Симптоми туляремії у дорослих

Симптоми туляремії з'являються після інкубаційного періоду, який становить від декількох годин до 3 тижнів (в середньому 3-7 днів).

Відповідно до класифікації Г.П. Руднєва (1960) розрізняють кілька форм туляремії.

Форми туляремії і механізм зараження

Клінічна форма	Механізм зараження
Бубонна (гландулярного)	Контактний
Виразково-бубонна (ульцерогландулярная)	Трансмісивний
Глазобубонная (окулогландулярная)	Аерозольний
Ангінозний-бубонна (ангінозний-гландулярного)	Фекально-оральний
Абдомінальна (шлунково-кишкова)	Фекально-оральний
Легенева з бронхітіческім і пневмонічним варіантами (торакальна)	Аерозольний
Генералізована або первинно-септична	-

По тяжкості інфекційного процесу розрізняють легкі, середньої тяжкості і важкі форми туляремії.

За тривалістю перебігу виділяється гостра (до 3 міс), затяжна (до 6 міс), рецидивна туляремія і, крім того, інаппарантная (коли симптоми туляремії відсутні), яку виявляють переважно під час епідемічних спалахів при лабораторному дослідженні.

Туляремія протікає циклічно. Виділяють наступні періоди захворювання: інкубаційний, початковий, період розпалу і одужання.

Симптоми туляремії в початковому періоді однакові при всіх клінічних формах. Характерно гострий початок: з ознобу, лихоманки і симптомів інтоксикації. Температура протягом декількох годин піднімається до 38-40 ° С і вище. Одночасно виникають головний біль, запаморочення, слабкість, розбитість, м'язові болі (особливо в ділянці нирок і литкових м'язах), погіршення апетиту, порушення сну, підвищена пітливість. Можливі брадикардія, гіпотонія, гепатоспленомегалія.

Тривалість початкового періоду 2-3 дня. Пізніше з'являються ознаки, характерні для тієї чи іншої клінічної форми, але загальні симптоми для всіх форм - лихоманка, характерний зовнішній вигляд хворого і інтоксикація.

Тривалість гарячкового періоду 2-3 тижнів (від 5-7 до 30 днів), але іноді, при рецидивуючому перебігу або приєднання ускладнень, він може подовжуватися до декількох місяців. Характер температурної кривої може бути різним: ремиттирующим (переважно), неправильно интермиттирующим, постійним, ундулирующий. Період реконвалесценції може супроводжуватися тривалим субфебрилитетом.

Характерний зовнішній вигляд хворих: обличчя одутле і гіперемійоване, в важких випадках - синюшно-багряного кольору (особливо навколо очей, губ, мочок вух). Нерідко навколо підборіддя відзначають блідий трикутник, виявляють ознаки кон'юнктивіту, ін'єкцію судин склер, точкові крововиливи на слизовій оболонці порожнини рота. Можливі носові кровотечі. Хворі ейфорічни.

На шкірних покривах з третього дня хвороби може виникати висип еритематозних, папульозні або петехіальні характеру, яка дозволяється пластинчастим і (або) висівкоподібному лущенням, пігментацією. У осіб похилого віку бувають вузлуваті еритеми.

Найбільш характерні симптоми туляремії - лімфаденіт різної локалізації, який відзначають при всіх формах захворювання.

Бубонна (гландулярного) форма виникає в результаті контактного або трансмиссивного зараження. Бубон зазвичай локалізується в області пахових, стегнових, ліктьових і пахвових лімфатичних вузлів. Лімфаденіт виявляють через 2-3 дні після початку хвороби. Поступово збільшуючись, лімфатичні вузли досягають максимального розміру до 5-8-го дня хвороби. При залученні в процес групи регіонарних лімфатичних вузлів можливе утворення конгломерату з ознаками периаденита. Розміри бубон можуть варіювати від величини лісового горіха до 10 см. Забарвлення шкіри над бубоном спочатку не змінена; рухливість обмежена, хворобливість виражена слабо. Еволюція бубон різна. Найчастіше відбувається повне розсмоктування (з кінця 2-го тижня) або склерозування. Рідше відзначають нагноєння (з кінця другої - початку третього тижня) і мимовільне розтин бубону з подальшим рубцюванням. При цьому шкіра над ним червоніє, лімфатичний вузол спаивается зі шкірою і стає більш болючим, виникає флуктуація. Надалі утворюється свищ, через який виділяється густий слівкообразний гній. В цьому випадку загоєння або розсмоктування бубону відбувається дуже повільно, хвилеподібно, часто з рубцюванням і склерозированием лімфатичного вузла. У зв'язку з цим при нагноєнні і чіткої флуктуації рекомендується розкривати вузол: це прискорює загоєння.

Розрізняють первинні (внаслідок лімфогенного поширення збудника) і вторинні (при гематогенному поширенні збудника) бубони. Вторинні бубони не пов'язані з вхідними воротами, вони менше первинних, чи не нагноюються і повністю розсмоктуються.

Вихід і тривалість бубонної форми туляремії залежать від своєчасності специфічної терапії. Без повноцінного лікування симптоми туляремії можуть бути присутніми 3-4 місяців і більше.

При виразково-бубонної (ульцерогландулярной) формі туляремії, на відміну від бубонної, в місці проникнення збудника утворюється первинний афект. Вона зазвичай розвивається при трансмісивних, рідше - при контактному зараженні. Місцевий процес проходить стадії плями, папули, везикули і пустули, яка, розкриваючись, перетворюється в безболісну невелику (5-7 мм) виразку. Краї її підняті, виділення серозно-гнійне, убоге. У 15% випадків виразка залишається непоміченою. Звичайна локалізація первинного афекту - відкриті частини тіла (шия, передпліччя, гомілки).

Місцевий шкірний процес супроводжується збільшенням, хворобливістю регіонарних лімфатичних вузлів і утворенням бубону, характерні типові симптоми туляремії. Лимфангит для виразково-бубонної форми туляремії не характерний. Виразка заживає під кіркою досить повільно - протягом 2-3 тижнів і довше. Після відторгнення скоринки залишається депігментованими пляма або рубчик.

Ангінозний-бубонна (ангінозний-гландулярного) форма виникає при зараженні харчовими продуктами або водою, зокрема при вживанні недостатньо термічно обробленого м'яса (частіше заячини). При цьому первинний афект розташований на мигдалинах (частіше - на одній з них) або на слизовій оболонці задньої стінки глотки, неба. Специфічна ангіна характеризується гіперемією з синюшним відтінком і набряком мигдалини, сірувато-білим островчатая або плівчастим нальотом. Нальоти знімаються з працею і нагадують дифтерійні, але вони не поширюються за межі мигдаликів. Під нальотом через кілька днів виникає одна або кілька повільно гояться, нерідко рубцующихся виразок. У ряді випадків патологічний процес на слизовій оболонці глотки обмежується симптомами катаральної ангіни. Нерідко виникають петехії. Одночасно з розвитком ангіни спостерігають шийний (частіше поднижнечелюстной) лімфаденіт з усіма ознаками туляремийного бубон (розміри - від волоського горіха до курячого яйця). Іноді утворення бубон не збігається за часом з розвитком процесу на мигдалинах, лімфаденіт формується пізніше. При масивному зараженні можливо поєднання ангінозний-бубонної і абдомінальної форм туляремії, особливо у людей зі зниженою кислотністю шлункового соку. Захворювання протікає з високою температурою і інтоксикацією.

Тривалість туляремійной ангіни становить від 8 до 24 днів. У важких випадках специфічні антитіла виявляють пізно, що ускладнює діагностику захворювання.

Абдомінальна (шлунково-кишкова) форма, також як ангінозний-бубонна, виникає при аліментарному зараженні. Це одна з рідкісних, але дуже важких форм захворювання. Для неї характерні висока температура і виражена інтоксикація. З'являються типові симптоми туляремії: інтенсивні ниючі або переймоподібні, розлиті або локалізовані в певній області болю в животі, нерідко імітують картину гострого живота. Язик обкладений сіро-білим нальотом, сухуватий. Можливі нудота, блювання, метеоризм, збільшення печінки і селезінки. З самого початку хвороби спостерігають затримку стільця або рідкий стілець без патологічних домішок.

Описані випадки виразкового ураження слизової оболонки клубової і тонкої кишки, пілоричного частини шлунка і дванадцятипалої кишки. Іноді вдається пропальпувати збільшені і щільні мезентеральной лімфатичні вузли або їх конгломерати. Лімфаденіт може супроводжуватися симптомами подразнення очеревини, а при нагноєнні і розтині лімфатичних вузлів можливий розвиток перитоніту, кишкової кровотечі.

Глазобубонная (окулогландулярная, офтальміческая) форма виникає при зараженні через кон'юнктиву, коли збудник проникає в око через забруднені руки, повітряно-пиловим шляхом, при умовно водою з інфікованих джерел або при купанні. Офтальміческая форма туляремії протікає досить важко, але її спостерігають порівняно рідко (1-2% випадків).

Характерно розвиток гострого специфічного, частіше одностороннього кон'юнктивіту з сильним сльозотечею і набряком повік, вираженим набуханием перехідною складки кон'юнктиви, слизисто-гнійними виділеннями. На слизовій оболонці нижньої повіки відзначають жовтувато-білі вузлики розміром з просяне зерно, виразки. Зір не страждає. Процес супроводжується збільшенням і незначною хворобливістю привушних, передньошийних і піднижньощелепних лімфатичних вузлів. Тривалість захворювання від 3 тижнів до 3 місяців і довше. Можливий розвиток таких ускладнень, як дакріоцистит (запалення слізного мішка), флегмона, кератит, перфорація рогівки.

Легеневу (торакальної) форму з первинним запальним процесом в легенях реєструють в 11-30% випадків туляремії. Зараження відбувається повітряно-пиловим шляхом (при вдиханні інфікованого пилу під час сільськогосподарських робіт).

Виділяють два варіанти легеневої форми - Бронхітіческій і пневмонічний.

Бронхітіческій варіант, при якому уражаються лімфатичні вузли, протікає відносно легко, з субфебрильною температурою тіла, сухим кашлем, болем за грудиною (при розвитку трахеїту). Вислуховують жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи. При рентгенологічному дослідженні виявляють збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Симптоми туляремії зникають через 10-14 днів.

Пневмонічний варіант протікає важче і довше (до 2 місяців і більше), зі схильністю до рецидиву і абсцедированию. Виявляють клінічну картину пневмонії (осередкової, сегментарной, часткової або дисемінований), яка не має будь-яких патогномонічних ознак.

Фізикальні дані мізерні (притуплення перкуторного звуку, різнокаліберні сухі і вологі хрипи) і виникають пізно. Можливе залучення в патологічний процес плеври. Часто виявляють гепато- і спленомегалія.

Рентгенологічно визначають посилення легеневого малюнка (периваскулярні і перібронхіальние інфільтрати), збільшення прикореневих, паратрахеальних і медіастинальної лімфатичних вузлів, плевральнийвипіт. Всі ці ознаки можна виявити не раніше 7-го дня хвороби. В результаті некротизации уражених ділянок легкого можуть утворитися порожнини різної величини (туляремійні каверни).

Від первинної легеневої форми туляремії слід відрізняти вторинну, яка розвивається метастатичним шляхом і може приєднатися до будь-якій формі захворювання в більш пізні терміни.

Симптоми туляремії легеневої форми при своєчасному і правильному лікуванні зникають повністю; летальність не перевищує десятих часток відсотка (в минулому - до 5%), але характеризується тривалим (до 2 міс) перебігом, розвитком абсцесів, бронхоектазів.

Рецидиви, також як і затяжного перебігу, частіше виникають при пізно розпочатої або неповноцінною антибактеріальної терапії. Їх розвиток зумовлений тривалою персистенцією збудника. Виділяють ранні (через 3-5 тижнів) і пізні (через кілька місяців і навіть років) рецидиви. Найчастіше рецидивує бубонна туляремія: лімфаденіт, що локалізується близько первинного бубон або недалеко від нього, незначна інтоксикація, слабкість, пітливість, порушення сну. Лихоманка відсутня; іноді відзначають субфебрилітет. Розміри ураженого лімфатичного вузла зазвичай менше, ніж при первинному захворюванні; нагноєння відбувається значно рідше.

Ускладнення частіше відзначаються при генералізованої формі туляремії. Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, менінгіту, менінгоенцефаліту, перикардиту, міокардіодистрофії, поліартриту, вегетативних неврозів, перитоніту (внаслідок нагноєння і мимовільного розтину мезентеріальних лімфатичних вузлів при абдомінальній формі), перфорації рогівки, бронхоектазів, абсцесу і гангрени легень (при пневмонической формі). Перебіг будь-якої форми може ускладнитися туляремійной пневмонією.