Симптоми ураження лобових часток

Центральні паралічі і парези виникають при локалізації вогнищ в прецентральной звивині. Соматичне представництво рухових функцій приблизно відповідає такому для шкірної чутливості в постцентральна звивині. Через великої протяжності прецентральной звивини осередкові патологічні процеси (судинні, пухлинні, травматичні та ін.) Зазвичай вражають її не всю, а частково. Локалізація патологічного вогнища на зовнішній поверхні викликає переважно парез верхньої кінцівки, мімічної мускулатури і язика (лінгвофаціобрахіальний парез), а на медіальній поверхні звивини - переважно парез стопи {центральний монопарез). Парез погляду в протилежну сторону пов'язаний з ураженням заднього відділу середньої лобової звивини ( «хворий дивиться на осередок ураження»). Рідше при коркових осередках відзначається парез погляду у вертикальній площині.

Екстрапірамідні порушення при ураженнях лобових часток дуже різноманітні. Гіпокінез як елемент паркінсонізму характеризується зниженням рухової ініціативи, аспонтанностью (обмеженням мотивації до довільних дій). Рідше при ураженні лобових часток виникають гіперкінези, зазвичай під час виконання довільних рухів. Можлива і ригідність мускулатури (частіше при глибинних осередках).

Іншими екстрапірамідними симптомами є хапальні феномени - мимовільне автоматичне схоплювання предметів, прикладених до долоні (рефлекс Янишевського-Бехтерева), або (що спостерігається рідше) нав'язливе прагнення схопити предмет, що з'являється перед очима. Зрозуміло, що в першому випадку приводом для мимовільного рухового акту є впливу на шкірні та кінестетичні рецептори, у другому - зорові подразнення, пов'язані з функціями потиличних часткою.

При ураженнях лобових часток пожвавлюються рефлекси орального автоматизму. Можна викликати хоботковий і долонно-подбородочіий (Марінеску-Радовичі), рідше носогубний (Аствацатурова) і дістантно-оральний (Карчікяна) рефлекси. Іноді зустрічається симптом «бульдога» (симптом Янишевського) - у відповідь на дотик до губ або слизовій оболонці порожнини рота якимось предметом хворий судорожно стискає щелепи.

При ураженні передніх відділів лобових часток з відсутністю парезу кінцівок і лицьової мускулатури можна помітити асиметрію іннервації мімічних м'язів при емоційних реакціях хворого - так званий «мімічний парез лицьової мускулатури», що пояснюється порушенням зв'язків лобової частки із зоровим бугром.

Ще одна ознака лобової патології - симптом протіводержанія або опору, що з'являється при локалізації патологічного процесу в екстрапірамідних відділах лобових часток. При пасивних рухах виникає мимовільне напруження м'язів-антагоністів, що створює враження свідомого опору хворого діям обследующего. Приватним прикладом цього явища є симптом змикання повік (симптом Кохановського) - мимовільне напруження кругового м'яза ока зі змиканням повік при спробі досліджує пасивно підняти верхню повіку хворого. Спостерігається зазвичай на боці патологічного вогнища в лобовій долі. Таке ж мимовільне скорочення потиличних м'язів при пасивному нахилі голови або розгинанні нижньої кінцівки в колінному суглобі може створити хибне враження про наявність у хворого менінгеального симптомокомплексу.

Зв'язок лобових часток з мозочковими системами (лобно-мостомозжечковий шлях) пояснює той факт, що при їх ураженні виникають розлади координації рухів (лобова атаксія), що проявляється головним чином туловищной атаксией, неможливістю стояти і ходити (астазія-абазия) з відхиленням тіла в протилежну вогнища ураження сторону.

Кора лобових часток є широким полем кинестетического аналізатора, тому ураження лобових часток, особливо премоторних зон, можуть викликати лобову апраксию, для якої характерна незавершеність дій. Лобова апраксія виникає через порушення програми складних дій (втрачається їх цілеспрямованість). Ураження заднього відділу нижньої лобової звивини домінантної півкулі призводить до виникнення моторної афазії, а заднього відділу середньої лобової звивини - до «ізольованою» аграфии.

Дуже своєрідні зміни в сфері поводження і психіки. Про них говорять як про «лобової психіці». У психіатрії цей синдром отримав найменування апатико-абулического: хворі як би байдужі до навколишнього, у них знижується бажання до здійснення довільних дій (мотивація). Разом з тим майже відсутня критика своїх вчинків: хворі схильні до плоских жартів (Морія), нерідко вони благодушно навіть при важкому стані (ейфорія). Ці психічні розлади можуть поєднуватися з неохайністю (прояв лобної апраксии).

Симптоми подразнення лобових часток проявляються епілептичними припадками. Вони різноманітні і залежать від локалізації вогнищ роздратування.

Джексонівські фокальні судомні напади виникають в результаті роздратування окремих ділянок прецентральной звивини. Вони обмежуються односторонніми клоническими і тоніко-клонічними судомами на протилежному боці в м'язах лиця, верхньої або нижньої кінцівки, але можуть в подальшому генералізована і перейти в загальний судомний припадок з втратою свідомості. При подразненні покришечно частини нижньої лобової звивини виникають напади ритмічних жувальних рухів, прицмокування, облизування, ковтання і т. П. (Оперкулярной епілепсія).

Адверсівних припадки - раптовий судорожний поворот голови, очей і всього тіла в протилежну патологічного вогнища сторону. Напад може завершитися загальним епілептичним нападом. Адверсівних припадки вказують на локалізацію епілептичних вогнищ в екстрапірамідних відділах лобової частки (задні відділи середньої лобної звивини - поля 6, 8). Слід зазначити, що поворот голови і очей в сторону є вельми частим симптомом судомних нападів і він вказує на наявність вогнищ в протилежній півкулі. При руйнуванні кори в цій зоні спостерігається поворот голови в бік розташування вогнища.

Загальні судомні (епілептичні) напади без видимих вогнищевих симптомів виникають при ураженні полюсів лобових часток; вони проявляються раптовою втратою свідомості, судомами м'язів на обох сторонах тіла; нерідко спостерігаються прикус язика, піна з рота, мимовільне сечовипускання. У ряді випадків вдається визначити фокальний компонент ураження в послеприступном періоді, зокрема тимчасовий парез кінцівок на протилежному боці (параліч Тодда). При електроенцефалографічному дослідженні можна виявити межполушарную асиметрію.

Напади лобного автоматизму - складні пароксизмальні психічні порушення, розлади поведінки, при яких хворі несвідомо, невмотивовано, автоматично роблять координовані дії, які можуть бути небезпечними для оточуючих (підпали, вбивства).

Ще один вид пароксизмальних розладів при ураженнях лобових часток - малі епілептичні припадки з раптовим вимиканням свідомості на дуже короткий термін. Мова хворого переривається, випадають предмети з рук, рідше спостерігається продовження розпочатого руху (наприклад, ходьби) або гіперкінези (частіше миоклонии). Ці короткочасні вимкнення свідомості пояснюються тісними зв'язками лобових часток зі серединними структурами мозку (підкірковими і стовбуровими).

При ураженні підстави лобової частки розвиваються гомолатерально аносмия (гипосмия), амбліопія, сліпота, синдром Кеннеді (атрофія соска зорового нерва на стороні вогнища, на протилежній стороні - застійні явища на очному дні).

Описані симптоми показують, що при ураженні лобових часток спостерігаються головним чином розлади рухів і поведінки. Зустрічаються також і вегетативно-вісцеральні порушення (вазомоторні, дихання, сечовипускання), особливо при осередках в медіальних відділах лобових часток.

Синдроми локальних ушкоджень лобових часток

I. Прецентральной звивини (моторна область 4)

1. Область лиця (односторонньо пошкодження - транзиторне порушення, двосторонньо - перманентне)
   • Дисартрия
   • Дисфагія
2. область руки
   • Контралатеральная слабкість, незручність, спастичність
3. Область ноги (парацентральная часточка)
   • контралатеральная слабкість
   • апраксия ходьби
   • Нетримання сечі (тривале при білатеральних пошкодженнях)

II. Медіальні відділи (F1, поясна звивина)

1. Акінезія (двосторонній акінетичний мутизм)
2. персевераціі
3. Хапальний рефлекс у руці і стопі
4. Синдром чужої руки
5. Транскортікальная моторна афазія
6. Труднощі ініціації рухів контралатеральної руки (може знадобитися допомога лікаря)
7. Білатеральною ідеомоторного апраксия

III. Латеральні відділи, премоторная область

1. Середня лобова звивина (F2)
   • Погіршення контралатеральних саккад
   • Чистий аграфия (домінантне півкуля)
   • Контралатеральная слабкість плеча (в основному відведення і підйому руки) і м'язів стегна плюс апраксия кінцівок.
2. F2 домінантної півкулі. Моторна афазія

IV. Лобовий полюс, орбітофронтальная область (префронтальна)

1. Апатія, індиферентність
2. зниження критики
3. Погіршення цілеспрямованої поведінки
4. імпотенція
5. Придуркуватих (Моріа), розгальмування
6. Синдром залежності від оточення
7. апраксія мови

V. Епілептичні феномени, характерні для лобової локалізації епілептичного фокусу.

VI. Пошкодження мозолистого тіла (каллозальние синдроми)

1. Недостатність межполушарного кинестетического перенесення
   • Нездатність імітувати положення контралатеральної руки
   • Апраксия лівої руки
   • Аграфія лівої руки
   • Конструктивна апраксія правої руки
   • Інтермануальний конфлікт (синдром чужої руки)
2. Схильність до конфабуляции і незвичайним поясненням поведінки своєї лівої руки
3. Подвійна (double) геміанопсія.

Найбільш загальним проявом лобової дисфункції є дефект в здатності організовувати поточні когнітивні і поведінкові акти. Рухові функції можуть порушуватися як в сторону гиперкинезии (рухової гіперактивності) з підвищеною отвлекаемостью на зовнішні стимули, так і у вигляді гіпокінезії. Лобова гіпокінезія проявляється зниженням спонтанності, втратою ініціативи, уповільненням реакцій, апатією, зниженням мімічної експресії. У крайніх випадках розвивається акінетичний мутизм. До нього приводять білатеральні пошкодження ніжнемедіальних фронтальних і передніх відділів поясної звивини (переривання зв'язків лобової кори з діенцефалонеом і висхідній ретикулярної формацією).

Характерні проблеми в утриманні уваги, поява персеверацій і стереотипії, компульсивно-імітаційна поведінка, торпідність психіки, ослаблення пам'яті та уваги. Одностороннє неувага (inattention), що зачіпає моторні і сенсорні функції, найчастіше спостерігається при тім'яних пошкодженнях, можуть спостерігатися і після пошкодження сапплементарной (додаткової моторної) і цінгулярной (поясний) області. Глобальна амнезія описана при масивних пошкодженнях медіальних відділів лобової частки.

Характерна також акцентуація преморбідних особливостей особистості, часто поява депресивних розладів, особливо після ушкодження передніх відділів на лівій стороні. Характерно зниження критики, гіпосексуальность або, навпаки, гіперсексуальність, ексгібіціонізм, придуркуватих, пуерільное поведінку, розгальмування, Морія. Підйом настрою у вигляді ейфорії частіше зустрічається при правобічних пошкодженнях, ніж лівосторонніх. Тут моріоподобная симптоматика супроводжується підвищеним настроєм в поєднанні руховий збудженням, безпечністю, схильністю до плоским грубим жартів і аморальних вчинків. Типова неохайність і неохайність хворого (сечовипускання в палаті на підлогу, в ліжко).

З інших проявів зустрічаються зміни апетиту (особливо булімія) і полідипсія, порушення ходи у вигляді апраксии ходьби або ходи типу «marche a petite pas» (ходьба дрібними короткими кроками з Човгання).

Прецентральная звивина (моторна область 4)

Різна ступінь моторного парезу в руці може спостерігатися при задніх лобових пошкодженнях, а також порушення мови при пошкодженні цих відділів в лівій півкулі. Дизартрія та дисфагія при односторонньому пошкодженні частіше носять транзиторний характер, при двосторонніх - перманентний. Порушення моторних функцій в нозі характерно для ураження парацентральной часточки (контралатеральная слабкість, або апраксія ходьби). Для цієї ж локалізації типово нетримання сечі (тривале при білатеральних пошкодженнях).

Медіальні відділи (F1, поясна звивина)

Для ураження медіальних відділів лобової частки характерний так званий «передній синдром акінетичної мутизма» на відміну від «заднього» (або мезенцефального) аналогічного синдрому. При неповному синдромі має місце «лобова акінезія». Ураження медіальних відділів іноді супроводжується порушенням свідомості, онейроіднимі станами, порушеннями пам'яті. Можлива поява рухових персеверацій, а також хапального рефлексу в руці і його аналога в нозі. Описано «поклонний» припадки, а також такий незвичайний феномен як синдром чужої руки (відчуття чужості верхньої кінцівки і мимовільна рухова активність в ній.) Останній синдром описаний також при ураженні мозолистого тіла (рідше - при інших локалізаціях). Можливий розвиток транскортікальной моторної афазії (описана тільки при лобових ураженнях), билатеральной ідеомоторного апраксии.

Латеральні відділи, премоторная область

Ураження задніх відділів другої лобової звивини викликає параліч погляду в протилежну вогнища сторону (хворий «дивиться на вогнище»). При менш грубих ураженнях спостерігається погіршення контралатеральних саккад. У лівій півкулі близько до цієї зоні розташована область (верхня премоторная), ураження якої викликає ізольовану Горпини ( «чисту Горпини», не пов'язану з моторною афазією). Хворий з аграфією не здатний написати навіть окремі літери; негрубі ураження цієї області може проявлятися лише збільшенням частоти орфографічних помилок. Взагалі ж аграфия може розвиватися і при локальних ураженнях лівої скроневої і лівої тім'яної частки, особливо близько сильвиевой борозни, а також при залученні базальних гангліїв зліва.

Ураження заднього відділу третьої лобової звивини в області Брока викликає моторну афазію. При неповної моторної афазії спостерігається зниження мовної ініціативи, парафазии і аграмматізма.

Лобовий полюс, орбітофронтальная кора

Для ураження цих відділів характерна як апатія, індиферентність, аспонтанность, так і психічна розгальмування, зниження критики, придуркуватих (Моріа), розлади цілеспрямованого поведінки, синдром залежності від найближчого оточення. Можливий розвиток імпотенції. Для ушкодження лівих передніх відділів досить типова оральна і мануальна апраксія. При залученні орбітальної поверхні мозку (наприклад, менінгіома) може спостерігатися одностороння аносмія або одностороння атрофія зорового нерва. Іноді спостерігається синдром Фостера-Кеннеді (зниження нюху і зору на одній стороні і застійний сосок - на протилежній).

Пошкодження мозолистого тіла, особливо передніх його відділів, які роз'єднують лобові частки, супроводжуються своєрідними синдромами апраксии, аграфии (переважно в лівій недоминантной руці), та іншими більш рідкісними синдромами (див. Нижче розділ «Пошкодження мозолистого тіла»),

Вищевикладені неврологічні синдроми можуть бути узагальнені наступним чином:

Будь-яка (права чи ліва) лобова частка.

1. Контралатеральний парез або інкоордінація руки або ноги.
2. Кінетична апраксія в проксимальних відділах контралатеральної руки (ураження премоторной області).
3. Хапальний рефлекс (контралатеральная додаткова моторна область).
4. Зниження активності мімічних м'язів в довільних і емоційних рухах.
5. Контралатеральное окуломоторний ігнорування (oculomotor neglect) при довільних взорових рухах.
6. Геминевмание (hemi-neattention).
7. Персевераціі і торпідність психіки.
8. Когнітивні порушення.
9. Емоційні порушення (аспонтанность, зниження ініціативи, афективна сплощень, лабільність.
10. Погіршення нюхової дискримінації запахів.

Недомінантний (права) лобова частка.

1. Нестабільність моторної сфери (моторної програми): то, що в зарубіжній літературі позначається терміном «motor impersistence», що не має загальноприйнятого перекладу на російську мову.
2. Неадекватне сприйняття (розуміння) гумору.
3. Порушення течії мислення й мови.

Домінантна (ліва) лобова частка.

1. Моторна афазія, транскортікальная моторна афазія.
2. Оральна апраксія, апраксія кінцівок з збереженим розумінням жестів.
3. Порушення плавності мови і жестів.

Обидві лобові частки (одночасне пошкодження обох лобових часток).

1. Акінетичний мутизм.
2. Проблеми з бимануальной координації.
3. Аспонтанность.
4. Апраксия ходьби.
5. Нетримання сечі.
6. Персевераціі.
7. Когнітивні порушення.
8. Порушення пам'яті.
9. Емоційні порушення.

Епілептичні феномени, характерні для лобової локалізації епілептичного фокусу

Синдроми роздратування лобових часток залежать від його локалізації. Наприклад, стимуляція поля 8 Бродмана викликає девіацію очей і голови в бік.

Епілептичні розряди в префронтальної корі мають тенденцію до швидкої генералізації у великій судомний припадок. Якщо епілептичний розряд поширюється до полю 8, то перед вторинною генералізацією можна спостерігати версівний компонент нападу.

Багато хворих з комплексними парціальними припадками мають не скроневе, а лобове походження. Останні зазвичай коротші (часто 3-4 сек.) І більш часті (до 40 в день); має місце парциальная збереження свідомості; хворих виходять з припадку без стану сплутаності; типові характерні автоматизми: потирання рук і удари, клацання пальцями, шаркотіння руху ногами або поштовхи ними; кивання головою; знизування плечима; сексуальні автоматизми (маніпуляції з геніталіями, поштовхи тазової областю та ін); вокализация. Вокальні феномени включають лайки, крики, сміх, а також більш прості неартікуліруемих звуки. Дихання може бути нерегулярним або незвично глибоким. При нападах, що виникають із медіальної префронтальної області відмічається тенденція до легкого розвитку епілептичного статусу.

Незвичайні іктальние прояви можуть служити причиною помилкової гіпердіагностики псевдопріпадкамі (так звані епілептичні «псевдо-псевдопріпадкамі», «салютні» припадки і ін.). Так як більшість таких припадків виходить з медіальної (сапплементарная область) або орбітальної кори, звичайна скальпового ЕЕГ часто вже не виявляє ніякої епілептичної активності. Лобові припадки легше розвиваються під час сну, ніж інші типи епілептичних припадків.

Описано такі конкретні епілептичні феномени лобного походження:

Первинна моторна область.

1. Фокальні клонічні поштовхи (здригання), частіше спостерігаються в протилежної руці, ніж в лиці або нозі.
2. Зупинка мови або проста вокализация (з саливацией або без неї).
3. Джексоновский моторний марш.
4. Соматосенсорні симптоми.
5. Вторинна генералізація (перехід в генералізований тоніко-клонічні припадок).

Премоторная область.

1. Прості тонічні руху аксиальной і прилеглої мускулатури з версівнимі рухами голови і очей в одну сторону
2. Типова вторинна генералізація.

Додаткова моторна область.

1. Тонічний підйом контралатеральної руки і плеча з флексією в ліктьовому суглобі.
2. Поворот голови і очей в сторону піднятої руки.
3. Зупинка мови або проста вокализация.
4. Зупинка поточної моторної активності.

Поясна звивина.

1. Афективні розлади.
2. Автоматизми або сексуальну поведінку.
3. Вегетативні розлади.
4. Нетримання сечі.

Лобно-орбітальна область.

1. Автоматизми.
2. Нюхові галюцинації або ілюзії.
3. Вегетативні розлади.
4. Вторинна генералізація.

Префронтальна область.

1. Комплексні парціальні припадки: часті, короткі напади з вокалізацією, бимануальной активністю, сексуальними автоматизмами і мінімальної постіктальном спутанностью.
2. Часта вторинна генералізація.
3. Форсоване мислення.
4. Адверсівних руху голови і очей або контраверсівние руху тіла.
5. Аксіальні клонічні Джерк і падіння хворого.
6. Вегетативні знаки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Пошкодження мозолистого тіла (каллозальние синдроми)

Пошкодження мозолистого тіла призводять до порушення процесів взаємодії півкуль, дезінтеграції (disconnection) їх спільної діяльності. Такі захворювання як травма, інфаркт мозку або пухлина (рідше - розсіяний склероз, лейкодистрофии, радіаційне пошкодження, вентрикулярное шунтування, агінезія мозолистого тіла), які зачіпають мозолисте тіло, зазвичай залучають міжпівкульні зв'язку середніх відділів лобових часток, тім'яних або потиличних часткою. Порушення міжпівкульна зв'язків само по собі майже не позначається на повсякденному побутовому активності, але виявляється при виконанні деяких тестів. При цьому виявляється нездатність імітувати однією рукою положень інший (контралатеральної) у зв'язку з тим, що не переноситься кинестетическая інформація з однієї півкулі в іншу. З цієї ж причини хворі не здатні назвати об'єкт, який вони обмацують лівою рукою (тактильна аномія); у них виявляється аграфия в лівій руці; вони не можуть копіювати правою рукою руху, які відбуваються лівої (конструктивна апраксія в правій руці). Іноді розвивається «інтермануальний конфлікт» (синдром «чужої руки»), коли неконтрольовані руху в лівій руці ініціюються довільними рухами правою рукою; описаний також феномен «подвійний гемианопсии» та інші порушення.

Мабуть найбільше клінічне значення має феномен «чужої руки», який може бути результатом комбінованого каллозального і медіальнолобного пошкоджень. Рідше даний синдром зустрічається при тім'яних пошкодженнях (зазвичай в картині пароксизмальних проявів епілептичного нападу). Цей синдром характеризується відчуттям чужості або навіть ворожості однієї руки, мимовільної руховою активністю в ній, яка не схожа ні на які інші відомі форми розладів рухів. Уражена рука як би «живе своїм самостійним життям», в ній спостерігається мимовільна рухова активність, схожа на довільні цілеспрямовані руху (обмацування, хапання і навіть вдається до АД), що постійно стрессірующіе цих хворих. Типовою також є ситуація, коли під час мимовільних рухів здорова рука «утримує» хвору. Рука іноді персоніфікується з ворожою непідконтрольною чужий «злий і неслухняною» силою.

Синдром «чужої руки» описаний при судинних інфарктах, кортико-базальної дегенерації, хвороби Крейтцфельдта-Якоба, деяких атрофічних процесах (хвороба Альцгеймера).

Рідкісним синдромом ушкодження центральної частини передніх відділів мозолистого тіла є синдром Мархіафава-Беньямі, що відноситься до алкогольних поразок нервової системи. Хворі, які страждають важким алкоголізмом, відзначають в анамнезі періодичний синдром відміни алкоголю з тремтінням, епілептичними припадками і білою гарячкою. У деяких з них розвивається важка деменція. Характерна дизартрія, пірамідні і екстрапірамідні симптоми, апраксія, афазія. В останній стадії хворі знаходяться в глибокій комі. Діагноз ставиться при житті дуже рідко.

[8], [9], [10], [11], [12]