Туляремія

Туляремія (лат. tularemia; чумоподібна хвороба, кроляча лихоманка, мала чума, мишача хвороба, оленяча муха лихоманка, епідемічний лімфаденіт) — гостре зоонозне бактеріальне природно-вогнищеве інфекційне захворювання з різноманітними механізмами передачі збудника.

Туляремія – це гарячкове захворювання, спричинене Francisella tularensis, яке нагадує черевний тиф. Симптоми туляремії включають первинні виразкові ураження, регіональну лімфаденопатію, прогресуючі симптоми системного захворювання та, в деяких випадках, атипову пневмонію. Діагностика туляремії в основному базується на епідеміологічних даних та клінічній картині. Лікування туляремії проводиться за допомогою стрептоміцину, гентаміцину, хлорамфеніколу та доксицикліну.

Код МКХ-10

• A21.0. Виразково-гландулярна туляремія.
• A21.1. Окулогландулярна туляремія.
• A21.2. Легенева туляремія.
• A21.3. Туляремія шлунково-кишкового тракту.
• A21.8. Інші форми туляремії.
• A21.9. Туляремія, неуточнена.

Що викликає туляремію?

Туляремію спричиняє Francisella tularensis, невелика, плеоморфна, нерухома, неспороутворююча аеробна паличка, якою можна заразитися шляхом проковтування, інокуляції, вдихання або забруднення. Francisella tularensis може проникати через, здавалося б, неушкоджену шкіру, але насправді потрапляє через мікроураження. Тип А збудника, який є дуже вірулентним для людини, зустрічається у кроликів та гризунів. Тип B збудника зазвичай викликає легку окулогландулярну інфекцію. Цей тип зустрічається у воді та водних тварин. Поширюється серед тварин зазвичай за допомогою кліщів та канібалізму. Найчастіше інфікуються мисливці, м'ясники, фермери та обробники вовни. У зимові місяці більшість випадків пов'язані з контактом із зараженими дикими кроликами (особливо під час зняття шкури). У літні місяці зараженню зазвичай передує забій заражених тварин або птахів або контакт із зараженими кліщами. Рідко захворювання може виникнути внаслідок вживання недостатньо термічно обробленого зараженого м'яса, вживання забрудненої води або скошування полів у районах, де збудник є ендемічним. На заході Сполучених Штатів альтернативними джерелами зараження є укуси кінських або лосиних бліх та прямий контакт з носіями цих паразитів. Передача від людини до людини не встановлена. Лабораторні працівники мають високий ризик зараження, оскільки хвороба може передаватися під час звичайної роботи з інфікованими зразками. Туляремія вважається можливим агентом біотероризму.

У випадках дисемінованої інфекції по всьому тілу виявляються характерні некротичні ураження на різних стадіях еволюції. Ці ураження можуть бути розміром від 1 мм до 8 см, мати блідо-жовтий колір і візуально визначаються як первинні ураження на пальцях рук, очах і роті. Їх часто можна знайти в лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, нирках і легенях. При розвитку пневмонії некротичні вогнища виявляються в легенях. Хоча може розвинутися гостра системна інтоксикація, токсини при цьому захворюванні не виявлені.

Які симптоми туляремії?

Туляремія починається раптово. Розвивається протягом 1-10 днів (зазвичай через 2-4 дні) після контакту. Виникають неспецифічні симптоми туляремії: головний біль, озноб, нудота, блювання, підвищення температури до 39,5-40°C та гостра прострація. З'являється крайня слабкість, повторний озноб із рясним потовиділенням. Протягом 24-48 годин на місці інфекції (пальці, кисті, оці, піднебінні ротової порожнини) з'являється запальна папула. Запальна папула не з'являється у випадку залозистої та тифоїдної туляремії. Папула швидко перетворюється на пустулу та виразкується, в результаті чого утворюється чистий виразковий кратер з мізерним, тонким, безбарвним ексудатом. Виразки зазвичай поодинокі на кистях рук та множинні на очах та в роті. Зазвичай уражається лише одне око. Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються та можуть нагноюватися з рясним виділенням. До 5-го дня хвороби розвивається тифоподібний стан, і у пацієнта може розвинутися атипова пневмонія, іноді супроводжувана делірієм. Хоча ознаки консолідації зазвичай присутні, єдиними фізикальними ознаками туляремічної пневмонії можуть бути ослаблене дихання та епізодичні хрипи. Розвивається сухий, непродуктивний кашель, пов'язаний з пекучим болем за грудиною. Неспецифічний висип, схожий на розеолу, може з'явитися на будь-якій стадії захворювання. Можуть виникнути спленомегалія та периспленіт. При відсутності лікування температура тіла залишається підвищеною протягом 3-4 тижнів і поступово знижується. Медіастиніт, абсцес легені та менінгіт є рідкісними ускладненнями туляремії.

При лікуванні рівень смертності майже дорівнює 0. Без лікування рівень смертності становить 6%. Смерть при туляремії зазвичай є результатом накладеної інфекції, пневмонії, менінгіту або перитоніту. У випадках неадекватного лікування можливі рецидиви захворювання.

Види туляремії

1. Виразково-гландулярний (87%) – первинні ураження розташовані на кистях рук і пальцях.
2. Черевний тиф (8%) – системне захворювання, що характеризується болем у животі та лихоманкою.
3. Окулогландулярний (3%) – запалення лімфатичних вузлів з одного боку, найімовірніше, спричинене потраплянням збудника в око з інфікованих пальців або руки.
4. Залозистий (2%) – регіонарний лімфаденіт за відсутності первинного ураження. Часто шийна аденопатія, що свідчить про інфекцію ротової порожнини.

Діагностика туляремії

Діагноз туляремії слід підозрювати у пацієнтів з встановленим контактом з кроликами, дикими гризунами або укусами кліщів в анамнезі. Важливими факторами є гострий початок симптомів та характерне первинне ураження. Пацієнтам слід проводити посіви крові та діагностичні зразки (наприклад, мокротиння, рідина з ураження), а також вимірювати титри антитіл з 2-тижневими інтервалами протягом гострого та одужуючого періодів. 4-кратне збільшення або титр більше 1/128 є діагностичним. Сироватка крові пацієнтів з бруцельозом може перехресно реагувати з антигенами Francisella tularensis, але титри зазвичай значно нижчі. У деяких лабораторіях використовується флуоресцентне фарбування антитілами. Лейкоцитоз є поширеним явищем, але кількість лейкоцитів може бути нормальною, зі збільшенням лише частки поліморфноядерних нейтрофілів.

Оскільки Francisella tularensis є високоінфекційною бактерією, зразки та поживні середовища з підозрою на туляремію слід досліджувати з особливою обережністю та, якщо можливо, проводити дослідження в лабораторії класу B або C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Як лікується туляремія?

Туляремію лікують стрептоміцином 0,5 г внутрішньом'язово кожні 12 годин (при біотероризмі - 1 г кожні 12 годин) до нормалізації температури. Потім по 0,5 г один раз на день протягом 5 днів. У дітей доза становить 10-15 мг/кг внутрішньом'язово кожні 12 годин протягом 10 днів. Також ефективний гентаміцин у дозі 1-2 мг/кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно 3 рази на день. Можна призначити хлорамфенікол (пероральної форми в США немає) або доксициклін 100 мг перорально кожні 12 годин до нормалізації температури, але при застосуванні цих препаратів можливі рецидиви захворювання, і ці препарати не завжди запобігають нагноєнню лімфатичних вузлів.

Вологі сольові пов'язки добре підходять для лікування первинних уражень шкіри, а також можуть полегшити тяжкість лімфангіту та лімфаденіту. Хірургічне дренування великих абсцесів рідко використовується у випадках, коли лікування туляремії антибіотиками затримується. При очній туляремії теплі сольові компреси та темні окуляри можуть забезпечити деяке полегшення. У гострих випадках 2% гоматропін по 1-2 краплі кожні 4 години може полегшити симптоми туляремії. Сильний головний біль зазвичай реагує на пероральні опіоїди (наприклад, оксикодон або гідроксикодон з ацетамінофеном).

Як запобігають туляремії?

Туляремію запобігають носінням одягу, стійкого до кліщів, та засобів від комах. Після повернення з ендемічних районів слід провести ретельний огляд на наявність кліщів. Кліщів слід негайно зняти. Під час роботи з кроликами та гризунами, особливо в ендемічних районах, слід використовувати захисний одяг, такий як гумові рукавички та маски для обличчя, оскільки Francisella tularensis може бути присутня у фекаліях тварин та кліщів, а також у шерсті тварин. Дику птицю слід ретельно протермінувати перед вживанням. Воду, яка може бути забрудненою, слід знезаразити перед вживанням. Використовується вакцинація проти туляремії.

Який прогноз при туляремії?

Туляремія має сприятливий прогноз при поширених формах захворювання, але серйозний прогноз при легеневій та генералізованій формах. Летальність не перевищує 0,5-1% (за даними американських авторів, 5-10%).

У період одужання типовими є тривалий субфебрилітет та астенічний синдром; можуть зберігатися залишкові явища (збільшені лімфатичні вузли, зміни в легенях). У низки пацієнтів працездатність відновлюється повільно, що вимагає лікарського та трудового обстеження.