Вплив профілактики тромбоемболічних ускладнень на перебіг післяопераційного періоду у геронтологічних хворих з політравмою

Відомо, що близько 75% пацієнтів старших вікових груп в післяопераційному періоді мають порушення згортання-антісвертивающей систем крові різного ступеня, а їх характер визначається обсягом крововтрати, просторістю тканинного пошкодження і видом проведеного лікування. Ігнорування факторів, що провокують формування тромбозу, або просте недотримання алгоритмів його профілактики часто є причиною фатального перебігу післяопераційного періоду, особливо у геронтологічних пацієнтів, що обумовлено їх віковими анатомо-фізіологічними змінами. Встановлено, що частота тромбоемболічних ускладнень корелює з тяжкістю стану, що оцінюється за шкалою APACHE II. При цьому ймовірність і терміни виникнення тромбозу безпосередньо залежать від методів лікування наявних пошкоджень. Найбільш часто зустрічається гемокоагуляціонних розладом у геронтологічних пацієнтів в післяопераційному періоді є гіперкоагуляція, яка спостерігається, як правило, при переважанні ендогенного токсикозу і являє собою стан, при якому в результаті певних патологічних змін відбувається неадекватна акумуляція тромбоцитів або фібрину, що в підсумку може призвести до тромбозу судин. Це посилюється такими несприятливими факторами, як вимушена гіподинамія, відсутність присмоктуються ефекту грудної клітини під час ШВЛ на тлі введення міорелаксантів, нефізіологічне положення (надмірна ротація) кінцівки в стані миорелаксации.

Протягом останніх років в клінічній практиці перевага віддається НМГ (НМГ), які мають виражену антитромботичну і слабким Протизгортаюча дія і безпека яких підтверджена численними дослідженнями. Однак актуальним є пошук патогенетично обумовлених методів профілактики і лікування гемокоагуляціонних ускладнень у пацієнтів похилого віку, спрямований на можливість ступінчастою монотерапії, що є необхідним при наявності супутньої соматичної патології, що посилює перебіг післяопераційного періоду. Саме тому при диференційованому підході до профілактики тромбоемболічних ускладнень враховувався фармакологічний профіль препаратів, включених нами в порівняльний аналіз.

У свою чергу, Пентосан полісульфат SP 54, який ми також розглядаємо як варіант профілактичного антикоагулянтного засобу у геронтологічних пацієнтів, пригнічує утворення фактора Ха в ендогенної системі згортання, запобігаючи утворенню надлишку тромбіну. Основною відмінністю від НМГ і НФГ є його АТ-III-незалежний механізм дії на X фактор. Це дозволяє використовувати Пентосан полісульфат для профілактики тромбоемболічних ускладнень більш тривалий період (до 25 днів в ін'єкційної формі) на відміну від нефракціонованого гепарину і НМГ. Наявність ампульованих і таблетованій форм випуску дозволяє переводити на ентеральну форму за принципом ступінчастою профілактики можливого виникнення тромбоемболічних ускладнень. Препарат активує ендогенний фібриноліз за допомогою вивільнення тканинного активатора плазміногену з ендотелію в кров. Крім того, Пентосан полісульфат активує калікреїн і XII фактор коагуляції, що є ще одним шляхом активації фібринолізу; пригнічує активацію плазмового VIII фактора, запобігаючи його перехід в активну форму і участь в активації плазмового X фактора; знижує активність плазмового фактора V більш ніж на 50%; пригнічує внутрисосудистую агрегацію еритроцитів, запобігаючи тим самим стаз еритроцитів; сприяє зменшенню в'язкості крові і покращує стан мікроциркуляції. Пентосан полісульфат зменшує колаген-індукованої агрегації тромбоцитів, але слабкіше, ніж нефракціонований гепарин, що обумовлює меншу кровоточивість з поверхні рани. Він зменшує агрегацію еритроцитів в термінальних судинах за рахунок поліпшення еластичності їх мембран.

Нами проведено дослідження, метою якого було вивчення ефективності специфічної профілактики тромботичних ускладнень у геронтологічних пацієнтів з політравмою за допомогою диференційованого застосування препаратів з антикоагуляційної властивостями.

В ході дослідження проведено аналіз комплексного лабораторно-інструментального обстеження та інтенсивної терапії 62 геронтологічних пацієнтів з політравмою, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. Проф. А. І. Мещанінова в період 2006-2011 рр. Всі хворі в віці 65,19 ± 4,74 років були стратифіковані з урахуванням характеру і тяжкості ушкоджень (APACHE II 17,5 ± 3,2 бала) і застосовуваного антикоагулянту. Хірургічна корекція проводилася протягом 12 годин з моменту надходження в стаціонар. Оцінка чинників ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень по Tibiana Duprarc (1961 г.) і ступеня ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень по С. Samama і М. Samama в модифікації (1999) показала, що всі пацієнти ставилися до групи високого ризику. Відповідно до одержуваних препаратом пацієнти були розділені на 4 групи. У I групі (n = 18) для профілактики тромбоемболічних ускладнень використовувався еноксапарин, в II групі (n = 14) - дальтепарин, в III групі (n = 16) - надропарин, в IV групі (n = 14) - Пентосан полісульфат. Згідно зі схемою профілактичне введення прямих антікоагу-лянтов починали через 4 години після хірургічного втручання в дозуваннях: еноксапарин - 40 мг, далтепарин - 5000 ME, надропарин - 0,6 мл, Пентосан полісульфат - в дозі 100 мг в / м 2 рази на добу перші 5 дн після операції, потім з 5-го по 10-й день по 100 мг 1 раз на добу з переходом на прийом таблетованої форми Пентосан полісульфату по 50 мг препарату 2 рази на день протягом 20 днів, потім перехід на 50 мг 1 раз на добу. Поряд з загальноклінічними і біохімічними дослідженнями вивчалася система гемостазу з визначенням кількості тромбоцитів і їх агрегаційну властивостей, активованого часткового тромбопластинового часу, протромбінового індексу. Дослідження проводилися в 1-е, 3-й, 5-е, 7-е і 10-е добу з моменту травми. Статистичні розрахунки проводили за допомогою пакета програм Statistica 6.O. Оцінка достовірності відмінностей між групами проводилася за допомогою параметричного t-критерію Стьюдента з поправкою Бонферроні для множинних порівнянь.

В ході проведеного дослідження виявлено, що найбільша кількість тромботичних ускладнень у вигляді проксимального тромбозу вен нижніх кінцівок (за даними УЗД) визначалося в групі, де застосовувався надропарин, - 9 (19,6%). І тільки в цій групі у 3 (6,5%) хворих в ранньому післяопераційному періоді діагностовано тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. У групах, де використовували еноксапарин, далтепарин і Пентосан полісульфат, тромботичні ускладнення виявлено у 5 (17,2%), 6 (17,2%) і 2 (6,7%) випадках відповідно.

Аналіз кількості геморагічних ускладнень, які проявлялися кровоточивостью післяопераційної рани, показав, що в I групі він був максимальним - 10,3% (3 випадки). У II, III і IV групах він склав 5,7% (2 випадки), 6,5% (3 випадки) і 4% (1 випадок) відповідно.

Таким чином, виходячи з клінічних спостережень можна сказати, що найбільші антитромботические властивості при проведенні профілактики тромбоемболічних ускладнень у геронтологічних пацієнтів з політравмою були виявлені у Пентосан полісульфату. При цьому на тлі його застосування кількість геморагічних ускладнень достовірно не відрізнялося. Динаміка показників коагуляційних властивостей крові при використанні НМГ відображала помірне збільшення активованого часткового тромбопластинового часу і зниження протромбінового індексу, які були більш виражені в групі еноксапарину, проте не були статистично достовірними.

Отримані в наших дослідженнях результати ще раз підтвердили думку інших авторів про те, що завдяки незначному впливу на показники коагулограми, застосування НМГ не потребує постійного лабораторного контролю. У свою чергу, аналіз показників судинно-тромбоцитарного гемостазу показав, що НМГ у геронтологічних постраждалих з гострою хірургічною патологією можуть викликати помірно виражені транзиторні тромбоцитопенії, що супроводжуються зниженням агрегаційної здатності тромбоцитів (відмінності показників кількості тромбоцитів і їх агрегаційну властивостей між групами недостовірні).

Резюмуючи результати специфічної профілактики тромботичних ускладнень у геронтологічних хворих з гострою хірургічною патологією, можна зробити наступні висновки.

Післяопераційний період у геронтологічних пацієнтів з політравмою характеризується високим ризиком виникнення тромбоемболічних ускладнень, які можуть носити фатальний характер. Це пов'язано не тільки з об'ємом хірургічного втручання і супутньою патологією, а й з синдромом гіперкоагуляції.

З огляду на різницю в АНТИТРОМБОТИЧНА спектрі прямих антикоагулянтів і потенційну ймовірність геморагічних ускладнень, застосування НМГ у пацієнтів з поєднаною травмою вимагає диференційованого підходу і лабораторного контролю всіх ланок гемостазу.

У геронтологічних пацієнтів з політравмою патогенетично обгрунтованим є використання ін'єкційної форми Пентосан полісульфату натрієвої солі для профілактики тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді з наступним переходом на таблетовану форму.

Пентосан полісульфат - єдиний з прямих антикоагулянтів, препаратів профілактики тромбоемболічних ускладнень, який має дві форми випуску, що визначає найбільш ефективну ступінчасту тривалу терапію післяопераційних ускладнень, пов'язаних з порушеннями реологічних властивостей крові.

Відповідно до загальноприйнятих стандартів профілактики тромбоемболічних ускладнень група прямих антикоагулянтів є обов'язковою для призначення в післяопераційному періоді ведення хворого. Появи в арсеналі лікаря нових ін'єкційних і таблетованих препаратів профілактики тромбоемболічних ускладнень дозволяє розширити можливості проведення необхідної терапії.

 Доц. Ю. В. Волкова. Вплив профілактики тромбоемболічних ускладнень на перебіг післяопераційного періоду у геронтологічних хворих з політравмою // Міжнародний медичний журнал - №4 - 2012

[1], [2], [3]