Рак статевого члена: лікування

Лікування раку статевого члена визначається стадією захворювання, при цьому успішність лікування залежить від ефективності впливу на первинну пухлину і зони регіонарного метастазування.

[1], [2], [3], [4]

Оперативне лікування раку статевого члена

Резекція статевого члена або тотальна пенектомія служать «золотим стандартом» оперативного лікування раку статевого члена. При збільшенні лімфатичних вузлів, що визначається при первинному зверненні хворого, необхідно видаляти не тільки первинну пухлину, а й лімфатичні вузли зони регіонарного метастазування. Лімфаденектомію (операцію Дюкена) можна виконувати як одночасно з операцією з приводу первинної пухлини, так і після зникнення запальних змін, а також після неефективної хіміотерапії або променевої терапії, показання до яких встановлюють на підставі стадії захворювання. На жаль, точних рекомендацій, що визначають показання до лімфаденектомії, а також обсяг і час виконання оперативного втручання, в даний час немає.

Показання до лімфаденектомії у пацієнтів з непальпованих лімфатичними вузлами обґрунтовують ступенем ризику регіонарногометастазування.

• Низька ступінь ризику у пацієнтів на стадіях Tis.a G1-2 або Т1G1 - можливе спостереження.
• Проміжна ступінь ризику у пацієнтів на стадії Т1G2 необхідно враховувати наявність судинної або лімфатичної інвазії, характер росту пухлини.
• Високий ступінь ризику у пацієнтів на стадіях Т2-4 або Т1GЗ - лімфаденектомія обов'язкове.

З огляду на, що у 60% хворих, незважаючи на пальпируемое збільшення регіонарних лімфатичних вузлів тільки з одного боку, виявляють їх двостороннє метастатичне ураження, пахову лімфаденектомію завжди виконують з обох сторін. Якщо ураження пахових вузлів немає, клубові лімфатичні вузли профілактично не видаляють. Для мінімізації можливих ускладнень операції Дюкена ряд авторів рекомендують у хворих з непальпованих регіонарними лімфатичними вузлами «модифіковану» лімфаденектомію зі збереженням підшкірної вени стегна. При цьому під час операції проводять термінове гістологічне дослідження і в разі виявлення метастазів оперативне втручання розширюють до стандартного обсягу.

Існують рекомендації при стадії Т1G3 видаляти для біопсії тільки сторожовий лімфатичний вузол. При відсутності в ньому метастазів пахову лімфодіссекцію не проводять, а продовжують диспансерне спостереження. Однак є відомості, що у деяких хворих після видалення незмінених лімфатичних вузлів в подальшому з'явилися пахові метастази, тому Б.П. Матвєєв і співавт. Вважають, що у всіх випадках при паховій лімфаденектомії необхідно виконувати операцію Дюкена.

Ампутація статевого члена показана при пухлинах головки і дистальної частини тіла, коли є можливість відступити від краю пухлини не менше 2 см для формування кукси, що дозволяє хворому мочитися стоячи. Якщо створення кукси неможливо, виконують екстирпацію статевого члена з формуванням промежностной уретростомии. Безрецидівная 5-річна виживаність після ампутації становить 70-80%.

Органосокраняющее лікування раку статевого члена

Сучасні можливості онкології дозволяють проводити і консервативне (органосохраняюшее) лікування раку статевого члена, показанням до якого служить початкова стадія захворювання (Та, Tis-1G1-2). При цьому в разі пухлини, що не виходить за межі препуціального мішка, виконують циркумцизію. При невеликих пухлинах головки статевого члена можливе застосування звичайної електрорезекції, кріодеструкції або лазерної терапії. Крім того, існують органозберігаючі операції, що дозволяють досягти повного місцевого ефекту в 100% випадків, але без додаткового лікування раку статевого члена в 32-50% спостережень відбувається місцеве рецидивирование. При комбінації оперативного лікування з променевою і хіміотерапією вдається домогтися більш високих показників безрецидивної виживаності.

Можливе застосування променевої або хіміотерапії як самостійного органосохраняющего методу лікування при раку статевого члена, але досліджень, достовірно підтверджують ефективність такого лікування, через рідкість захворювання недостатньо. Перед початком променевої терапії всім хворим необхідно виконати циркумцизію для профілактики ускладнень, пов'язаних з можливим виникненням кольцевидного фіброзу, набряку та приєднання інфекції. Застосовують також дистанційну і інтерстиціальну (брахітерапії) променеву терапію. Місцеві рецидиви пухлини після проведення променевої терапії відбуваються у 8-61% хворих. Збереження статевого члена після різних видів променевої терапії можливо в 69-71% випадків.

Рак статевого члена досить чутливий до хіміопрепаратів Надходять окремі повідомлення про ефективне застосування фторурацилу при передракових ураженнях статевого члена. Використання препаратів цисплатину, блеомицина, метотрексату дозволяє отримати ефект в 15-23, 45-50 і 61% випадків відповідно. Найчастіше застосовують схеми поліхіміотерапії: цисплатин + блеоміцин + метотрексат; фторурацил + цисплатин; цисплатин + блеоміцин + вінбластин. При цьому ефект спостерігають у 85% хворих з місцевим рецидивированием в 15-17% випадків.

Лікування раку статевого члена може бути досить ефективним в комбінації хіміо- і променевої терапії. При цьому повна регресія пухлини відбувається в переважній більшості випадків (до 75-100%). Однак, за даними Російського онкологічного наукового центру, у 53.2% хворих в середньому через 25,8 місяців після закінчення лікування відновлюється прогресування захворювання. При цьому місцеве рецидивирование, ураження регіонарних лімфатичних вузлів і поєднання обох видів рецидивів відбувається в 85,4,12,2 і 2,4% випадків відповідно. В результаті після органосохраняюшего лікування ампутацію статевого члена доводиться проводити на стадії Та в 20,7% випадків, на стадії Т1 - в 47,2%.

За даними ряду дослідників, застосування органосохраняюшіх методів лікування не применшує специфічної і безрецидивної виживаності, тобто у хворих на рак статевого члена в стадії Tis-1G1-2 лікування раку статевого члена доцільно починати з спроби збереження органу. Органосохраняюшее лікування при інвазивному раку статевого члена (Т2 і більше) не показано через високу частоти місцевого рецидивування.

В даний час обговорюють застосування променевої терапії зон регіонарного метастазування з профілактичною метою. Променева терапія переноситься легше, ніж відкрите оперативне втручання, але після неї метастази в лімфатичних вузлах з'являються в 25% випадків, як і у хворих, які перебували під наглядом і не отримували профілактичного лікування, що говорить про неефективність профілактичного опромінення. Ефективність променевої терапії лімфатичних вузлів зон метастазування нижче в порівнянні з оперативним їх видаленням. Так, 5-річна виживаність після променевої терапії та лімфодіссекціі склала 32 і 45% відповідно. Однак при наявності метастатичного ураження лімфатичних вузлів променева терапія в ад'ювантному режимі після операції підвищує 5-річну виживаність до 69%.

Хіміотерапія при інвазивному раку статевого члена не має самостійного значення. Її застосовують при комбінованому лікуванні разом з променевою терапією. Чаші використовують хіміотерапію в неоад'ювантному режимі перед оперативним лікуванням при нерухомих пахових лімфатичних вузлах і при метастазах в тазові лімфатичні вузли з метою підвищення резектабельності пухлини Також можливе застосування хіміотерапії для зниження обсягу ампутації та при можливості проведення органосохраняюшего лікування. При появі віддалених метастазів єдиним методом лікування залишається паліативна поліхіміотерапія.

Диспансерне спостереження після лікування раку статевого члена

Європейська асоціація урологів рекомендує наступну частоту диспансерних оглядів:

• в перші 2 роки - кожні 2-3 міс:
• протягом 3-го року - кожні 4-6 міс;
• в наступні роки - кожні 6-12 міс.

[5], [6], [7]

Віддалені результати і прогноз

Віддалені результати залежать від глибини інвазії пухлини, наявності метастатичного ураження лімфатичних вузлів, виникнення віддалених метастазів - тобто від стадії онкологічного процесу. Так, показник опухолеспеціфіческіх виживання при Т1 становить близько 94%, при Т2 - 59%, при Т3 - 54%. При N0 виживаність становить 93%, при N1 - 57%, при N2 - 50%, при N3 - 17%. Як видно з наведених даних, найбільш несприятливим прогностичним ознакою раку статевого члена служить наявність регіонарних метастазів. Тому для досягнення хороших результатів основні зусилля повинні бути спрямовані на раннє виявлення і лікування раку статевого члена.