УЗД системи ворітної вени

Ультразвукова анатомія

Ворітна вена утворюється шляхом злиття верхньої брижової вени та селезінкової вени. Остання бере початок від воріт селезінки та проходить вздовж заднього краю підшлункової залози, супроводжуючи однойменну артерію. Схема внутрішньопечінкових розгалужень та печінкових вен визначається сегментарною будовою печінки. Анатомічна схема показує фронтальний вигляд печінки. Корональна МРТ-ангіографія є альтернативним методом візуалізації системи ворітної вени.

Методологія дослідження

Позапечінкові сегменти візуалізуються на розширеному міжреберному зображенні. Якщо ця методика не вдається через газ у товстій кишці або неприйнятний кут доплера, позапечінкові гілки ворітної вени можна сканувати з правого переднього міжреберного доступу з піднятою правою рукою для розширення міжреберних проміжків. Часто головний перипортальний стовбур візуалізується лише в цій площині, оскільки акустичне вікно, яке забезпечує печінка, є найкращим. Хід внутрішньопечінкових гілок такий, що вони найкраще візуалізуються на підреберному косому скануванні. Після сканування в B-режимі та кольорі записуються доплерівські спектри для кількісної оцінки кровотоку в перипортальній ворітній вені.

Звичайне зображення

Ультразвукова доплерографія ворітної вени показує постійний кровотік до печінки, даючи однофазний доплерівський спектр у вигляді смужки. Змінюючи положення тіла та режим дихання, можна контролювати кровотік. Швидкість кровотоку у ворітній вені, наприклад, значно зменшується в положенні сидячи та на повному вдиху.

Ультразвукова доплерографія в діагностиці патологічних змін ворітної вени при різних захворюваннях

Портальна гіпертензія

Кольоровий режим при портальній гіпертензії демонструє зниження кровотоку або навіть значні зміни, такі як потік з печінки через ворітну або селезінкову вену, і допомагає візуалізувати колатералі.

Тромбоз ворітної вени призводить до підвищеного опору в портальному венозному кровообігу. Це може бути наслідком цирозу, інвазії пухлини, підвищеної згортання крові або запалення. Кровотік у головній печінковій артерії збільшується, щоб компенсувати дефіцит кисню, спричинений порушенням перфузії ворітної вени. Кавернозна трансформація може відбуватися вздовж тромбованої ворітної вени, що призводить до гепатопетального кровотоку.

Непрямі ознаки портальної гіпертензії за допомогою ультразвукової доплерографії

• Зниження швидкості кровотоку до менш ніж 10 см/с
• Тромбоз
• Кавернозна трансформація ворітної вени

Прямі ознаки портальної гіпертензії за даними ультразвукової доплерографії

• Портокавальні анастомози
• Кровотік з печінки

Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт

Встановлення трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта стало основним методом декомпресії системи ворітної вени. Катетер вводиться через внутрішню яремну вену в праву печінкову вену, а потім через тканину печінки в перипортальний сегмент ворітної вени. Це сполучення утримується відкритим металевим стентом. Одним з результатів цієї процедури є компенсаторне збільшення кровотоку в загальній печінковій артерії. Рецидивний стеноз або оклюзія стента є поширеними ускладненнями та потребують повторного втручання.

Ультразвукова доплерографія, особливо в режимі посиленої потужності, відіграє важливу роль у моніторингу після інтервенційної процедури.

Внутрішньопечінкові пухлини

Ультразвукова доплерографія допомагає в диференціальній діагностиці невизначених судинних та солідних уражень печінки. Аденоми, фокально-вузлову гіперплазію та гемангіоми можна відрізнити від злоякісних пухлин за характерними ознаками. Відсутність кровотоку в гіперехогенному гомогенному утворенні дозволяє запідозрити гемангіому. Цей діагноз можна уточнити, визначивши додаткові характеристики кровотоку за допомогою контрастних речовин.

Використання контрастних речовин

В останні роки використання доплерівського та енергетичного доплерівських режимів покращило диференціальну діагностику внутрішньопечінкових уражень порівняно з традиційним B-режимом, але навіть досвідчені фахівці все ще можуть зіткнутися з проблемами.

По-перше, деякі глибокі ураження печінки, а також ураження у людей з дуже великою ожирістю, можна візуалізувати лише за допомогою неприйнятного кута Доплера, що обмежує точність обстеження. По-друге, дуже повільний кровотік, який часто спостерігається, особливо в невеликих пухлинах, призводить до неадекватних зсувів частоти. По-третє, у деяких ділянках печінки дуже важко уникнути артефактів руху через передачу серцевих скорочень на паренхіму печінки.

Ультразвукові контрастні речовини в поєднанні з модифікованими методами сканування можуть допомогти вирішити ці проблеми. Вони значно посилюють внутрішньосудинний сигнал, покращуючи виявлення навіть повільного кровотоку в невеликих судинах пухлини.

При болюсному введенні контрастних речовин у характері підсилення розрізняють кілька фаз. Вони можуть певною мірою змінюватися залежно від індивідуальних особливостей кровообігу пацієнта.

Фази посилення після внутрішньовенного введення контрастної речовини

• Ранній артеріальний: через 15-25 секунд після введення
• Артеріальний: через 20-30 секунд після введення
• Портал: 40-100 сек після введення
• Пізній венозний: через 110-180 секунд після введення

Доброякісні ураження печінки: фокальна вузлова гіперплазія та аденома

Доброякісні пухлини печінки, на відміну від злоякісних, не містять патологічних шунтів. В результаті вони залишаються посиленими навіть у пізній венозній фазі. Це типово для фокальної вузлової гіперплазії та гемангіоми. Фокальна вузлова гіперплазія найчастіше вражає жінок, які постійно використовують оральні контрацептиви. Аденоми печінки мають майже ідентичну картину в B-режимі, і диференціація часто вимагає гістологічної оцінки. При використанні кольорового та енергетичного доплерівських режимів для фокальної вузлової гіперплазії визначається типова картина кровотоку, що дозволяє проводити диференціальну діагностику.

Судинне сплетення при фокальній вузловій гіперплазії відходить від центральної артерії, демонструючи відцентровий кровотік з утворенням симптому «спиць колеса». Фокальна вузлова гіперплазія та аденома можуть мати подібні симптоми через збільшення внаслідок росту або крововиливу. На КТ фокальна вузлова гіперплазія та аденоми найчіткіше визначаються на ранній артеріальній фазі посилення. У паренхіматозній фазі вони є гіпер- або ізоехогенними відносно навколишньої тканини печінки.

Гемангіоми печінки

На відміну від фокальної вузлової гіперплазії, гемангіоми кровопостачаються від периферії до центру. В артеріальній фазі зовнішні ділянки ураження посилюються, тоді як центр залишається гіпоехогенним. Центральна частина стає значно більш ехогенною в наступній портальній фазі, а все ураження стає гіперехогенним у пізній венозній фазі. Цей патерн посилення від периферії до центру, який також називають ознакою «райдужної діафрагми», типовий для гемангіом печінки. Його також можна побачити на КТ.

Гепатоцелюлярна карцинома

Виявлення внутрішньо- та перитуморальних артеріальних доплерівських сигналів, розривів судин, судинної інвазії, спіральних конфігурацій та збільшення кількості артеріовенозних шунтів за допомогою ультразвукової доплерографії вважаються критеріями злоякісності. Гепатоцелюлярна карцинома зазвичай має гетерогенний патерн посилення сигналу в артеріальній фазі після введення контрастної речовини. Вона залишається гіперехогенною в портальній фазі та стає ізоехогенною відносно нормальної паренхіми печінки в пізній венозній фазі.

Метастази в печінці

Метастази в печінці можуть бути гіповаскулярними або гіперваскулярними. Хоча точне розташування первинної пухлини неможливо визначити за судинним малюнком метастазу в печінці, певний ступінь васкуляризації був виявлений у деяких первинних пухлинах. Нейроендокринні пухлини, такі як С-клітинний рак щитовидної залози або карциноїд, як правило, утворюють гіперваскулярні метастази, тоді як метастази первинних колоректальних пухлин зазвичай гіповаскулярні.

В артеріальній фазі після введення контрасту за стандартного сканування метастази характеризуються незначним посиленням контрасту залежно від ступеня васкуляризації. Зазвичай вони залишаються гіпоехогенними відносно паренхіми печінки в пізній венозній фазі або можуть стати ізоехогенними. Ця низька ехогенність у пізній венозній фазі після введення контрасту є ключовим критерієм для диференціальної діагностики метастазів від вищеописаних доброякісних уражень печінки. Що з цього випливає? Відмінною характеристикою метастазів є їхня схильність до утворення артеріовенозних шунтів. Це може пояснити, чому контрастні речовини швидше виводяться з метастазів у печінці, ніж з нормальної паренхіми печінки, тому картина метастазів є відносно гіпоехогенною в пізній фазі перфузії контрасту.

Типовими ознаками метастазів у печінці є нерівномірний характер підсилення, спіральна або гвинтова конфігурація судин та наявність великої кількості артеріовенозних шунтів. Внаслідок останнього аспекту контрастна речовина потрапляє в печінкові вени протягом 20 секунд замість звичайних 40 секунд. Клінічна картина також може допомогти в диференціальній діагностиці між гепатоцелюлярною карциномою та метастазами: пацієнти з гепатоцелюлярною карциномою часто страждають на цироз печінки, хронічний гепатит та/або мають підвищений рівень альфа-фетопротеїну в крові. Таке поєднання набагато рідше зустрічається у пацієнтів з метастазами в печінку.

Спеціальні методи сканування

При скануванні з низьким механічним індексом (МІ ~ 0,1), часто в поєднанні з фазовою інверсією, дрібні мікробульбашки одразу ж руйнуються під час початкового проходження болюсу. Це подовжує контрастне посилення. Водночас використання низького механічного індексу знижує чутливість дослідження. Наприклад, при використанні низького механічного індексу заднє акустичне посилення вже не є ефективним критерієм для диференціації кіст від інших гіпоехогенних утворень. У деяких випадках заднє акустичне посилення знову з'являється лише тоді, коли механічний індекс підвищується до «нормальних» значень від 1,0 до 2,0.

Змінна передача двох ультразвукових імпульсів за секунду замість 15 (змінна гармонічна візуалізація) дозволяє візуалізувати навіть найменші капіляри, оскільки довша міжімпульсна затримка призводить до меншого руйнування мікробульбашок. Як наслідок, їх вища концентрація призводить до посилення капілярного сигналу, коли затриманий імпульс проходить через тканину.

При використанні техніки змінної імпульсної передачі з низьким механічним індексом навіть гіповаскулярні метастази стають гіперехогенними на ранній артеріальній фазі (протягом перших 5-10 секунд проходження контрастної речовини), тим самим створюючи видиму різницю між ранньою артеріальною та артеріальною фазами контрастного посилення.

Важливе правило диференціальної діагностики уражень печінки

Використання контрастних речовин дозволяє застосовувати наступне диференціально-діагностичне правило: ураження з більшою тривалістю підсилення сигналу, найімовірніше, є доброякісними, тоді як метастази при гепатоцелюлярній карциномі часто гіпоехогенні порівняно з навколишньою паренхімою печінки навіть у пізній венозній фазі.

Запальне захворювання кишечника

Незважаючи на складні умови сканування шлунково-кишкового тракту, деякі патологічні стани можна виявити та оцінити за допомогою ультразвукового дослідження. B-режим дозволяє запідозрити запальний процес за наявністю ексудату та потовщення стінок кишечника. Виявлення гіперваскуляризації дозволяє припустити хронічне або гостре запальне захворювання кишечника. Флуороскопічна ентерографія (контрастне дослідження тонкої кишки за методикою Селлінка) визначає сегмент залишкового просвіту. Гострий ентерит та променевий ентерит також характеризуються неспецифічною гіперваскуляризацією, що призводить до збільшення швидкості кровотоку та його об'єму у верхній брижовій артерії. При апендициті також визначається неспецифічна гіперваскуляризація потовщеної та запаленої стінки кишечника.

Критична оцінка

Ультразвукова доплерографія – це неінвазивний метод обстеження з різними можливостями оцінки органів черевної порожнини та судинних систем. Печінка легко доступна для ультразвукового дослідження навіть у складних клінічних умовах. Визначено конкретні показання для оцінки вогнищевих та дифузних змін у паренхімі печінки та судинах. Ультразвукова доплерографія стала методом вибору в діагностиці та оцінці портальної гіпертензії, а також у плануванні та моніторингу встановлення трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта. Ультразвукова доплерографія дозволяє неінвазивно вимірювати швидкість та об'єм кровотоку, а також виявляти такі ускладнення, як стеноз та оклюзія.

Доплерівське ультразвукове дослідження використовується для післяопераційного моніторингу трансплантатів печінки з метою визначення перфузії органів. Однак стандартних критеріїв діагностики відторгнення трансплантата печінки не існує.

Характеристики вогнищевих уражень печінки базуються на ступені васкуляризації. Існують деякі критерії злоякісності, які допомагають точніше діагностувати об'ємне ураження печінки. Використання ультразвукових контрастних речовин дозволяє покращити відображення васкуляризації та оцінити зміни перфузійного патерну в різних фазах контрастування.

При дослідженні судин черевної порожнини доплерографія використовується для скринінгу та оцінки аневризм. Для планування медикаментозного та хірургічного лікування можуть знадобитися додаткові методи, такі як КТ, МРТ та ДСА. Доплерографія також є методом скринінгу хронічної кишкової ішемії.

Здатність доплерівського ультразвукового дослідження виявляти підвищену васкуляризацію при запальних захворюваннях, таких як апендицит та холецистит, розширила можливості ультразвукової діагностики.

Досвідчений сонографіст може визначити спеціалізовані, нестандартні показання для доплерівського ультразвукового дослідження за допомогою датчика з високою просторовою роздільною здатністю. Однак цей метод має обмеження. Наприклад, для проведення повного обстеження може знадобитися значний час. Крім того, доплерівське ультразвукове дослідження досить залежить від оператора під час обстеження черевної порожнини. Досягнення в електронній обробці даних продовжуватимуть покращувати результати обстеження, стаючи більш детальними та легшими для інтерпретації, наприклад, за допомогою панорамної техніки SieScape та 3D-реконструкцій.

Гармоніко-тканинна візуалізація – це нова методика, яка використовується в діагностично складних випадках і дозволяє покращити візуалізацію за несприятливих умов сканування черевної порожнини. Використання різних контрастних речовин значно покращило можливості ультразвукової діагностики, особливо у пацієнтів з великими ураженнями печінки. Таким чином, ультразвукова доплерографія – це неінвазивний діагностичний метод з високим потенціалом розвитку, який необхідно використовувати набагато ширше при обстеженні черевної порожнини, ніж зараз.