Рентген хребта і спинного мозку

Хребет складається з 24 хребців, крижів та куприка. У здорових людей він утворює характерні фізіологічні вигини: вперед у шийному та поперековому відділах та назад у грудному та крижовому. Розміри тіл хребців поступово збільшуються в каудальному напрямку, тобто вниз. На рентгенограмах тіло хребця має форму прямокутника зі злегка увігнутими бічними краями та закругленими кутами. Суміжні горизонтальні поверхні тіл хребців утворюють на рентгенограмах чіткий широкий контур (другий контур зумовлений одним з країв тіла хребця). Спереду хребець спирається на міжхребцевий диск, а ззаду – на два міжхребцеві суглоби – своєрідний трисуглобовий комплекс.

Міжхребцевий диск складається з драглистого ядра, розташованого переважно в його центральній та задній частинах, фіброзного кільця, утвореного фіброзно-хрящовими та, на периферії, колагеновими волокнами, та двох тонких гіалінових пластинок, кожна з яких - верхня та нижня - щільно прилягає до горизонтальної платформи відповідного хребця. На периферії гіалінова пластинка оточена крайовим кістковим краєм (лімбом) хребця. Межі міжхребцевого диска приблизно збігаються з краями горизонтальних платформ або дещо виступають за них.

Передня та бічні поверхні хребта оточені передньою поздовжньою зв'язкою. Вона прикріплюється над лімбом кожного хребця, але простягається над міжхребцевими дисками. Тонка задня поздовжня зв'язка покриває задню поверхню тіл хребців, прикріплюючись до дисків та вистилаючи передню стінку спинномозкового каналу.

Радіальна анатомія хребта та спинного мозку

На рентгенівських знімках хребта чітко видно дуги та відростки тіл хребців. На зображенні прямої проекції остисті відростки проектуються на фоні тіл хребців. Лінія, що їх з'єднує, ніби розділяє тіла хребців на дві рівні частини. Висота правої та лівої половин хребця в нормі однакова (якщо немає сколіозу). Зображення корінців дуг та міжхребцевих суглобів накладається на бічні зрізи тіл.

Зображення стінок хребетного каналу, стінок корінців нервів та спинного мозку з його оболонками, а також ряду міжхребцевих зв'язок отримують за допомогою КТ. Томограми диференціюють тіла хребців, їх відростки, міжхребцеві суглоби, латеральні заглиблення хребетного каналу, в яких розташовані передні та задні корінці нервів. МРТ відкриває додаткові можливості, оскільки дозволяє безпосередньо вивчати структуру міжхребцевого диска та отримувати зображення речовини спинного мозку у всіх проекціях. Також стала можливою тривимірна реконструкція променевих зображень хребта.

Для контрастування субарахноїдального, субдурального та епідурального просторів у них вводять рентгеноконтрастну речовину, після чого проводять рентгенографію або КТ. Таке поєднання, особливо поєднання томографії та мієлографії (контрастування субарахноїдального простору), забезпечує детальне дослідження поверхні спинного мозку з вимірюванням його діаметра в різних ділянках, об'єму та конфігурації дурального мішка, нервових корінців, що виходять у менінгеальних піхвах у міжхребцеві отвори.

При згинанні та розгинанні змінюється співвідношення між хребцями, що добре видно на рентгенівських знімках. Зокрема, при згинанні передня частина міжхребцевого диска звужується, а задня його частина розширюється. Поєднання двох сусідніх хребців та диска, що їх з'єднує, зазвичай називають руховим сегментом хребта. Зображення в різних положеннях хребетного стовпа (так звана функціональна рентгенографія) дозволяють виявити як блокаду рухового сегмента, так і його нестабільність, тобто патологічне зміщення одного хребця відносно сусіднього.

Травми спинного мозку та спинного мозку

Променеве дослідження хребта потерпілих проводиться за призначенням хірурга або невролога (нейрохірурга). При гострій травмі підготовка пацієнта до обстеження не потрібна, але необхідно дотримуватися основного принципу транспортування: горизонтальне положення та випрямлене тіло потерпілого. Обстеження зазвичай проводиться в тому положенні, в якому його доставили до рентгенологічного кабінету.

З давніх часів основним методом виявлення травм хребта вважалася рентгенографія у двох проекціях. Саме з неї доцільно починати обстеження. Звичайні зображення дозволяють оцінити деформацію хребта, виявити переломи, підвивихи та вивихи тіл і відростків хребців, уточнити рівень пошкодження.

В останні роки особливого значення набули КТ та МРТ. При травмах хребта КТ має низку безперечних переваг. Перш за все, її легко виконувати в горизонтальному положенні потерпілого без будь-яких маніпуляцій з ним. Однак головне те, що КТ забезпечує дослідження стінок спинномозкового каналу, внутрішньо- та параспінальних тканин, а тяжкість і прогноз пошкодження цієї ділянки в першу чергу визначаються станом спинного мозку, його оболонок та нервових корінців. МРТ дає можливість отримати зображення спинного мозку на всій його довжині в різних проекціях.

Першим завданням при аналізі рентгенограм є встановлення форми хребетного стовпа. У разі пошкодження хребців та оточуючих зв'язок і м'язів відбувається травматична деформація хребта, нормальні фізіологічні вигини згладжуються або усуваються, а лінія, проведена по контуру задньої поверхні тіл хребців, яка в нормі утворює плоску, рівну дугу, випрямляється або згинається на рівні пошкодження. Важливим методом виявлення травматичних пошкоджень зв'язкового апарату хребта є функціональна рентгенографія - отримання рентгенограм у фазах максимального згинання та розгинання. Це дослідження виявляє важливий симптом нестабільності - зміщення хребців більш ніж на 1-2 мм (що спостерігається в нормі).

Друге завдання – виявити порушення цілісності тіл хребців, їх дуг або відростків. Залежно від механізму травми виникають різні переломи, але переважна більшість з них – це так звані компресійні переломи. При них визначається клиноподібна деформація тіла хребця, особливо на бічному знімку; вершина клина звернена вперед; переважно верхня частина тіла хребця сплющена; зміна топографо-анатомічних умов виражається в кутовому кіфозі та підвивиху в міжхребцевих суглобах; на знімках навколо пошкодженого хребця може бути помітна напівовальна тінь з дугоподібними зовнішніми контурами – зображення паравертебральної гематоми. Необхідно з особливою увагою перевірити контури хребетного каналу на рівні зламаного хребця: чи не звузився цей канал? Крім того, необхідно ретельно оглянути контури дуг і відростків хребців, щоб не пропустити їх перелом, а також вивих у міжхребцевих суглобах, а при вогнепальних пораненнях – локалізацію сторонніх тіл.

Хоча звичайні зображення є надійним діагностичним інструментом, КТ-сканування дає більш повну картину пошкодження. Томограми чіткіше виділяють переломи тіл, дуг та відростків і, що найважливіше, стан стінок хребетного каналу. Чітко видно травматичні грижі міжхребцевих дисків, гематоми в епідуральному та підпавутинному просторах, зміщення спинного мозку. Для більш точного виявлення пошкодження спинного мозку КТ-сканування проводять у поєднанні з введенням контрастної речовини в підпавутинний простір, тобто з мієлографією. За допомогою МРТ пошкодження спинного мозку та внутрішньомозковий крововилив розпізнаються навіть без мієлографії. МРТ забезпечує виявлення травматичної грижі міжхребцевого диска та епідуральної гематоми, тобто пошкоджень, для усунення яких потрібне хірургічне втручання. У реабілітаційний період на місці внутрішньомозкового крововиливу зазвичай розвивається посттравматична кіста, яку також виявляють за допомогою МРТ.

Вертеброгенний больовий синдром

Поширеною причиною болю в будь-якій частині хребта – шийному, грудному, поперековому чи крижовому – є здавлення спинного мозку, його оболонок та корінців нервів, що відходять від нього, причому здавлення викликається центральним або латеральним стенозом хребетного каналу. Вузький хребетний канал як індивідуальний варіант розвитку може бути фактором схильності.

Часте виникнення вертеброгенного больового синдрому пояснюється складністю анатомічної будови хребта та важливістю його функції. Достатньо зазначити, що тільки в шийному відділі хребта, крім 7 хребців, є 25 синовіальних та 6 фіброзно-хрящових суглобів і численні зв'язкові структури. Перевантаження хребта, поганий розвиток м'язів шиї та спини, багато патологічних процесів призводять до дегенеративно-дистрофічних змін у міжхребцевих дисках та суглобах. У суглобах вони спочатку виражаються в синовіті, а потім у підвивихах (нестабільна фаза), у дисках - у порушенні їх функції та зменшенні висоти, нестабільності в руховому сегменті. Ці зміни вже призводять до динамічного стенозу хребетного каналу, тобто до стенозу, що виникає під час згинання, розгинання або обертання хребців. Зокрема, верхній суглобовий відросток тисне на нервовий корінець.

Згодом настає фаза стабілізації, яка характеризується більш-менш стійким органічним стенозом хребетного каналу. У міжхребцевих суглобах її виникнення зумовлене розширенням суглобових відростків та утворенням остеофітів, особливо на нижніх суглобових відростках. Стеноз часто спричиняють хрящові грижі. Грижа – це випинання частини диска назад, що тягне за собою центральний стеноз хребетного каналу, або вбік, що призводить до латерального стенозу та звуження каналу, в якому розташований нервовий корінець. Існує три ступені тяжкості грижі диска:

1. локальне випинання – драглисте ядро диска сплющується, внаслідок чого фіброзне кільце трохи випинається в просвіт спинномозкового каналу;
2. протрузія – більш значне сплющення желатинозного ядра, яке все ще залишається всередині фіброзного кільця, при цьому відзначається більш значне випинання диска в просвіт спинномозкового каналу;
3. випадання, або випадіння диска – желатинозне ядро проникає у фіброзний диск, але розташоване всередині задньої поздовжньої зв’язки. Окремо розрізняють фрагментацію диска, тобто відрив його шматочка та утворення вільного фрагмента (секвеструму).

Розпізнавання та диференціальна діагностика захворювань, що викликають вертеброгенний больовий синдром, найчастіше проводяться за допомогою променевих методів. Початковим методом є оглядова рентгенографія хребта. Вона дозволяє визначити конфігурацію хребетного стовпа, встановити наявність та характер ураження, а також окреслити рівень дослідження для КТ та МРТ.

КТ та МРТ стали основними методами діагностики больового синдрому, а точніше, встановлення його характеру. Вимірювання хребетного каналу, визначення ступеня та виду його деформації, виявлення кальцифікатів, гіпертрофії зв'язок, хрящових гриж, артрозу міжхребцевих суглобів, пухлин у хребетному каналі, оцінка стану спинного мозку – це далеко не повний перелік можливостей променевих методів.

У поєднанні з мієлографією КТ дозволяє диференціювати деформації субарахноїдального простору при грижах, екстрадуральних, інтрадуральних та інтрамедулярних пухлинах, менінгоцеле, судинних деформаціях тощо. Зрозуміло, наскільки важливі результати КТ при плануванні хірургічного лікування. Подібна інформація отримується за допомогою МРТ, і її цінність особливо велика при шийній радикулопатії, оскільки на томограмі чітко видно спинний мозок, грижі дисків, остеофіти.

У випадках, коли пацієнт скаржиться на біль у хребті, а патологічні зміни не виявляються при неврологічних та рентгенологічних дослідженнях, завжди доцільно, особливо у людей похилого віку, проводити остеосцинтиграфію, оскільки метастази клінічно німої пухлини в хребцях зазвичай видно на сцинтиграмах набагато раніше, ніж на рентгенограмах. Таким чином, тактику променевого обстеження при вертеброгенному больовому синдромі слід вибирати, виходячи з можливостей променевих методів.

Більшість людей, які звертаються за медичною допомогою з приводу болю в спині, – це пацієнти з дегенеративними ураженнями. Кожен клініцист, незалежно від своєї спеціалізації, повинен мати загальне уявлення про них. Дегенеративні ураження хребта – це складні ураження, які вражають усі кістки, суглоби та м’які тканини хребта. Залежно від переважного компонента доцільно виділити п’ять типів уражень: остеохондроз, деформуючий спондильоз, міжхребцевий артроз, анкілозуючий гіперостоз (фіксуючий лігаментоз) та кальцифікація диска.

Дистрофічні зміни міжхребцевого диска призводять до його функціональної недостатності, яку спочатку можна визначити за допомогою функціональних рентгенограм. Під час згинання, розгинання або обертальних рухів у хребті визначається або блок, або нестабільність ураженого рухового сегмента. Це означає, що на функціональних знімках або співвідношення між двома сусідніми хребцями взагалі не змінюється, або, навпаки, спостерігається підвищена рухливість аж до зісковзування одного з хребців відносно іншого. Таке зісковзування називається псевдоспондилолістезом, тобто хибним зісковзуванням. Справа в тому, що існує аномалія розвитку хребта, при якій є проміжок (дефект) у міжсуглобовому відділі дуги хребця, внаслідок чого може розвинутися зісковзування хребця вперед, тобто спондилолістез.

Ще однією ознакою остеохондрозу, безпосередньо пов'язаного з дегенерацією міжхребцевого диска, є зменшення його висоти. Замикальні пластинки тіл хребців потовщуються, а підлегла губчаста кісткова тканина склерозується (субхондральний склероз). Диск не може повноцінно виконувати свою функцію. Як компенсація, по краях тіл хребців з'являються кісткові розростання, внаслідок чого збільшується суглобова поверхня. Ці розростання переважно спрямовані перпендикулярно до поздовжньої осі хребта, тобто є продовженням горизонтальних поверхонь тіл хребців.

Через розриви у волокнах фіброзного кільця хрящ може виступати вбік – так утворюються хрящові грижі. За локалізацією розрізняють центральні, задньолатеральні, латеральні форамінальні та латеральні екстрафорамінальні грижі диска. Іноді хрящова маса проникає в губчасту тканину тіла хребця, де її оточує обідок склерозу. Така грижа отримала назву грижі Шморля на честь вченого, який її вивчав. Однак клінічно значущими є переважно задні та задньолатеральні грижі, оскільки вони тягнуть за собою здавлення нервових корінців, оболонок спинного мозку та тканини мозку. Вище вже зазначалося, що ці грижі розпізнаються за допомогою КТ, МРТ та мієлографії.

Під контролем КТ проводяться перкутанні інтервенційні процедури: біопсія міжхребцевого диска, дискектомія, хемонуклеоліз (введення ферменту хімопаїну в ядро диска). У деяких випадках для уточнення деталей структурних уражень диска в нього шляхом пункції вводять контрастну речовину, а потім проводять рентгенівський знімок досліджуваної ділянки. Таке рентгенологічне дослідження називається дискографією.

Деформуючий спондильоз – це адаптивний стан, що розвивається при ураженні периферичних шарів фіброзного кільця диска. При цьому стані висота міжхребцевого диска майже або зовсім не знижена, субхондрального склерозу не спостерігається, але на рентгенограмі видно кісткові містки від тіла верхнього хребця до тіла нижчого, тобто розташовані вздовж поздовжньої осі хребта. Ці кісткові містки утворюються внаслідок дегенерації та осифікації передньої поздовжньої зв'язки та паравертебральних тканин.

Артроз у міжхребцевих суглобах по суті нічим не відрізняється від деформуючого остеоартрозу в будь-якому суглобі. Він характеризується звуженням суглобової щілини, потовщенням замикаючих кісткових пластинок епіфізів, субхондральним склерозом та появою крайових кісткових розростань – остеофітів, що може призвести до звуження латеральних кишень (заглиблень) хребетного каналу та здавлення нервових корінців.

Анкілозуючий гіперостоз (фіксуючий лігаментоз, хвороба Форест'є) за низкою ознак нагадує деформуючий спондильоз. Він також включає формування кістки під передньою поздовжньою зв'язкою та в превертебральних тканинах, але поширюється на значну площу, зазвичай охоплюючи весь або майже весь грудний відділ хребта. Діагностика кальцифікації міжхребцевого диска не становить труднощів: вапняні відкладення в ньому чітко видно на знімках і томограмах. Через зношування та висихання диска в ньому іноді утворюються тріщини, заповнені не вапном, а газом, які також чітко видно на рентгенівських знімках і КТ. Цей симптом дистрофічного стану хряща зазвичай називають вакуумним феноменом. Він виникає, коли уражаються не тільки міжхребцеві диски, а й інші суглоби, наприклад, колінний.

Запальні захворювання хребта

Причинами запальних захворювань хребта можуть бути бактерії, мікобактерії туберкульозу, грибки, паразити. Асептичний спондиліт спостерігається рідко, наприклад, при ревматоїдному артриті або деформуючому спондиліті. Своєчасна діагностика всіх цих захворювань надзвичайно важлива, оскільки дозволяє своєчасно провести адекватне консервативне або хірургічне лікування.

З променевих методів обстеження основним є оглядова рентгенографія хребта у двох проекціях – прямій та бічній. У цьому випадку особливу увагу слід приділити аналізу структури кісткового малюнка тіла хребця, стану замикальних пластинок тіл хребців та міжхребцевого диска. Першими ознаками септичного спондиліту є ерозії, деструкція, субхондральний склероз та розрідження замикальних пластинок. Пізніше процес переходить на міжхребцеві диски, які помітно звужуються. При септичному спондиліті на перший план виходить зменшення висоти диска, і лише потім виявляються крайові зміни кісток. Слід зазначити, що, незважаючи на важливість рентгенологічного дослідження хребта при септичному спондиліті, виявлені в цьому випадку ознаки захворювання відстають від його клінічних проявів, іноді на 2-3 тижні.

КТ відіграє дуже скромну роль у діагностиці спондиліту. Дані, отримані за її допомогою, корисні лише на запущеній стадії захворювання, коли томограми в тілі ураженого хребця виявляють зону гетерогенного руйнування та склерозу. За допомогою цього методу можна виявити паравертебральні та епідуральні абсцеси, які не видно на звичайних рентгенограмах. При вилікуванні спондиліту на рентгенограмах та КТ виявляють остеосклероз, значне звуження міжхребцевого простору або навіть кістковий анкілоз.

Більш цінним методом діагностики спондиліту є МРТ. Вона допомагає дуже рано виявити патологічні зміни в міжхребцевих дисках, кістковому мозку та паравертебральних тканинах. На Т1-зважених МРТ-томограмах ділянки гнійного розплавлення кісткової тканини відображаються як гіподенсні вогнища, а на Т2-зважених томограмах – як зони підвищеної інтенсивності.

Сцинтиграфія хребта з 99mTc-пірофосфатом характеризується високою чутливістю. Сцинтиграми досить рано виявляють зони гіперфіксації при септичному та асептичному остеомієліті, дискиті, пухлинах, дегенеративних процесах, а також у місцях травматичних та остеопоротичних переломів. Однак це дослідження має вкрай низьку специфічність: його результати не можуть бути використані для визначення того, яке саме захворювання має даний пацієнт.

При туберкульозному спондиліті, найпоширенішому прояві кістково-суглобового туберкульозу, на оглядових рентгенограмах виявляються ділянки субхондральної ерозії та руйнування в замикальних пластинках тіл хребців. У разі ураження грудного відділу хребта ці зміни найбільш виражені в передніх відділах тіл хребців, що згодом призводить до їх стиснення та утворення горба. У поперекових хребцях руйнування тіл хребців часто відбувається в середніх відділах, а потім виникає осьове стиснення. Загальним рентгенологічним фоном туберкульозного спондиліту, як і туберкульозних уражень скелета загалом, є збільшення прозорості кісткової тканини на рентгенограмах. Така підвищена прозорість є ознакою остеопенії, специфічної форми розрідження кісткової тканини.

Звуження міжхребцевих дисків відбувається значно пізніше, ніж у випадку гнійного процесу (це, до речі, полегшує диференціальну діагностику вищезазначених захворювань). Характерною ознакою туберкульозного спондиліту є паравертебральні абсцеси. Абсцес зазвичай виглядає як інтенсивна двоопукла тінь, максимальний діаметр якої відповідає діаметру ураженого сегмента хребта. Однак туберкульозні абсцеси часто поширюються на значні відстані: вони проникають у поперековий м'яз, підплевральні простори, у грудну клітку, у пахову ділянку та навіть опускаються в підколінну ямку. У деяких випадках ці абсцеси містять вапно, і тоді їх розпізнавання на рентгенограмах полегшується. Основним методом діагностики туберкульозного спондиліту є рентгенологічний - оглядові рентгенограми та лінійна томографія. Всі вищезазначені зміни чіткіше розпізнаються за допомогою АТ та МРТ, які, однак, є лише допоміжними при цьому захворюванні.

Отже, основними симптомами туберкульозного спондиліту є деструктивні зміни хребців, руйнування міжхребцевих дисків, перифокальні або абсцесовані утворення, остеопороз.

Нетуберкульозний спондиліт викликає загалом ті ж зміни на рентгенівському знімку, але вогнища деструкції часто невеликі, розташовані в області кутів тіл хребців. Зменшення висоти міжхребцевого диска відбувається набагато швидше, ніж при туберкульозних ураженнях, і репаративні зміни визначаються майже так само швидко: вапняні відкладення з'являються в передній поздовжній зв'язці у вигляді дужок між тілами уражених хребців. При туберкульозному спондиліті осифікація зв'язок відбувається значно пізніше.

Серед патологічних процесів, що часто виникають у хребті, є метастази злоякісних пухлин у тілах, дугах та відростках хребців. Спочатку вони виявляються як дефекти зображення на МРТ-томограмах. Майже з такою ж частотою їх можна виявити як «гарячі» вогнища на остеосцинтиграмах. Потім вогнища деструкції визначаються на комп’ютерних томограмах та рентгенівських знімках хребта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]