Ювенільний ревматоїдний артрит і глаукома

Ювенільний ревматоїдний артрит є поширеною причиною увеїту у дітей, що часто призводить до підвищення внутрішньоочного тиску та глаукоми.

Залежно від кількості уражених суглобів та наявності системних проявів протягом перших 3 місяців від початку захворювання, розрізняють 3 підтипи ювенільного ревматоїдного артриту з різним ризиком розвитку увеїту. Ювенільний ревматоїдний артрит із системним проявом, або хвороба Стілла, – це гостре системне захворювання, що проявляється шкірним висипом, лихоманкою, поліартритом, гепатоспленомегалією, лейкоцитозом та полісерозитом; зазвичай виявляється у хлопчиків віком до 4 років. У дівчаток частіше розвиваються оліго-, пауціартикулярна (уражається менше 5 суглобів) та поліартикулярна (уражається 5 і більше суглобів) форми ювенільного ревматоїдного артриту, при яких відсутні системні прояви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епідеміологія ювенільного ревматоїдного артриту

Частота увеїту при ювенільному ревматоїдному артриті коливається від 2% до 21%. Увеїт зазвичай відсутній при хворобі Стілла або системному ювенільному ревматоїдному артриті. Передній увеїт частіше зустрічається у пацієнтів з пауціартикулярною формою (від 19% до 29%), ніж у пацієнтів з поліартикулярною формою (від 2% до 5%) ювенільного ревматоїдного артриту. Діти з пауціартикулярною або моноартикулярною формами суглобових проявів становлять понад 90% пацієнтів з увеїтом, пов'язаним з ювенільним ревматоїдним артритом. Вторинна глаукома розвивається приблизно у 14%-22% пацієнтів із хронічним переднім увеїтом, пов'язаним з ювенільним ревматоїдним артритом.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Що викликає ювенільний ревматоїдний артрит?

Підвищення внутрішньоочного тиску та розвиток глаукоми у пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом найчастіше виникають в результаті синехіального закриття кута передньої камери. Відкритокутова глаукома може розвиватися при хронічному запаленні трабекулярної сітки, а стероїдоіндукована глаукома може розвиватися при тривалому місцевому лікуванні глюкокортикоїдами.

Симптоми ювенільного ревматоїдного артриту

У 90% пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом увеїт розвивається після артриту. Оскільки передній увеїт при ювенільному ревматоїдному артриті протікає в легкій формі, безсимптомно та рідко викликає почервоніння ока, захворювання може довго не виявлятися, доки не буде помічено зниження гостроти зору, катаракта або деформація зіниці. Майже у всіх випадках увеїт при ювенільному ревматоїдному артриті є двостороннім.

Перебіг захворювання

Увеїт, пов'язаний з ювенільним ревматоїдним артритом, – це хронічне захворювання, яке важко лікувати. У пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом немає прямого зв'язку між активністю ураження ока та ураженням суглоба. Чим довше триває захворювання, тим вищий ризик розвитку вторинних ускладнень, таких як паличкоподібна кератопатія, катаракта та глаукома. Раніше поганий прогноз у дітей із запальною глаукомою дещо покращився завдяки розробці ефективніших хірургічних методик.

Офтальмологічне обстеження

Смужкова кератопатія виявляється майже у 50% дітей з переднім увеїтом, що, ймовірно, пов'язано з хронічним перебігом захворювання. Передній увеїт у пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом у переважній більшості випадків є негранулематозним. Однак, у рідкісних випадках виявляються сальні преципітати на рогівці та вузлики Кеппе. Преципітати зазвичай розташовуються в нижній половині рогівки. У пацієнтів часто спостерігаються ознаки, які можуть призвести до розвитку глаукоми: міоз через наявність задніх синехій або зіничних мембран, бомбардування райдужної оболонки та периферичні передні синехії. Передня та задня субкапсулярна катаракта розвиваються приблизно у 1/3 пацієнтів. При дослідженні заднього сегмента ока у пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом можна виявити папіліт та кістозний макулярний набряк, що може призвести до зниження гостроти зору.

Діагностика ювенільного ревматоїдного артриту

Диференціальну діагностику хронічного переднього увеїту у дітей проводять із саркоїдозом, парспланітом, HLA B27-асоційованими захворюваннями та ідіопатичним переднім увеїтом.

Лабораторні дослідження

Майже у 80% пацієнтів з переднім увеїтом при ювенільному ревматоїдному артриті є антинуклеарні антитіла та відсутній ревматоїдний фактор.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лікування ювенільного ревматоїдного артриту

Первинне лікування внутрішньоочного запалення у пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом включає місцеві глюкокортикоїди та циклоплегіки для запобігання спайкам. Для лікування переднього увеїту часто потрібні періокулярні або системні глюкокортикоїди. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) також застосовуються перорально. Метотрексат застосовується окремо або в комбінації з іншими імуносупресантами (преднізолоном або циклоспорином) для лікування очних або суглобових проявів ювенільного ревматоїдного артриту. Нові біологічні препарати, етанерцепт (Енбрел) та інфліксімаб (Ремікейд), показали свою ефективність проти ураження суглобів при ювенільному ревматоїдному артриті. Дослідження їх ефективності при увеїті наразі тривають.

При підвищенні внутрішньоочного тиску при ювенільному ревматоїдному артриті проводиться лікування протиглаукомними препаратами. Ефективність медикаментозної терапії у пацієнтів, які страждають на ювенільний ревматоїдний артрит, спочатку становить 50%, але протягом тривалого періоду часу контроль над препаратами досягається лише у 30% пацієнтів. Для усунення зіничного блоку за наявності задніх синехій може знадобитися лазерна іридотомія або хірургічна іридектомія. Якщо медикаментозна терапія неефективна, необхідне хірургічне лікування. Для покращення результатів хірургічного втручання операцію слід проводити з контролем внутрішньоочного запалення протягом щонайменше 3 місяців. Дітям з ювенільним ревматоїдним артритом проводять трабекулектомію та імплантацію трубчастого дренажу. Кращі результати трабекулектомії відзначені при застосуванні антиметаболітів. Трабекулодіаліз у невеликій групі пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом був ефективним у зниженні внутрішньоочного тиску на термін до 2 років.