Портальна гіпертензія: лікування

Лікування портальної гіпертензії полягає у виявленні та усуненні причини захворювання. Вона може виявитися більш серйозної, ніж портальна гіпертензія. Наприклад, гепатоцелюлярна карцинома, що проростає в ворітну вену, є протипоказанням для активної терапії кровоточивих варикозно-розширених вен стравоходу. Якщо кровотеча з варикозно-розширених вен розвивається внаслідок тромбозу ворітної вени при еритреми, перш ніж проводити будь-яке хірургічне лікування, зменшують кількість тромбоцитів за допомогою кровопускань або призначення цитостатиків; може знадобитися введення антикоагулянтів.

Профілактичне лікування варикозного розширення вен не показано. Розриву цих вен може і не бути, тому що з плином часу розвиваються колатералі.

При гострому тромбозі ворітної вени до моменту початку лікування тромб зазвичай встигає організуватися, тому антикоагулянтна терапія виявляється недоцільною. При своєчасній діагностиці призначення антикоагулянтів може запобігти продовжений тромбоз.

При адекватному лікуванні, в тому числі гемотрансфузіями, діти після кровотечі зазвичай виживають. Потрібно стежити, щоб перелита кров була сумісною, і по можливості зберігати периферичні вени. Слід уникати призначення аспірину. Інфекція верхніх дихальних шляхів підлягає серйозному лікуванню, оскільки вона сприяє розвитку кровотечі.

Може знадобитися введення соматостатину, а іноді застосування зонда Сенгстейкена-Блейкмор.

Ендоскопічна склеротерапія є основним методом невідкладної терапії.

При значному або рецидивуючому кровотечі склеротерапію можна застосувати і в якості відстроченої заходи. На жаль, вона не застосовується при великих варикозно-розширених венах дна шлунка, тому застійна гастропатія у таких хворих зберігається.

Оперативне втручання з метою зниження тиску в ворітної вени зазвичай зробити не вдається, оскільки відповідні для шунтування вени відсутні. Навіть вени, які мають нормальний вигляд на венограммах, виявляються непридатними, що пов'язане в основному з їх тромбозом. У дітей вени дуже дрібні, їх важко анастомозірованной. Рятувальна операція ускладнює також наявність безлічі дрібних колатералей.

Результати всіх видів оперативних втручань вкрай незадовільні. Найменш успішна спленектомія, після якої спостерігається найбільший відсоток ускладнень. Найбільш сприятливі результати дає шунтування (портокавального, мезентерікокавальное, спленоренальний), але зазвичай виконати його не вдається.

Якщо, незважаючи на масивні гемотрансфузії, крововтрата прогресує, може знадобитися перетин стравоходу з подальшим відновленням за допомогою зшиває апарату. Цим методом не вдається зупинити кровотечу з варикозно-розширених вен шлунка. Крім того, частота післяопераційних ускладнень значна. ТВПШ зазвичай виконати не вдається.

Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу

Прогнозування розриву

Протягом 2 років після виявлення цирозу печінки кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу виникає у 35% хворих; при першому епізоді кровотечі гинуть 50% хворих.

Між видимими при ендоскопії розмірами варикозно-розширених вен і ймовірністю кровотечі існує чітка кореляція. Тиск всередині варикозно-розширених вен має не таке велике значення, хоча відомо, що для формування варикозного розширення і виникнення в подальшому кровотечі тиск в ворітної вени має бути вище 12 мм рт.ст.

Важливим фактором, що вказує на велику ймовірність кровотечі, є червоні плями, які можна побачити при ендоскопії.

Для оцінки функції гепатоцитів при цирозі використовують систему критеріїв Чайлда, яка включає 3 групи - А, В, С. В залежності від ступеня порушення функції гепатоцитів хворих відносять до однієї з груп. Група по Чайлд - найбільш важливий показник для оцінки ймовірності кровотечі. Крім того, ця група корелює з розмірами варикозно-розширених вен, наявністю червоних плям при ендоскопії та ефективністю лікування.

Три показника - розміри варикозно-розширених вен, наявність червоних плям і печінково-клітинна функція-дозволяють найбільш надійно прогнозувати кровотеча.

При алкогольному цирозі ризик кровотечі найбільш високий.

Імовірність кровотечі можна передбачити за допомогою допплерівського УЗД. При цьому оцінюють швидкість кровотоку по ворітної вени, її діаметр, розміри селезінки і наявність колатералей. При високих значеннях індексу застою (відношення площі ворітної вени до величини кровотоку в ній) велика ймовірність раннього розвитку кровотечі.

Профілактика кровотечі

Необхідно прагнути поліпшити функцію печінки, наприклад шляхом утримання від алкоголю. Слід уникати прийому аспірину і НПЗЗ. Дієтичні обмеження, наприклад виключення спецій, а також прийом Н2-блокаторів пролонгованої дії не дозволяють запобігти розвитку коми.

Пропранолол - неселективний бета-блокатор, що знижує тиск в ворітної вени шляхом констрикції судин внутрішніх органів і, в меншій мірі, зменшення серцевого викиду. Знижує також кровотік по печінкової артерії. Препарат призначають в дозі, яка знижує частоту пульсу в спокої на 25% через 12 год після прийому. Ступінь зниження тиску в ворітної вени неоднакова у різних хворих. Прийом навіть високих доз в 20-50% випадків не дає очікуваного ефекту, особливо при далеко зайшов цирозі. Тиск в ворітної вени слід підтримувати на рівні не вище 12 мм рт.ст. Бажаний моніторинг тиску заклинювання печінкових вен і портального тиску, обумовленого ендоскопічно.

Класифікація печінково-клітинної функції при цирозі по Чайлд

Показник	Група по Чайлд
	А	В	З
Рівень білірубіну в сироватці, мкмоль / л	Нижче 34,2	34,2-51,3	Вище 51,3
Рівень альбуміну в сироватці, г%	Вище 3,5	3,0-3,5	Нижче 3,0
Асцит	Немає	Легко піддається лікуванню	Погано піддається лікуванню
Неврологічні порушення	Немає	Мінімальні	Давай, кома
Живлення	Гарне	Знижений	Виснаження
Лікарняна летальність,%	5	18	68
Однорічна виживаність,%	70	70	30

Пропранолол не слід призначати при обструктивних захворюваннях легенів. Це може ускладнити реанімаційні заходи при виникненні кровотечі. Крім того, він сприяє розвитку енцефалопатії. У пропранололу значно виражений ефект «першого проходження», тому при далеко зайшов цирозі, при якому виведення препарату печінкою загальмовано, можливі непередбачувані реакції.

Зокрема, пропранолол кілька пригнічує розумову активність.

Метааналіз 6 досліджень дозволяє припустити достовірне зниження частоти кровотеч, але не летальності. Подальший метааналіз 9 рандомізованих досліджень виявив достовірне зниження частоти кровотеч при лікуванні пропранололом. Відібрати хворих, яким показано це лікування, нелегко, оскільки у 70% хворих з варикозним розширенням вен стравоходу кровотеча з них не виникає. Пропранолол рекомендують при значних розмірах варикозно-розширених вен і при виявленні червоних плям при ендоскопії. При градиенте венозного тиску понад 12 мм рт.ст., хворих слід лікувати незалежно від ступеня розширення вен. Аналогічні результати отримані при призначенні Надолол. Подібні показники виживаності і запобігання першого епізоду кровотечі отримані при лікуванні изосорбид-5-мононітрат. Цей препарат може погіршувати функцію печінки, тому його не слід застосовувати при далеко зайшов цирозі з асцитом.

Метааналіз досліджень по профілактичної склеротерапії виявив в цілому незадовільні результати. Чи не отримано даних про ефективність склеротерапії в попередженні першого епізоду кровотечі або поліпшення виживаності. Профілактичну склеротерапію проводити не рекомендується.

Діагностика кровотечі

У клінічній картині кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу, крім симптомів, що спостерігаються при інших джерелах шлунково-кишкової кровотечі, відзначаються симптоми портальної гіпертензії.

Кровотеча може бути несильним і проявитися швидше меленою, ніж кривавої блювотою. Кишечник може заповнитися кров'ю перш, ніж буде розпізнано кровотеча, яке тривало кілька днів.

Кровотеча з варикозно-розширених вен при цирозі несприятливо впливає на гепатоцити. Причиною цього може бути зниження доставки кисню внаслідок анемії або збільшення метаболічних потреб внаслідок розпаду білка після кровотечі. Зниження артеріального тиску зменшує кровотік в печінкової артерії, яка постачає кров'ю вузли регенерації, внаслідок чого можливий їх некроз. Посилення поглинання азоту з кишечника часто призводить до розвитку печінкової коми. Погіршення функції гепатоцитів може спровокувати жовтяницю або асцит.

Часто спостерігається також кровотеча, не пов'язане з варикозно-розширеними венами: з виразки дванадцятипалої кишки, ерозій шлунка або при синдромі Меллорі-Вейса.

У всіх випадках слід проводити ендоскопічне дослідження для виявлення джерела кровотечі). Обов'язково також УЗД для визначення просвіту ворітної і печінкової вен і для виключення об'ємного утворення, наприклад гепатоцелюлярної карциноми.

На підставі біохімічного аналізу крові неможливо віддиференціювати кровотечу з варикозно-розширених вен від виразкового.

Прогноз

При цирозі летальність від кровотечі з варикозно-розширених вен становить близько 40% при кожному епізоді. У 60% хворих кровотеча рецидивує до виписки з лікарні; смертність протягом 2 років становить 60%.

Прогноз визначається виразністю печінково-клітинної недостатності. Тріада несприятливих ознак - жовтяниця, асцит і енцефалопатія - супроводжується 80% смертністю. Річна виживаність при низькому ризику (групи А і В за Чайлд) становить близько 70%, а при високому ризику (група С по Чайлд) - близько 30%. Визначення виживання грунтується на наявності енцефалопатії, протромбіновому часу і кількості доз крові, перелитих протягом попередніх 72 ч. Прогноз гірше при алкогольному ураженні печінки, оскільки при ньому порушення функції гепатоцитів більш виражено. Утримання від алкоголю значно покращує прогноз. При збереженні активності хронічного гепатиту прогноз також несприятливий. При первинному біліарному цирозі (ПБЦ) кровотечі переносяться відносно добре.

Виживання гірше при низькій швидкості кровотоку по ворітної вени, яка визначається допплеровским УЗД.

Значення функції гепатоцитів підкреслює той факт, що при її відносної схоронності, наприклад при шистосомозі, нецірротіческой портальної гіпертензії в Індії і Японії і при тромбозі ворітної вени, прогноз кровотечі виявляється відносно сприятливим.

Лікувальні заходи загального характеру

При госпіталізації з приводу кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу у всіх хворих оцінюють печінково-клітинну функцію по Чайлд. Кровотеча може тривати, тому необхідний ретельний нагляд. По можливості його повинен проводити в блоці інтенсивної терапії спеціально навчений персонал, що володіє поглибленим знанням гепатологии. Хворий з самого початку повинен спостерігатися спільно терапевтом і хірургом, які повинні узгоджувати тактику лікування.

Класифікація за Чайлд-П'ю і госпітальна летальність від кровотечі

Група	Число хворих	Госпітальна летальність
А	65	3 (5%)
В	68	12 (18%)
З	53	35 (68%)
Всього	186	50 (27%)

Можуть знадобитися масивні гемотрансфузії. В середньому протягом перших 24 годин переливають 4 дози, а за весь період госпіталізації - до 10 доз. Слід уникати введення сольових розчинів. Надмірна обсяг циркулюючої крові сприяє відновленню кровотечі. Дослідження на тваринах показали, що це обумовлено підвищенням тиску в ворітної вени, викликаним збільшенням опору в колатеральних судинах після кровотечі.

Існує загроза недостатності факторів згортання, тому слід по можливості переливати свежезаготовленной кров, або свежезаготовленной еритроцитної маси, або свіжозамороженої плазми. Може знадобитися переливання тромбоцитів. В обов'язковому порядку внутрішньом'язово вводять вітамін К.

Призначають циметидин або ранітидин. Хоча їх ефективність у хворих з важкою печінково-клітинною недостатністю не доведена в контрольованих дослідженнях, у них часто розвиваються стресові гострі виразки. При шлунково-кишковій кровотечі на тлі цирозу високий ризик інфекцій, тому слід призначати антибіотики, наприклад норфлоксацин, для придушення мікрофлори кишечника.

Слід уникати призначення седативних препаратів, а якщо вони необхідні, рекомендується оксазепам (нозепам, тазепам). У хворих на алкоголізм з ризиком розвитку делірію можуть бути ефективні хлордиазепоксид (хлозепид, еленіум) або геміневрін (клометіазол). Якщо портальна гіпертензія викликана Пресінусоідальная блоком і функція печінки збережена, ймовірність печінкової енцефалопатії невелика і седативні препарати можна призначати вільно.

Для запобігання печінкової енцефалопатії при цирозі в обов'язковому порядку обмежують прийом білка з їжею, призначають лактулозу, неоміцин 4 г / сут, аспирируют вміст шлунка і ставлять фосфатні клізми.

При напруженому асциті для зменшення внутрішньочеревного тиску допустимо обережне проведення парацентезу і призначення спіронолактону.

Для лікування кровотечі з варикозно-розширених вен використовуються численні методи або їх комбінації. До них відносяться склеротерапія вен стравоходу ( «золотий стандарт»), вазоактивні препарати, зонд Сенгстейкена- Блейкмор, ТВПШ і екстрене хірургічне втручання. У контрольованих дослідженнях не вдалося показати значну перевагу якого-небудь одного методу лікування, хоча всі вони можуть зупинити кровотечу з варикозно-розширених вен стравоходу. Результати склеротерапії варикозно-розширених вен і застосування вазоактивних препаратів виявляються напрочуд схожими.

Вазоактивні препарати

Вазоактивні препарати застосовують при гострій кровотечі з варикозно-розширених вен для зниження портального тиску як перед склеротерапией, так і на додаток до неї.

Вазопресин. Механізм дії вазопресину полягає в скороченні артеріол внутрішніх органів, що викликає збільшення опору притоку крові в кишечник. Це дозволяє зменшити кровотеча з варикозно-розширених вен за рахунок зниження тиску в ворітної вени.

Внутрішньовенно протягом 10 хв вводять 20 ME вазопресину в 100 мл 5% розчину глюкози. Тиск в ворітної вени знижується на 45-60 хв. Можливо також призначення вазопресину у вигляді тривалих внутрішньовенних вливань (0,4 МО / мл) протягом не більше 2 ч.

Вазопресин викликає скорочення коронарних судин. Перед його введенням слід зняти ЕКГ. Під час вливання можуть з'явитися колікоподібні болі в животі, що супроводжуються випорожненням кишечника, зблідненням лиця.

Тимчасове зниження кровотоку в ворітної вени і артеріального тиску сприяє утворенню згустку в пошкодженій вені і зупинці кровотечі. Зменшення артеріального кровопостачання печінки при цирозі небажано.

При повторному застосуванні ефективність препарату знижується. Вазопресин може зупинити кровотечу, але його слід застосовувати тільки в якості попереднього засоби перед початком лікування іншими методами. Якщо кровотеча викликано порушеннями згортання крові, вазопресин менш ефективний.

Нітрогліцерин - потужний венозний і помірно активний артеріальний вазодилататор. Його застосування в поєднанні з вазопресином дозволяє зменшити кількість гемотрансфузій і частоту застосування тампонади стравоходу, проте частота побічних ефектів і госпітальна летальність такі ж, як і при використанні вазопресину. При лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу нітрогліцерин вводять внутрішньовенно (40 мг / хв) або трансдермально в поєднанні з вазопресином в дозі 0,4 МО / мл. При необхідності дози збільшують, щоб забезпечити систолічний артеріальний тиск на рівні понад 100 мм рт.ст.

Терліпрессін - більш стабільне і тривало діюча речовина, ніж вазопресин. Його призначають внутрішньовенно струменево в дозі 2 мг, а потім по 1 мг кожні 4 год протягом 24 год. Тиск в варикозно-розширених венах стравоходу знижується, що сприяє припиненню кровотечі.

Соматостатін впливає на гладкі м'язи і підвищує опір в артеріях внутрішніх органів, тим самим зменшуючи тиск в ворітної вени. Крім того, він пригнічує дію ряду судинорозширювальних пептидів, в тому числі глюкагону. Він викликає невелике число серйозних побічних ефектів.

У контрольованому дослідженні частота повторних кровотеч знижувалася в 2 рази в порівнянні з показником в контрольній групі, що отримувала плацебо, частота переливання крові та застосування тампонади стравоходу зменшувалася наполовину. У хворих групи С по Чайлд препарат був неефективний. В одному з досліджень соматостатин краще, ніж вазопресин, зупиняв кровотечу, в іншому результати виявилися суперечливими. В цілому лікування соматостатином безпечно і так само ефективно, як склеротерапія.

Внутрішньовенне вливання препарату несприятливо впливає на кровообіг в нирках і на водно-сольовий обмін в канальцях, тому при асциті його слід призначати з обережністю.

Октреотід - синтетичний аналог соматостатину, що розділяє з ним однакові 4 амінокислоти. Його Т1 / 2 значно більше (1-2 ч). Показано, що при лікуванні гострих кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу октреотид настільки ж безпечний і ефективний, як і склеротерапія, але не знижує частоту ранніх рецидивів кровотечі.

Планова склеротерапія вен стравоходу

Планова склеротерапія варикозно-розширених вен стравоходу менш ефективна, ніж екстрена, що вживається для зупинки кровотечі. Ін'єкції виконують з інтервалом 1 тиждень до тих пір, поки всі варикозно-розширені вени НЕ затромбіруются. Частота повторних кровотеч знижується.

Від 30 до 40% варикозно-розширених вен після склеротерапії щорічно розширюються знову. Повторні процедури призводять до фіброзного езофагіту, при якому варикозно-розширені вени облітеруючий, але варикозно-розширені вени шлунка збільшуються і можуть постійно кровоточити.

Ендоскопічна перев'язка варикозно-розширених вен

Застосовуваний метод не відрізняється від лігування гемороїдальних вен. Відня перев'язують за допомогою невеликих еластичних кілець. У нижню частину стравоходу вводять звичайний гастроскоп з торцевим оглядом і під його контролем проводять додатковий зонд. Потім гастроскоп витягають і фіксують до його кінця ЛІГІР пристрій. Після цього гастроскоп знову вводять в дистальний відділ стравоходу, виявляють варикозно-розширену вену і аспирируют її в просвіт ЛІГІР пристрою. Потім, натискаючи на приєднаний до нього дротяний важіль, на вену надягають еластичне кільце. Процес повторюють, поки не будуть ли-гірованного все-розширені вени. На кожну з них накладають від 1 до 3 кілець.

Склеротерапія варикозно-розширених вен

профілактична	екстрена	планова
Ефективність не доведена	Необхідний досвід Припиняє кровотеча Вплив на виживання (?)	Зменшується смертність від кровотеч Численні ускладнення Важлива відданість хворого лікуванню Виживання не змінюється

Метод простий і дає менше ускладнень, ніж склеротерапія, хоча для лігування варикозно-розширених вен при цьому потрібно більше сеансів. Найбільш часте ускладнення - минуща дисфагія; описано також розвиток бактеріємії. Додатковий зонд може викликати перфорацію стравоходу. У місцях накладення кілець згодом можуть розвинутися виразки. Кільця іноді зісковзують, викликаючи масивна кровотеча.

Лігування за допомогою кілець дозволяє зупиняти гостра кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу не менш ефективно, ніж склеротерапія, проте його складніше виробляти в умовах триваючого кровотечі. Воно запобігає повторні епізоди кровотечі, але не впливає на виживаність. Цей метод може замінити в цілому більш доступну ендоскопічну склеротерапію лише в спеціалізованих центрах. Його не можна поєднувати з склеротерапией.

Екстрені хірургічні втручання

З впровадженням склеротерапії, вазоактивних препаратів, балонної тампонади і особливо ТВПШ до хірургічних втручань вдаються значно рідше. Показанням до них в основному є неефективність всіх перерахованих методів лікування. Кровотеча можна ефективно зупинити за допомогою екстреного портокавального шунтування. Летальність, а також частота розвитку енцефалопатії в післяопераційному періоді значні серед хворих групи С. Якщо кровотеча масивне і рецидивує після 2 процедур склеротерапії, методом вибору є ТВПШ. Альтернативні методи лікування - екстрене формування мезентерікокавального анастомозу, або накладення вузького (8 мм) портокавального шунта, або перетин стравоходу.

Екстрене перетин стравоходу за допомогою зшиває апарату

Під загальним знеболенням роблять передню гастротомію і вводять апарат в нижню третину стравоходу (рис. 10-59). Безпосередньо вище кардії накладають лігатуру, яка втягує стінку стравоходу між головкою і тілом апарату. Потім прошивають і перетинають стінку стравоходу. Апарат з посічені стінкою стравоходу витягають. Рану шлунка і передньої черевної стінки вшивають. Перетин стравоходу за допомогою апарату завжди дозволяє зупинити кровотечу. Проте третина хворих помирають в період госпіталізації від печінкової недостатності. Перетин стравоходу за допомогою зшиває апарату стало визнаним методом лікування кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. Час операції невелика, летальність низька, ускладнення нечисленні. Операція не відображено в профілактичних цілях або в плановому порядку. Протягом 2 років після операції варикозне розширення вен зазвичай рецидивує і часто ускладнюється кровотечею.

Профілактика рецидивів кровотечі

Повторне кровотеча з варикозно-розширених вен розвивається протягом 1 року у 25% хворих групи А, у 50% - групи В та у 75% - групи С. Один з можливих методів попередження рецидивів - призначення пропранололу. У першому контрольованому дослідженні в групі хворих з алкогольним цирозом печінки з великими варикозно-розширеними венами і задовільним загальним станом виявлено значне зменшення частоти рецидивів. Дані інших досліджень виявилися суперечливими, що, ймовірно, пов'язано з типом цирозу і кількістю включених в дослідження хворих на алкоголізм. При декомпенсованому цирозі терапія пропранололом неефективна. Чим пізніше розпочато лікування, тим краще результати, оскільки хворі з групи найбільш високого ризику до цього моменту вже гинуть. У хворих з невеликим ризиком ефективність пропранололу не відрізняється від такої склеротерапії. Застосування пропранололу зменшує ризик рецидиву кровотечі, але, ймовірно, мало впливає на виживаність, воно виправдане при портальній гастропатії. Комбінація Надолол і ізосорбіду мононітрату більш ефективно, ніж склеротерапія, знижує ризик рецидивів кровотечі.

Планову склеротерапію варикозно-розширених вен стравоходу проводять з тижневими інтервалами до тих пір, поки не затромбіруются все вени. Звичайно потрібно від 3 до 5 процедур, їх можна проводити амбулаторно. Після склерозування часте ендоскопічне спостереження і повторні ін'єкції препаратів не показані, оскільки вони не збільшують виживання. Склеротерапію слід проводити тільки при рецидивах кровотечі. Планова склеротерапія вен стравоходу зменшує частоту рецидивів кровотечі і необхідність переливання крові, але не впливає на виживаність у віддаленому періоді.

Якщо склеротерапія неефективна, в якості запобіжного екстреної допомоги вдаються до шунтування - формування портокавального або спленоренальний шунта або до ТВПШ.

Портосистемне шунтування

Портосистемного шунтування виконують з метою зниження тиску в ворітної вени, підтримання загального печінкового та, зокрема, портального кровотоку і, найголовніше, для зниження ризику печінкової енцефалопатії, яка ускладнює портальну гіпертензію. Жоден з існуючих в даний час методів шунтування не дозволяє повністю досягти цієї мети. Виживання хворих визначається функціональним резервом печінки, так як після шунтування печінково-клітинна функція погіршується.

Портокавальное шунтування

У 1877 р Екк вперше виконав портокавального шунтування на собаках; в даний час це найбільш ефективний метод зменшення портальної гіпертензії.

Ворітну вену з'єднують з нижньої порожнистої веною або кінець в бік з перев'язкою ворітної вени, або бік у бік, не порушуючи її безперервності. Тиск в ворітної і печінкової венах знижується, а в печінкової артерії збільшується кровотік.

З'єднання кінець в бік, ймовірно, забезпечує більш виражене зниження тиску в ворітної вени, що становить приблизно 10 мм рт.ст. Технічно цю операцію виконати простіше.

В даний час портокавальний шунт накладають рідко, оскільки він часто ускладнюється енцефалопатією. Зменшення печінкового кровотоку погіршує функцію печінки. Це ускладнює в подальшому трансплантацію цього органу. До накладення портокавального шунта як і раніше вдаються після зупинки кровотечі, при хорошому функціональному резерві печінки, при відсутності можливості спостерігати за хворим в спеціалізованому центрі або якщо є ризик кровотечі з варикозно-розширених вен шлунка. Воно показано також на початкових стадіях первинного білірного цирозу, при вродженому фіброзі печінки з збереженій функцією гепатоцитів і обструкції ворітної вени в області воріт печінки.

Після портокавального шунтування зменшується ймовірність асциту, спонтанного бактеріального перитоніту і гепаторенального синдрому.

При оцінці показань до шунтування важливе значення мають вказівку в анамнезі на кровотечу з варикозно-розширених вен стравоходу, наявність портальної гіпертензії, збереження ворітної вени, вік молодше 50 років, відсутність в анамнезі епізодів печінкової енцефалопатії, приналежність до групи А чи В по Чайлд. У хворих старше 40 років виживаність після операції нижче і в 2 рази підвищується частота розвитку енцефалопатії.

Мезентерікокавальное шунтування

При мезентерікокавальном шунтування шунт з дакроновий протеза вшивають між верхньої брижової і нижньої порожнистої веною.

Техніка операції проста. Просвіт ворітної вени не закривається, але кровотік по ній стає незначним. Згодом часто відбувається оклюзія шунта, після якої можливі рецидиви кровотечі. Мезентерікокавальний шунт не ускладнювати трансплантацію печінки в подальшому.

Селективне «дистальное» спленоренальний шунтування

При селективному спленоренальний шунтуванні перетинають варикозно-розширені вени в області шлунково-стравохідного переходу, в результаті кров направляється через короткі шлунково-селезінкова вени в селезінкової вену, анастомозірованной з лівої ниркової. Передбачалося, що кровообіг в ворітної вени при цьому збережеться, але, як виявилося, цього не відбувається.

Попередні результати операції були задовільними; смертність становила 4,1%, частота розвитку енцефалопатії - 12%, 5-річна виживаність - 49%. В подальшому в більшому рандомізованому дослідженні у хворих з алкогольним цирозом печінки встановлено, що смертність і частота розвитку енцефалопатії при цьому не відрізняються від аналогічних показників при неселективних спленоренальний шунтування. При неалкогольний цирозі отримані більш сприятливі результати, особливо в тих випадках, коли варикозне розширення вен шлунка було основною проблемою. Крім того, застосування цього методу виправданий при кровотечі з варикозно-розширених вен при шистосомозі, нецірротіческой портальної гіпертензії з розширеною селезінкової веною. Операція не заважає проведенню в подальшому трансплантації печінки.

Техніка дистального спленоренальний шунтування складна, і хірургів, які володіють нею, трохи.

Загальні результати портосистемного шунтування

У групі низького ризику операційна летальність становить приблизно 5%. У групі високого ризику вона досягає 50%.

При операції на ураженій патологічним процесом ворітної вени шунт часто закривається; це ускладнення нерідко закінчується смертю, причиною якої часто є печінкова недостатність.

При нормальному функціонуванні портокавального анастомозу, накладеного кінець в бік, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка вдається запобігти.

Після шунтування венозні колатералі передньої черевної стінки зникають, а розміри селезінки зменшуються. При ендоскопії через 6-12 міс варикозне розширення вен не виявляють.

Якщо шунт неселективний, знижується як портальний тиск, так і печінковий кровотік. В результаті цього функція печінки погіршується.

В післяопераційному періоді часто розвивається жовтяниця, обумовлена гемолизом і погіршенням функції печінки.

Зниження тиску в ворітної вени на тлі збереження низького рівня альбуміну викликає набряк щиколоток. Збільшення серцевого викиду, який поєднується із серцевою недостатністю, також може грати роль в його розвитку.

Прохідність шунта контролюють за допомогою УЗД, КТ, МРТ, допплерівського УЗД або ангіографії.

Печінкова енцефалопатія може бути тимчасовою. У 20-40% випадків розвиваються хронічні зміни і приблизно в третині випадків - зміни особистості. Їх частота тим вище, чим більше діаметр шунта. Найбільш ймовірно їх розвиток при прогресуванні захворювання печінки. Енцефалопатія частіше зустрічається у літніх хворих.

Крім того, шунтування може ускладнюватися параплегией, обумовленої миелопатией, паркінсонізмом і симптомами ураження мозочка.

Транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування

Перші спроби створення внутрішньопечінкових портосистемних шунтів у собак і у людини виявилися невдалими, оскільки створюване за допомогою балона сполучення між печінкової і ворітної веною швидко закривалося. Збереження прохідності шунта виявилося можливим при використанні розправляється стента Palmaz, який встановлюють між внутрішньопечінкової гілкою ворітної вени і гілкою печінкової вени.

Зазвичай ТВПШ виконують для зупинки кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу або шлунка. Однак, перш ніж вдатися до цього методу лікування, необхідно переконатися в безуспішності інших методів, зокрема склеротерапії та введення вазоактивних препаратів. При триваючій кровотечі результати виявляються несприятливими. Процедуру проводять під місцевою анестезією після премедикації седативними препаратами. Під контролем УЗД виявляють біфуркацію ворітної вени. Через яремну вену катетеризируют середню печінкову вену, і через цей катетер проводять голку в гілку ворітної вени. Через голку встановлюють провідник і по ньому вводять катетер. Голку витягують і визначають градієнт тиску в ворітної вени. Пункційні канал розширюють балоном, після чого виконують ангіографію. Потім вводять металевий балонний расправляющийся стент Palmaz або саморасправляющіхся металевий стент Wallstent, що має діаметр 8- 12 мм. Діаметр стента підбирають таким чином, щоб градієнт портального тиску виявився нижче 12 мм рт.ст. Якщо портальна гіпертензія зберігається, паралельно першому можна встановити другий стент. Всю процедуру виконують під контролем УЗД. Вона триває 1-2 ч. ТВПШ не заважає в подальшому трансплантації печінки.

ТВПШ - технічно складне втручання. При достатньому досвіді персоналу його вдається виконати в 95% випадків. Проте, за даними одного дослідження, технічні труднощі, ранній рецидив кровотечі, стенозирование і тромбоз шунта зажадали повторного ТВПШ в період однієї госпіталізації хворого в 30% випадків. У 8% випадків навіть після повторного втручання зупинити кровотечу не вдалося.

Летальність при встановленні стента становить менше 1%, а летальність за 30 діб - від 3% до 13%. Втручання може ускладнитися кровотечею - внутрішньочеревним, біліарним або під капсулу печінки. Можливо зміщення стента, а стент Wallstent доводиться розправляти до колишнього стану за допомогою петлі.

Часто розвивається інфекція, яка може привести до смерті. Слід профілактично вводити антибіотики. При порушенні функції нирок і після внутрішньовенного введення великої кількості контрастної речовини може розвиватися ниркова недостатність. Сталева сітка стента може пошкоджувати еритроцити і викликати внутрішньосудинний гемоліз. При помилковою установці стенту в праву печінкову артерію розвивається інфаркт печінки. Гіперспленізм після шунтування зберігається.

Стеноз і оклюзія стента. Низький градієнт тиску між ворітної і печінкової веною сприяє розвитку оклюзії. Найбільш важлива причина закриття стента - низький кровотік по ньому. Важливо контролювати прохідність стента в динаміці. Це можна робити шляхом звичайної портографіі або допплерівського і дуплексного УЗД, які дають напівкількісну оцінку функціонального стану шунта. Оклюзія шунта часто призводить до рецидиву кровотечі з варикозно-розширених вен.

Рання оклюзія стента спостерігається в 12% випадків, зазвичай буває обумовлена тромбозом і пов'язана з технічними труднощами при його установці. Пізні оклюзії і стеноз пов'язані з надмірними змінами інтими ділянки печінкової вени, сполученого з стентів. Найчастіше вони зустрічаються у хворих групи С по Чайлд. Стеноз і оклюзія стента розвиваються у третини хворих протягом 1 року і у двох третин протягом 2 років. Частота цих ускладнень залежить від ефективності діагностики. При оклюзії стента його ревізію виробляють під місцевою анестезією. Можна розширити просвіт стента шляхом черезшкірної катетеризації або встановити інший стент.

Зупинка кровотечі. ТВПШ призводить до зниження портального тиску приблизно на 50%. Якщо кровотеча викликано портальною гіпертензією, то воно зупиняється незалежно від того, локалізується чи кровоточить вена в стравоході, шлунку або кишечнику. Це особливо важливо при кровотечах, які не зупиняються після склеротерапії та виникаючих на фоні зниженої функції печінки. ТВПШ більш ефективно знижує частоту рецидивів кровотечі, ніж склеротерапія, проте його вплив на виживаність незначне. Частота рецидивів кровотечі через 6 міс становить від 5% до 19%, а через 1 рік - 18%.

Енцефалопатія після ТВПШ. Накладення неселективного портосистемного шунта бік у бік викликає зменшення портального кровопостачання печінки, тому після ТВПШ функція печінки погіршується. Не дивно, що частота розвитку енцефалопатії після цього втручання майже така ж (25-30%), як після хірургічного портокавального шунтування. У 9 з 30 хворих з встановленим стентів відзначено 24 епізоду печінкової енцефалопатії, і у 12% вони виникли de novo. Ризик розвитку печінкової енцефалопатії залежить від віку хворого, групи по Чайлд і розмірів шунта. Енцефалопатія найбільш виражена протягом першого місяця після операції. При спонтанному закриття стента вона зменшується. Її можна зменшити встановленням в функціонуючий внутрішньопечінковий стент іншого стента меншого розміру. Резистентна енцефалопатія є показанням до трансплантації печінки.

Гипердинамический тип кровообігу, властивий цирозу, після ТВПШ посилюється. Збільшуються серцевий викид і обсяг циркулюючої крові. Можливий застій крові у внутрішніх органах. Якщо хворий страждає супутнім захворюванням серця, можливий розвиток серцевої недостатності.

Інші показання. Внутрішньопечінковий стент, який встановлюється при ТВПШ, що представляє собою портосистемного шунт, накладений кінець в бік, дозволяє зменшити асцит у хворих групи В по Чайлд. У контрольованих дослідженнях, однак, він виявився не більш ефективним, ніж традиційні методи лікування, і не збільшував виживаність.

При гепаторенальном синдромі ТВПШ покращує стан хворих і підвищує їх шанси дочекатися трансплантації печінки.

ТВПШ ефективно при асциті і хронічному синдромі Бадда-Кіарі.

Висновки. ТВПШ - дієвий метод зупинки гострої кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка при неефективності склеротерапії та вазоактивних препаратів. Його застосування при рецидивуючому кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу, ймовірно, повинно бути обмежено випадками печінково-клітинної недостатності, при яких планується трансплантація печінки.

Метод технічно складний і вимагає певного досвіду. Стійкого лікувального ефекту перешкоджають такі ускладнення, як оклюзія стента і розвиток печінкової енцефалопатії. ТВПШ - більш простий метод лікування і викликає менше ускладнень, ніж хірургічне накладення портосистемного шунта. Можна очікувати, що ускладненні в віддаленому періоді після установки стента будуть аналогічні спостережуваним при хірургічному накладення шунтів.

Трансплантація печінки

При цирозі печінки і кровотечі з варикозно-розширених вен причиною смерті може бути не сама крововтрата, а печінково-клітинна недостатність. У цих випадках єдиним виходом є трансплантація печінки. Виживання після трансплантації не залежить від того, чи проводилася раніше склеротерапія або портосистемного шунтування. Виживання після склеротерапії з подальшою трансплантацією печінки вище, ніж тільки після склеротерапії. Це, можливо, пояснюється тим, що в центри трансплантації направлялися хворі з меншим ступенем ризику. Неостанавліваемое кровотеча з варикозно-розширених вен і термінальна стадія захворювань печінки є показанням до трансплантації цього органу.

Накладений раніше портокавальний шунт технічно ускладнює трансплантацію, особливо якщо при цьому проводилися маніпуляції на воротах печінки. Спленоренальний і мезентерікокавальние шунти, а також ТВПШ не є протипоказанням до трансплантації печінки.

Після трансплантації більшість гемодинамічних і гуморальних змін, викликаних цирозом, має зворотний розвиток. Кровотік по непарній вені нормалізується повільно, що свідчить про повільне закриття колатералей ворітної вени.

Фармакологічна дія на кровотік в ворітної вени

Синдром портальної гіпертензії - один із проявів гипердинамического типу кровообігу з підвищенням серцевого викиду і зменшенням периферичного опору. При цьому синдромі значно змінюється активність вегетативної нервової системи. Залучення безлічі гормональних чинників вказує на можливість фармакологічного впливу на ті чи інші прояви портальної гіпертензії. Теоретично тиск (і кровотік) в ворітної вени можна зменшити шляхом зниження серцевого викиду, зменшення припливу крові шляхом вазоконстрикції внутрішніх органів, дилатації вен внутрішніх органів, зниження внутрішньопечінкового судинного опору або, нарешті, хірургічного портокавального шунтування. Слід прагнути зберегти кровопостачання печінки та її функцію, тому більш кращі методи зниження тиску шляхом зменшення судинного опору, ніж шляхом зменшення кровотоку.

Зниження серцевого викиду

Зниження серцевого викиду можна досягти, блокуючи бета 1 -адренорецептори міокарда. Частково такий ефект дає пропранолол. Метопролол і атенолол - кардіоселективні блокатори - зменшують тиск в ворітної вени менш ефективно, ніж пропранолол.

Зниження кровотоку по ворітної вени

Застосування вазопресину, терліпресину, соматостатину і пропранололу, що викликають скорочення судин у внутрішніх органах, вже обговорювалося.

Портальні і внутрішньопечінкові вазодилататори

Гладкі м'язи ворітної вени містять бета ₁ -адренорецептори. Ймовірно, Портоса-стемние колатералі вже розширені максимально, м'язовий шар в них розвинений слабо. Вони слабше, ніж великі вени, реагують на судинорозширювальні стимули. Значне скорочення судин портальної системи викликає серотонін, діючи через S2-рецептори. Чутливість колатералей до серотоніну може бути підвищена. Інгібітор серотоніну кетансерін викликає при цирозі зниження портального тиску. Його широкому застосуванню в якості гіпотензивного препарату перешкоджають побічні ефекти, в тому числі енцефалопатія.

При цирозі печінки можна впливати також на тонус м'язів венозної стінки. На ізольованій перфузованої печінки показано, що підвищення судинного опору в ворітної вени можна знижувати вазодилататорами, в тому числі простагландином Е ₁ і ізопреналіном. Мабуть, їх дія спрямована на скоротливі міофібробласти. Зниження портального тиску можливо при прийомі нітрогліцерину, 5-ізосорбіду динітрату або мононитрата і, ймовірно, обумовлено системної вазодилатацией. Крім того, ці препарати викликають невелике зниження внутрішньопечінкового опору в ізольованій печінці і при цирозі.

Показано, що верапаміл - блокатор кальцієвих каналів - зменшує градієнт тиску в ворітної вени і внутрипеченочное опір. Однак це його дія не вдалося довести при призначенні хворим на цироз печінки. При алкогольному цирозі підвищена активність симпатичної нервової системи. Внутрішньовенне введення хворим з алкогольним цирозом печінки клонідину - агоніста а-адреноблокатори центральної дії - призводило до зниження постсінусоідального судинного опору. Зниження системного артеріального тиску обмежує застосування цього препарату.

Висновок: фармакологічний контроль

Взаємозв'язок серцевого викиду, системного опору і кровотоку і портального опору і кровотоку оцінити нелегко. Між печінковим артеріальним кровотоком і портальних кровотоком існують реципрокні відносини - збільшення одного тягне за собою зменшення іншого.

У майбутньому можна очікувати появи більш підходящих лікарських засобів для лікування портальної гіпертензії.

[1], [2], [3], [4]