Вплив профілактики тромбоемболічних ускладнень на перебіг післяопераційного періоду в геронтологічних хворих із політравмою

Відомо, що близько 75% пацієнтів старших вікових груп у післяопераційному періоді мають порушення згортальної-антизгортальної систем крові різного ступеня, а їх характер визначається об'ємом крововтрати, ступенем пошкодження тканин та видом лікування. Ігнорування факторів, що провокують утворення тромбозу, або просто недотримання алгоритмів його профілактики часто є причиною летального перебігу післяопераційного періоду, особливо у геронтологічних пацієнтів, що пов'язано з їх віковими анатомо-фізіологічними змінами. Встановлено, що частота тромбоемболічних ускладнень корелює з тяжкістю стану, що оцінюється за шкалою APACHE II. Водночас ймовірність та терміни виникнення тромбозу безпосередньо залежать від методів лікування наявних пошкоджень. Найпоширенішим порушенням гемокоагуляції у геронтологічних пацієнтів у післяопераційному періоді є гіперкоагуляція, яка зазвичай спостерігається при переважанні ендогенного токсикозу та являє собою стан, при якому в результаті певних патологічних змін відбувається недостатнє накопичення тромбоцитів або фібрину, що зрештою може призвести до судинного тромбозу. Це посилюється такими несприятливими факторами, як вимушена гіподинамія, відсутність присмоктувального ефекту грудної клітки під час ШВЛ на тлі введення міорелаксантів, нефізіологічне положення (надмірна ротація) кінцівки в стані м'язового розслаблення.

В останні роки в клінічній практиці перевага надається низькомолекулярним гепаринам (НМГ), які мають виражену антитромботичну та слабку антикоагулянтну дію та безпека яких підтверджена численними дослідженнями. Однак актуальним є пошук патогенетично зумовлених методів профілактики та лікування гемокоагуляційних ускладнень у пацієнтів літнього віку, спрямований на можливість поетапної монотерапії, яка необхідна за наявності супутньої соматичної патології, що обтяжує перебіг післяопераційного періоду. Саме тому при диференційованому підході до профілактики тромбоемболічних ускладнень враховувався фармакологічний профіль препаратів, що увійшли до нашого порівняльного аналізу.

У свою чергу, пентозан полісульфат SP 54, який ми також розглядаємо як варіант профілактичного антикоагулянтного засобу у геронтологічних пацієнтів, пригнічує утворення фактора Ха в ендогенній системі згортання крові, запобігаючи утворенню надлишку тромбіну. Основна відмінність від низькомолекулярного гепарину та нефракціонованого гепарину полягає в його AT-III-незалежному механізмі дії на фактор X. Це дозволяє використовувати пентозан полісульфат для профілактики тромбоемболічних ускладнень протягом тривалішого періоду (до 25 днів в ін'єкційній формі) на відміну від нефракціонованого гепарину та низькомолекулярного гепарину. Наявність ампульної та таблетованої форм випуску дозволяє переходити на ентеральну форму за принципом поетапної профілактики можливих тромбоемболічних ускладнень. Препарат активує ендогенний фібриноліз, вивільняючи тканинний активатор плазміногену з ендотелію в кров. Крім того, пентозан полісульфат активує калікреїн та фактор згортання крові XII, що є ще одним шляхом активації фібринолізу; пригнічує активацію плазмового фактора VIII, запобігаючи його переходу в активну форму та участі в активації плазмового фактора X; знижує активність плазмового фактора V більш ніж на 50%; пригнічує внутрішньосудинну агрегацію еритроцитів, тим самим запобігаючи застою еритроцитів; сприяє зниженню в'язкості крові та покращує мікроциркуляцію. Пентозан полісульфат зменшує колаген-індуковану агрегацію тромбоцитів, але менше, ніж нефракціонований гепарин, що викликає меншу кровотечу з поверхні рани. Він зменшує агрегацію еритроцитів у термінальних судинах, покращуючи еластичність їх мембран.

Нами було проведено дослідження, спрямоване на вивчення ефективності специфічної профілактики тромботичних ускладнень у геронтологічних пацієнтів з політравмою за допомогою диференційованого застосування препаратів з антикоагулянтними властивостями.

Дослідження включало аналіз комплексного лабораторного та інструментального обстеження та інтенсивної терапії 62 геронтологічних пацієнтів з політравмою, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії політравм Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. А.І. Мещанінова у 2006-2011 роках. Усіх пацієнтів віком 65,19±4,74 років було стратифіковано за характером та тяжкістю травм (APACHE II 17,5±3,2 бала) та використовуваним антикоагулянтом. Хірургічну корекцію проводили протягом 12 годин після надходження до стаціонару. Оцінка факторів ризику тромбоемболічних ускладнень за Tibiana Duprarc (1961) та ступеня ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень за S. Samama та M. Samama у модифікації (1999) показала, що всі пацієнти належали до групи високого ризику. Відповідно до отриманого препарату, пацієнтів було розділено на 4 групи. У I групі (n = 18) для профілактики тромбоемболічних ускладнень використовували еноксапарин, у II групі (n = 14) – дальтепарин, у III групі (n = 16) – надропарин, у IV групі (n = 14) – пентозану полісульфат. Згідно зі схемою, профілактичне введення прямих антикоагулянтів розпочинали через 4 години після операції в таких дозуваннях: еноксапарин – 40 мг, дальтепарин – 5000 МО, надропарин – 0,6 мл, пентозану полісульфат – у дозі 100 мг внутрішньом’язово 2 рази на день протягом перших 5 днів після операції, потім з 5-го по 10-й день по 100 мг один раз на день з переходом на прийом таблеток пентозану полісульфату по 50 мг препарату 2 рази на день протягом 20 днів, потім перехід на 50 мг один раз на день. Поряд із загальноклінічними та біохімічними дослідженнями, вивчали систему гемостазу шляхом визначення кількості тромбоцитів та їх агрегаційних властивостей, активованого часткового тромбопластинового часу та протромбінового індексу. Дослідження проводили на 1-шу, 3-тю, 5-ту, 7-му та 10-ту добу після травми. Статистичні розрахунки виконували за допомогою програмного пакету Statistica 6.O. Достовірність відмінностей між групами оцінювали за допомогою параметричного t-критерію Стьюдента з поправкою Бонферроні для множинних порівнянь.

Дослідження виявило, що найбільша кількість тромботичних ускладнень у вигляді проксимального тромбозу вен нижніх кінцівок (за даними ультразвукового дослідження) була визначена в групі, де застосовувався надропарин – 9 (19,6%). І лише в цій групі тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії була діагностована в ранньому післяопераційному періоді у 3 (6,5%) пацієнтів. У групах, де застосовувалися еноксапарин, дальтепарин та пентозан полісульфат, тромботичні ускладнення були виявлені у 5 (17,2%), 6 (17,2%) та 2 (6,7%) випадках відповідно.

Аналіз кількості геморагічних ускладнень, що проявилися кровотечею післяопераційної рани, показав, що в I групі вона була максимальною – 10,3% (3 випадки). У II, III та IV групах вона становила 5,7% (2 випадки), 6,5% (3 випадки) та 4% (1 випадок) відповідно.

Таким чином, на основі клінічних спостережень можна стверджувати, що найбільші антитромботичні властивості у профілактиці тромбоемболічних ускладнень у геронтологічних пацієнтів з політравмою виявлені у пентозану полісульфату. Водночас, на тлі його застосування, кількість геморагічних ускладнень суттєво не відрізнялася. Динаміка згортальних властивостей крові при застосуванні низькомолекулярного гепаринового гепарин (НМГ) відображала помірне збільшення активованого часткового тромбопластинового часу та зниження протромбінового індексу, які були більш виражені в групі еноксапарину, але не були статистично значущими.

Результати, отримані в наших дослідженнях, ще раз підтвердили думку інших авторів про те, що через незначний вплив на параметри коагулограми, застосування НМГ не потребує постійного лабораторного контролю. У свою чергу, аналіз параметрів судинно-тромбоцитарного гемостазу показав, що НМГ у геронтологічних постраждалих з гострою хірургічною патологією може викликати помірно виражену транзиторну тромбоцитопенію, що супроводжується зниженням агрегаційної здатності тромбоцитів (відмінності в параметрах кількості тромбоцитів та їх агрегаційних властивостей між групами є недостовірними).

Підсумовуючи результати специфічної профілактики тромботичних ускладнень у геронтологічних пацієнтів з гострою хірургічною патологією, можна зробити наступні висновки.

Післяопераційний період у геронтологічних пацієнтів з політравмою характеризується високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, які можуть бути летальними. Це пов'язано не лише з обсягом хірургічного втручання та супутньою патологією, а й із синдромом гіперкоагуляції.

Враховуючи різницю в антитромботичному спектрі прямих антикоагулянтів та потенційну ймовірність геморагічних ускладнень, застосування низькомолекулярних гепаринів у пацієнтів з поєднаною травмою вимагає диференційованого підходу та лабораторного контролю всіх ланок гемостазу.

У геронтологічних пацієнтів з політравмою патогенетично виправданим є використання ін'єкційної форми натрієвої солі пентозану полісульфату для профілактики тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді з подальшим переходом на таблетовану форму.

Пентозану полісульфат – єдиний прямий антикоагулянт, препарат для профілактики тромбоемболічних ускладнень, який має дві форми випуску, що визначає найефективнішу поетапну тривалу терапію післяопераційних ускладнень, пов'язаних з порушеннями реологічних властивостей крові.

Згідно із загальноприйнятими стандартами профілактики тромбоемболічних ускладнень, група прямих антикоагулянтів є обов'язковою для призначення в післяопераційному періоді ведення пацієнтів. Поява в арсеналі лікаря нових ін'єкційних та таблетованих препаратів для профілактики тромбоемболічних ускладнень дозволяє розширити можливості проведення необхідної терапії.

Доц. Ю. В. Волкова. Вплив профілактики тромбоемболічних ускладнень на перебіг післяопераційного періоду у геронтологічних пацієнтів з політравмою // Міжнародний медичний журнал - № 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]