Жовчнокам'яна хвороба: патогенез

Склад жовчі

У жовчі холестерин знаходиться у вільній неетеріфіцірованних формі. Його концентрація не залежить від рівня холестерину в сироватці. Незначною мірою на неї впливають пул жовчних кислот і швидкість їх секреції.

Фосфоліпіди жовчі нерозчинні в воді і включають в себе лецитин (90%) і невелика кількість лізолецітіна (3%) і фосфатидилетаноламін (1%). Фосфоліпіди гідролізуються в кишечнику і не залучаються до ентерогепатичну циркуляцію. Жовчні кислоти регулюють їх екскрецію і стимулюють синтез. Жовчними кислотами є трігідроксіхолевая і дігідроксіхенодезоксіхолевая кислоти. Вони зв'язуються з гліцином і таурином і під дією кишкової мікрофлори розкладаються до вторинних жовчних кислот - дезоксихолевої і литохолевой. Холевая, хенохолевая і дезоксихолева кислоти всмоктуються і піддаються ентерогепатичній циркуляції (до 6-10 раз на добу). Литохолевая кислота всмоктується погано, тому в жовчі присутній в малій кількості. Пул жовчних кислот становить в нормі 2,5 г, а щоденна продукція холевой і хенодезоксихолевої кислот - в середньому близько 330 і 280 мг відповідно.

Регуляція синтезу жовчних кислот складна і, можливо, відбувається за механізмом негативного зворотного зв'язку з кількістю жовчних солей і холестерину, які надходять в печінку з кишечника. Синтез жовчних кислот пригнічується прийомом їх солей і посилюється при перериванні ентерогепатичній циркуляції.

Фактори, що впливають на утворення холестеринових каменів:

На утворення холестеринових каменів впливають три основні чинники: перенасиченість печінкової жовчі холестерином, осадження моногідрату холестерину у вигляді кристалів і порушення функції жовчного міхура.

Зміна складу печінкової жовчі

Жовч на 85-95% складається з води. Холестерин, який не розчиняється у воді і в нормі знаходиться в жовчі в розчиненому стані, секретується канальцевої мембраною у вигляді одношарових фосфоліпідних бульбашок. В печінкової жовчі, що не насиченою холестерином і містить достатню кількість жовчних кислот, бульбашки розчиняються до ліпідних міцел зі змішаним складом. Останні мають гідрофільну зовнішню поверхню і гідрофобну внутрішню поверхню, яка містить холестерин. З включенням фосфоліпідів в стінки мицелл відбувається їх зростання. Ці змішані міцели здатні утримувати холестерин в термодинамічно стабільний стан. Такий стан характеризується низьким індексом насичення холестерином, який розраховується з молярного співвідношення холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів.

При високому індексі насичення холестерином (при перенасичення жовчі холестерином або зниженні концентрації жовчних кислот) холестерин не може бути транспортований в вигляді змішаних міцел. Його надлишок транспортується в фосфоліпідних бульбашках, які нестабільні і можуть агрегуватися. При цьому формуються великі багатошарові бульбашки, з яких і осідають кристали моногідрату холестерину.

Процес агрегації і злиття бульбашок і фактори, що впливають на нього і на кристалізацію холестерину, залишаються нез'ясованими. Важливість цих процесів підкреслює той факт, що необхідна умова виникнення жовчних каменів - перенасичення жовчі холестерином - не є єдиною ланкою патогенезу. Жовч часто буває перенасичена холестерином і при відсутності холестеринових каменів.

Проте в західних країнах майже у всіх хворих на жовчнокам'яну хворобу знаходять перенасичення жовчі холестерином внаслідок зростання відносини холестерин / жовчні кислоти. У більшості хворих основним порушенням є зниження секреції жовчних кислот печінкою, яке викликане зменшенням їх загального пулу. Більш інтенсивна ентерогепатична циркуляція жовчних кислот пригнічує їх синтез.

Урсодезоксихолева кислота, так само як і зменшення насичення жовчі холестерином, також збільшує час осадження, що може бути використано для профілактики рецидивів жовчнокам'яної хвороби.

У центрі холестеринових каменів знаходиться білірубін, що дозволяє думати про можливість осадження кристалів холестерину в жовчному міхурі на білково-пігментні комплекси.

осадження холестерину

Осадження кристалів моногідрату холестерину з багатошарових бульбашок є ключовою ланкою утворення жовчних каменів. При цьому здатність жовчі активізувати або придушувати осадження грає велику роль, ніж її перенасичення холестерином. Час, необхідний для осадження (час осадження) у хворих з жовчними каменями істотно менше такого при відсутності жовчних каменів, а при множинних конкрементах воно менше, ніж при одиночних. Взаємодія факторів, що призводять до осадження холестерину, є складним. У литогенной жовчі підвищена концентрація білка.

До білків, що прискорює осадження (пронуклеаторам), відносяться муцин жовчного міхура, N-амінопептідазу, кислий ot1-глікопротеїн, імуноглобулін і фосфоліпаза С. Аспірин зменшує продукцію слизу жовчним міхуром, тому він, як і інші нестероїдні протизапальні препарати, гальмує утворення жовчних каменів.

До факторів, що уповільнює осадження (інгібіторів) відносяться Аполіпопротеїни AI і А2 і глікопротеїн з молекулярною масою 120 кДа. Роль взаємодії рН і концентрації кальцієвих іонів в утворенні каменів in vivo ще належить встановити.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],