Симптоми деменції

Деменція може проявлятися підвищеною забудькуватістю, зміною особистості, зниженням ініціативи, ослабленням критики, утрудненнями при виконанні звичних завдань, труднощами в підборі слів, порушенням абстрактного мислення, розладами поведінки і настрою. До «некогнітівних» проявам деменції відносять розлади сну, блукання, депресію, психоз та інші поведінкові порушення. «Некогнітівних» симптоми деменції часто порушують життєдіяльність хворого і є основною причиною звернення до лікаря.

При підозрі на деменцію анамнез повинен бути зібраний і від самого хворого, і від тих, хто добре обізнаний про даний пацієнта. На ранніх етапах головна увага лікаря має бути спрямована на виявлення у хворого тих чи інших труднощів у повсякденному побутовому діяльності, так як саме тут зазвичай проявляються перші ознаки психічної неспроможності і тому вона раніше помічається уважними родичами, а не лікарями.

Найбільш раннім і постійною ознакою деменції є розлад короткочасної пам'яті. Забудькуватість приписів і доручень, наростаюча тенденція класти речі не на місце, маленькі недоладності в деяких здавалося б звичайних діях - всі ці поведінкові особливості помічаються в першу чергу близькими людьми. З'являються труднощі при рахунку (наприклад, грошей), нездатність користуватися побутовими пристосуваннями (наприклад, телефоном) або інші труднощі в робочій або домашній діяльності, які раніше були зовсім не властиві даному хворому. У міру прогресування деменції відзначається звуження кола інтересів, зниження активності, наростаюче погіршення пам'яті, зниження критики. Хворий може відчувати труднощі при спробі знайти дорогу до відомого місця, виявляючи часткову дезорієнтацію в місці і часу. Можуть з'явитися обмани почуттів, галюцинації, зниження контролю в поведінці, що проявляється епізодами збудження і імпульсивною поведінкою. Цим пояснюються акти насильства, алкогольні ексцеси, сексуальні відхилення, антисоціальні вчинки. Хворі стають недбалими в одязі і неохайними; в кінцевій стадії розвивається нетримання сечі. З'являються рухові і мовні персевераціі. Мова іноді піддається прогресуючого розпаду. Може розвинутися будь-яка форма афазії, до якої часто приєднується агнозія і апраксія. Порушується хода - дісбазія. У важких випадках - амнестическая дезорієнтація в просторі, часу, навколишнього предметного обстановці, у власній особистості (хворий не дізнається себе в дзеркалі), мутизм.

Наявність або відсутність соматичних проявів залежить від етіології деменції, але в будь-якому випадку відзначається загальне фізичне виснаження, зниження маси тіла, пригнічення ендокринних функцій. Деменція може досягати завершальній стадії розпаду психічних функцій - стадії маразму. Велику частину часу хворий проводить у ліжку і вмирає від пневмонії або інших інтеркурентних захворювань.

Необхідно пам'ятати, що в клінічній діагностиці деменції є два важливих обмеження. По-перше, діагноз деменції не повинен ставитися, якщо пацієнт знаходиться в затьмареної стані свідомості. Іншими словами необхідно бути впевненим, що погіршення психічних функцій не обумовлено порушенням свідомості. По-друге, термін «деменція» не застосовний до окремим випадання складних мозкових функцій, таким як амнезія, афазія, агнозія або апраксія. Хоча деменція цілком може поєднуватися з цими синдромами.

Деменція - це завжди синдром, а не захворювання. Диференціальний діагноз причин деменції, завжди свідчить про органічне ураження головного мозку, важкий у зв'язку з дуже великим числом захворювань, які можуть призводити до розвитку деменції. Для успішної орієнтації в колі цих хвороб запропонований зручний діагностичний алгоритм, згідно з яким спочатку проводиться диференційний діагноз між трьома групами захворювань. Мова йде про депресію, токсико-метаболічних енцефалопатії і власне захворюваннях мозку. На другому етапі діагностичний пошук значно звужується, що істотно полегшує диференціальну діагностику.

Клінічний досвід говорить про те, що депресія іноді помилково трактується як деменція. Це пов'язано з тим, що депресія, супроводжуючись зниженням пам'яті, порушенням уваги, звуженням кола інтересів і спонукань, може нагадувати деменцію. Тут також ускладнюється повсякденна побутова активність, що в сукупності може служити приводом для підозри на деменцію. Така форма депресії називається псевдодеменцией і піддається зворотному розвитку під впливом антидепресантів.

Інший діагностичної альтернативою при наявності деменції є токсико-метаболічні енцефалопатії. Безліч можливих причин (лікарські інтоксикації, недостатність будь-якого органу) вимагають проведення скринінгу метаболічечскіх розладів. Крім знання клінічної картини тут важливо пам'ятати про дві важливі, але часто недооцінюваних, маркери токсико-метаболічних енцефалопатії. По-перше, для останніх дуже типові минущі стану сплутаності свідомості. Іноді стану сплутаності розвиваються в якості инициального прояви дисметаболической енцефалопатії. По-друге, ще одне важливе маркер стосується ЕЕГ-картини при цих захворюваннях. На думку багатьох фахівців, якщо на ЕЕГ не виявляються ознаки уповільнення біоелектричної активності, тобто зміщення хвильового спектру в бік зменшення нормальної альфа-активності та збільшення представленості повільних хвиль (тета-і дельта-діапазону), то наявність токсико-метаболічну енцефалопатії як причини деменції може ставитися під сумнів. Ця важлива деталь в загальній картині ЕЕГ може спостерігатися і при інших патологічних станах, але її відсутність робить діагноз токсико-метаболічну енцефалопатії дуже малоймовірним. Нерідко просто скасування підозрюваного препарату в якості можливого «винуватця» інтоксикації ex juvantibus підтверджує діагноз, так як призводить до зворотного розвитку стану сплутаності і деменції у літніх осіб.

Нарешті, третя група захворювань, які можуть бути причиною деменції, представлена хворобами, безпосередньо (первинно) вражаючими тканину мозку. Вони можуть бути уніфокальнимі (наприклад, пухлина або субдуральна гематома) або мультифокальних (наприклад, множинні інфаркти).

Уточнення причини деменції всередині цієї групи хвороб нервової системи вимагає повноцінного обстеження. Відсутність неврологічних знаків в ряді випадків робить етіологічний діагноз дуже важким. Люмбальна пункція і КТ зазвичай допомагають розпізнаванню природи патологічного процесу, але трапляються винятки. Наприклад, деякі лакунарні інфаркти можуть бути надто маленького розміру для їх детекції; точно також КТ-прояви атрофії мозку при багатьох дегенеративних захворюваннях можуть бути на певних етапах хвороби не відрізняються від вікових змін у здорових осіб того ж віку. Ні магнітно-резонансна томографія, ні позитронно-емісійна томографія або ЕЕГ-картування часто не допомагають в диференціальному діагнозі в даній групі хворих. У той же час правильний діагноз захворювання мозку, що призвів до деменції, дуже важливий, так як його лікування може призводити іноді до зворотного розвитку деменції (наприклад, евакуація субдуральної гематоми або усунення факторів ризику при деяких формах судинної деменції).

При «дегенеративних» деменція (тобто деменція при дегенеративних хворобах нервової системи) зустрічаються форми, де деменція може бути єдиним проявом неврологічного захворювання (хвороба Альцгеймера, хвороба Піка). Їх можна назвати тому «чистими» деменціями (описані винятки з цього правила, коли хвороба поєднується з екстрапірамідними або пірамідними знаками). Вони ж є переважно корковими. Хвороба Альцгеймера пов'язана з первинним ураженням переважно задніх (тім'яних) мозкових областей. Хвороба Піка - набагато більш рідкісне захворювання, що вражає переважно передні відділи півкуль ( «лобно-скронева лобарная дегенерація»). Але зустрічаються форми, при яких деменція супроводжується руховими порушеннями (наприклад, хвороба Паркінсона, хорея Гентингтона, прогресуючий супрануклеарний параліч і ін.). Це - переважно «підкіркові» деменції.

Серед дегенеративних варіантів хвороба Альцгеймера найчастіша причина деменції в популяції осіб старше 65 років і становить близько 50-60% всіх деменції взагалі.

Захворювання починається в середньому або літньому віці, вкрай рідко - у віці до 45 років. Найважливішим симптомом є поступово прогресуюче погіршення пам'яті, переважно короткочасною. До порушень пам'яті приєднуються зниження працездатності, звуження кола інтересів, емоційна лабільність. Поступово поряд з когнітивними розладами розвиваються порушення мови, розлади зорово-просторових функцій, що істотно ускладнює повсякденну побутову діяльність хворого.

В даний час прийнято використовувати наступні категорії діагнозу при хворобі Альцгеймера: можлива, ймовірна і достовірна хвороба.

[1], [2], [3]

Поведінкові розлади при деменції

Поведінкові розлади часто виникають у хворих з деменцією і можуть бути представлені психотическими порушеннями, мовним або психомоторнимзбудженням, розладами сну, блуканням, змінами особистості. Ці прояви приносять страждання хворим, створюють проблеми для осіб, які здійснюють догляд за ними, змушують частіше використовувати ресурси охорони здоров'я. Вони є основною причиною звернення за амбулаторною або невідкладною медичною допомогою. Поведінкові розлади досить поширені, гетерогенні і мають різний прогноз. Зміни особистості проявляються на ранньому етапі захворювання і часто описуються як «загострення» преморбідних рис особистості. Вони також можуть бути представлені дратівливістю, апатією, відстороненістю і відчуженістю від оточуючих. На більш пізньому етапі захворювання зміни особистості виявляються більш ніж у половини хворих, поміщених в установи по догляду.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]