Медичний експерт статті
Нові публікації
Жовчнокам'яна хвороба - Патогенез
Останній перегляд: 06.07.2025
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Склад жовчі
У жовчі холестерин присутній у вільній, неетерифікованій формі. Його концентрація не залежить від рівня холестерину в сироватці крові. На неї незначно впливає пул жовчних кислот та швидкість їх секреції.
Фосфоліпіди жовчінерозчинні у воді та містять лецитин (90%), невелику кількість лізолецитину (3%) та фосфатидилетаноламін (1%). Фосфоліпіди гідролізуються в кишечнику та не беруть участі в ентерогепатичній циркуляції. Жовчні кислоти регулюють їх виділення та стимулюють синтез. Жовчні кислоти– це тригідроксихолева та дигідроксихенодезоксихолева кислоти. Вони зв’язуються з гліцином та таурином і під впливом кишкової мікрофлори розкладаються на вторинні жовчні кислоти – дезоксихолеву та літохолеву. Холева, хенохолева та дезоксихолева кислоти всмоктуються та проходять ентерогепатичну циркуляцію (до 6-10 разів на добу). Літохолева кислота погано всмоктується, тому присутня в жовчі в невеликій кількості. Пул жовчних кислот у нормі становить 2,5 г, а добова продукція холевої та хенодезоксихолевої кислот становить в середньому близько 330 та 280 мг відповідно.
Регуляція синтезу жовчних кислот є складною і може відбуватися через механізм негативного зворотного зв'язку з кількістю жовчних солей та холестерину, що надходять у печінку з кишечника. Синтез жовчних кислот пригнічується надходженням їхніх солей та посилюється порушенням ентерогепатичної циркуляції.
Фактори, що впливають на утворення холестеринових каменів:
На утворення холестеринових каменів впливають три основні фактори: перенасичення печінкової жовчі холестерином, випадання в осад моногідрату холестерину у вигляді кристалів та порушення функції жовчного міхура.
Зміни у складі печінкової жовчі
Жовч на 85-95% складається з води. Холестерин, нерозчинний у воді та зазвичай розчинений у жовчі, виділяється канальцевою мембраною у вигляді одношарових фосфоліпідних везикул. У печінковій жовчі, яка не насичена холестерином і містить достатню кількість жовчних кислот, везикули розчиняються, утворюючи ліпідні міцели зі змішаним складом. Останні мають гідрофільну зовнішню поверхню та гідрофобну внутрішню поверхню, що містить холестерин. З включенням фосфоліпідів до стінок міцел відбувається їх ріст. Ці змішані міцели здатні утримувати холестерин у термодинамічно стабільному стані. Цей стан характеризується низьким індексом насичення холестерином, який розраховується за молярним співвідношенням холестерину, жовчних кислот та фосфоліпідів.
При високому індексі насичення холестерином (при перенасиченні жовчі холестерином або зниженні концентрації жовчних кислот) холестерин не може транспортуватися у вигляді змішаних міцел. Його надлишок транспортується у фосфоліпідних везикулах, які нестабільні та можуть агрегуватися. У цьому випадку утворюються великі багатошарові везикули, з яких випадають в осад кристали моногідрату холестерину.
Процес агрегації та злиття бульбашок та фактори, що на нього впливають, і кристалізація холестерину залишаються нез'ясованими. Важливість цих процесів підкреслюється тим, що необхідна умова утворення жовчних каменів - перенасичення жовчі холестерином - не є єдиною ланкою патогенезу. Жовч часто буває перенасичена холестерином навіть за відсутності холестеринових каменів.
Однак у західних країнах майже у всіх пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою спостерігається перенасичення жовчі холестерином через збільшення співвідношення холестерин/жовчні кислоти. У більшості пацієнтів основним порушенням є зниження секреції жовчних кислот печінкою, що зумовлене зменшенням їх загального пулу. Більш інтенсивна ентерогепатична циркуляція жовчних кислот пригнічує їх синтез.
Урсодезоксихолева кислота, окрім зменшення насичення жовчі холестерином, також збільшує час седиментації, що може бути використано для профілактики рецидивів жовчнокам'яної хвороби.
Білірубін розташований у центрі холестеринових каменів, що дозволяє думати про можливість відкладення кристалів холестерину в жовчному міхурі на білково-пігментних комплексах.
Осадження холестерину
Осадження кристалів моногідрату холестерину з багатошарових везикул є ключовою ланкою в утворенні жовчних каменів. Здатність жовчі активувати або пригнічувати осадження відіграє більшу роль, ніж її перенасичення холестерином. Час, необхідний для осадження (час преципітації) у пацієнтів з жовчними каменями, значно менший, ніж за відсутності жовчних каменів, а при множинних каменях він менший, ніж при одиничних каменях. Взаємодія факторів, що призводять до осадження холестерину, є складною. Літогенна жовч має підвищену концентрацію білка.
Білки, що прискорюють седиментацію (пронуклеатори), включають муцин жовчного міхура, N-амінопептидазу, кислий ot1-глікопротеїн, імуноглобулін та фосфоліпазу С. Аспірин зменшує вироблення слизу жовчним міхуром, тому він, як і інші нестероїдні протизапальні препарати, пригнічує утворення жовчних каменів.
Фактори, що уповільнюють преципітацію (інгібітори), включають аполіпопротеїни AI та A2 і глікопротеїн з молекулярною масою 120 кДа. Роль взаємодії pH та концентрації іонів кальцію в утворенні каменів in vivo ще належить з'ясувати.
[