Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій (ішемічна хвороба нирок, атеросклеротична реноваскулярная гіпертензія) - хронічне захворювання нирок, що виявляється ознаками глобальної ниркової гіпоперфузії: зниженням СКФ, артеріальної гіпертензії - і наростаючого нефросклероза, зумовленими гемодинамічно значущим звуженням магістральних ниркових артерій атеросклеротичними бляшками.

[1],

Епідеміологія

Точна поширеність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій не встановлена, оскільки багато випадків її залишаються розпізнаними за життя і не реєструються на аутопсії в зв'язку з тим, що безпосередньою причиною смерті цих пацієнтів найчастіше стають серцево-судинні ускладнення. У регістрах хворих на ішемічну хворобу нирок, в тому числі термінальної, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій часто не враховують, оскільки при його наявності часто помилково діагностують гіпертонічний нефроангиосклероз, латентний варіант хронічного гломерулонефриту і інші хронічні нефропатії, з якими в подальшому пов'язують необоротне погіршення функції нирок.

Проте вже в даний час можна стверджувати, що Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій - одна з головних причин термінальної ниркової недостатності у літніх. Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій - причина не менше 15% всіх випадків незворотного погіршення функції нирок, що враховуються в регістрах як їх гіпертонічне ураження.

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій особливо часто виявляють у хворих з поширеним і ускладненим атеросклерозом. Ішемічну хворобу нирок виявляють майже у 10% пацієнтів, яким одночасно виконують коронароангіографію і черевну аортографію, і більш ніж у 15% осіб, що гинуть від гострого порушення мозкового кровообігу.

Поширеність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій особливо велика у пацієнтів, тривало страждають на цукровий діабет 2-го типу. Досвід аналізу аутопсії, виконаних у цій категорії хворих, свідчить про те, що частота атеросклеротичного стенозу ниркових артерій у них може досягати 20-25%.

Особливий інтерес представляє вивчення епідеміології атеросклеротичного стенозу ниркових артерій у осіб, що звертаються до медичних установ у зв'язку зі стійким підвищенням артеріального тиску. Встановлено, що атеросклеротичний стеноз ниркових артерій зумовлює не менше 15% від усіх випадків артеріальної гіпертензії, в тому числі спочатку розцінює як есенціальна, яка не піддається терапії комбінації з представників 2 класів антигіпертензивних препаратів.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Причина атеросклеротичного стенозу ниркових артерій описується загальноприйнятою для інших клінічних варіантів атеросклерозу концепцією факторів ризику. Прийнято вважати, що атеросклеротичний стеноз ниркових артерій формується при поєднанні декількох серцево-судинних факторів ризику і їх вираженості - «агресивності».

В якості основного немодіфіціруемих фактора ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій розглядають похилий вік, при якому ймовірність стенозуючого атеросклеротичного ураження вісцеральних гілок аорти, в тому числі ниркових артерій, багаторазово підвищується.

[9]

Симптоми атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Симптоми стенозу ниркових артерій не є достатньо специфічними; разом з тим при виявленні сукупності симптомів необхідно подальше обстеження, перш за все застосування методів візуалізації, для підтвердження атеросклеротичного стенозу ниркових артерій.

Артеріальна гіпертензія - обов'язковий симптом атеросклеротичного стенозу ниркових артерій. До особливостей артеріальної гіпертензії, типовим для атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, відносяться:

• виникнення de novo в літньому віці;
• втрата контролю над артеріальним тиском, раніше знижується при застосуванні стандартних схем антигіпертензивної терапії;
• рефрактерность до комбінованої антигіпертензивної терапії;
• III ступінь (European Society of Hypertension, 2003; Всеросійське наукове товариство кардіологів, 2005) артеріальної гіпертензії;
• переважне підвищення систолічного артеріального тиску.

[10], [11], [12]

Форми

Загальноприйнятою класифікації атеросклеротичного стенозу ниркових артерій не існує. За локалізацією виділяють:

• двосторонній атеросклеротичний стеноз ниркових артерій;
• переважно односторонній атеросклеротичний стеноз ниркових артерій;
• атеросклеротичний стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки;
• атеросклеротичний стеноз артерії ниркового трансплантата.

Крім того, окремо слід розглядати ішемічну хворобу нирок, що супроводжується оклюзією ниркової артерії.

Ступінь зниження СКФ описують за класифікацією хронічної хвороби нирок (NKF-DOQI, «Хронічна хвороба нирок»).

Артеріальна гіпертензія при атеросклеротичного стенозу ниркових артерій характеризують, орієнтуючись на загальноприйняту класифікацію European Society of Hypertension (2003) і Всеросійського наукового товариства кардіологів (2005) (див. « Ниркова артеріальна гіпертензія »).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Діагностика атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Прицільний пошук атеросклеротичного стенозу ниркових артерій обґрунтовують названі вище особливості артеріальної гіпертензії,  хронічної ниркової недостатності, а також виявлення ознак поширеного атеросклерозу. При фізичному обстеженні можуть бути виявлені периферичні набряки, прояви хронічної серцевої недостатності (гепатомегалія, билатеральная крепітація або вологі хрипи в базальних відділах легень), а також шуми над аортою і великими судинами, в тому числі нирковими. Чутливість і специфічність даних симптомів вкрай низькі.

Зміни сечі при атеросклеротичного стенозу ниркових артерій обмежуються «слідової» протеїнурією, часто транзиторною; гематурія, лейкоцитурія не характерні (за винятком емболії внутрішньонирковий артерій і артеріол холестеринів кристалами).

[20], [21], [22]

Лікування атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Загальні принципи лікування ішемічної хвороби:

• мінімізація кількості використовуваних лікарських препаратів (по можливості усунення НПЗЗ, антибактеріальних і протигрибкових препаратів);
• призначення статинів (можливо в поєднанні з езетіміба);
• скасування інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II;
• оптимізація режиму використання діуретиків (попередження форсованого діурезу);
• по можливості, раннє застосування інвазивних методів лікування.

Прогноз

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій - неухильно прогресуюче захворювання. Багато пацієнтів, разом з тим, не доживають до термінальної ниркової недостатності, гинучи від серцево-судинних ускладнень. Тривалість життя хворих з атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензією, які перебувають на програмному гемодіалізі, помітно нижче в порівнянні зі страждаючими іншими хронічними хворобами нирок; серед причин смерті також переважають серцево-судинні ускладнення. Прогноз при холестеринової емболії внутрішньонирковий артерій і артеріол, як правило, несприятливий.

[23], [24], [25]