Стеноз гортані у дітей

Гострий запальний стеноз гортані є поширеним і важким дитячим захворюванням, яке потребує невідкладної інтенсивної терапії.

Основною причиною є респіраторні інфекції, особливо грип та парагрип, які у 5-10% випадків супроводжуються стенозуючим ларингітом або ларинготрахеїтом.

Клінічна картина гострого ларингіту та ларинготрахеобронхіту зі стенозом гортані залежить від ступеня стенозу, його локалізації, тривалості, швидкості розвитку, характеру запалення та його поширеності. На перебіг ларингіту та ларинготрахеїту суттєво впливають преморбідний фон, тяжкість основного захворювання, наявність та характер ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми та ступені стенозу гортані

Стеноз гортані I ступеня (компенсований стеноз)

Клінічно проявляється шумним диханням під час вдиху, незначним подовженням вдиху зі скороченням паузи між вдихом і видихом. При неспокійному стані дитини з'являється помірне западання податливих частин грудної клітки, легкий ціаноз носогубного трикутника, розширення крил носа. Голос дитини хрипкий, рідше ясний. Ларингіт зазвичай протікає як катаральне, рідше гнійне запалення. Просвіт підголосової гортані звужений на 1/4-1/3.

Стеноз гортані II ступеня (субкомпенсований стеноз)

Характеризується ознаками неповної компенсації дихальної функції. Хворі збуджені, іноді мляві та примхливі. Шумне дихання з западанням податливих частин грудної клітки, розширення крил носа, напруга м'язів шиї. Рухи гортані помітні синхронно з вдихом та видихом. Голос хрипкий. Кашель шорсткий. Шкіра волога, рожева або бліда, носогубний трикутник ціанотичний. Характерна тахікардія, іноді пульсова хвиля випадає у фазі вдиху. Ці ознаки стають більш вираженими, коли стеноз триває більше 7-8 годин. Просвіт підголосової порожнини гортані звужений на 1/2.

Стеноз гортані III ступеня (декомпенсований стеноз)

Стан пацієнта важкий. Відзначається тривога, страх або апатія. Відзначається інспіраторна задишка з тривалим вдихом, що супроводжується стенотичним (гортанним) шумом, різке западання надключичної та надгруднинної ямок, епігастральної області та міжреберних проміжків. Відзначаються максимальні низхідні (під час вдиху) та висхідні (під час видиху) екскурсії гортані, без паузи між вдихом та видихом. Шкіра бліда, вкрита холодним липким потом, спостерігається ціаноз носогубного трикутника, губ та дистальних фаланг. Пульс частий, слабкий, спостерігається втрата пульсової хвилі у фазі вдиху, гіпотензія, приглушені тони серця. При триваючому стенозі ці симптоми посилюються протягом короткого періоду часу, дихання поверхневе та часте, з'являється сіруватий відтінок шкіри обличчя, а губи, кінчик носа та пальці стають холодними. Зіниці розширюються. Ларингоскопія виявляє звуження просвіту підголосової порожнини гортані майже на 2/3.

Стеноз гортані IV ступеня (асфіксія)

Стан дитини вкрай важкий, ціаноз виражений, шкіра блідо-сірого кольору. Свідомість втрачена, температура знижена, зіниці розширені, можливі судоми, мимовільне сечовипускання, кал. Дихання часте, дуже поверхневе або переривчасте, з короткими паузами, що йдуть глибоким вдихом або рідкісними спробами вдиху з втягуванням грудини, епігастральної області. Дихальні шуми в легенях ледь чутні. Відзначається зниження серцево-судинної діяльності - гіпотензія, приглушені тони серця, тахікардія або брадикардія (найбільш зловісна ознака), ниткоподібний пульс. Часто пульс на периферичних судинах не визначається. Ці явища передують зупинці серця та дихання. Просвіт підголосової порожнини гортані звужений більш ніж на 2/3.

При гострому запаленні гортані в більшості випадків стеноз спричинений одночасно трьома факторами: органічним звуженням (запальний набряк), функціональними факторами (спазм м'язів гортані) та накопиченням запального ексудату. Іноді значний стеноз може бути пов'язаний з обструкцією просвіту гортані, трахеї гнійним виділенням, фібринозними плівками та кірками на тлі набрякового, інфільтративного звуження I-II ступеня. У таких випадках після ларингоскопічної або ларинготрахеобронхоскопічної санації дихання відновлюється або значно покращується.

Класифікація гострого стенозу гортані

Залежно від локалізації запального процесу розрізняють:

• епіглотит,
• надгортанковий ларингіт,
• підголосковий ларингіт,
• ларинготрахеїт,
• ларинготрахеобронхіт

Форми за характером запалення:

• катаральний,
• фібринозний,
• гнійний,
• виразково-некротичний,
• геморагічний,
• герпетичний,
• змішаний.

Перебіг захворювання:

• гострий,
• підгострий,
• затяжний,
• складний.

Ступінь стенозу гортані

• I - компенсований стеноз,
• II - субкомпенсований стеноз,
• III - декомпенсований стеноз,
• IV – асфіксія.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика стенозу гортані у дітей

Діагностика гострого стенозу гортані ґрунтується на даних анамнезу, клінічній картині захворювання та огляді гортані. Необхідно детально вказати початкові симптоми, час та обставини, за яких вони з'явилися, динаміку розвитку та характер (хвилеподібний, нападоподібний, постійний, прогресуючий). Під час огляду звертають увагу на зовнішні клінічні прояви стенозу – утруднене дихання, западання податливих ділянок грудної клітки, зміну голосу, кашель, наявність ціанозу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування стенозу гортані у дитини

I ступінь (компенсований стеноз)

• Інгаляції через небулайзер (іпратропію бромід 8-20 крапель 4 рази на день).
• Перебування в парокисневому наметі протягом 2 годин 2-3 рази на день.
• Фракційні лужні інгаляції.
• Теплий лужний напій.
• Фенспірид 4 мг (Dkgxut) перорально.
• Муколітики (амброксол, ацетилцистеїн).
• Антигістамінні препарати у вікових дозах.
• Бронходилататори (таблетки амінофіліну).
• Стимулює кашель.

II ступінь (субкомпенсований стеноз)

• Інфузійна терапія з урахуванням ентеральних навантажень (100-130 мл/кг) глюкозо-сольовими розчинами (10% розчин глюкози, 0,9% розчин натрію хлориду), глюкозо-новокаїновою сумішшю (10% розчин глюкози + 0,25% розчин новокаїну у співвідношенні 1:1 з розрахунку 4-5 мл/кг).
• Теплий лужний напій.
• Антигістамінні препарати: хлоропірамін у добовій дозі 2 мг/кг у 2-3 прийоми внутрішньом’язово або внутрішньовенно, клемастин у добовій дозі 25 мкг/кг у 2 прийоми внутрішньом’язово або внутрішньовенно.
• Гормональна терапія: преднізолон у дозі 2-5 мг/кг внутрішньом’язово або внутрішньовенно кожні 6-8 годин, гідрокортизон 10 мг/кг внутрішньом’язово кожні 6-8 годин, Інгакорт (беклометазон, іпратропію бромід) через небулайзер. Слід зазначити, що ефективність гормональної терапії не доведена.
• Антибактеріальна терапія: амінопеніциліни, цефалоспорини II-III покоління внутрішньом'язово.
• Перебування в парокисневому наметі протягом 6-8 годин з інтервалом 1,5-2 години.
• Муколітики для перорального та інгаляційного застосування
  • Амброксол (перорально)
    • дітям до двох років, 2,5 мл 2 рази на день,
    • 2-6 років - 2,5 мл 3 рази на день,
    • 6-12 років - 5 мл 2-3 рази на день,
    • 12 років і старше - 10 мл 3 рази на день
  • Ацетилцистеїн (перорально)
    • до 2 років - 50 мг 2-3 рази на день,
    • 2-6 років - 100 мг 4 рази на день,
    • 6-14 років - 200 мг 2 рази на день,
    • старше 14 років – 200 мг 3 рази на день.
• Стимуляція кашлю та видалення виділень з гортані за допомогою електричного відсмоктування.

III ступінь (декомпенсований стеноз)

• Госпіталізація або переведення до відділення інтенсивної терапії.
• Пряма ларингоскопія з подальшою назотрахеальною інтубацією.
• Залишайтеся в парокисневому наметі, доки не буде полегшено дихальну недостатність.
• Продовження терапії відповідає лікуванню стенозу гортані II ступеня.

IV ступінь (асфіксія)

• Реанімаційні заходи.