Симптоми туляремії у дорослих

Симптоми туляремії з'являються після інкубаційного періоду, який триває від кількох годин до 3 тижнів (в середньому 3-7 днів).

Згідно з класифікацією Г. П. Руднєва (1960), виділяють кілька форм туляремії.

Форми туляремії та механізм зараження

Клінічна форма	Механізм зараження
Бубонний (залозистий)	Контакти
Виразково-бубонний (виразково-гландулярний)	Переносний
Окуло-бубонна (окуло-залозиста)	Аерозоль
Ангінозно-бубонний (ангінозно-залозистий)	Фекально-оральний
Черевна (шлунково-кишкова)	Фекально-оральний
Легенева форма з бронхітом та пневмонічними варіантами (грудна)	Аерозоль
Генералізований або первинний септичний	-

Залежно від тяжкості інфекційного процесу розрізняють легку, середньої та тяжкої форми туляремії.

За тривалістю перебігу розрізняють гостру (до 3 місяців), затяжну (до 6 місяців), рецидивуючу туляремію та, крім того, інапарентну (коли симптоми туляремії відсутні), яка виявляється переважно під час епідемічних спалахів під час лабораторних досліджень.

Туляремія протікає циклічно. Виділяють такі періоди захворювання: інкубаційний, початковий, піковий період та період одужання.

Симптоми туляремії в початковому періоді однакові для всіх клінічних форм. Як правило, початок гострий: з ознобу, лихоманки та симптомів інтоксикації. Температура підвищується до 38-40 °C і вище протягом кількох годин. Одночасно виникають головний біль, запаморочення, слабкість, втома, біль у м’язах (особливо в поперековій ділянці та литкових м’язах), втрата апетиту, порушення сну, підвищене потовиділення. Можливі брадикардія, гіпотензія та гепатоспленомегалія.

Початковий період триває 2-3 дні. Пізніше з'являються ознаки, характерні для певної клінічної форми, але загальними симптомами для всіх форм є лихоманка, характерний зовнішній вигляд хворого та інтоксикація.

Тривалість гарячкового періоду становить 2-3 тижні (від 5-7 до 30 днів), але іноді, при рецидивуючому перебігу або приєднанні ускладнень, він може подовжуватися до кількох місяців. Характер температурної кривої може бути різним: ремітуючим (переважно), нерегулярно інтермітуючим, постійним, хвилеподібним. Період одужання може супроводжуватися тривалим субфебрилітетом.

Зовнішній вигляд пацієнтів характерний: обличчя одутле та гіперемоване, у важких випадках – синювато-фіолетове (особливо навколо очей, губ, мочок вух). Часто відзначається блідий трикутник навколо підборіддя, виявляються ознаки кон'юнктивіту, ін'єкція судин склер, точкові крововиливи на слизовій оболонці ротової порожнини. Можливі носові кровотечі. Пацієнти перебувають у стані ейфорії.

На шкірі, починаючи з третього дня захворювання, може з'явитися висип еритематозного, папульозного або петехіального характеру, який зникає з пластинчастим та/або висівкоподібним лущенням, пігментацією. У людей похилого віку може виникати вузлувата еритема.

Найбільш характерними симптомами туляремії є лімфаденіт різної локалізації, що спостерігається при всіх формах захворювання.

Бубонна (залозиста) форма виникає внаслідок контактної або трансмісійної інфекції. Бубон зазвичай локалізується в ділянці пахвинних, стегнових, ліктьових та пахвових лімфатичних вузлів. Лімфаденіт виявляється через 2-3 дні після початку захворювання. Поступово збільшуючись, лімфатичні вузли досягають максимального розміру до 5-8-го дня захворювання. Якщо в процес втягнута група регіональних лімфатичних вузлів, може утворитися конгломерат з ознаками періаденіту. Розмір бубону може варіюватися від розміру лісового горіха до 10 см. Колір шкіри над бубоном спочатку не змінюється; рухливість обмежена, біль слабкий. Еволюція бубону різна. Найчастіше відбувається повне розсмоктування (з кінця 2-го тижня) або склероз. Рідше трапляються нагноєння (з кінця другого - початку третього тижня) та спонтанне розкриття бубону з подальшим рубцюванням. У цьому випадку шкіра над ним червоніє, лімфатичний вузол зростається зі шкірою та стає більш болючим, виникає флюктуація. Згодом утворюється свищ, через який виділяється густий кремоподібний гній. У цьому випадку загоєння або розсмоктування бубону відбувається дуже повільно, хвилеподібно, часто з рубцюванням та склерозом лімфатичного вузла. У зв'язку з цим, у разі нагноєння та чіткої флюктуації, рекомендується розкрити вузол: це прискорює загоєння.

Розрізняють первинні (внаслідок лімфогенного поширення збудника) та вторинні (внаслідок гематогенного поширення збудника) бубони. Вторинні бубони не пов'язані з вхідними воротами, вони менші за первинні, не нагноюються та повністю розсмоктуються.

Результат та тривалість бубонної форми туляремії залежать від своєчасності специфічної терапії. Без повноцінного лікування симптоми туляремії можуть зберігатися протягом 3-4 місяців і більше.

При виразково-бубонній (виразково-гландулярній) формі туляремії, на відміну від бубонної, у місці проникнення збудника формується первинний афект. Зазвичай він розвивається при трансмісивній, рідше – при контактній інфекції. Місцевий процес проходить стадії плями, папули, везикули та пустули, яка, розкриваючись, трансформується в безболісну невелику (5-7 мм) виразку. Краї її підняті, виділення серозно-гнійне, мізерне. У 15% випадків виразка залишається непоміченою. Звичайна локалізація первинного афекту – відкриті частини тіла (шия, передпліччя, гомілки).

Місцевий шкірний процес супроводжується збільшенням, болючістю регіонарних лімфатичних вузлів та утворенням бубону, характерні типові симптоми туляремії. Лімфангіт не характерний для виразково-бубонної форми туляремії. Виразка гоїться під кіркою досить повільно – протягом 2-3 тижнів або довше. Після відторгнення кірки залишається депігментована пляма або рубець.

Ангінозно-бубонна (ангінозно-залозиста) форма виникає при забрудненні їжею або водою, зокрема при вживанні недостатньо термічно обробленого м'яса (зазвичай зайця). Первинний афект локалізується на мигдаликах (зазвичай на одній з них) або на слизовій оболонці задньої стінки глотки, піднебіння. Специфічна ангіна характеризується гіперемією з синюватим відтінком та набряком мигдаликів, сірувато-білим островковим або плівковим нальотом. Наліт важко видаляється і нагадує дифтерію, але не поширюється за межі мигдаликів. Під нальотом через кілька днів з'являється одна або кілька повільно гояться, часто рубцюючих виразок. У деяких випадках патологічний процес на слизовій оболонці глотки обмежується симптомами катаральної ангіни. Часто виникають петехії. Одночасно з розвитком ангіни спостерігається шийний (зазвичай підщелепний) лімфаденіт з усіма ознаками туляремійного бубону (розміром - від волоського горіха до курячого яйця). Іноді формування бубону не збігається за часом з розвитком процесу на мигдаликах, лімфаденіт розвивається пізніше. При масивному інфікуванні можливе поєднання ангінозно-бубонної та абдомінальної форм туляремії, особливо у людей зі зниженою кислотністю шлункового соку. Захворювання протікає з високою температурою та інтоксикацією.

Тривалість туляремійної ангіни становить від 8 до 24 днів. У важких випадках специфічні антитіла виявляються пізно, що ускладнює діагностику захворювання.

Абдомінальна (шлунково-кишкова) форма, як і ангіна-бубонна, виникає при аліментарній інфекції. Це одна з рідкісних, але дуже важких форм захворювання. Характеризується високою температурою та вираженою інтоксикацією. З'являються типові симптоми туляремії: інтенсивний ниючий або спазмотичний, розлитий або локалізований у певній ділянці біль у животі, часто імітує картину гострого живота. Язик обкладений сіро-білим нальотом, сухуватий. Можливі нудота, блювання, метеоризм, збільшення печінки та селезінки. З самого початку захворювання спостерігаються затримка стільця або рідкий стілець без патологічних домішок.

Описано випадки виразкових уражень слизової оболонки клубової та тонкої кишки, пілоричного відділу шлунка та дванадцятипалої кишки. Іноді вдається пальпувати збільшені та щільні брижові лімфатичні вузли або їх конгломерати. Лімфаденіт може супроводжуватися симптомами подразнення очеревини, а при нагноєнні та розкритті лімфатичних вузлів можуть розвинутися перитоніт та кишкова кровотеча.

Окуло-бубонна (окулогландулярна, офтальмологічна) форма виникає при зараженні через кон'юнктиву, при потраплянні збудника в око через забруднені руки, повітряно-крапельний пил, при митті водою із заражених джерел або при купанні. Офтальмологічна форма туляремії протікає досить важко, але спостерігається відносно рідко (1-2% випадків).

Характерний розвиток гострого специфічного, часто одностороннього кон'юнктивіту з сильною сльозотечею та набряком повік, вираженим набряком перехідної складки кон'юнктиви, слизисто-гнійними виділеннями. На слизовій оболонці нижньої повіки відзначаються жовтувато-білі вузлики розміром з просяне зернятко, виразки. Зір не порушується. Процес супроводжується збільшенням та незначною болючістю привушних, передніх шийних та підщелепних лімфатичних вузлів. Тривалість захворювання – від 3 тижнів до 3 місяців і довше. Можливий розвиток таких ускладнень, як дакріоцистит (запалення слізного мішка), флегмона, кератит, перфорація рогівки.

Легенева (грудна) форма з первинним запальним процесом у легенях реєструється у 11-30% випадків туляремії. Зараження відбувається через повітряно-крапельний пил (при вдиханні зараженого пилу під час сільськогосподарських робіт).

Існує два типи легеневої форми: бронхіт та пневмонія.

Варіант бронхіту, при якому уражаються лімфатичні вузли, протікає відносно легко, з субфебрильною температурою тіла, сухим кашлем, болем за грудиною (при розвитку трахеїту). Вислуховується жорстке дихання та розсіяні сухі хрипи. Рентгенологічне дослідження виявляє збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Симптоми туляремії зникають через 10-14 днів.

Варіант пневмонії протікає важче та триває довше (до 2 місяців і більше), зі схильністю до рецидивів та абсцедування. Виявляється клінічна картина пневмонії (вогнищевої, сегментарної, часткової або дисемінованої), яка не має жодних патогномонічних ознак.

Фізикальні ознаки мізерні (притуплення перкуторного звуку, сухі та вологі хрипи різного розміру) та з'являються пізно. Плевра може бути залучена до патологічного процесу. Часто виявляється гепато- та спленомегалія.

Рентгенологічно визначається посилення легеневого малюнка (периваскулярні та перибронхіальні інфільтрати), збільшення кореневих, паратрахеальних та медіастинальних лімфатичних вузлів, плевральний випіт. Всі ці ознаки можна виявити не раніше 7-го дня захворювання. В результаті некрозу уражених ділянок легені можуть утворюватися порожнини різних розмірів (туляремійні каверни).

Первинну легеневу форму туляремії слід відрізняти від вторинної форми, яка розвивається метастатично і може приєднатися до будь-якої форми захворювання на пізніших термінах.

Симптоми легеневої туляремії повністю зникають при своєчасному та правильному лікуванні; летальність не перевищує десятих часток відсотка (у минулому - до 5%), але характеризується тривалим (до 2 місяців) перебігом, розвитком абсцесів, бронхоектазів.

Рецидиви, а також затяжний перебіг, часто виникають при пізньому початку або неадекватній антибактеріальній терапії. Їх розвиток зумовлений тривалою персистенцією збудника. Розрізняють ранні (через 3-5 тижнів) та пізні (через кілька місяців і навіть років) рецидиви. Бубонна туляремія рецидивує частіше: лімфаденіт локалізується поблизу первинного бубона або недалеко від нього, незначна інтоксикація, слабкість, пітливість, порушення сну. Лихоманка відсутня; іноді відзначається субфебрилітет. Розмір ураженого лімфатичного вузла зазвичай менший, ніж при первинному захворюванні; нагноєння виникає значно рідше.

Ускладнення частіше спостерігаються при генералізованій формі туляремії. Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, менінгіту, менінгоенцефаліту, перикардиту, міокардіодистрофії, поліартриту, вегетативних неврозів, перитоніту (внаслідок нагноєння та спонтанного розкриття брижових лімфатичних вузлів при черевній формі), перфорації рогівки, бронхоектазії, абсцесу та гангрени легень (при пневмонічній формі). Перебіг будь-якої форми може ускладнитися туляремійною пневмонією.