Стеноз ниркової артерії: лікування
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Лікування стенозу ниркової артерії (ішемічної хвороби нирок) полягає в наступному:
- мінімізація кількості використовуваних лікарських препаратів (по можливості усунення НПЗЗ, антибактеріальних і протигрибкових препаратів);
- призначення статинів (можливо в поєднанні з езетіміба);
- скасування інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II;
- оптимізація режиму використання діуретиків (попередження форсованого діурезу);
- по можливості, раннє застосування інвазивних методів лікування.
Перспективи антигіпертензивної терапії при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій обмежені неможливістю використання інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II (навіть при абсолютних показаннях, наприклад при хронічній серцевій недостатності або цукровому діабеті 2-го типу) і тіазиднихдіуретиків, втрачають ефективність при стійкому зниженні СКФ. Всі пацієнти, які страждають на ішемічну хворобу нирок, потребують, проте, в комбінованої антигіпертензивної терапії. В якості базисних препаратів можуть бути використані довготривалі блокатори повільних кальцієвих каналів в поєднанні з Кардіоселективний бета-адреноблокаторами, агоністами П-імідазолінових рецепторів, альфа-адреноблокаторами і петльових діуретиків. Різке зниження артеріального тиску небажано; титрування доз антигіпертензивних препаратів необхідно проводити під контролем сироваткових рівнів креатиніну і калію. Досягнення общепопуляціонного цільового артеріального тиску (<140/90 мм рт.ст.) при атеросклеротичного стенозу ниркових артерій може бути небезпечним через посилення гипоперфузии ниркової тканини.
Всім пацієнтам з ішемічною хворобою нирок абсолютно показані статини. При виражених порушеннях обміну ліпопротеїдів (наприклад, при поєднанні гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії) можлива комбінація їх з езетіміба. Обов'язкова медикаментозна корекція інших метаболічних порушень: инсулинрезистентности і цукрового діабету 2-го типу, гіперурикемії; тактика її лімітується необхідністю зміни доз більшості лікарських препаратів (наприклад, алопуринолу), виходячи зі ступеня зниження СКФ.
Активна профілактика серцево-судинних ускладнень при атеросклеротичного стенозу ниркових артерій має на увазі призначення ацетилсаліцилової кислоти і / або клопідогрелю. Схеми їх використання, по-видимому, не відрізняються від загальноприйнятих при ІХС, але вимагають спеціального вивчення у хворих з атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензією з точки зору безпеки.
Консервативне лікування стенозу ниркових артерій завжди є малоефективним, оскільки не дозволяє домогтися ні контролю над артеріальним тиском, ні стабілізації ниркової функції. Саме тому виправдана рання реваскуляризація нирок, хоча у більшості пацієнтів після її проведення констатують зниження, але не нормалізацію артеріального тиску і креатінінеміі. Балонна дилатація ниркових артерій швидко супроводжується рестенозом, в зв'язку з чим завжди обгрунтована імплантація стента. Ризик рестенозов всередині стента підвищують початково високу систолічний артеріальний тиск, виражена гіперкреатинемія, похилий вік і гиперфибриногенемия. Перевага стентів, покритих рапаміцином, при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій, на відміну від ІХС, поки не доведено. Шунтування ниркових артерій проводять при неможливості стентування або неефективності раніше виконаного стентування; дане втручання буває утруднено в зв'язку з наявністю супутніх захворювань, в тому числі серцево-судинних.
Ангіопластика - єдиний метод лікування, достовірно поліпшує прогноз при атеросклеротичного стенозу ниркових артерій; після її проведення хворі, проте, продовжують потребувати агресивного вторинній профілактиці серцево-судинних ускладнень, мабуть, також знижує ймовірність рестеноза всередині стента. Оптимальна тактика призначення антитромбоцитарних засобів (в тому числі блокаторів IIb / IIIа-рецепторів тромбоцитів і клопідогрелю) і антикоагулянтів (в тому числі НМГ) у найближчий період після втручання на ниркових артеріях потребує подальшого уточнення і не може бути повністю запозичена з загальноприйнятою при ІХС .
Підходи до лікування холестеринової емболії внутрішньонирковий артерій і артеріол практично не розроблені. Виразність гострої ниркової недостатності може обумовити виконання екстреного гемодіалізу. Мабуть, показані статини, а при виражених імунозапальних проявах (в тому числі гострому еозинофільному тубулоинтерстициальном нефриті) - кортикостероїди у високих дозах. Ефективність названих методів лікування стенозу ниркової артерії в контрольованих клінічних дослідженнях не вивчалася.
При розвитку термінальної ниркової недостатності починають програмний гемодіаліз або постійний амбулаторний ПД. Трансплантацію нирок при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій не проводять. Лікувальну нефректомію слід обговорювати тільки при встановленій атрофії нирки і неможливості зниження артеріального тиску за допомогою лікарських препаратів і / або при придбанні артеріальної гіпертензії рис злоякісності.
[