Електрошокова терапія

Застосування ЕСТ (синоніми - Електроконвульсивна терапія, електрошокові терапія) для лікування психічних розладів має майже 70-річну історію. Проте цей метод стресового біологічного впливу до теперішнього моменту не втратив своєї актуальності і складає гідну альтернативу психофармакотерапії. Разом з тим тривалий період успішного клінічного застосування електрошокової терапії не зробив зрозумілими механізм дії і причини виникнення побічних ефектів і ускладнень. Це можна пояснити не тільки складністю моделювання на тварин судомного нападу, еквівалентного такого у психічно хворих людей, а й тим, що навіть одинична процедура електрошокової терапії викликає одномоментні зміни практично у всіх нейротрансмітерних системах головного мозку, потенціює множинні електрофізіологічні, нейроендокринні і нейроімунні реакції, верифікація значення яких представляє великі труднощі.

За період свого існування електрошокові терапія зазнала значних змін в клінічному, методологічному та теоретико-експериментальному відношенні. Застосування з 50-х рр. XX ст. Загальної анестезії та міорелаксантів призвело до зниження смертності пацієнтів, суттєвого зменшення ризику травматичних пошкоджень. Застосування короткостроковій пульсової стимуляції, розпочате в 1980-і рр., Значно зменшило тягар когнітивних побічних ефектів і вперше продемонструвало той факт, що тип електричного струму є головною детермінантою побічних ефектів. Наступні за цим дослідження показали, що варіант накладення електродів і параметри електричного заряду визначають як ефективність лікування, так і ступінь вираженості побічних ефектів. Були розроблені методики електрошокової терапії, спрямовані на потенцирование судомного нападу в префронтальної кортексе шляхом модифікації розташування електродів, індукції фокальних нападів за допомогою швидких змінних магнітних полів.

Експериментальні дослідження були спрямовані на вивчення механізмів дії електрошокової терапії. Ще Сеrletti (1938) пов'язував позитивні результати застосування електрики для потенціювання судом з секрецією в головному мозку «акроагонінов» у відповідь на шок. Надалі було встановлено, що подібно ТА електрошокові терапія викликає збільшення «синтезу норадреналіну, а зміни серотониновой системи менш виразні, вплив на пресинаптичні рецептори виражено слабо. Разом з тим електрошокові терапія може призводити до розвитку гіперчутливості серотонінових рецепторів. Сучасних даних про вплив на холинергическую (down-регуляція холинергических рецепторів) і дофаминовую систему недостатньо для пояснення антидепрессивного ефекту електрошокової терапії. Показано, що електрошокові терапія, як і ТА, збільшує вміст у-амінобутіріловой кислоти в головному мозку, що дає підставу говорити про можливе включення у-аміномасляна кислота-ергічні системи в антидепресивні ефекти електрошокової терапії. Можливо, електрошокові терапія підвищує активність ендогенної опіоїдної системи.

Показання до застосування електрошокової терапії

Згідно з рекомендаціями Міністерства охорони здоров'я РФ основні показання до призначення електрошокової терапії наступні.

• Депресивний розлад (первинний епізод або рекуррентное протягом). Призначення електрошокової терапії показано при відсутності ефекту після трьох курсів інтенсивної терапії антидепресантами різних хімічних груп, протіворезістентних фармакологічних заходів (СИОЗС або інгнбітор МАО + літію карбонат; інгібітор МАО + триптофан; інгібітор МАО + карбамазепін; миансерин + ТА, інгібітор МАО або СІЗЗС), двох нелекарственних протіворезістентних заходів (повна або часткова депривація сну, фототерапія, плазмаферез, нормобарическая гіпоксія, рефлексотерапія, лазеротерапія, розвантажувально-дієтичної а терапія). Електрошокові терапія - метод першого вибору при депресивних станах з неодноразовими спробами самогубства або завзятою відмовою від їжі і рідини, коли терапія антидепресантами може призвести до
• Біполярний афективний розлад - для обриву циклічного перебігу (більше чотирьох афективних фаз на рік) при відсутності ефекту від нормотіміков.
• Параноидная форма шизофренії (первинний епізод або загострення захворює, ня). Електросудорожну терапію застосовують при відсутності ефекту від терапії пероральними або парентеральними психотропними засобами протягом 3-4 тижнів (триразова зміна нейролептика: «традиційний» нейролептик, нейролептик іншої хімічної структури, атиповий нейролептик), протіворезістентних заходів (повна або часткова депривація сну, плазмафе- рез , нормобарическая гіпоксія, рефлексотерапія, лазеротерапія, разгрузочнодіетіческая терапія, одномоментна відміна психотропних засобів).
• Кататонічна шизофренія. Показання до електрошокової терапії збігаються з такими при параноидной формі, за винятком ступору. При станах, що загрожують життю хворого, таких, як неможливість прийняття їжі і рідини, електрошокові терапія служить терапією першого вибору.
• Фебрильна шизофренія. Електрошокові терапія - терапія першого вибору. Ефективність електрошокової терапії при даній патології корелює з тривалістю фебрильного періоду. Призначення електрошокової терапії найбільш ефективно в перші 3-5 днів нападу до розвитку сомато-вегетативних розладів. Сеанси електрошокової терапії необхідно поєднувати з комплексної інтенсивної інфузійної терапією, яка спрямована на корекцію основних показників гомеостазу.
• Вищевказані рекомендації узагальнюють вітчизняний досвід клінічного застосування електрошокової терапії і не враховують деякі аспекти застосування електрошокової терапії в інших країнах. Зокрема, згідно з рекомендаціями Американської психіатричної асоціації та Британського Королівського товариства психіатрів електрошокові терапія показана при наступних станах.
• Великий депресивний епізод або рекуррентное депресивний розлад важкого ступеня з наступними симптомами:
  • спроба суїциду;
  • важкі суїцидні думки або наміри;
  • стан, що загрожує життю, - відмова від прийому їжі або рідини;
  • ступор;
  • важка психомоторна загальмованість;
  • депресивний марення, галюцинації.

У цих випадках електросудорожну терапію застосовують в якості невідкладної терапії першої черги, що обумовлено високою ефективністю і швидкістю настання ефекту. Електросудорожну терапію також можна застосовувати у випадках, коли немає відповіді на антидепресивну терапію, що проводиться протягом 6 міс в ефективних дозах при зміні двох антидепресантів з різними механізмами дії, додаванні до терапії препаратів літію карбонату, лнотіроніна, інгібіторів МАО, препаратів, що поліпшують когнітивну функцію, приєднання психотерапії. У літніх пацієнтів тривалість терапії антидепресантами може перевищувати 6 міс.

Важка манія:

• з фізичним станом, що загрожують життю хворого;
• з симптомами, резистентними до лікування стабілізаторами настрою в комбінації з антипсихотичними засобами.

Гостра шизофренія. Електрошокові терапія служить методом вибору 4-ї черги. Його застосовують при неефективності клозапина в терапевтичних дозах.

Кататонія. При неефективності лікування похідними бензодіазепіну (лоразепамом) в терапевтичних дозах: внутрішньовенно (в / в) 2 мг кожні 2 години протягом 4-8 ч.

Підготовка до електрошокової терапії

Перед проведенням електрошокової терапії необхідно зібрати по-дробові анамнестичні відомості про стан здоров'я пацієнта з уточненням перенесених соматичних захворювань. При наявності гострої патології або загострення хронічних захворювань необхідно проведення відповідної терапії. Обов'язково потрібно провести лабораторні аналізи крові і сечі, електрокардіографію (ЕКГ), рентгенографію легень і хребта, консультацію терапевта, офтальмолога і невропатолога, при необхідності - інших фахівців. Пацієнт повинен дати письмову згоду на проведення електрошокової терапії.

Електросудорожну терапію проводять натщесерце. Всі препарати для постійного прийому, крім інсуліну, необхідно прийняти за 2 год до сеансу Електроконвульсивна терапії. Обов'язкова оцінка сумісності препаратів, які пацієнт отримує в якості постійної терапії, із засобами, використовуваними при проведенні електрошокової терапії (засоби для наркозу, міорелаксанти). Хворий повинен зняти зубні протези, ювелірні прикраси, слуховий апарат, контактні лінзи, спорожнити сечовий міхур. Необхідно виміряти артеріальний тиск, пульс, температуру тіла, масу тіла, а у хворих, які страждають на цукровий діабет, визначити рівень глюкози крові.

Обгрунтування електрошокової терапії

Курс електрошокової терапії з білатеральним накладенням електродів призводить до зміни показників регіонарного метаболізму глюкози у пацієнтів, які страждають ендогенної депресією. Існує достовірний зв'язок між клінічним поліпшенням і рівнем регіонарного церебрального метаболізму глюкози. Найбільш виражені зміни метаболізму глюкози зачіпають фронтальні, префронтальні і парієтальні відділи кори. Найбільш значуще зниження метаболізму відбувається білатерально в верхніх відділах лобових часток, дорзолатеральной і медіальному префронтальної кортексе, лівому внутрішньому відділі скроневої частки. У той же час значно збільшуються показники регіонарного метаболізму глюкози в потиличній частці. Зменшення регіонарного метаболізму глюкози призводить до розвитку побічних ефектів і ускладнень електрошокової терапії, тому заслуговує на увагу зниження регіонального церебрального метаболізму глюкози в лівій скроневій області після електрошокової терапії і достовірна залежність між числом сеансів і відсотком редукції обміну глюкози в лівій середній скроневій звивині, що може привести до розвитку розладів пам'яті та когнітивному дефіциту.

Електрошокова терапія стимулює мікроструктурні зміни в гіпокампі, пов'язані з синаптичної пластичністю. Медіатором синаптичної реорганізації служить церебральний нейротрофний фактор, зміст якого в гіпокампі і дентальної звивині зростає внаслідок тривалого застосування електрошокової терапії або лікування антидепресантами.

Електрошокова терапія може сприяти нейрогенезу, ступінь якого корелює з числом сеансів терапії. Нові клітини продовжують існувати щонайменше 3 місяці після завершення лікування. Тривале застосування електрошокової терапії збільшує синаптичні взаємозв'язку в провідних шляхах гіпокампу, проте виснажує довгострокової потенциации, приводячи до розладів пам'яті. Існує гіпотеза, що саме виснаження синаптичної потенциации призводить до когнітивних побічних ефектів електрошокової терапії.

Результати електрофізіологічних і нейроіміджінгових дослідженні продемонстрували кореляцію регіонального ефекту електрошокової терапії та клінічної відповіді на лікування. Ці дослідження знову підтверджують велике значення префронтального кортекса. Величина дельта-активності в даній області кори на ЕЕГ, знятої в період між нападами, достовірно пов'язана з кращим клінічної відповіді на лікування. Більш того, показники зниження метаболізму глюкози в передній лобової області строго корелюють з клінічними результатами і показниками ефективності лікування.

Ще один напрямок дослідження електрошокової терапії - уточнення показань і протипоказань до її застосування. Найбільш чутливі до цього методу депресивні стани різного генезу. Електрошокові терапія ефективна при психозах шизофренічного кола, особливо пої депресивно-параноїдний формі шизофренії. При кататонической формі шизофренії поліпшення часто короткочасне і нестійке. Представники ленінградської психіатричної школи отримали дані про високу ефективність електрошокової терапії у пацієнтів, які страждають инволюционной .меланхоліей, депресіями, пов'язаними з органічними і судинними захворюваннями головного мозку, депресіями, в структурі яких значне місце займають іпохондричні синдроми, синдроми нав'язливих станів і явища деперсоналізації. Дослідження, проведені у відділенні біологічної терапії психічно хворих Науково-дослідного психоневрологічного інституту (НІПНІ) ім. В.М. Бехтерева, показали, що при кінцевих станах шизофренії з розірваність мислення і шізофазіческімі порушеннями вдається домогтися успіху лише при тривалому застосуванні електрошокової терапії в комбінації з психофармакотерапия. У цих випадках знижується негативізм і підвищується толерантність до нейролептическим препаратів.

У багатьох країнах розроблені стандарти лікування психічних розладів, які регламентують показання до електрошокової терапії. Електросудорожну терапію розглядають як варіант невідкладної допомоги при загрозливих для життя станах (терапія першого вибору), засіб подолання терапевтичної резистентності (терапія другого і третього вибору), варіант підтримуючої терапії у хворих з біполярними розладами (рефрактерностью до лікування, вираженими маніакальними або депресивними епізодами, присутністю психотичних ознак або суіціальних думок).

Мета лікування

Редукція психопатологічної симптоматики і подолання резистентності до психофармакологической терапії у пацієнтів, які страждають на шизофренію, депресивними та біполярними афективними розладами, шляхом виклику генералізованої пароксизмальної активності головного мозку з розвитком тоніко-клонічних судом за допомогою електричного стимулу.

Методики проведення

У проведенні процедури бере участь спеціально навчений персонал; психіатр, анестезіолог і медична сестра. Для проведення електрошокової терапії потрібне спеціальне приміщення з електроконвульсатором, кушеткою, кисневим інгалятором, електровідсмоктуванням, глюкометромсекундомером, манометром для вимірювання артеріального тиску, ЕКГ апаратом, оксиметри, капнографом, набором інструментів і медикаментів для надання невідкладної допомоги в разі розвитку ускладнень (ларингоскоп, набір інтубаційних трубок, роторозширювачі, язикодержателем, шпателі, строфантин-К. Лобелін, атропін, кофеїн, нікетамід, магнію сульфат, 0,9% розчин натрію хлориду, 40% розчин глюкози, тіоп ента натрію, суксаметонію йодид). Всі проведені процедури електрошокової терапії фіксують в спеціальному журналі. В даний час сеанси електрошокової терапії рекомендують проводити із застосуванням наркозу і міорелаксантів. Однак існують методики, які не потребують загальної анестезії. Перед проведенням процедури пацієнта укладають на кушетку. Для запобігання прикусу язика хворий повинен затиснути зубами гумовий валик. Як засіб для наркозу застосовують 1% розчин тіопенталу натрію з розрахунку 8-10 мг / кг. Після настання наркотичного сну внутрішньовенно вводять розчин миорелаксанта (суксаметонію йодид). Початкова доза 1% розчину суксаметонію йодиду становить 1 мл. У процесі терапії можливе збільшення дози миорелаксанта. Препарат вводять до фібрилярних посмикувань в м'язи дистальних відділів кінцівок. Миорелаксация настає через 25-30 с. Після цього накладають електроди. Підбір судомної дози для розвитку припадку індивідуальний. У більшості хворих мінімальна судомна доза варіює в межах 100-150 В.

Клінічна картина Електросудомна припадку характеризується після-послідовно розвитком тонічних і клонічних судом. Амплітуда судом різна, тривалість - 20-30 с. Під час нападу дихання вимикається. При затримці дихання більш ніж на 20-30 с необхідно натиснути на нижню частину грудини, при неефективності цього прийому - почати проведення штучного дихання. Після нападу можливий короткочасний період психомоторного збудження, після якого настає сон. Після сну пацієнти приходять до тями, про припадку не пам'ятають. При недостатній силі струму розвиваються абортивні напади або абсанси. При абортивному припадку відсутні клонічні судоми. Абортивні припадки малоефективні, а абсанси неефективні зовсім і частіше супроводжуються ускладненнями. Після сеансу пацієнт протягом 1 добу повинен перебувати під наглядом персоналу з метою запобігання або усунення ускладнень. Електросудорожну терапію слід проводити 2-3 рази в тиждень. При важкій психотической симптоматиці рекомендовано застосування електрошокової терапії 3 рази в тиждень. Кількість сеансів електрошокової терапії індивідуально і залежить від стану пацієнта, зазвичай 5-12 процедур на курс лікування.

В даний час застосовують електросудорожну терапію в двох модифікаціях, що розрізняються постановкою електродів. При билатеральной електро-судомної терапії електроди встановлюють симетрично в скроневих областях на 4 см вище точки, яка знаходиться посередині лінії, проведеної між зовнішнім кутом ока і слуховим проходом. При унилатеральной електрошокової терапії електроди встановлюють в скронево-тім'яної області з одного боку голови, при цьому перший електрод розташовують в тому ж місці, що і при битемпоральной електрошокової терапії, а другий - в тім'яної області на відстані 18 см від першого. Цю позицію електродів називають позицією delliа. Існує ще один спосіб накладення електродів при унилатеральной електрошокової терапії, коли один електрод накладають на стику лобової і скроневої областей, інший - над полюсом лобової частки (на 12 см допереду від першого електрода). Дану позицію називають лобової. В даний час цю модифікацію використовують рідко через частого розвитку ускладнень. Обидва методи мають переваги і недоліки. Вибір способу електрошокової терапії залежить від безлічі факторів, що обумовлюють ефективність терапії і розвиток побічних ефектів у процесі лікування.

Рекомендації переважного вибору билатеральной електрошокової терапії

Швидке настання ефекту і велика ефективність передбачає застосування цього способу при важких ургентних станах (наміри або спроби суїциду, відмова від їжі, відсутність критичного ставлення до свого захворювання), відсутності ефекту від уніполярної електрошокової терапії, домінуванні правої півкулі або неможливості визначення домінантної півкулі.

Рекомендації переважного вибору унилатеральной електрошокової терапії

• Поточне психічний стан пацієнта не ургентно, не загрожує життю хворого.
• Пацієнт страждає органічним ураженням головного мозку, зокрема хворобою Паркінсона.
• В анамнезі є відомості про ефективність раніше проводилася унилатеральной електрошокової терапії. 

Для проведення сеансів електрошокової терапії використовують спеціальні апарати - електроконвульсатори, які забезпечують дозоване застосування назкочастотного, синусоидального або імпульсного електричного струму. Всі апарати повинні відповідати сучасним вимогам: широкий рівень дозування струму від 60-70 В (до 500 В і вище, наявність блоку реєстрації ЕЕГ, блоку реєстрації ЕКГ, монітора м'язової рухової активності під час нападу, блоку комп'ютерного on-line аналізу, що дозволяє лікарю негайно визначати терапевтичну якість проведеної електростимуляції. Критерієм ефективності судомного нападу служить поява на ЕЕГ високочастотних піків хвиль ( «поліспайк-активність»), за якими слідують більш повільні хвильові комплекси, про ично три цикли в секунду. Після цього слід фаза повного придушення електричної активності. В нашій країні таким параметрам відповідає електроконвульсатор «Елікон-01». У США застосовують «Thymatron System IV», «MECTRA SPECTRUM», в Великобританії - «Neeta SR 2» .

Ефективність електрошокової терапії

Ефективність електрошокової терапії при депресивних синдромах стала об'єктом численних досліджень. Показано, що поліпшення відбувається у 80-90% пацієнтів без медикаментозної резистентності і у 50-60% терапевтично резистентних хворих. Пацієнти, які отримували електросудорожну терапію, зазвичай мають більшу вираженість симптоматики і хронічні або резистентні до терапії стану, ніж пацієнти, які отримували інше антидепресивну лікування. Однак більшість досліджень доводить кращі клінічні результати при застосуванні електрошокової терапії. Кількість ремісій після електрошокової терапії досягає 70-90% і перевершує ефект будь-яких інших видів антидепресивний терапії.

У хворих з маячними симптомами ефективність електрошокової терапії вище і ефект настає швидше, ніж у хворих без маячних симптомів, особливо при комбінації з нейролептиками. Літні пацієнти відповідають на електросудорожну терапію краще, ніж молоді.

Електрошокова терапія ефективна і відносно маніакальних станів. Ефект лікування більш виражений, ніж при депресивних синдромах. При гострих маніях ефективність електрошокової терапії порівнянна з терапією солями літію і рівноцінна такої при застосуванні нейролептиків. Електросудорожну терапію можна успішно проводити у пацієнтів зі змішаними станами.

Пацієнтам, які страждають біполярними афективними розладами, необхідно меншу кількість сеансів електрошокової терапії, що пов'язано з тенденцією до швидкого наростання порога судом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Фактори, що впливають на ефективність лікування

Фактори, що впливають на ефективність електрошокової терапії, можна розділити на три групи:

• фактори, пов'язані з локалізацією електродів і параметрами електричного струму;
• фактори, пов'язані з характером психічного розладу;
• фактори, пов'язані зі структурою особистості пацієнта і наявністю супутньої патології.

[7], [8]

Фактори, пов'язані з локалізацією електродів і параметрами електричного струму

Первинні детермінанти судомних і постсудорожних проявів електрошокової терапії - локалізація електродів і параметри електричного струму. Залежно від інтенсивності стимулу і позиції електродів частота антидепрессивного відповіді варіює від 20 до 70%. Доведено, що при білатеральному положенні електродів терапевтичний ефект більш виражений, ніж при правостороннем унилатеральной положенні. Однак кількість когнітивних порушень в цьому випадку також достовірно більше. Є дані що біфронтальное накладення електродів володіє терапевтичною дією 'рівним по ефективності біфронтотемпоральному при меншій вираженості побічних ефектів. За іншими даними, біфронтальная стимуляція при депресіях більш ефективна, ніж унилатеральной, при рівній частоті виникнення побічних ефектів. Існує припущення, що кращий контроль шляхів поширення електричного струму може зменшити когнітивні побічні ефекти і підвищити ефективність терапії при фокусуванні впливу у фронтальному кортексе.

Велике значення надають параметрам електричного стимулу - ширині пульсової хвилі, частоті і тривалості стимулу. Виразність позитивного ефекту залежить від дози: ефективність терапії зростає при збільшенні потужності імпульсу, однак при цьому вираженість когнітивних побічних ефектів також підвищується.

Фактори, пов'язані з характером психічного розладу

Найбільш досліджено ефективність електрошокової терапії при ендогенних депресіях. Після проведення електрошокової терапії у 80-90% пацієнтів без лікарської резистентності та у 50-60% терапевтично резистентних пацієнтів настає поліпшення. Кількість пацієнтів, які відповідають критеріям ремісії, після проведення електрошокової терапії значно вище в порівнянні не тільки з плацебо (71 і 39% відповідно), а й з ТА (52%). Застосування електрошокової терапії скорочує тривалість стаціонарного лікування хворих. При проведенні курсу електрошокової терапії спостерігають більш швидке поліпшення у хворих з важкими депресіями, перш за все в осіб з маячними переживаннями в структурі депресивного синдрому. У 85-92% пацієнтів з божевільною депресією після електрошокової терапії спостерігають виразне поліпшення. Ці ж показники при застосуванні монотерапії ТА або нейролептиками становлять 30-50%, а при комбінованої терапії - 45-80%.

У хворих на шизофренію засобом першого вибору служать нейролептики. Однак деякі контрольовані дослідження показують, що пацієнти з гострою шизофренією з виразною кататонической або афективної симптоматикою краще відповідають на комбіноване лікування ЕСТ і нейролептиками, ніж на монотерапію нейролептиками. Є дані про те, що електрошокові терапія ефективна і при інших нозологічних формах, таких, як психоорганический синдром, РЛ, хвороба Паркінсона, пізні дискінезії, екзогенні манії. Однак чи йде мова про неспецифічному дії, спонтанному перебігу або терапевтичному ефекті електрошокової терапії, залишається неясним.

[9], [10], [11], [12],

Фактори, пов'язані зі структурою особистості пацієнта і наявністю супутньої патології

Супутня патологія і хвороби залежності у пацієнта, який отримує електросудорожну терапію, можуть служити предикторами клінічних результатів лікування. Більш ніж у 25% пацієнтів виявляють супутні особистісні розлади і їх достовірну зв'язок з незадовільною відповіддю на лікування.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Протипоказання до електрошокової терапії

Протипоказання до електрошокової терапії в російських і зарубіжних рекомендаціях різні. Згідно з рекомендаціями Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації ( «Методичні рекомендації: застосування електрошокової терапії в психіатричній практиці», 1989) всі протипоказання до електрошокової терапії слід поділяти на абсолютні, відносні і тимчасові. До тимчасових протипоказань відносять гарячкові інфекційні та гнійні запальні процеси (пневмонію, холецистит, пієлонефрит, цистит, гнійні запалення зіву і т.д.). При цих станах електросудорожну терапію тимчасово відкладають, а розпочате лікування переривають. До абсолютних протипоказань відносять неконтрольовану серцеву недостатність, хірургічні втручання на серці в анамнезі, наявність у пацієнта штучного водія ритму, тромбози глибоких вен, інфаркт міокарда, перенесений протягом останніх 3 міс, важкі неконтрольовані аритмії, декомпенсовані пороки серця, аневризму серця або аорти, гіпертонічну хвороба III стадії з неконтрольованими підйомами АТ, відкриту форму туберкульозу легенів, ексудативні плеврити, загострення бронхіальної астми, пухлини головного м озга, субдуральну гематому, глаукому, внутрішні кровотечі. До відносних протипоказань відносять гіпертонічну хворобу I і II стадії, легкі форми коронарної недостатності, виражені розлади серцевого ритму і провідності, бронхоектатична хвороба, бронхіальну астму в стадії ремісії, хронічні захворювання печінки і нирок в стадію ремісії, злоякісні новоутворення, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки .

Відповідно до рекомендацій Британського Королівського товариства психіатрів абсолютних протипоказань до проведення електрошокової терапії не існує. Однак в ситуаціях підвищеного ризику необхідно зважувати співвідношення ризику і користі від проведеного лікування для здоров'я пацієнта. Виділяють стану, при яких проведення електрошокової терапії може мати високий ризик розвитку ускладнень. У цих ситуаціях, коли лікар приймає рішення про проведення електрошокової терапії, пацієнта необхідно ретельно обстежити, проконсультувати у відповідного фахівця. Про стан підвищеного ризику повинен бути поставлений до відома лікар-анестезіолог. Він повинен скоригувати дози міорелаксантів, препаратів для наркозу і премедикації. Самого пацієнта і його родичів також доводять до відома про підвищення ризику при проведенні електрошокової терапії. До станів, пов'язаних з підвищеним ризиком при проведенні електрошокової терапії, відносять хірургічні втручання на серці в анамнезі, наявність штучного водія ритму, тромбози глибоких вен, інфаркт міокарда, перенесений протягом останніх 3 міс, аневризму аорти, прийом антигіпертензивних та антиаритмічних препаратів, цереброваскулярні захворювання (аневризма судин головного мозку, випадки ішемічного неврологічного дефіциту після електрошокової терапії), епілепсію, церебральний туберкульоз, деменції, розлади навчання, стан після перенесеного інсульту (без терміну давності), краніотомії. До станів підвищеного ризику при проведенні електрошокової терапії також відносять:

• гастроезофагіальний рефлюкс (під час сеансу електрошокової терапії можливий закид шлункового соку в трахею і розвиток аспіраційної пневмонії);
• цукровий діабет (для зменшення ризику проведення процедури необхідний контроль рівня глюкози крові, особливо в день проведення сеансу електрошокової терапії; якщо пацієнт отримує терапію інсуліном, він повинен зробити ін'єкцію перед проведенням електрошокової терапії);
• захворювання кісток і суравов (для зменшення ризику розвитку ускладнень | рекомендують збільшити дози міорелаксантів);
• глаукому (необхідний контроль внутрішньоочного тиску).

[20], [21], [22], [23]

Ускладнення електрошокової терапії

Характер побічних ефектів і ускладнень електрошокової терапії - один з вирішальних факторів при виборі даного методу лікування. Побоювання важких необоротних побічних ефектів електрошокової терапії стали однією з причин різкого зменшення кількості проведених курсів. Тим часом побічні ефекти при застосуванні Електроконвульсивна терапії розвиваються рідко (в 20-23% випадків), як правило, слабо виражені і короткочасні.

Лише у 2% хворих можна констатувати розвиток серйозних ускладнень. Захворюваність і смертність при застосуванні електрошокової терапії нижче, ніж при лікуванні антидепресантами, особливо у літніх хворих, що мають множинну соматичну патологію. Смертність пацієнтів, які отримували електросудорожну терапію при важких депресивних розладах, нижче, ніж при лікуванні іншими методами, що можна пояснити меншою кількістю суїцидів. Як і при інших маніпуляціях, які потребують застосування наркозу, ризик зростає при наявності соматичних розладів.

Сучасні умови проведення електрошокової терапії (унилатеральное накладення електродів, застосування міорелаксантів і кисню, індивідуальна титрация судомного порога) привели до значного зниження частоти побічних ефектів. Вивихи і переломи, які до застосування міорелаксантів були частим ускладненням, в даний час практично не зустрічаються.

Найбільш часті ускладнення електрошокової терапії наступні.

• Короткострокова антероградная і ретроградна амнезія - найбільш часті побічні ефекти електрошокової терапії. Як правило, вони короткочасні і тривають від кількох годин до кількох днів, майже завжди оборотні і стосуються подій, які відбувалися безпосередньо до або після сеансу електрошокової терапії. В окремих випадках можуть виникати тривалі локальні порушення пам'яті на події, що відбувалися в віддалений від часу проведення електрошокової терапії період. Застосування відповідних методів лікування (кисень, унилатеральной стимуляція, дводенні інтервали між сеансами) може привести до редукції розладів пам'яті.
• Спонтанні судомні напади - рідкісне явище. Вони виникають у пацієнтів з уже існуючими органічними порушеннями. Спонтанні епілептичні припадки після електрошокової терапії зустрічаються у 0,2% пацієнтів - не частіше, ніж в середньому в популяції. Найчастіше виникають зміни на ЕЕГ (зміна загальної активності, дельта- і тета-хвилі), які зникають протягом 3 місяців після закінчення курсу електрошокової терапії. Гістологічні зміни, які вказували б на незворотні пошкодження головного мозку, не виявлені ні в експериментальних тварин, ні у пацієнтів.
• Розлади дихальної та серцево-судинної діяльності: тривале апное, аспіраційна пневмонія (при попаданні слини або вмісту шлунка в дихальні шляхи).
• Минущі порушення ритму, артеріальна гіпотензія або гіпертензія.
• Пошкодження кістково-м'язової системи: розтягнення зв'язок, переломи хребців, вивихи.
• Органічні психози з розладами орієнтування і дратівливістю розвиваються у 0,5% пацієнтів і носять короткочасний, зворотній характер. Ризик їх виникнення знижується при унилатеральной накладення електродів і застосуванні кисню.

В даний час застосовують ІТ, депривації сну, транскраниальную магнітну стимуляцію, вагусних стимуляцію, світлотерапії, транскраниальную Електротерапевтичне стимуляцію, атропінокоматозную терапію.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]