Психофізичні методи дослідження внутрішньоочного тиску при глаукомі

У широкому сенсі психофізіологічне тестування означає суб'єктивну оцінку зорових функцій. З клінічних позицій для пацієнта з глаукомою цей термін означає периметрію для оцінки периферичного зору очі. З огляду на ранній початок порушення периферичного зору при глаукомі в порівнянні з центральним зором, оцінка полів зору корисна як з діагностичних, так і з терапевтичних позицій. Важливо відзначити, що використання терміну «периферичний зір» не завжди має на увазі далеку периферію. Фактично більшість дефектів поля зору при глаукомі виникають парацентральная (в межах 24 ° від точки фіксації). Під терміном «периферичний зір» слід розуміти все, крім центральної фіксації (тобто більше 5-10 ° від центру).

Представлена інформація направлена на демонстрацію репрезентативних моделей полів зору при глаукомі, не передбачає всебічного обговорення периметрии. Існує література, присвячена виключно більш докладного опису периметру, а також атласи периметральних даних.

[1], [2], [3], [4]

Діагностика

Автоматизоване монохроматическое дослідження полів зору як частина початкової оцінки стану пацієнта з підозрою на глаукому служить важливим в діагностиці глаукоматозного ураження зорового нерва. Аномалії полів зору мають значення для локалізації уражень уздовж всього зорового тракту від сітківки до потиличних часток головного мозку. Глаукоматозние дефекти полів зір, як правило, пов'язані з ураженням фітельного нерва.

Дуже важливо відзначити, що так звані дефекти полів зорового нерва (тобто дефекти як результат ураження зорового нерва) самі по собі не є діагностичною ознакою глаукоми. Їх слід розглядати в сукупності з характерним видом зорового нерва і анамнезом. Показники внутрішньоочного тиску, результати гониоскопии і дані огляду переднього сегмента ока можуть допомогти визначити специфічний тип глаукоми. Всі оптичні нейропатії (передні ішемічні оптичні нейропатії, компресійні оптичні нейропатії і т.д.) ведуть до утворення дефектів полів зорового нерва.

Вкрай важливо відзначити також, що відсутність дефектів полів зорового нерва не виключає діагнозу глаукоми. Незважаючи на те що в 2002 р автоматизоване ахроматичну статичну дослідження полів зору було визнано «золотим стандартом» для оцінки функцій зорового нерва, межа чутливості цього методу при визначенні втрати гангліозних клітин все ще обмежений. Клінічні та експериментальні дані свідчать про те, що самі ранні дефекти полів зору, які виявляються цим методом, відповідають втрати приблизно 40% гангліозних клітин.

[5], [6], [7], [8], [9]

Вступ

Автоматизоване ахроматичну статичну дослідження полів зору паралельно з серійної оцінкою стану зорового нерва залишається «золотим стандартом» спостереження при глаукомі. Для захисту зорового нерва від шкідливої дії підвищеного офтальмостатуса вчені намагаються досягти цільового рівня внутрішньоочного тиску. Цільовий рівень внутрішньоочного тиску - емпіричне поняття, оскільки його рівень необхідно визначати самому. Автоматизоване ахроматичну статичну дослідження полів зору і серійна оцінка стану зорового нерва - шляхи, якими визначають, чи ефективний емпірично досягнутий рівень тиску для захисту зорового нерва.

Опис

Периметрія необхідна для виявлення межі бачення в певному місці поля зору. Межа бачення визначають як мінімальний рівень світла, що сприймається в даному місці поля зору (ретинальна чутливість). Межа бачення відрізняється від найменшого рівня світлової енергії, який стимулює фоторецепторні клітини сітківки. Периметрія заснована на суб'єктивному відчутті пацієнта того, що він або вона може побачити. Таким чином, межа бачення - «психофізичний тестування» - певний рівень когнітивного і інтраретінальних сприйняття.

Найвищий межа бачення характерний для центральної зорової ямки, яка є центром поля зору. У міру просування на периферію чутливість знижується. Тривимірну модель цього явища часто називають «горбом бачення». Поле зору для одного ока - на 60 ° вгору, 60 ° назально, 75 ° вниз і 100 ° темпоральна.

Існує два основні методи периметрії: статичний і кінетичний. Історично спочатку були розвинені різні форми кінетичної периметрії, в цілому їх виконують вручну. Зоровий подразник відомих розміру і яскравості пересувають з периферії з-за меж бачення до центру. У певний момент він проходить точку, коли обстежуваний починає його сприймати. Це межа бачення в даному місці. Дослідження продовжують з різними за розміром і яскравості подразниками, створюючи топографічну карту «острова бачення». Створити карту всього поля зору спробував Гольдману.

Статична дослідження поля зору укладено в поданні зорових подразників різних розмірів і яскравості в фіксованих точках. Незважаючи на те що існує маса різних методик для визначення меж бачення, більшість з них слід базовому принципу. Досліджує починає периметрію з уявлення подразників високої яскравості, через певні інтервали представляє подразники меншою яскравості до тих пір, поки пацієнт не перестає їх бачити. Потім, як правило, тест повторюють, представляючи подразники з поступово наростаючою яскравістю і меншими інтервалами, поки пацієнт знову не припиняє сприймати подразник. Отримана яскравість світла - межа бачення в даній області поля зору. В цілому статичну дослідження полів зору автоматизовано, при його виконанні представляють білі подразники на білому тлі, тому і назва методу - автоматизоване ахроматичну статичну дослідження полів зору. Існує багато апаратів, що виконують це дослідження, серед них Хамфрі (Humphrey) (Allergan; Irvine, СА), Октопус (Octopus) і Дайкон (Dicon). У нашій роботі ми вважаємо за краще апарат Humphrey.

Було розроблено багато алгоритмів дослідження, таких як повний межа бачення, FASTPAC, STATPAC, Шведський інтерактивний алгоритм визначення меж бачення (SITA) і т.д. Вони відрізняються за тривалістю і незначно - щодо глибини дефекту поля зору.

Часті дефекти полів зору, які виявляються у пацієнтів з глаукомою

При глаукомі дефекти розташовані в зоровому нерві і фокально в гратчастої платівці. При дослідженні полів зору їх дефекти мають щодо специфічні прояви, що пов'язано з анатомією ретинального шару нервових волокон. Цей шар складається з аксонів гангліозних клітин і проектується через зоровий нерв на латеральное коленчатое ядро.

Аксони гангліозних клітин, розташовані назально до диска зорового нерва, проходять прямо в диск; ураження зорового нерва, що зачіпають волокна з цієї області, дають темпоральний клиновидний дефект. Аксони гангліозних клітин, розташованих темпоральна до зорового нерву, вигинаються в ньому. Лінію, що перетинає центральну зорову ямку і зоровий нерв, називають горизонтальним швом. Гангліозних клітини, розташовані вище цього шва, вигинаються вище і направляють волокна в супратемпоральную область зорового нерва. Для волокон гангліозних клітин, розташованих темпоральна до зорового нерву і нижче горизонтального шва, характерно протилежний зміст.

Ураження зорового нерва, що зачіпають волокна з області, розташованої темпоральна до нерву, дають одночасно назальні сходинки і дугоподібні дефекти. Назальні сходинки отримали свою назву не тільки через назальной локалізації, а й тому, що такі дефекти розташовані в області горизонтального меридіана. Горизонтальний шов - анатомічне підставу цих дефектів. Дугоподібні дефекти отримали свою назву за зовнішнім виглядом. Назальний сходинку і дугоподібні дефекти зустрічають набагато частіше, ніж темпоральні клиновидні дефекти. При прогресуванні глаукоми можна виявити множинні дефекти в одному і тому ж оці.