УЗД системи ворітної вени

Ультразвукова анатомія

Воротна вена утворюється з злиття верхньої брижової вени і селезінкової вени. Остання відходить від воріт селезінки і йде уздовж заднього краю підшлункової залози, супроводжуючи однойменну артерію. Картина внутрипеченочного розгалуження і печінкових вен визначається сегментарним будовою печінки. Анатомічна діаграма показує вид печінки спереду. MP-ангіографія в корональної площині є альтернативною методикою візуалізації системи ворітної вени.

Методика дослідження

Позапечінкові сегменти візуалізуються на розширеному міжреберному зображенні. Якщо дана методика виявляється безуспішною внаслідок накладення газу в товстій кишці або неприйнятного допплерівського кута, позапечінкові гілки ворітної вени можна сканувати з правого переднього міжреберних доступу з піднятою правою рукою, що дозволяє збільшити міжреберні проміжки. Найчастіше основною перипортальний стовбур візуалізується лише в цій площині внаслідок того, що акустичне вікно, обумовлене печінкою, є найкращим. Хід внутрішньопечінкових гілок такий, що краще за все вони візуалізуються на підреберній косому скане. Після проведення сканування в В-і колірному режимах для кількісної оцінки перипортального кровотоку в ворітної вени записуються допплерівські спектри.

Нормальна картина

Ультразвукова доплерографія ворітної вени показує постійний приплив крові до печінки, дає однофазний допплерівський спектр у вигляді смуги. Змінюючи положення тіла і режим дихання, можна управляти кровотоком. Швидкість кровотоку в ворітної вени, наприклад, значно зменшується в сидячому положенні і на повному вдиху.

Ультразвукова доплерографія в діагностиці патологічних змін ворітної вени при різних захворюваннях

Портальна гіпертензія

Режим кольору при портальній гіпертензії демонструє зниження кровотоку або навіть значні зміни, такі, як кропоток від печінки по ворітної вени або селезінкової вени і допомагає візуалізувати колатералі.

Тромбоз ворітної вени призводить до збільшення опору в системі циркуляції ворітної вени. Він може бути результатом цирозу, пухлинної інвазії, підвищення згортання крові або запалення. Кровотік в основний печінкової артерії посилюється, щоб компенсувати дефіцит кисню, викликаний порушенням перфузії по ворітної вени. По ходу затромбовані ворітної вени може відзначатися кавернозна трансформація, яка веде до виникнення гепатопетального кровотоку.

Непрямі ознаки портальної гіпертензії з ультразвукової доплерографії

• Зменшення швидкості кровотоку менше 10 см / с
• Тромбоз
• Кавернозна трансформація ворітної вени

Прямі ознаки портальної гіпертензії з ультразвукової доплерографії

• Портокавальні анастомози
• Кровотік від печінки

Чрез'яремний внутрішньопечінковий портосистемного шунт

Установка чрез'яремного внутрипеченочного портосистемного шунта стала первинним методом декомпресії сістемиворотной вени. Катетер вводиться через внутрішню яремну вену в праву печінкову вену і потім через тканину печінки - в перипортальний сегмент ворітної вени. Це повідомлення тримається у відкритому стані завдяки металевому стент. Одним з результатів цієї процедури є компенсаторне посилення кровотоку в загальній печінковій артерії. Рецидивний стеноз стента або оклюзія його є частими ускладненнями і вимагають повторного втручання.

Ультразвукова доплерографія, особливо в енергетичному режимі, грає важливу роль в контролі після здійснення інтервенційної процедури.

Внутрішньопечінковий пухлини

Ультразвукова доплерографія допомагає в диференціальної діагностики невизначених судинних і солідних утворень печінки. Аденоми, вогнищева вузлова гіперплазія і гемангіоми можна відрізнити від злоякісних пухлин за характерними ознаками. Відсутність кровотоку в гіперехогенний гомогенному утворенні дозволяє запідозрити гемангиому. Цей діагноз можна уточнити, визначивши додаткові характеристики кровотоку при використанні контрастних речовин.

Застосування контрастних речовин

В останні роки використання допплерівського і енергетичного допплерівського режимів поліпшило диференціальну діагностику внутрішньопечінкових утворень в порівнянні з традиційним По-режимом, однак навіть у досвідчених фахівців до цих пір можуть виникати проблеми.

По-перше, деякі глибоко розташовані утворення печінки, а також утворення у дуже повних людей можна візуалізувати лише з неприйнятним допплеровским кутом, що обмежує точність дослідження. По-друге, дуже повільний кровотік, який часто спостерігається, особливо при невеликих пухлинах, дає неадекватні частотні зрушення. По-третє, в деяких ділянках печінки дуже складно уникнути артефактів від руху внаслідок передачі серцевих скорочень на паренхіму печінки.

Ультразвукові контрастні речовини в поєднанні з модифікованою методикою сканування дозволяють допомогти у вирішенні даних проблем. Вони значно підсилюють внутрішньосудинний сигнал, покращуючи виявлення навіть повільного кровотоку в дрібних пухлинних судинах.

При болюсному контрастних препаратів в картині посилення виділяють кілька фаз. Вони можуть в якійсь мірі варіювати в залежності від індивідуальних особливостей кровообігу у пацієнта.

Фази посилення після внутрішньовенного введення контрастної препарату

• Рання артеріальна: 15-25 секунд після введення
• Артеріальна: 20-30 секунд після введення
• Воротна: 40-100 с після введени
• Пізня венозна: 110-180 секунд після введення

Доброякісні утворення печінки: вогнищева вузлова гіперплазія і аденома

Доброякісні утворення печінки, на відміну від злоякісних, не містять патологічних шунтів. В результаті вони залишаються посиленими навіть в пізню венозну фазу. Це характерно для осередкової вузловий гіперплазії і гемангіоми. Вогнищева вузлова гіперплазія частіше вражає жінок, постійно застосовують оральні контрацептиви Аденоми печінки мають практично ідентичну картину в В-режимі, і диференціювання часто вимагає гістологічної оцінки. При використанні колірного і енергетичного допплеровских режимів при осередкової вузлуватої гіперплазії визначається типова картина кровотоку, що дозволяє провести диференціальну діагностику.

Судинне сплетіння при осередкової вузлуваті гіперплазії розходиться рааіаіию від центральної артерії , демонструючи центріфугальниі кров ток з утворенням симптому «спиць колеса». Вогнищева вузлова гіперплазія і аденома можуть характеризуватися схожою симптоматикою внаслідок збільшення за рахунок зростання або кровотечі. При КТ вогнищева вузлова гіперплазія і аденоми найбільш чітко визначаються в ранню артеріальну фазу посилення. В паренхіми фазу вони гіпер- або ізоехогенние по відношенню до навколишнього тканини печінки.

Гемангіоми печінки

На відміну від осередкової вузлуватої гіперплазії, гемангіоми кровоснабжаются від периферії до центру. У артеріальну фазу зовнішні галузі утворення посилюються, тоді як центр залишається гіпоехогенним. Центральна частина стає значно більш ехогенності в наступну воротную фазу, а вся утворення набуває гіперехогенний характер в пізню венозну фазу. Ця картина посилення від периферії до центру, також звана симптомом «діафрагми райдужки», типова для гемангіом печінки. Вона також визначається при КТ.

Гепатоцелюлярний рак

Виявлення при ультразвукової доплерографії внутрішньо- і околоопухолевих артеріальних допплеріпскнх сигналів, обривів судин, судинної інвазії, спіральних конфігурацій і збільшення кількості артеріовенозних шунтое розглядаються, як критерії злоякісності. Гепатоцелюлярний рак зазвичай має гетерогенну картину посилення сигналу в артеріальну фазу після введення контрастного препарату. Він залишається гіперехогенним в ворітну фазу і приймає ізоехогенние характер по відношенню до нормального паренхімі печінки в пізню венозну фазу.

Метастази в печінку

Метастази в печінку можуть бути гіпо- або гіперваскулярнимі. Хоча точне розташування первинної пухлини по судинної картині печінкового метастазу визначити неможливо, було виявлено, що для деяких первинних пухлин характерна певна ступінь васкуляризації. Нейроендокринні пухлини, такі, як С-клітинний рак щитовидної залози або карциноїд, мають тенденцію до утворення гіперваскулярних метастазів, тоді як метастази первинних колоректальних пухлин зазвичай гіповаскулярни.

У артеріальну фазу після введення контрастного препарату при стандартною методикою сканування метастази характеризуються невеликим контрастним посиленням в залежності від ступеня васкуляризації. Вони зазвичай залишаються гіпоехогенними по відношенню до паренхімі печінки в пізню венозну фазу або можуть ставати ізоехогенние. Ця низька ехогенність в пізню венозну фазу після введення контрастного препарату є ключовим критерієм диференціальної діагностики метастазів від вищеописаних доброякісних утворень печінки Що з цього випливає? Відмінною характеристикою метастазів є їх тенденція до формування артеріовенозних шунтів. Це може пояснити, чому контрастні препарати швидше виводяться з печінкових метастазів, ніж з нормальною паренхіми печінки, саме тому в пізню фазу контрастною перфузії картина метастазів щодо гіпоехогенний.

Типовими ознаками печінкових метастазів є нерівномірна картина посилення, спіралеподібного або штопорообразно конфігурація судин і наявність великого числа артеріовенозних шунтів. Внаслідок останнього аспекту потрапляння контрастної речовини в печінкові вени відбувається протягом 20 секунд замість 40 секунд в нормі. Допомогти в диференціальної діагностики між гепатоцелюлярний рак і метастазами може і клінічна картина: хворі гепатоцелюлярний рак часто страждають від цирозу печінки, хронічного гепатиту і / або мають підвищений рівень альфа-фетопротеїну в крові. Ця комбінація набагато рідше відзначається у хворих з печінковими метастазами.

Спеціальні методики сканування

При скануванні з низьким механічним індексом (МІ ~ 0,1), часто поєднаному з фазової інверсією, дрібні мікропухирці відразу ж руйнуються під час початкового проходження болюса. Це подовжує контрастне посилення У той же час використання низького механічного індексу знижує чутливість дослідження. Наприклад, при використанні низького механічного індексу заднє акустичне посилення вже не є ефективним критерієм диференціювання кіст від інших гіпоехогенних утворень. У деяких випадках заднє акустичне посилення знову з'являється лише при підйомі механічного індексу до «нормальних» величин від 1,0 до 2,0.

Мінлива трансмісія двох ультразвукових імпульсів в секунду замість 15 (змінна гармонійна візуалізація) дозволяє візуалізувати навіть найдрібніші капіляри, оскільки більш тривала межімпульсних затримка веде до меншому руйнуванню мікропухирців. В результаті їх велика концентрація призводить до капілярного посилення сигналу, коли відстрочений імпульс проходить через тканину.

При застосуванні методики змінної імпульсної трансмісії при низькому механічному індекс навіть гіповаскулярние метастази стають гіперехогенних в ранню артеріальну фазу (протягом перших 5-10 секунд від проходження контрастної речовини), при цьому створюється видиме відмінність між ранньою артеріальної і артеріальної фазами контрастного посилення.

Важливе правило диференціальної діагностики утворень печінки

Застосування контрастних речовин дозволяє використовувати наступне діференціальной-діагностичне правило: утворення з більшою тривалістю посилення сигналу швидше за все є доброякісними, тоді як метастази і гепатоцелюлярному раку часто гіпоехогенні в порівнянні з навколишнім паренхіми печінки навіть в пізню венозну фазу.

Запальні захворювання кишечника

Незважаючи на складні умови сканування шлунково-кишкового тракту деякі патологічні стани можна виявити і оцінити за допомогою ультразвукового методу. По-режим дозволяє запідозрити запальний процес за наявністю ексудату і потовщення стінок кишки Виявлення гіперваекулярізаціі дає можливість припустити хронічне або гостре запальне захворювання кишечника. При флюороскопіческіе ентерографіі (контрастне дослідження тонкої кишки за допомогою техніки Sellink) визначається сегмент залишкового просвіту. Гострий ентерит і променевої ентерит також характеризуються неспецифічної гіперваскуляризація, що призводить до збільшення швидкості кровотоку і його обсягу у верхній брижових артерії. При апендициті також визначається неспецифічна гіперваскуляризація потовщеною і запаленої кишкової стінки.

Критична оцінка

Ультразвукова доплерографія є неінвазивної методикою дослідження з різними можливостями оцінки органів і судинних систем черевної порожнини. Печінка легко доступна ультразвукового дослідження навіть в складних клінічних умовах. Для оцінки вогнищевих і дифузних змін паренхіми і судин печінки визначені специфічні показання. Ультразвукова доплерографія стала методикою вибору в діагностиці та оцінці портальної гіпертензії, а також в плануванні та контролі постановки чрезяремного внутрипеченочного портосистемного шунта. Ультразвукова доплерографія дозволяє зробити неинвазивное вимірювання швидкості і обсягу кровотоку, виявити такі ускладнення, як стеноз і оклюзія.

Ультразвукова доплерографія використовується для післяопераційного контролю трансплантатів печінки з метою визначення перфузії органу. Однак не існує стандартних критеріїв, що дозволяють поставити діагноз відторгнення трансплантата печінки.

Характеристика вогнищевих утворень печінки заснована на ступені васкуляризації. Відомі деякі критерії злоякісності, які допомагають більш точно діагностувати об'ємне утворення печінки. Застосування ультразвукових контрастних препаратів дозволяє поліпшити відображення васкуляризації і оцінити зміни картини перфузії в різні фази контрастування.

При дослідженні судин черевної порожнини ультразвуковадоплерографія використовується для скринінгу та оцінки аневризм. Для планування терапевтичного та хірургічного лікування можуть знадобитися додаткові методи, такі, як КТ, МРТ та ДСА. Ультразвукова доплерографія також є методом скринінгу при хронічній ішемії кишечника.

Здатність ультразвукової доплерографії виявляти підвищену васкуляризацію при запальних захворюваннях, таких, як апендицит і холецистит, розширила можливості ультразвукової діагностики.

Досвідчений фахівець УЗД може визначити спеціалізовані нестандартні показання до ультразвукової доплерографії, використовуючи датчик з високим просторовим дозволом. Однак існують і певні обмеження цього методу. Наприклад, для проведення повного обстеження може знадобитися чимало часу. Більш того, операторозавісімость ультразвукової доплерографії при обстеженні черевної порожнини досить висока. Завдяки досягненням в електронній обробці даних результати досліджень будуть продовжувати поліпшуватися, стаючи більш деталізованими і легко інтерпретуються, наприклад, при використанні панорамної техніки SieScape і тривимірних реконструкцій.

Тканинна гармонійна візуалізація є новою методикою, яка використовується в діагностично складних випадках, дозволяючи поліпшити візуалізацію при поганих умовах сканування черевної порожнини. Використання різних контрастних препаратів значно поліпшило можливості ультразвукової діагностики, особливо у хворих з об'ємними утвореннями печінки. Таким чином, ультразвукова доплерографія є неінвазивну діагностичну методику з високим потенціалом розвитку, яка при обстеженні черевної порожнини обов'язково повинна застосовуватися значно ширше, ніж в даний час.