Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії

Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії (ішемічна хвороба нирок, атеросклеротична реноваскулярна гіпертензія) – хронічне захворювання нирок, що проявляється ознаками глобальної ниркової гіпоперфузії: зниженням СКФ, артеріальною гіпертензією та наростаючим нефросклерозом, спричиненим гемодинамічно значущим звуженням головних ниркових артерій атеросклеротичними бляшками.

[ 1 ]

Епідеміологія

Точна поширеність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій не встановлена, оскільки багато випадків його залишаються нерозпізнаними за життя та не реєструються при розтині через те, що безпосередньою причиною смерті цих пацієнтів найчастіше є серцево-судинні ускладнення. У реєстрах пацієнтів з ішемічною хворобою нирок, включаючи термінальну, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій часто не враховується, оскільки при його наявності часто помилково діагностуються гіпертонічний нефроангіосклероз, латентний хронічний гломерулонефрит та інші хронічні нефропатії, які згодом пов'язані з незворотним погіршенням функції нирок.

Тим не менш, вже зараз можна стверджувати, що атеросклеротичний стеноз ниркових артерій є однією з основних причин термінальної ниркової недостатності у людей похилого віку. Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій є причиною щонайменше 15% усіх випадків незворотного погіршення функції нирок, що реєструється в реєстрах як їх гіпертензивне ураження.

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій особливо часто зустрічається у пацієнтів з поширеним та ускладненим атеросклерозом. Ішемічна хвороба нирок виявляється майже у 10% пацієнтів, яким одночасно проводять коронарну ангіографію та абдомінальну аортографію, та у понад 15% людей, які помирають від гострого порушення мозкового кровообігу.

Поширеність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій особливо висока у пацієнтів, які тривалий час страждають на цукровий діабет 2 типу. Досвід аналізу аутопсій, проведених у цієї категорії пацієнтів, свідчить про те, що частота атеросклеротичного стенозу ниркових артерій у них може сягати 20-25%.

Особливий інтерес представляє вивчення епідеміології атеросклеротичного стенозу ниркових артерій у осіб, які звертаються за медичною допомогою через стійко підвищений артеріальний тиск. Встановлено, що атеросклеротичний стеноз ниркових артерій становить щонайменше 15% усіх випадків артеріальної гіпертензії, включаючи ті, що спочатку вважалися есенціальними та резистентними до комбінованої терапії представниками 2 класів антигіпертензивних препаратів.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Причина атеросклеротичного стенозу ниркової артерії описується концепцією факторів ризику, яка є загальноприйнятою для інших клінічних варіантів атеросклерозу. Загальновизнано, що атеросклеротичний стеноз ниркової артерії формується поєднанням кількох серцево-судинних факторів ризику та їх тяжкості – «агресивності».

Похилий вік вважається основним немодифікованим фактором ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, при якому ймовірність стенозуючих атеросклеротичних уражень вісцеральних гілок аорти, включаючи ниркові артерії, багаторазово зростає.

[ 9 ]

Симптоми атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Симптоми стенозу ниркової артерії не дуже специфічні; однак, якщо виявляється поєднання симптомів, необхідне подальше обстеження, особливо з використанням методів візуалізації, для підтвердження атеросклеротичного стенозу ниркової артерії.

Артеріальна гіпертензія є обов'язковим симптомом атеросклеротичного стенозу ниркових артерій. До ознак артеріальної гіпертензії, типових для атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, належать:

• виникнення de novo у похилому віці;
• втрата контролю над артеріальним тиском, раніше зниженим за допомогою стандартних режимів антигіпертензивної терапії;
• рефрактерність до комбінованої антигіпертензивної терапії;
• III ступінь (Європейське товариство гіпертонії, 2003; Всеросійське наукове товариство кардіологів, 2005) артеріальна гіпертензія;
• переважне підвищення систолічного артеріального тиску.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Форми

Загальноприйнятої класифікації атеросклеротичного стенозу ниркових артерій немає. За локалізацією розрізняють:

• двосторонній атеросклеротичний стеноз ниркових артерій;
• переважно односторонній атеросклеротичний стеноз ниркових артерій;
• атеросклеротичний стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки;
• атеросклеротичний стеноз артерії трансплантованої нирки.

Крім того, окремо слід розглядати ішемічну хворобу нирок, що супроводжується оклюзією ниркової артерії.

Ступінь зниження SCF описується відповідно до класифікації хронічної хвороби нирок (NKF-DOQI, «Хронічна хвороба нирок»).

Артеріальна гіпертензія при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій характеризується на основі загальноприйнятої класифікації Європейського товариства гіпертонії (2003) та Всеросійського наукового товариства кардіологів (2005) (див. « Ниркова артеріальна гіпертензія »).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Цілеспрямований пошук атеросклеротичного стенозу ниркових артерій виправданий вищезгаданими особливостями артеріальної гіпертензії, хронічної ниркової недостатності та виявленням ознак поширеного атеросклерозу. Фізикальне обстеження може виявити периферичні набряки, прояви хронічної серцевої недостатності (гепатомегалія, двосторонні крепітації або вологі хрипи в базальних відділах легень), а також шуми над аортою та великими судинами, включаючи ниркові. Чутливість та специфічність цих симптомів надзвичайно низькі.

Зміни в сечі при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій обмежуються «слідовою» протеїнурією, часто минущою; гематурія та лейкоцитурія не характерні (за винятком емболії внутрішньониркових артерій та артеріол кристалами холестерину).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лікування атеросклеротичного стенозу ниркової артерії

Загальні принципи лікування ішемічної хвороби серця:

• мінімізація кількості вживаних ліків (по можливості, виключення НПЗЗ, антибактеріальних та протигрибкових препаратів);
• призначення статинів (можливо, в комбінації з езетимібом);
• припинення прийому інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II;
• оптимізація діуретичного режиму (профілактика форсованого діурезу);
• якщо можливо, раннє використання інвазивних методів лікування.

Прогноз

Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії – це неухильно прогресуюче захворювання. Однак багато пацієнтів не доживають до термінальної ниркової недостатності, помираючи від серцево-судинних ускладнень. Тривалість життя пацієнтів з атеросклеротичною реноваскулярною гіпертензією, які перебувають на програмному гемодіалізі, значно нижча порівняно з тими, хто страждає на інші хронічні захворювання нирок; серцево-судинні ускладнення також переважають серед причин смерті. Прогноз при холестериновій емболії внутрішньониркових артерій та артеріол зазвичай несприятливий.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]