Стеноз ниркової артерії - Лікування

Лікування стенозу ниркової артерії (ішемічної хвороби нирок) складається з наступного:

• мінімізація кількості вживаних ліків (по можливості, виключення НПЗЗ, антибактеріальних та протигрибкових препаратів);
• призначення статинів (можливо, в комбінації з езетимібом);
• припинення прийому інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II;
• оптимізація діуретичного режиму (профілактика форсованого діурезу);
• якщо можливо, раннє використання інвазивних методів лікування.

Перспективи антигіпертензивної терапії при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії обмежені неможливістю використання інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II (навіть за абсолютними показаннями, такими як хронічна серцева недостатність або цукровий діабет 2 типу) та тіазидних діуретиків, які втрачають свою ефективність при стійкому зниженні СКФ. Однак усім пацієнтам з ішемічною хворобою нирок потрібна комбінована антигіпертензивна терапія. Як базисні препарати можна використовувати блокатори кальцієвих каналів тривалої дії в поєднанні з кардіоселективними бета-блокаторами, агоністами рецепторів P-імідазоліну, альфа-блокаторами та петльовими діуретиками. Різке зниження артеріального тиску небажане; титрування доз антигіпертензивних препаратів слід проводити під контролем рівня креатиніну та калію в сироватці крові. Досягнення цільового артеріального тиску для загальної популяції (<140/90 мм рт. ст.) при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії може бути небезпечним через погіршення гіпоперфузії ниркової тканини.

Статини абсолютно показані всім пацієнтам з ішемічною хворобою нирок. При тяжких порушеннях обміну ліпопротеїнів (наприклад, при гіперхолестеринемії та гіпертригліцеридемії) можливе їх поєднання з езетимібом. Обов'язкова медикаментозна корекція інших метаболічних порушень: інсулінорезистентності та цукрового діабету 2 типу, гіперурикемії; її тактика обмежена необхідністю зміни доз більшості препаратів (наприклад, алопуринолу), виходячи зі ступеня зниження СКФ.

Активна профілактика серцево-судинних ускладнень при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії передбачає призначення ацетилсаліцилової кислоти та/або клопідогрелю. Їхні схеми застосування, очевидно, не відрізняються від загальноприйнятих при ішемічній хворобі серця, але потребують спеціального вивчення у пацієнтів з атеросклеротичною реноваскулярною гіпертензією з точки зору безпеки.

Консервативне лікування стенозу ниркової артерії завжди неефективне, оскільки воно не дозволяє ні контролювати артеріальний тиск, ні стабілізувати функцію нирок. Саме тому рання реваскуляризація нирок є виправданою, хоча у більшості пацієнтів спостерігається зниження, але не нормалізація артеріального тиску та креатинінемії. Балонна дилатація ниркових артерій швидко супроводжується рестенозом, тому імплантація стента завжди виправдана. Ризик рестенозу в стенті збільшується при початково високому систолічному артеріальному тиску, тяжкій гіперкреатинінемії, похилому віці та гіперфібриногенемії. Перевага стентів, що покривають рапаміцин, при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії, на відміну від ішемічної хвороби серця, ще не доведена. Ниркове шунтування проводиться, коли стентування неможливе або раніше проведене стентування неефективне; це втручання може бути ускладнене наявністю супутніх захворювань, включаючи серцево-судинні захворювання.

Ангіопластика є єдиним методом лікування, який достовірно покращує прогноз при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії; проте після її проведення пацієнти продовжують потребувати агресивної вторинної профілактики серцево-судинних ускладнень, що, очевидно, також знижує ймовірність рестенозу в стенті. Оптимальна тактика призначення антиагрегантів (включаючи блокатори рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa та клопідогрель) та антикоагулянтів (включаючи низькомолекулярні гепарини) у найближчий період після втручання на ниркових артеріях потребує подальшого уточнення та не може бути повністю запозичена із загальноприйнятої тактики лікування ішемічної хвороби серця.

Підходи до лікування холестеринової емболії внутрішньониркових артерій та артеріол не розроблені. Тяжкість гострої ниркової недостатності може вимагати екстреного гемодіалізу. Мабуть, показані статини, а у разі виражених імунозапальних проявів (включаючи гострий еозинофільний тубулоінтерстиціальний нефрит) – кортикостероїди у високих дозах. Ефективність вищезазначених методів лікування стенозу ниркової артерії не вивчалася в контрольованих клінічних дослідженнях.

У разі термінальної ниркової недостатності розпочинають програмований гемодіаліз або безперервну амбулаторну ПД. Трансплантація нирки не проводиться у разі атеросклеротичного стенозу ниркових артерій. Терапевтичну нефректомію слід розглядати лише у разі встановленої атрофії нирки та неможливості зниження артеріального тиску медикаментами та/або у разі набуття артеріальної гіпертензії з ознаками злоякісного новоутворення.

[ 1 ], [ 2 ]