Туреамія

Туляремія (лат. Tularemia; чумоподібні хвороба, кроляча гарячка, мала чума, мишача хвороба, гарячка від оленячої мухи, епідемічний лімфаденіт) - гостра зоонозних бактеріальна природно-осередкова інфекційна хвороба з різноманітними механізмами передачі збудника.

Туляремія - це гарячкове захворювання, що викликається Francisella tularensis, яке нагадує за своїми проявами черевний тиф. Симптоми туляремії включають первинне виразкові ушкодження, реґіонарну лімфаденопатія, прогресуючі симптоми системного захворювання і в деяких випадках атипову пневмонію. Діагностика туляремії в першу чергу заснована на епідеміологічних даних і клінічній картині захворювання. Лікування туляремії проводиться стрептоміцином, гентаміцином, хлорамфеніколом і доксицикліном.

ICD-10 код

• А21.0. Ульцерогландулярная туляремія.
• А21.1. Окулогландулярная туляремія.
• А21.2. Легенева туляремія.
• А21.3. Шлунково-кишкова туляремія.
• А21.8. Інші форми туляремії.
• A21.9. Туреамія неточно.

Чим викликається туляремія?

Туляремія викликається Francisella tularensis, який являє собою маленьку, плеоморфну, нерухому, неспорообразующие аеробне бацилу, яка може надходити в організм шляхом споживання всередину, інокуляції, інгаляції або контамінації. Francisella tularensis може проникати в візуально не пошкоджену шкіру, але насправді проникає через мікропошкодження. Тип А збудника, який має велику вірулентністю щодо людей, виявляється у кроликів і гризунів. Тип В збудника зазвичай призводить до розвитку помірної окулогландулярной інфекції. Даний тип виявляється в воді і у водних тварин. Поширення серед тварин зазвичай здійснюється через кровосисних кліщів і канібалізм. Найбільш часто інфікування схильні мисливці, м'ясники, фермери і лиця, які працюють з вовною. У зимові місяці більшість випадків інфікування обумовлені контактом з інфікованими дикими кроликами (особливо під час їх свіжування). У літні місяці інфекції зазвичай передує оброблення інфікованих тварин або птахів або контакт з інфікованими кліщами. Рідко дане захворювання може виникати при вживанні в їжу погано приготованого інфікованого м'яса, контамінованої води або при косовиці полів в ендемічних по даного збудника регіонах. У західних штатах альтернативними джерелами інфекції можуть служити укуси кінських або лосиних бліх і прямий контакт з господарями цих паразитів. Можливість передачі інфекції від людини людині не встановлена. Працівники лабораторій знаходяться в групі високого ризику по зараженню, так як дана інфекція може передаватися при нормальній роботі з інфікованими зразками. Туляремія розглядається як можливий агент біотероризму.

У випадках дисемінований інфекції виявляються розсіяні по всьому організму характерні некротичні пошкодження в різній стадії еволюції. Дані пошкодження можуть бути від 1 мм до 8 см в розмірі, мають блідо-жовте забарвлення і визначаються візуально як первинні ушкодження на пальцях, очах і в області рота. Часто вони можуть бути виявлені в лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, нирках і легенях. При розвитку пневмонії некротичні вогнища виявляються в легенях. Незважаючи на те що може розвинутися гостра системна інтоксикація, токсини при даному захворюванні не виявлено.

Які симптоми має туляремія?

Туляремія починається раптово. Розвивається протягом 1-10 днів (зазвичай 2-4 дні) після контакту. При цьому виникають неспеціфческіе симптоми туляремії головний біль, озноб, нудота, блювота, лихоманка 39,5-40 С і гостра прострація. З'являються вкрай виражена слабкість, повторювані озноби з профузним потами. Протягом 24-48 годин з'являється запальна папула в місці інфікування (палець, рука, очей, небо ротової порожнини). Запальна папула не з'являється в разі гландулярного і тифоїдній туляремії. Папула швидко стає пустулой і із'язвляется, результатом чого є утворення чистого виразкового кратера з мізерним тонким безбарвним ексудатом. Виразки зазвичай є поодинокими на руках і множинними на очах і в роті. Зазвичай пошкоджується тільки одне око. Регіональні лімфатичні вузли збільшуються і можуть піддаватися нагноєння з рясним дренированием. Стан, що нагадує черевний тиф, розвивається до 5-го дня захворювання, і у пацієнта може виникнути атипова пневмонія, яка іноді супроводжується делірієм. Незважаючи на те що ознаки консолідації зазвичай присутні, ослаблені дихальні шуми і рідкісні хрипи можуть бути єдиними фізикальними знахідками при туляреміческой пневмонії. З'являється сухий, непродуктивний кашель, асоційований з загрудинной пекучим болем. Неспецифічна подібна розеолезной висип може з'явитися намилується стадії захворювання. Можуть вознікнугь спленомегалія і періспленіт. При відсутності лікування температура тіла залишається підвищеною протягом 3-4 тижнів і знижується поступово. Медіастиніт, абсцес легені і менінгіт є рідкісними ускладненнями туляремії.

При лікуванні смертність майже дорівнює 0. При відсутності лікування рівень смертності становить 6%. Смерть при туляремії зазвичай є результатом нашарувалися інфекції, пневмонії, менінгіту або перитоніту. У випадках неадекватного лікування можуть виникати рецидиви захворювання.

Типи туляремії

1. Виразково-гландулярний (87%) - Первинні осередки пошкодження розташовані на руках і пальцях.
2. Тифоїдна (8%) - Системне захворювання, що супроводжується абдомінальної болем і лихоманкою.
3. Окулогландулярний (3%) - Запалення лімфатичних вузлів одного боку, найімовірніше, обумовлене инокуляцией збудника в око, інфікованими пальцями або рукою.
4. Гландулярний (2%) - Регіонарний лімфаденіт при відсутності первинного вогнища ушкодження. Часто цервікальна аденопатия, що наводить на думку про пероральному інфікуванні.

Діагностика туляремії

Діагноз туляремія повинен бути запідозрений при наявності відомостей про контакті з кроликами або дикими гризунами або укусі кліщами. При цьому до уваги беруться гострий початок симптомів і характерне первинне ушкодження. Пацієнтам повинні бути виконані культуральне дослідження крові і діагностично важливого клінічного матеріалу (наприклад, мокрота, виділення ушкоджень) і титри антитіл в гострий і реконвалесентний періоди, забрані з інтервалом в 2 тижні. Діагностичними вважаються 4-кратне збільшення або поява титру більш 1/128. Сироватка пацієнтів, хворих на бруцельоз, може перехресно реагувати з антигенами до Francisella tularensis, але титри при цьому зазвичай набагато нижче. Флуоресцентне забарвлення антитіл використовується в деяких лабораторіях. Часто зустрічається лейкоцитоз, але кількість лейкоцитів може бути нормальним, зі збільшенням тільки пропорції поліморфноядерних нейтрофілів.

З огляду на те що Francisella tularensis є високоінфекціонная, зразки і живильне середовище при підозрі на туляремію повинні досліджуватися з особливою обережністю і при можливості дані дослідження краще проводити в лабораторіях класу В або С.

[1], [2], [3], [4], [5],

Як лікується туляремія?

Туляремія лікується стрептоміцином 0,5 г внутрішньом'язово через кожні 12 годин (в разі біотероризму - 1 г через кожні 12 годин) до тих пір, поки не нормалізується температура. Після цього 0,5 г один раз на день протягом 5 днів. У дітей доза становить 10-15 мг / кг внутрішньом'язово через 12 годин протягом 10 днів. Також ефективним препаратом є призначення гентаміцину в дозі 1-2 мг / кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно 3 рази на день. Хлорамфенікол (оральної форми в США немає) або доксціклін 100 мг всередину через 12 годин може призначатися до тих пір, поки не нормалізується температура, але при використанні цих препаратів можуть виникати рецидиви захворювання, причому ці препарати не завжди дозволяють запобігти нагноєння лімфатичних вузлів.

Для лікування первинних ушкоджень шкіри добре використовувати вологі сольові пов'язки, які також можуть зняти гостроту лимфангита і лімфаденіту. До хірургічного дренажу великих абсцесів вдаються рідко, у випадках, коли лікування туляремії антибіотиками відкладається. При окулярної туляремії накладення теплих сольових компресів і використання темних окулярів дозволяє домогтися деякого полегшення. У гострих випадках 2% гоматропин 1-2 краплі через кожні 4 години може послабити симптоми туляремії. Інтенсивний головний біль зазвичай піддається лікуванню оральними опадами (наприклад, оксикодон або гідроксікодон з ацетамінофеном).

Як запобігає туляремія?

Туляремія запобігає за допомогою використання одягу, що захищає від кліщів, і засобів, що відлякують комах. Ретельний огляд для виявлення кліщів необхідно проводити після повернення з ендемічних регіонів. Кліщів необхідно відразу ж видаляти. При роботі з кроликами і гризунами, особливо в ендемічних регіонах, необхідно використовувати захисний одяг, таку як гумові рукавички і маски, що захищають обличчя, так як Francisella tularensis можуть бути присутніми в фекаліях тварин і кліщів і в шерсті тварин. Дика птиця повинна бути ретельно приготовлена перед вживанням. Вода, яка, можливо, контаміновані, повинна піддаватися знезараженню перед вживанням. Використовується щеплення проти туляремії.

Який прогноз має туляремія?

Туляремія має сприятливий прогноз при часто зустрічаються формах хвороби, при легеневій і генералізованої форми - серйозний. Летальність не перевищує 0,5-1% (за даними американських авторів, 5-10%).

У період реконвалесценції типові тривалий субфебрилітет, астенічний синдром, можуть зберігатися резидуальних явища (збільшені лімфатичні вузли, зміни в легенях). У ряду хворих працездатність відновлюється повільно, що вимагає проведення лікувально-трудової експертизи.