реакція поступово стихає, ізольовані туберкульозні гранульоми зазнають сполучнотканинної трансформації. У зоні туберкульозного некрозу відкладаються солі кальцію та утворюються мікрокальцифікати.

Іноді туберкульозна інтоксикація переходить у хронічну форму або прогресує з формуванням локальних форм первинного туберкульозу. Зворотний розвиток туберкульозної інтоксикації прискорюється лікуванням протитуберкульозними препаратами.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є найпоширенішою клінічною формою первинного туберкульозу, що вражає різні групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Запалення найчастіше розвивається в лімфатичних вузлах бронхолегеневої та трахеобронхіальної груп, зазвичай без залучення легеневої тканини до специфічного процесу. Туберкульозні ураження лімфатичних вузлів бронхолегеневої групи часто називають бронхоаденітом.

Після інфікування Mycobacterium tuberculosis у лімфатичних вузлах розвивається гіперпластична реакція з подальшим утворенням туберкульозних гранульом. Прогресування специфічного запалення призводить до поступового заміщення лімфоїдної тканини туберкульозними грануляціями. Площа казеозного некрозу з часом може значно збільшуватися та поширюватися майже на весь лімфатичний вузол. У прилеглій тканині, бронхах, судинах, нервових стовбурах та медіастинальній плеврі виникають параспецифічні та неспецифічні запальні зміни. Патологічний процес прогресує та вражає інші, раніше незмінені лімфатичні вузли середостіння. Загальний обсяг локального ураження може бути досить значним.

Залежно від розміру уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та характеру запального процесу захворювання умовно поділяють на інфільтративну та пухлинну (пухлиноподібну) форми. Під інфільтративною формою розуміють переважно гіперпластичну реакцію тканини лімфатичного вузла з незначним казеозним некрозом та перифокальною інфільтрацією. Пухлинна форма пов'язана з вираженим казеозним некрозом у лімфатичному вузлі та дуже слабкою інфільтративною реакцією в навколишніх тканинах.

Перебіг неускладненого туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів часто сприятливий, особливо за ранньої діагностики та своєчасного лікування. Перифокальна інфільтрація розсмоктується, на місці казеозних мас утворюються кальцифікати, капсула лімфатичного вузла гіалінізується, розвиваються фіброзні зміни. Клінічне одужання з формуванням характерних залишкових змін настає в середньому через 2-3 роки після початку захворювання.

Ускладнений або прогресуючий перебіг туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може призвести до специфічного ураження легеневої тканини. Лімфогематогенна та бронхогенна генералізація процесу спостерігається у пацієнтів з прогресуючими порушеннями в імунній системі, які поглиблюються на тлі туберкульозу. Найчастіше це відбувається при пізньому виявленні захворювання та неадекватному лікуванні.

Первинний туберкульозний комплекс

Первинний туберкульозний комплекс є найважчою формою первинного туберкульозу, що вражає як первинний туберкульозний комплекс, так і збудника, що пов'язано з високою вірулентністю та значним порушенням клітинного імунітету.

Первинний туберкульозний комплекс – це локальна клінічна форма первинного туберкульозу, при якій розрізняють три компоненти специфічного ураження: первинний афект з перифокальною реакцією, туберкульоз регіонарного лімфатичного вузла та зону туберкульозного лімфангіту, що їх з'єднує.

Первинний туберкульозний комплекс з ураженням легень та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може розвиватися двома способами. При масивному повітряно-крапельному інфікуванні вірулентними мікобактеріями туберкульозу в місці їх впровадження в легеневу тканину виникає первинний легеневий афект у вигляді ацинозної або лобулярної казеозної пневмонії із зоною перифокального запалення. Афект локалізується в добре вентильованих ділянках легені, зазвичай субплеврально. Запальна реакція поширюється на стінки лімфатичних судин. Мікобактерії туберкульозу проникають у регіонарні лімфатичні вузли з потоком лімфи. Впровадження мікобактерій призводить до гіперплазії лімфоїдної тканини та розвитку запалення, яке після короткочасної неспецифічної ексудативної фази набуває специфічного характеру.

Так утворюється комплекс, що складається з ураженої ділянки легені, специфічного лімфангіту та зони туберкульозного запалення в регіонарних лімфатичних вузлах.

Крім того, при повітряно-крапельному зараженні мікобактерії туберкульозу можуть проникати через неушкоджену слизову оболонку бронхів у перибронхіальні лімфатичні сплетення і далі в лімфатичні вузли кореня легені та середостіння, де розвивається специфічне запалення. У прилеглих тканинах виникає неспецифічна запальна реакція. Утворені порушення призводять до лімфостазу та розширення лімфатичних судин.

Можливий лімфогенний ретроградний шлях розвитку. При поширенні запалення з лімфатичного вузла на стінку сусіднього бронха мікобактерії можуть проникати в тканину легені бронхогенним шляхом. Впровадження мікобактерій у тканину легені викликає розвиток запальної реакції, яка зазвичай вражає термінальну бронхіолу, кілька ацинусов і часточок. Запалення швидко набуває специфічного характеру: утворюється зона казеозного некрозу, оточена грануляціями. Таким чином, слідом за ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів формується легеневий компонент первинного туберкульозного комплексу.

У первинному туберкульозному комплексі спостерігаються поширені специфічні, виражені параспецифічні та неспецифічні зміни. Однак тенденція до доброякісного перебігу захворювання зберігається. Зворотний процес відбувається повільно. Рання діагностика первинного туберкульозного комплексу та своєчасне початок адекватного лікування сприяють позитивному результату.

При зворотному розвитку первинного туберкульозного комплексу перифокальна інфільтрація поступово розсмоктується, грануляції трансформуються у фіброзну тканину, казеозні маси стають щільнішими та просоченими солями кальцію. Навколо утвореного вогнища розвивається гіалінова капсула. Поступово на місці легеневого компонента формується ураження Гона. З часом ураження Гона може зазнати осифікації. У лімфатичних вузлах подібні репаративні процеси відбуваються дещо повільніше і також закінчуються утворенням кальцифікатів. Загоєння лімфангіту супроводжується фіброзним ущільненням перибронхіальних та периваскулярних тканин.

Формування вогнища Гона в легеневій тканині та формування кальцифікатів у лімфатичних вузлах є морфологічним підтвердженням клінічного вилікування первинного туберкульозного комплексу, яке відбувається в середньому через 3,5-5 років після початку захворювання.

У пацієнтів з тяжким імунодефіцитом первинний туберкульоз іноді набуває хронічного, хвилеподібного, неухильно прогресуючого перебігу. У лімфатичних вузлах поряд з повільно утворюваними кальцифікатами виявляються свіжі казеозно-некротичні зміни. У патологічний процес поступово втягуються нові групи лімфатичних вузлів, відзначаються повторні хвилі лімфогематогенної дисемінації з ураженням раніше незмінених відділів легень. Вогнища гематогенної дисемінації формуються також в інших органах: нирках, кістках, селезінці.

При всіх формах первинного туберкульозу зворотний розвиток туберкульозного процесу та клінічне одужання супроводжуються загибеллю більшості мікобактерій та їх елімінацією з організму. Однак деякі мікобактерії трансформуються в L-форми та персистують у залишкових посттуберкульозних вогнищах. Змінені та нездатні до розмноження мікобактерії зберігають нестерильний протитуберкульозний імунітет, що забезпечує відносну стійкість людини до екзогенної туберкульозної інфекції.