Що викликає рефлюкс-нефропатію?

Наразі виділяють чотири можливі механізми розвитку вогнищевого нефросклерозу: колапсоподібне пошкодження паренхіми (ішемія); аутоімунне пошкодження ниркової тканини; гуморальна теорія рефлюксної нефропатії; імунне ураження нирок.

Роль інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у розвитку рефлюксної нефропатії продовжує дискутуватися. Однак діагностика рефлюксної нефропатії до початку інфекції сечовивідних шляхів вказує на можливість розвитку рефлюксної нефропатії під впливом стерильного міхурово-сечовідного рефлюксу навіть у антенатальному та неонатальному періодах. Основною причиною припущення про провідну роль інфекційного процесу у розвитку склерозу ниркової тканини є те, що приводом для нефроурологічного обстеження пацієнтів дуже часто є інфекція сечовивідних шляхів та напад пієлонефриту.

Наразі встановлено, що зміни клітинної енергії відіграють головну роль у патології нирок, зокрема при тубулопатіях, нирковій недостатності та тубулоінтерстиціальному компоненті. Порушення клітинної енергії можна визначити за змінами мітохондріальної активності. Ниркова тканина при рефлюксній нефропатії знаходиться в стані гіпоксії, що може бути спричинено як порушеннями ниркового кровотоку, так і мітохондріальною нестабільністю.

Формування рефлюксної нефропатії базується на ретроградному потоці сечі з ниркової миски в збірну систему нирок зі збільшенням внутрішньомискового тиску. Внутрішньонирковий рефлюкс (пієлотубулярний, пієлоінтерстиціальний, пієлосубкапсулярний, пієловенозний, пієлопаравазальний, пієлосинусний), також званий пієлотубулярним зворотним потоком, вважається одним з основних факторів, що сприяють розвитку нефросклерозу. Виникнення біполярного склерозу у дітей з рефлюксною нефропатією також пояснюється анатомічними особливостями сосочків. Складні або комбіновані сосочки розташовані в області полюсів нирок. Вони мають численні канали в центральній увігнутій частині сосочка, через які можливий як фізіологічний, так і зворотний потік сечі. Ці канали (протоки Белліні) широко відкриті в центральній частині складного сосочка. Прості сосочки, розташовані вздовж центральної частини миски, завдяки своїй конічній формі та щілиноподібним протокам Белліні, є перешкодою для ретроградного потоку сечі. Певну роль також відіграє пошкодження стінки ниркової миски, що призводить до порушення її «всмоктувальної» функції. Під впливом внутрішньониркових рефлюксів відбуваються морфологічні зміни майже у всіх структурних та функціональних елементах ниркової паренхіми: лімфоплазмоцитарна або макрофагальна інфільтрація інтерстиціальної тканини нирок з проліферацією сполучної тканини; зміни в проксимальних та дистальних канальцях (вогнищева атрофія та дистрофія з розривами їх базальних мембран); потовщення судинних стінок, звуження їх просвіту, явища облітеруючого ендартеріїту та венозного тромбозу; зміни в клубочках у вигляді перигломерулярного склерозу, сегментарного гіалінозу, колапсу клубочків на тлі незрілості клубочків. Прогресування незворотних змін у нирках відбувається за рахунок збільшення зон сполучнотканинної дегенерації ниркової паренхіми, розташованих навколо «первинних» рубців.

Існує три гістологічні маркери рефлюксної нефропатії: диспластичні елементи, які вважаються наслідком аномалій ембріонального розвитку нирки; рясні запальні інфільтрати, що є відображенням попереднього запалення ниркової тканини, тобто ознакою хронічного пієлонефриту; виявлення білка Тамма-Хорсфолла, наявність якого вказує на внутрішньонирковий рефлюкс.

Результати світлооптичних та електронно-мікроскопічних досліджень нирок у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом показують, що рефлюксна нефропатія характеризується затримкою росту нирок та диференціації нефронів з ультраструктурними ознаками дисплазії, вираженими ознаками нефросклерозу із залученням до склеротичного процесу судин паренхіми та капілярів клубочків і строми. Характерною є також картина нефрогідрозу.

Особливості патогенезу рефлюксної нефропатії у дітей раннього віку. Найбільш тяжке ураження паренхіми виявлено у дітей першого року життя з міхурово-сечовідним рефлюксом 3-го та особливо 4-го ступеня.

Наявність склеротичних змін у паренхімі нирок спостерігається у 60-70% пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом. Найвищий ризик розвитку нефросклерозу спостерігається на першому році життя і становить 40% порівняно зі старшими віковими групами (25%). Ця особливість зумовлена високою частотою внутрішньониркового рефлюксу (ВР) у ранньому віці, що спричинено незрілістю папілярного апарату та високим внутрішньомисковим тиском. У новонароджених рефлюксна нефропатія діагностується у 20-40% випадків міхурово-сечовідного рефлюксу, при цьому різні типи дисплазії нирок (гіпоплазія, сегментарна гіпоплазія, кістозна дисплазія) спостерігаються у 30-40%. З віком, у міру дозрівання сосочкового апарату, спостерігається зменшення частоти внутрішньониркового рефлюксу та формування рефлюксної нефропатії. Розвиток рефлюксної нефропатії до дворічного віку спостерігається частіше, особливо при двосторонньому рефлюксі та високому ступені міхурово-сечовідного рефлюксу. Вищезазначена закономірність пояснюється високою частотою рефлюксної нефропатії з міхурово-сечовідним рефлюксом 3-4 ступеня, що корелює з рівнем внутрішньомискового тиску та тяжкістю уродинамічних порушень, а також високою ймовірністю порушень ембріогенезу ниркової тканини.

Таким чином, можна виявити фактори ризику розвитку рефлюксної нефропатії: двосторонній міхурово-сечовідний рефлюкс високого ступеня, ниркові вади розвитку та дисплазія, рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, інфекції нижніх сечовивідних шляхів, особливо гіпорефлексивного типу.

Фактори ризику розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу та рефлюксної нефропатії: обтяжений сімейний анамнез ниркової патології, низька вага при народженні, велика кількість стигм дизембріогенезу, нейрогенна дисфункція сечового міхура, лейкоцитурія без клінічних проявів, необґрунтовані повторні підвищення температури, біль у животі, особливо пов'язаний з сечовипусканням, розширення чашечно-мискової системи плода та новонародженого за даними УЗД нирок.