Рентген ознаки захворювань нирок

Тактика рентгенологічного дослідження, тобто вибір рентгенологічних методів та послідовність їх застосування, розробляється з урахуванням анамнезу та клінічних даних. Певною мірою вона стандартизована, оскільки в більшості випадків лікар має справу з типовими клінічними синдромами: біль в ділянці нирок, макрогематурія, порушення сечовипускання тощо. Ця обставина виправдовує використання типових схем обстеження пацієнтів, і такі схеми наведені нижче. Однак, відповідальність лікаря включає вдумливий аналіз особливостей перебігу захворювання у конкретного пацієнта та внесення необхідних коректив до загальних схем.

Ниркова колька

Стан пацієнта важкий. У нього виник напад переймоподібного болю в області нирок, часто іррадіюючий у нижню частину черевної порожнини та область малого тазу. Больовий синдром часто супроводжується нудотою або блюванням, парезом кишечника. Іноді спостерігається часте сечовипускання. Хворому призначають теплові процедури, знеболювальні препарати. Лікуючий лікар - уролог або хірург визначає показання до рентгенологічного дослідження та час його проведення.

Ниркова колька викликається розтягненням ниркової миски через перешкоду відтоку сечі, що може бути викликано закупоркою або здавленням верхніх сечовивідних шляхів. У переважній більшості випадків причиною закупорки є камінь, але її також може спричинити згусток крові або слизу. Здавлення сечоводу може бути викликано пухлиною. Тактика дослідження, що використовується в таких випадках, показана на схемі.

Обстеження пацієнта з нирковою колькою слід розпочинати з сонографії. Колька характеризується розширенням ниркової миски на боці больового нападу. Камінь зазвичай виявляється в нирковій мисці або сечоводі. Легше виявити камінь у нирковій мисці. Конкременти розміром більше 0,5 см візуалізуються як ехопозитивні утворення з чіткими контурами. За каменем відзначається акустична тінь. Камені розміром менше 0,5 см такої тіні не дають, і їх важко відрізнити від слизу або гнійних мас. У такій ситуації допомагає повторна сонографія. Важко діагностувати камінь у сечоводі. Зазвичай це можливо лише за умови його локалізації в мисковій частині сечоводу в межах 4-5 см від його гирла.

Якщо результати сонографії нечіткі, проводиться загальна рентгенографія нирок та сечовивідних шляхів. Більшість каменів у нирках складаються з неорганічних солей – оксалатів або фосфатів, які інтенсивно поглинають рентгенівські промені та створюють помітну тінь на зображеннях. Аналізуючи рентгенограму, визначається кількість каменів, їх розташування, форма, розмір та структура. У 2-3% випадків камені в нирках складаються переважно з білкових речовин – фібрину, амілоїду, цистину, ксантину, бактерій. Вони погано поглинають випромінювання та не видно на рентгенограмах.

Розміри сечових каменів можуть бути різними. Великий камінь іноді повторює форму чашечок і мисок і нагадує корал («кораловий» камінь). Дрібні камені мають круглу, багатокутну, яйцеподібну або неправильну форму. У сечовому міхурі камінь поступово набуває кулястої форми. Важливо не плутати сечові камені з каменями та петрифікатами іншої природи – з жовчними каменями, кальцифікованими дрібними кістами, лімфатичними вузлами черевної порожнини тощо. Сумніви часто виникають при виявленні венозних каменів (флеболітів) у малому тазу. Слід враховувати, що вони мають правильну кулясту форму, невеликі розміри, прозорий центр і чітку концентричну структуру, і розташовуються переважно в нижніх бічних відділах малого тазу.

Наступним етапом обстеження пацієнта з нирковою колькою є урографія. Вона підтверджує наявність каменю в сечовивідних шляхах та уточнює його локалізацію. Водночас урографія дає можливість оцінити анатомічний стан нирок, тип миски, ступінь розширення чашок, миски та сечоводу.

При рентгенонегативних каменях урограми виявляють дефект наповнення сечовивідних шляхів з чіткими контурами. Іноді, при сильному порушенні відтоку сечі, урограми виявляють збільшену нирку з посиленим нефрографічним ефектом без контрастування ниркової миски та чашечок – так звану велику білу нирку. Така урограма показує, що функція нирки збережена. Якщо функція втрачена, то тінь нирки під час урографії не збільшується.

Ренографія має велике значення у визначенні функціонального стану нирок і особливо в оцінці їх резервної здатності. На боці ураженої нирки ренографічна крива має постійно висхідний характер – обструктивний тип кривої. Чим крутіший підйом кривої, тим більше збережена функція нирки. Для того, щоб відрізнити обструктивну уропатію від функціональної (дилатаційної), при ренографії використовується вищеописана проба з введенням сечогінного засобу.

При плануванні операції – хірургічного видалення оклюзії – доцільно провести ниркову ангіографію. Цей метод дозволяє вивчити архітектуру судин, що важливо для резекції нирки, нефротомії. Якщо ниркова артерія звужена більш ніж на 50% від свого нормального діаметра, то втрата функції нирки зазвичай незворотна.

Променеві дослідження широко використовуються для контролю ефективності різних втручань на нирки. В останні роки розроблено метод дроблення каменів в організмі – екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія.

Сонограми та рентгенограми допомагають оцінити результати втручання та виявити можливі ускладнення, зокрема внутрішньониркові гематоми. При хірургічному видаленні каменів певну користь має ультразвукова локалізація безпосередньо на операційному столі.

Закупорка або здавлення верхніх сечовивідних шляхів призводить до розширення ниркової миски. Спочатку збільшується ниркова миска - пієлоектазія, потім розширюються чашечки - гідронефроз, але можливе також ізольоване розширення однієї або кількох чашечок. Якщо причину порушення відтоку сечі не усунути, то спостерігається стійке та наростаюче розширення всієї ниркової миски, що зрештою призводить до атрофії ниркової паренхіми. Цей стан називається гідронефротичною трансформацією, або гідронефрозом.

Гідронефротичну трансформацію нирки визначають за допомогою променевих методів – сонографії, урографії, сцинтиграфії. Ознаками гідронефрозу є збільшення нирки, розширення чашечно-мискового комплексу аж до перетворення його у велику порожнину з гладкою або хвилястою внутрішньою поверхнею, атрофія ниркової паренхіми, різке зниження або втрата функції нирки.

Причиною гідронефрозу зазвичай є камінь, що блокує сечовід. Якщо камінь не виявлено, призначається ангіографія, щоб виключити інші причини, насамперед стискання сечоводу додатковою нирковою артерією.

Травма нирок і сечового міхура та макрогематурія

Травми нирок часто поєднуються з травмами сусідніх органів і кісток, тому доцільно розпочати обстеження потерпілого із загальної флюороскопії та рентгенографії, які визначають стан легень, діафрагми, хребта, ребер та органів черевної порожнини. До ізольованих травм нирки належать її забій з утворенням підкапсулярної гематоми, порушення цілісності чашечно-мискової системи, розрив ниркової капсули з утворенням заочеревинної гематоми, роздавлення або відрив нирки.

На оглядовій рентгенограмі субкапсулярна гематома нирки проявляється збільшенням тіні органу. Сонограма дозволяє виявити гематому та оцінити її локалізацію та розмір. При відносно незначному пошкодженні нирки первинним обстеженням, крім оглядових знімків, є внутрішньовенна урографія. Перш за все, вона дозволяє визначити ступінь порушення функції пошкодженої нирки. На урограмах можна виявити об'ємне утворення (гематому), наявність сечовипускань, що вказує на розрив ниркової миски.

Однак, найінформативнішим методом обстеження пацієнтів з ураженнями нирок залишається комп'ютерна томографія. Вона дозволяє оцінити стан усіх органів черевної порожнини та виявити периренальну гематому, розрив капсули нирки, порушення цілісності фасції та скупчення крові в черевній порожнині. Розрив нирки з виливом крові та сечі в периренальну клітковину призводить до зникнення тіні нирки на оглядовій рентгенограмі та контуру великого поперекового м'яза на ураженому боці. Під час рентгенографії чітко видно металеві сторонні тіла.

Якщо стан чашок і мисок неможливо визначити за результатами сонографії та томографії, то використовують урографію. Якщо чашечки та миски цілі, їх контури рівні. У разі розриву стінки миски або чашечки спостерігаються скупчення контрастної речовини поза ними, в товщі ниркової тканини, а також деформація чашечно-мискового комплексу. Крім того, відзначається слабке та пізнє вивільнення контрастної речовини. При підозрі на пошкодження сечоводно-мискового з'єднання особливо цінним є поєднання КТ та урографії. Вони дозволяють відрізнити повний розрив сечоводу від його розриву, в такому разі можна виконати стентування сечоводу і таким чином обмежитися консервативною терапією.

У разі макрогематурії та сумнівних результатів урографії та КТ показана ангіографія, яка виявляє прямі ознаки пошкодження судин та екстравазації контрастної речовини при їх розриві. Зону пошкодження можна уточнити на нефрограмі.

При травмі сечового міхура провідну роль відіграє рентгенологічне дослідження. Загальні зображення тазу особливо важливі при позаочеревинних розривах сечового міхура, оскільки вони зазвичай пов'язані з переломами кісток тазу. Однак першочергове значення має штучне контрастування сечового міхура - цистографія. Контрастну речовину вводять у сечовий міхур через катетер у кількості 350-400 мл. При внутрішньоочеревинному розриві контрастна речовина потрапляє в латеральні канали черевної порожнини та змінює своє положення при зміні положення тіла пацієнта. При позаочеревинному розриві контрастна речовина зазвичай потрапляє в перивезікальну тканину, де створює безформні скупчення попереду та з боків сечового міхура. Травма тазу та промежини може супроводжуватися розривом уретри.

Прямим способом швидкого та достовірного розпізнавання цього пошкодження та визначення місця розриву є уретрографія. Контрастна речовина, що вводиться через зовнішній отвір уретри, досягає місця розриву, а потім утворює витік у парауретральних тканинах.

Запальні захворювання нирок

Пієлонефрит – це неспецифічний запальний процес з переважним ураженням інтерстиціальної тканини нирки та її чашечно-мискової системи. Рентгенологічні знімки та сонограми показують незначне збільшення ураженої нирки.

Комп'ютерні томограми дозволяють виявити потовщення ниркової фасції та накопичення ексудату в периренальному просторі. Динамічна сцинтиграфія майже завжди виявляє зниження швидкості виведення радіофармацевтичного препарату, тобто зменшення крутизни спаду третього сегмента кривої ренограми. Пізніше виявляються сплощення ренографічного піку та розтягнення першого та другого сегментів.

Урографію проводять пацієнтам з пієлонефритом. Контрастна речовина зазвичай виділяється ураженою ниркою слабо та повільно. Спочатку можна відзначити ледь помітну деформацію чашечок. Потім спостерігається їх розширення (гідронефроз). Також відбувається розширення ниркової миски. Її розмір більше 2-3 см свідчить про піелоектазію, але на відміну від піелоектазії та гідронефрозу, при закупорці сечоводу або миски каменем контури чашечок і миски стають нерівними. Процес може прогресувати до фази піонефрозу. На перший погляд, його урографічна картина нагадує картину гідронефротичної деформації нирки, але і тут відмінною рисою є еродовані контури утворених порожнин.

Пієлонефрит може ускладнитися розвитком абсцесу, карбункула або паранефриту. Сонографія та ангіографія дозволяють безпосередньо ідентифікувати порожнину абсцесу або карбункула. Контури порожнини спочатку нерівні, з фрагментами некротичної тканини в просвіті та зоною ущільненої тканини навколо неї. При паранефриті спостерігається інфільтрат у периренальному просторі. Слід зазначити, що верхній задній паранефрит насправді є піддіафрагмальним абсцесом, тому флюороскопія та рентгенографія легень можуть показати деформацію та обмежену рухливість діафрагми на ураженій стороні, розмиті контури, появу дрібних ателектазів та вогнищ інфільтрату біля основи легені та рідину в плевральній порожнині. На загальній рентгенограмі органів черевної порожнини зникає контур великого поперекового м’яза.

Серед нефрологічних захворювань найбільше значення має гломерулонефрит; рідше зустрічаються інші дифузні ураження ниркової паренхіми: кортикальний некроз, вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак тощо. Основним методом обстеження при ураженнях такого роду є сонографія. Вона дозволяє виявити зміни розмірів нирок (збільшення або зменшення), розширення та ущільнення кіркового шару. Як правило, ураження двостороннє, відносно симетричне, і не виявляється ознак гідронефрозу, які так характерні для пієлонефриту. Інші методи променевого дослідження при ураженнях нирок цієї групи мають обмежене значення. Винятком є ренографія. У цьому випадку необхідно звернути увагу на наступне: оскільки гломерулонефрит вражає переважно клубочки, дослідження слід проводити з ^99m Tc-DTPA, який секретується клубочками, тоді як при пієлонефриті перевага надається гіпурану та ^99m Tc-MAG-3, які секретуються переважно канальцевим епітелієм. У пацієнтів з гломерулонефритом крива ренограми поступово вирівнюється зі збільшенням тяжкості ураження нирок.

Хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит, тривала артеріальна гіпертензія та атеросклероз ниркової артерії призводять до нефросклерозу – заміщення ниркової паренхіми сполучною тканиною. Нирка зменшується в розмірах, зменшується, її поверхня стає нерівною, її функція різко знижується. Зменшення нирки фіксується на рентгенограмах, урограмах, сонограмах. КТ показує, що зменшення відбувається переважно за рахунок паренхіми. Радіонуклідне дослідження показує зниження плазмотоку в нирках. На ренограмі можна спостерігати сплющену, майже горизонтальну лінію. Ангіографія демонструє картину збідненого ниркового кровотоку зі зменшенням дрібних артеріальних ниркових судин (картина «спаленого дерева»).

Таким чином, тактика рентгенологічного дослідження при дифузних ураженнях нирок зводиться до поєднання радіонуклідного дослідження функції нирок із сонографією або КТ. Урографія та ангіографія проводяться як додаткові дослідження для уточнення стану чашечно-мискового комплексу та ниркових судин.

До специфічних запальних уражень належить туберкульоз нирки. У період свіжого обсіменіння нирки туберкульозними гранульомами променеві методи не приносять реальної користі, під час ренографії можна визначити лише дисфункцію нирок. Пізніше виникають фіброзні зміни та порожнини в паренхімі нирки. На сонограмах каверна нагадує ниркову кісту, але її вміст неоднорідний, а навколишня тканина ущільнена. При переході запалення на чашечно-мисачну систему виникає нерівність контурів чашечок. Пізніше виникає рубцева деформація чашечок і мисок. Якщо зміни під час урографії нечіткі, слід провести ретроградну пієлографію. Контрастна речовина з чашечок проникає в каверни, розташовані в нирковій тканині. Пошкодження сечоводів призводить до нерівності їх обрисів та вкорочення. Якщо процес поширився на сечовий міхур, змінюється і його зображення: спостерігається його асиметрія, зменшення та закид контрастної речовини назад у сечовід (міхурово-сечовідний рефлюкс).

Обсяг та локалізацію туберкульозних уражень у нирці найкраще визначити за допомогою КТ. Артеріографія дуже корисна при плануванні хірургічного втручання. В артеріальній фазі виявляється деформація дрібних артерій, їх розриви, нерівні контури. На нефрограмі чітко видно ділянки, що не функціонують. Для отримання уявлення про характер васкуляризації нирок зараз все частіше використовується енергетичне доплерівське картування замість ангіографії, хоча лікар отримує подібні дані і при виконанні КТ з посиленням.

Нефрогенна артеріальна гіпертензія

Явним і легко виявляється проявом цього синдрому є підвищений артеріальний тиск. Він має стійкий характер і не піддається лікуванню, доки не буде усунена причина гіпертензії. І причин може бути дві. Перша – це порушення артеріального кровотоку до органу. Він може бути викликаний звуженням ниркової артерії внаслідок фібром’язової дисплазії, атеросклерозу, тромбозу, перегину при нефроптозі, аневризми. Ця форма нефрогенної гіпертензії називається вазоренальною або реноваскулярною. Друга причина – порушення внутрішньониркового кровотоку при гломерулонефриті або хронічному пієлонефриті. Ця форма захворювання називається паренхіматозною.

Підставою для проведення рентгенологічного обстеження є висока артеріальна гіпертензія, стійка до медикаментозного лікування (діастолічний тиск вище 110 мм рт. ст.), молодий вік, позитивні фармакологічні проби з каптоприлом. Тактика рентгенологічного обстеження загалом представлена на схемі нижче.

Дуплексна сонографія дозволяє встановити положення та розміри нирок, вивчити пульсацію їх артерій та вен, виявити ураження (кісти, пухлини, рубці тощо). Ренографія забезпечує вивчення кровотоку в нирках та порівняльну оцінку функції клубочків і канальців правої та лівої нирок. Також необхідно пам'ятати про можливість наявності ренінсекретуючої пухлини (феохромоцитоми). Її виявляють за допомогою сонографії, АГГ та МРТ.

Ренальна артеріографія найчіткіше відображає ураження ниркової артерії – її звуження, перегин, аневризму. Артеріографія є обов'язковою при плануванні хірургічного, в тому числі радіологічного інтервенційного, втручання. Вона проводиться переважно за допомогою ДСА. Завдяки венозному доступу це дослідження можна проводити навіть в амбулаторних умовах. Після терапевтичних втручань на нирковій артерії (транслюмінальна ангіопластика) використовується саме ДСА.

В останні роки ультразвукове дослідження ниркового кровотоку з використанням методу енергетичного доплерівського картування стрімко розвивається та успішно використовується при обстеженні пацієнтів з вазоренальною гіпертензією, що в деяких випадках дозволяє уникнути такого інвазивного дослідження, як рентгенівська ангіографія. МРТ-ангіографія, виконана в кількох проекціях, особливо з використанням парамагнетиків та тривимірної реконструкції зображення, дозволяє точно визначити звуження ниркової артерії протягом перших 3 см від її гирла та оцінити ступінь оклюзії судини. Однак, за результатами МРТ важко судити про стан більш дистальних відділів артерій.

Пухлини та кісти нирок, сечового міхура, передміхурової залози

Об'ємне утворення в нирках, сечовому міхурі або передміхуровій залозі є одним з найчастіше виявляються синдромів ураження цих органів. Кісти та пухлини можуть розвиватися латентно протягом тривалого часу, не викликаючи виражених клінічних симптомів. Лабораторні дослідження крові та сечі мають дуже відносне значення через їх неспецифічність та неоднорідність результатів. Не дивно, що вирішальна роль у виявленні та встановленні характеру об'ємного процесу відводиться променевим методам.

Основними методами радіологічної діагностики, що використовуються у пацієнтів з підозрою на об'ємні ураження, є сонографія та КТ. Перший є простішим, дешевшим та доступнішим, другий — точнішим. Додаткові дані можна отримати за допомогою МРТ, доплерівського картування та сцинтиграфії. Ангіографія може бути корисною при плануванні хірургічних втручань на нирці. Вона також використовується як перший етап внутрішньосудинного дослідження під час емболізації ниркової артерії перед нефректомією.

На сонограмах одиночна кіста виглядає як округле, ехонегативне утворення, позбавлене внутрішніх ехоструктур. Це утворення має чіткі контури. Лише рідко, при крововиливу в порожнину кісти, в ній можна виявити ніжні структурні утворення. Велика кіста або кіста, розташована поблизу ниркової пазухи, може спричинити деформацію чашечок або миски. Перипелвікова кіста іноді нагадує розширену миску, але в останній видно розрив контуру при переході миски в сечовід. Ретенційна кіста та ехінокок у деяких випадках нерозрізні. Внутрішні ехоструктури та кальцифікація у фіброзній капсулі вказують на паразитарну кісту. Кіста розрізняється як однорідне та відносно низькощільне округле утворення з гладкими, чіткими контурами. Можна встановити локалізацію кісти в паренхімі, під капсулою, поблизу миски. Парапелвікова кіста розташована в ниркових воротах і зазвичай зростає назовні. Паразитарні кісти мають видиму капсулу. КТ, як і УЗД, використовується для пункції кіст та пухлин нирок.

Урограми переважно виявляють непрямі симптоми кісти: зміщення, стиснення, деформацію чашечок і миски, іноді ампутацію чашки. Кіста може викликати напівкругле заглиблення на стінці миски, призводити до видовження чашечок, які ніби огинають новоутворення. У нефрографічній фазі лінійні томограми можуть відображати кісту як округлий дефект на контрасті паренхіми. Можливості радіонуклідного дослідження в діагностиці кістозних захворювань обмежені. На сцинтиграмах нирок візуалізуються лише досить великі кісти, розміром понад 2-3 см.

Тактика обстеження пацієнтів з пухлинами нирок спочатку не відрізняється від тактики при кістах. На першому етапі доцільно проводити сонографію. Її роздільна здатність досить висока: виявляється пухлинний вузол розміром 2 см. Він виділяється на загальному тлі як кругле або овальне утворення неправильної форми, не зовсім рівномірне за ехогенною щільністю. Контури вузла, залежно від типу його росту, можуть бути досить чіткими або нерівномірними та розмитими. Крововиливи та некрози викликають гіпо- та анехогенні ділянки всередині пухлини. Це особливо характерно для пухлини Вільмса (пухлина ембріональної природи у дітей), яка характеризується кістозним перетворенням.

Подальший хід обстеження залежить від результатів сонографії. Якщо вона не дає даних, що підтверджують наявність пухлини, то виправдане проведення КТ. Справа в тому, що деякі невеликі пухлини мало відрізняються за ехогенністю від навколишньої паренхіми. На КТ невелика пухлина видно як вузол, якщо її розмір становить 1,5 см і більше. За щільністю такий вузол близький до ниркової паренхіми, тому необхідно ретельно проаналізувати зображення нирки на ряді зрізів, виявивши неоднорідність її тіні в будь-якій ділянці. Така неоднорідність зумовлена наявністю більш щільних ділянок у пухлині, вогнищ некрозу, а іноді й вапняних відкладень. На наявність пухлини також вказують такі ознаки, як деформація контуру нирки, вдавлення на чашечці або мисці. У неясних випадках вдаються до методу посилення, оскільки в цьому випадку вузол пухлини визначається чіткіше.

Великі новоутворення чітко видно на КТ, особливо при виконанні з використанням посиленого методу. Критеріями злоякісності пухлини є гетерогенність патологічного утворення, нерівномірність його контурів, наявність вогнищ кальцифікації та явище посилення тіні пухлини після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Нирковий синус деформований або не визначається: можна зареєструвати поширення пухлинної інфільтрації вздовж судинної ніжки. МРТ пухлин та кіст нирок дає подібні зображення, але її роздільна здатність дещо вища, особливо при використанні контрастної речовини. Магнітно-резонансні томограми чіткіше показують перехід пухлини на судинні структури, зокрема на нижню порожнисту вену.

Якщо пухлина не виявлена за допомогою комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії, але є незначна деформація ниркової миски та у пацієнта гематурія, то є підстави для використання ретроградної пієлографії для виключення невеликої пухлини ниркової миски.

У разі середніх та великих пухлин має сенс проводити урографію після сонографії. Навіть на загальній рентгенограмі можна виявити збільшену нирку та деформацію її контуру, а іноді й невеликі відкладення кальцію в пухлині. На урограмах пухлина викликає ряд симптомів: деформацію та зміщення чашок і миски, а іноді ампутацію чашок, нерівні контури миски або дефект наповнення в ній, відхилення сечоводу. На нефротомограмі пухлинна маса утворює інтенсивну тінь з нерівними контурами. Ця тінь може бути неоднорідною через окремі скупчення контрастної речовини.

Навіть за наявності вищезазначених симптомів рекомендується продовжити обстеження за допомогою КТ, а потім ДСА. Ці методи дозволяють не тільки підтвердити діагноз, але й диференціювати доброякісні та злоякісні новоутворення, виявити невеликі пухлини в кірковій речовині, оцінити стан ниркової та нижньої порожнистої вени (зокрема, чи є в них тромб пухлини), виявити проростання пухлини в сусідні тканини та метастази в протилежній нирці, печінці, лімфатичних вузлах. Всі ці дані надзвичайно важливі для вибору лікувальних заходів.

Радіонуклідні методи можуть відігравати певну роль у діагностиці пухлин. На сцинтиграмі ділянка пухлини визначається як зона зниженого накопичення радіофармацевтичного препарату.

Пухлини сечового міхура – папіломи та рак – виявляються за допомогою цистоскопії з біопсією, але дві обставини визначають необхідність та цінність радіологічного дослідження. Злоякісне переродження папіломи відбувається переважно в глибині новоутворення, і не завжди можливо встановити його шляхом дослідження біопсії. Крім того, цистоскопія не виявляє проростання пухлини в сусідні тканини та метастази в регіональних лімфатичних вузлах.

Доцільно розпочати радіологічне дослідження пухлини сечового міхура з сонографії або КТ. На сонограмі пухлина досить чітко видно в наповненому сечовому міхурі. Судити про її характер, тобто доброякісну чи злоякісну, можна лише за умови виявлення інвазії пухлини в стінку сечового міхура та перивезікальну тканину. Ранні стадії росту пухлини переконливо виявляються за допомогою ендовезикальної сонографії.

Не менш чітко пухлина виділяється на комп'ютерній та магнітно-резонансній томограмах, причому останні особливо цінні при виявленні пухлини дна та даху сечового міхура. Перевагою МРТ є можливість не тільки побачити уражені метастазами лімфатичні вузли, але й відрізнити їх від кровоносних судин малого таза, що не завжди можливо за допомогою КТ. На цистограмах пухлина видно з подвійним контрастуванням сечового міхура. Легко визначити положення, розмір, форму та стан поверхні пухлини. При інфільтруючому зростанні встановлюється деформація стінки сечового міхура в області пухлини.

Основним методом радіологічного дослідження передміхурової залози є трансректальна сонографія. Цінну інформацію про характер пухлини можна отримати за допомогою кольорового доплерівського картування. КТ та МРТ є важливими уточнюючими методами, що дозволяють судити про поширеність пухлинного процесу.

Трансректальна сонографія чітко показує вроджені та набуті кісти передміхурової залози. Вузлова гіперплазія призводить до збільшення та деформації залози, появи в ній аденоматозних вузлів та кістозних включень. Ракова пухлина в більшості випадків викликає дифузне збільшення та зміну структури залози з утворенням у ній гіпо- та гіперехогенних ділянок, а також зміни розмірів, форми та структури сім'яних міхурців. Виявлення будь-якої форми зниження ехогенності передміхурової залози вважається показанням до діагностичної пункції під контролем ультразвуку.

Злоякісні пухлини нирок та передміхурової залози відомі своєю схильністю до метастазування в кістки скелета. Перші характеризуються остеолітичними метастазами, тоді як рак передміхурової залози — остеопластичними метастазами, переважно в ребра, хребет та кістки тазу. У зв'язку з цим при всіх злоякісних ураженнях сечовидільної системи та передміхурової залози показано радіонуклідне дослідження (сцинтиграфія) скелета, в деяких випадках доповнене рентгенографією підозрілої ділянки кістки.

Маніпуляції нирок та сечовивідних шляхів

Аномалії розвитку нирок не завжди проявляються специфічними клінічними симптомами, але про них слід пам'ятати, оскільки ці аномалії часто спостерігаються і, до того ж, не так рідко ускладнюються інфекцією або каменеутворенням. Особливо небезпечними є аномалії, при яких пухлиноподібні утворення пальпуються в животі. Зрозуміло, що лікар може запідозрити пухлину у випадку, коли насправді її немає.

Радіологічні дослідження відіграють важливу роль у виявленні та встановленні характеру аномалій нирок і сечовивідних шляхів. Ми вкажемо на найпоширеніші вади розвитку та методи їх виявлення. Аплазія нирок зустрічається дуже рідко, але відповідальність лікаря за її виявлення надзвичайно висока. При всіх радіологічних дослідженнях зображення нирки в цьому випадку відсутнє, але прямим доказом вродженої відсутності нирки є лише повна відсутність ниркової артерії на боці аномалії (а не її ампутація на тому чи іншому рівні).

Дещо частіше виявляються аномалії розмірів – великі та малі нирки. У першому випадку спостерігається нирка з подвійною балією та двома групами чашечок. Також є два сечоводи, але вони можуть зливатися на відстані 3-5 см від нирки. Зрідка два сечоводи, що відходять від однієї нирки, входять у сечовий міхур окремими гирлами. Одним з варіантів подвоєння сечоводу є його розщеплення в дистальному відділі. Розпізнати малу нирку складніше. Сам факт виявлення малої нирки ще не є свідченням вродженого дефекту, тобто гіпоплазії, оскільки нирка може зменшитися в розмірах внаслідок нефросклерозу. Однак ці два стани можна диференціювати. При гіпоплазії нирка зберігає правильну форму та рівні обриси, а в ній окреслюється чашково-мисковий комплекс звичайної форми. Функція гіпопластичної нирки знижена, але збережена. Друга нирка зазвичай має великі розміри та функціонує нормально.

Існують численні варіанти дистопії нирок, тобто аномалії їх положення. Нирка може бути розташована на рівні поперекових хребців - поперекова дистопія, на рівні крижів та клубової кістки - клубова дистопія, у малому тазі - тазова дистопія, на протилежному боці - перехресна дистопія. При перехресній дистопії спостерігаються різні варіанти зрощення нирок. Два з них - L- та S-подібні нирки - показані на одному рисунку. Дистопована нирка має короткий сечовід, що відрізняє її від випадаючої нирки. Крім того, вона зазвичай повернута навколо вертикальної осі, тому її балія розташована латерально, а чашечки - медіально. Дистоповані нирки можуть бути зрощені своїми верхніми або, що частіше зустрічається, нижніми полюсами. Це підковоподібна нирка.

Полікістоз нирок також вважається аномалією. Це унікальний стан, при якому в обох нирках розвиваються множинні кісти різного розміру, не пов'язані з чашечками та мисками. На звичайних рентгенограмах можна побачити великі тіні нирок зі злегка хвилястими контурами, але особливо яскрава картина спостерігається при сонографії та КТ. При аналізі сонограм і томограм можна не тільки виявити збільшення нирок, але й отримати повну картину кількості, розміру та розташування кіст. За допомогою сонографії вони виділяються як округлі ехонегативні утворення, що лежать у паренхімі та зміщують чашечки та миски. На томограмах кісти видно не менш чітко, як чітко окреслені утворення низької щільності, іноді з перегородками та кальцифікатами. На сцинтиграмах при полікістозі видно великі нирки з множинними дефектами («холодні» вогнища).

Урографічна картина зовсім не бідна. Чашечки та миски видовжені, шийки чашечок видовжені, їх форнікальний відділ має колбоподібну форму. На стінках чашечок та мисок можуть бути плоскі та напівкруглі заглиблення. Рентгенологічні ознаки полікістозу ще більш виразні на ангіограмах: відзначаються аваскулярні округлі зони.

Велика кількість аномалій ниркових судин пояснюється складністю ембріонального розвитку нирок. До нирки можуть підходити дві рівноцінні артеріальні судини або кілька артерій. Практичне значення має додаткова артерія, яка чинить тиск на миску сечоводу, що призводить до утруднення відтоку сечі та вторинного розширення миски та чашечок аж до утворення гідронефрозу. Урограми показують перегин та звуження сечоводу в місці його перетину з додатковою судиною, але незаперечні докази цього отримують за допомогою ниркової ангіографії.

Променеві методи широко використовуються при виборі донорської нирки та оцінці стану трансплантованої нирки.