Політрама

Політравма в англомовній літературі - multiple trauma, polytrauma.

Поєднана травма - збірне поняття, яке включає наступні види пошкоджень:

• множинні - пошкодження більше двох внутрішніх органів в одній порожнині або більше двох анатомо-функціональних утворень (сегментів) опорно-рухового апарату (наприклад, пошкодження печінки і кишки, перелом стегнової кістки і кісток передпліччя),
• поєднані - одночасне пошкодження двох і більше анатомічних областей двох порожнинах або пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату (наприклад, селезінки і сечового міхура, органів грудної порожнини і перелом кісток кінцівок, черепно-мозкова травма і пошкодження кісток таза),
• комбіновані - пошкодження травмуючими факторами різної природи (механічними, термічними, радіаційними), причому їх число необмежено (наприклад, перелом стегнової кістки і опік будь-якій області тіла).

ICD-10 код

Принцип множинного кодування травм слід використовувати якомога ширше Комбіновані рубрики для множинних травм використовують при недостатній деталізації характеру окремих пошкоджень або при первинних статистичних розробках, коли зручніше реєструвати єдиний код, в інших випадках все компоненти травми слід кодувати окремо

Т00 Поверхневі травми, захоплюючі декілька областей тіла

• T01 Відкриті рани, захоплюючі декілька областей тіла
• Т02 Переломи, захоплюючі декілька областей тіла
• Т03 Вивихи, розтягнення та пошкодження капсульно-зв'язкового апарату суглобів, захоплюючі декілька областей тіла
• Т04 розтрощення, захоплюючі декілька областей тіла
• Т05 Травматичні ампутації, захоплюючі декілька областей тіла
• Т06 Інші травми, захоплюючі декілька областей тіла, не класифіковані в інших рубриках
• Т07 Множинні травми неуточнені

При комбінованій травмі може бути необхідно кодування ушкоджень, викликаних іншими факторами:

• Т20-Т32 Термічні та хімічні опіки
• T33-T35 Відмороження

Іноді окремо кодують і деякі ускладнення політравми

• Т79 Деякі ранні ускладнення травм, не класифіковані в інших рубриках

Епідеміологія політравми

За даними ВООЗ, щорічно в світі від травми гине до 3,5 млн осіб. В економічно розвинених країнах травми займають третє місце в списку причин смерті, в Росії - друга У Росії у чоловіків молодше 45 років і у жінок молодше 35 років травматичні ушкодження - головна причина смерті, причому 70% випадків - важкі поєднані травми. Постраждалі з політравмою складають 15-20% загального числа пацієнтів з механічними пошкодженнями Поширеність політравми схильна до значних коливань і залежить від специфічних умов тієї чи іншої місцевості (демографічні показники, особливості виробництва, переважання сільського або міського населення і т. Д.). Однак в цілому в світі відзначають тенденцію до збільшення кількості постраждалих з множинними пошкодженнями. Частота політравми за останнє десятиліття збільшилася на 15%. Летальність при ній становить 16-60%, а у важких випадках - 80-90%. За даними американських дослідників, в 1998 р від різних травматичних ушкоджень загинули 148 тис американців, а частота летальних випадків становила 95 випадків на 100 тис населення. У Великобританії в 1996 р зареєстровано 3740 смертей в результаті серйозних травматичних ушкоджень, що склало 90 випадків на 100 тис населення. У Російській Федерації широкомасштабних епідеміологічних досліджень не проводили, однак, за даними ряду авторів, число смертельних випадків політравми на 100 тис населення - 124-200 (остання цифра - для великих міст). Приблизна вартість лікування гострої фази травматичних пошкоджень в США становить 16 млрд доларів на рік (друге за рівнем витрат підрозділ медичної галузі). Сумарні економічні збитки від травм (враховуючи смерть і інвалідизацію постраждалих, втрачені доходи і податки, вартість надання медичної допомоги) в США становить 160 млрд доларів на рік. Приблизно 60% потерпілих не доживають до кваліфікованої медичної допомоги, а гинуть в найближчі терміни після травми (на місці). Серед госпіталізованих хворих найбільшу летальність відзначають в перші 48 год, що пов'язано з розвитком масивної крововтрати, шоку, пошкодженням життєво важливих органів і важкої ЧМТ. Надалі провідними причинами загибелі є інфекційні ускладнення, сепсис і ПОН. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, смертність від політравми в відділеннях інтенсивної терапії за останні 10-15 років не зменшилася. Інвалідами залишаються 40% тих, що вижили постраждалих. У більшості випадків страждає працездатне населення у віці 20-50 років, причому число чоловіків приблизно в 2 рази більше, ніж жінок. Травми у дітей реєструють в 1-5% випадків. Новонароджені і немовлята частіше страждають як пасажири при ДТП, в старшому віці - як велосипедисти та пішоходи. Оцінюючи шкоду від політравми, необхідно відзначити, що за кількістю непрожитих років він значно перевищує такий від серцево-судинних, онкологічних та інфекційних захворювань разом узятих.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини політравми

Найчастіша причина поєднаної травми - авто- і залізничні аварії, падіння з висоти, насильницькі пошкодження (в тому числі вогнепальні і мінно-вибухові поранення і т. П.). За даними німецьких дослідників, в 55% випадків політравма - результат ДТП, в 24% - виробничих травм і активного відпочинку, в 14% - падіння з висоти. Найбільш складні комбінації пошкоджень відзначають після ДТП (57%), причому ушкодження грудної клітини зустрічають в 45% випадків, ЧМТ - у 39%, а поранення кінцівок - в 69%. Важливими для прогнозу вважають ЧМТ, травму грудної клітки і черевної порожнини (особливо з неостановленное на догоспітальному етапі кровотечею). Пошкодження органів живота та кісток тазу як компонент політравми зустрічають в 25-35% всіх випадків (причому в 97% вони закриті). У зв'язку з високою частотою ушкоджень м'яких тканин і кровотеч летальність при травмах таза становить 55% випадків. Пошкодження хребта як компонент політравми зустрічають в 15-30% всіх випадків, в зв'язку з чим у кожного пацієнта в несвідомому стані підозрюють травму хребта.

Значний вплив на прогноз лікування надає механізм травми. При зіткненні з автомобілем:

• у пішоходів в 47% випадків зустрічають ЧМТ, в 48% - пошкодження нижніх кінцівок, в 44% - травму грудної клітини,
• у велосипедистів в 50-90% випадків - пошкодження кінцівок і в 45% - ЧМТ (причому використання захисних шоломів значно знижує кількість важких ушкоджень), травма грудної клітки - рідкість.

При аваріях легкових автомобілів використання ременів і інших елементів безпеки визначає типи поранень:

• У осіб, не пристебнутих ременями безпеки, домінують важкі ЧМТ (75% випадків), в той час як в використовують їх частіше зустрічають травми живота (83%) і хребта.
• При бічних ударах часто виникають травми грудної клітини (80%), живота (60%), кісток таза (50%).
• При ударах ззаду частіше страждає шийний відділ хребта.

Використання сучасних систем безпеки значно скорочує кількість випадків важких травм органів черевної порожнини, грудної клітки і хребта.

Падіння з висоти можуть бути як наслідком випадковості, так і спробою самогубства. При несподіваних падіннях частіше відзначають важкі ЧМТ, а при суїциди - травми нижніх кінцівок.

[6], [7], [8]

Як розвивається політравма?

Механізм розвитку поєднаної травми залежить від характеру і типу отриманих ушкоджень Основні компоненти патогенезу - гостра крововтрата, шок, травматична хвороба:

• одночасне виникнення кількох осередків ноцицептивной патологічної імпульсації веде до дезінтеграції компенсаторних механізмів і зриву адаптаційних реакцій,
• одномоментне існування декількох джерел зовнішнього і внутрішнього кровотечі ускладнює адекватну оцінку обсягу крововтрати і його корекцію,
• ранній посттравматичний ендотоксикозу, що спостерігається при великому ушкодженні м'яких тканин.

Одна з найважливіших особливостей розвитку політравми - взаємне обтяження, обумовлений множинністю механічних пошкоджень і многофакторностью впливу. При цьому кожне пошкодження посилює тяжкість загальної патологічної ситуації, протікає важче і з великим ризиком розвитку ускладнень, в тому числі інфекційних, ніж при ізольованій травмі.

Пошкодження ЦНС тягне за собою порушення регуляції і координації нейрогуморальних процесів, різко знижує ефективність компенсаторних механізмів і значно збільшує ймовірність гнійно-септичних ускладнень. Травма грудей неминуче призводить до збільшення проявів вентиляційної і циркуляторної гіпоксії. Пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору супроводжується вираженим ендотоксикозом і значним збільшенням ризику інфекційних ускладнень, що обумовлено структурнофункционального особливостями органів даної анатомічної області, їх участю в метаболізмі, функціональної сопряженностью з життєдіяльністю кишкової мікрофлори. Травма опорно-рухового апарату збільшує небезпеку вторинного пошкодження м'яких тканин (виникнення кровотечі, некрозів), підсилює патологічну імпульсацію з кожної ураженої області. Іммобілізація пошкоджених сегментів тіла пов'язана з тривалою гіподинамією хворого, посилює прояви гіпоксії, що, в свою чергу, збільшує ризик інфекційних, тромбемболіческіх, трофічних і неврологічних ускладнень. Таким чином, патогенез взаємного обтяження представлений безліччю раз-нопланових механізмів, проте для більшості з них універсальне і найважливіша ланка - гіпоксія.

Симптоми політравми

Клінічна картина поєднаної травми залежить від характеру, поєднання і тяжкості її компонентів, важливий елемент - взаємне обтяження. У початковому (гострому) періоді можливо невідповідність між видимими пошкодженнями і тяжкістю стану (ступенем гемодинамічних розладів, стійкістю до терапії), що вимагає від лікаря підвищеної уваги для своєчасного розпізнання всіх компонентів політравми. У ранньому післяшоковому періоді (після зупинки кровотечі та стабілізації системної гемодинаміки) у постраждалих досить висока ймовірність виникнення ОРДС, гострих порушень системного метаболізму, коагулопатіческім ускладнень, жирової емболії, печінкової і ниркової недостатності. Таким чином, відмітна риса першого тижня - розвиток ПОН.

Для наступного етапу травматичної хвороби властивий високий ризик виникнення інфекційних ускладнень. Можлива різна локалізація процесу раневая інфекція, пневмонія, абсцеси в черевній порожнині і забрю- шинному просторі. У ролі збудників можуть виступати як ендогенні, так і нозокоміальні мікроорганізми. Існує висока ймовірність генералізації інфекційного процесу - розвитку сепсису. Високий ризик інфекційних ускладнень при політравмі обумовлений вторинним імунодефіцитом.

У періоді реконвалесценції (зазвичай затяжному) переважають явища астенії, відбувається поступова корекція системних розладів і функціональних порушень в роботі внутрішніх органів.

Виділяють такі особливості поєднаної травми:

• об'єктивні труднощі діагностики ушкоджень,
• взаємне обтяження,
• поєднання ушкоджень, що виключають або ускладнюють проведення визна-поділені діагностичних і лікувальних заходів,
• висока частота важких ускладнень (шок, ОДН, гостра ниркова недостатність, кома, коагулопатії, жирова і тромбоемболія і т. Д.)

Розрізняють ранні та пізні ускладнення травми.

Ускладнення раннього періоду (перші 48 год):

• крововтрата, гемодинамічнірозлади, шок,
• жирова емболія,
• коагулопатии,
• порушення свідомості,
• OPN,
• розлади дихання,
• тромбоз глибоких вен і ТЕЛА,
• гіпотермія.

Ускладнення пізнього періоду:

• інфекційні (в тому числі внутрішньолікарняні) і сепсис,
• неврологічні і трофічні розлади,
• PON

Вітчизняні дослідники об'єднують ранні та пізні прояви полі- травми поняттям «травматична хвороба». Травматична хвороба - патологічний процес, викликаний важкою механічною травмою, причому зміна провідних факторів патогенезу обумовлює закономірну послідовність періодів клінічного перебігу.

Періоди травматичної хвороби (Брюсов П Р, Нечаєв Е А, 1996):

• шоку та інших гострих розладів - 12-48 год,
• ПОН - 3-7 діб,
• інфекційних ускладнень або особливого ризику їх виникнення - 2 тижнів - 1 міс і більше,
• сповільненій реконвалесценції (неврологічних і трофічних порушень) - від декількох тижнів до декількох місяців.

Класифікація політравми

За поширенням травматичних пошкоджень:

• ізольована травма - виникнення ізольованого травматичного вогнища в однієї анатомічної області (сегменті),
• множинна - більше двох травматичних вогнищ в однієї анатомічної області (сегменті) або в межах однієї системи,
• поєднана - виникнення більше двох травматичних вогнищ (ізольованих або множинних) в різних анатомічних областях (сегментах) або пошкодження більше двох систем або порожнин, або порожнин і системи,
• комбінована - результат впливу більше двох фізичних факторів.

По тяжкості травматичних пошкоджень (Рожинский М М, 1982):

• травма не жізнеопасной - всі варіанти механічних пошкоджень без виражених порушень діяльності організму і безпосередньої небезпеки для життя потерпілого,
• жізнеопасной - анатомічне ураження життєво важливих органів і регуляторних систем, переборні хірургічним шляхом при своєчасному наданні кваліфікованої або спеціалізованої допомоги,
• смертельна - руйнування життєво важливих органів і регуляторних систем, які не можливо усунути хірургічним шляхом навіть при своєчасній кваліфікованій допомозі.

За локалізацією травматичних пошкоджень голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, верхні і нижні кінцівки, заочеревинного простору.

[9], [10], [11], [12], [13]

Діагностика політравми

Опитування хворого дозволяє уточнити скарги і механізм отримання травми, що значно полегшує діагностичний пошук і обстеження. Найчастіше збір анамнезу утруднений у зв'язку з порушенням свідомості у постраждалого. Перед оглядом потерпілого слід повністю роздягнути. Звертають увагу на загальний вигляд хворого, забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, стан пульсу, локалізацію ран, саден, гематом, стан потерпілого (вимушене, пасивне, активне), що дозволяє орієнтовно виявити пошкодження. Методами перкусії та аускультації досліджують грудну клітку, пальпують живіт. Оглядають ротову порожнину, видаляють слиз, кров, блювотні маси, знімні зубні протези, фіксують западаючий язик. При огляді грудної клітки звертають увагу на обсяг її екскурсії, визначають, чи є западання або вибухне частин, всмоктування повітря в рану, набрякання шийних вен. Наростання глухість серцевих тонів, виявлене при аускультації, може бути ознакою пошкодження і тампонади серця.

Для об'єктивної оцінки стану потерпілого, ступеня тяжкості ушкоджень і прогнозу використовують шкали коми Глазго, APACHE І, ISS, TRISS.

Більшу частину представлених на малюнку заходів здійснюють одночасно.

У пацієнтів у стабільному стані КТ черепа і головного мозку виконують перед дослідженням черевної порожнини.

Якщо у пацієнтів в нестабільному стані (є вогнищева неврологічна симптоматика, за даними УЗД і перитонеального лаважу - вільна рідина в черевній порожнині) інфузійної терапією вдається підтримувати безпечні показники артеріального тиску, то КТ голови виконують до лапаротомії.

До оцінки неврологічного статусу постраждалим намагаються не призначати седативні препарати. Якщо у пацієнта є розлади дихання і / або порушення свідомості, то необхідно забезпечити надійну прохідність дихальних шляхів і постійний контроль за оксигенацией крові.

Для вибору вірної лікувальної тактики та послідовності хірургічних втручань необхідно максимально швидко визначити домінуючі ушкодження (що визначають в даний момент тяжкість стану потерпілого). Варто відзначити, що з часом на провідне місце можуть виходити різні травми. Лікування політравми умовно поділяють на три періоди реанімаційний, лікувальний, реабілітаційний.

[14], [15], [16], [17], [18]

Інструментальні ісслодованія

Невідкладні дослідження

• перитонеальный лаваж,
• КТ черепа і головного мозку,
• рентгенографія (грудної клітки, таза), при необхідності - КТ,
• УЗД бршной і плевральної порожнин, нирок

Залежно від тяжкості стану і переліку необхідних діагностичних процедур всіх постраждалих умовно поділяють на три класи:

1. Перший - важкі, що загрожують життю пошкодження, є виражені неврологічні, дихальні і гемодинамічнірозлади Діагностичні процедури рентгенографія органів грудної клітини, УЗД органів черевної порожнини, ехокардіографія (при необхідності). Паралельно здійснюють реанімаційні та невідкладні лікувальні заходи інтубаціютрахеї і ІВ Л (при важкій ЧМТ, респіраторної дисфункції), пункцію і дренування плевральної порожнини (при масивному плевральном випоті), хірургічну зупинку кровотеч.
2. Другий - важкі ушкодження, але на тлі масивної інфузійної терапії стан постраждалих відносно стабільне. Обстеження пацієнтів направлено на пошук і усунення потенційно загрозливих для життя ускладнень УЗД органів черевної порожнини, ренгенографія органів грудної клітини в чотирьох позиціях, анігіографія (з подальшою емболізація джерела кровотечі), КТ головного мозку.
3. Третій - постраждалі в стабільному стані. Для швидкої і точної діагностики ушкоджень і визначення подальшої тактики таким пацієнтам рекомендують проводити КТ всього тіла.

Лабораторні дослідження

Всі необхідні лабораторні дослідження поділяють на кілька груп:

Доступні протягом 24 год, результат готовий через годину

• визначення гематокриту і концентрації гемоглобіну, диференційований підрахунок кількості лейкоцитів,
• визначення в крові концентрації глюкози, Na +, К \ хлоридів, азоту сечовини і креатиніну,
• визначення показників гемостазу і коагулограми - ПТІ, протромбіновий час або МНО, АЧТЧ, концентрація фібриногену та число тромбоцитів,
• загальний аналіз сечі.

Доступні протягом 24 год, результат готовий через 30 хв, а у пацієнтів з важкими порушеннями оксигенації і вентиляції їх виконують негайно:

• газовий аналіз артеріальної і венозної крові (РаО2, SaО2, pvО2, Sv02, РаО2 / FiO2), показники кислотно-лужної рівноваги

Доступні щодня:

• мікробіологічне визначення збудника і його чутливості до антибіотиків,
• визначення біохімічних показників (КФК, ЛДГ з фракціями, а-амілаза сироватки крові, АЛТ, ACT, концентрація білірубіну і його фракцій, активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептідаза і ін),
• контроль концентрації лікарських препаратів (серцеві глікозиди, антибіотики та ін) в біологічних рідинах організму (бажано).

При надходженні хворого в стаціонар йому обов'язково визначають групу крові і Rh-фактор, проводять аналізи на ГЕМОТРАНСМІССИВНИХ інфекції (ВІЛ, гепатити, сифіліс).

На певних стадіях діагностики та лікування постраждалих може бути корисним дослідження концентрації міоглобіну, вільного гемоглобіну і прокальцитоніну.

Моніторинг

Постійні спостереження

• контроль ЧСС і серцевого ритму,
• пульсоксіметрія (S 02),
• концентрація С02 в видихається газової суміші (для пацієнтів на ІВ Л),
• инвазивное вимірювання артеріального і центрального венозного тиску (при нестабільному стані потерпілого),
• вимір центральної температури,
• инвазивное вимір центральної гемодинаміки різними методами (термодилюции, транспульмонального термодилюции - при нестабільній гемодинаміці, шоці, ОРДС).

Регулярно виконуються спостереження

• вимірювання артеріального тиску манжетою,
• вимір СВ,
• визначення маси тіла,
• ЕКГ (для пацієнтів старше 21 років).

Інвазивні методи (катетеризація периферичних артерій, правих відділів серця) показані постраждалим з нестабільною гемодинамікою (резистентної до лікування), набряком легенів (на тлі інфузійної терапії), а також пацієнтам, які потребують моніторингу артеріальної оксигенації. Катетеризацію правих відділів серця також рекомендують проводити постраждалим з ОПЛ / ГРДС, які потребують проведення респіраторної підтримки.

Необходімоо обладнання та оснащення відділення інтенсивної торапіі

• Апаратура для проведення респіраторної підтримки.
• Набори для проведення реанімаційних заходів (у тому числі мішок Амбу і лицьові маски різного розміру і форми) - для переведення пацієнтів на ШВЛ.
• Ендотрахеальні і трахеостомические трубки різного розміру з манжетами низького тиску і безманжетние (для дітей).
• Устаткування для аспірації вмісту ротової порожнини і дихальних шляхів з набором одноразових санаційних катетерів.
• Катетери та обладнання для забезпечення постійного венозного судинного доступу (центрального і периферичного).
• Набори для проведення торакоцентеза, дренування плевральних порожнин, трахеостомии.
• Спеціальні ліжка.
• Водій ритму серця (обладнання для ЕКС).
• Устаткування для зігрівання постраждалого і контролю температури в приміщенні.
• При необхідності - апарати для замісної ниркової терапії та екстракорпоральної детоксикації.

Показання до госпіталізації

Всіх постраждалих з підозрою на політравму для обстеження і лікування госпіталізують в стаціонар з можливостями надання спеціалізованої допомоги. Необхідно дотримуватися логічної стратегії госпіталізації, що дозволяє в кінцевому підсумку отримати максимально швидке одужання потерпілого з найменшою кількістю ускладнень, а не банально швидше доставити хворого до найближчої лікувальної установи. У більшості постраждалих з поєднаною травмою стан спочатку оцінюють як важкий або вкрай важкий, тому їх госпіталізують в ВРІТ. При необхідності проведення оперативного втручання інтенсивну терапію використовують як передопераційну підготовку, її мета - підтримка вітальних функцій і мінімальна достатня підготовка пацієнта до операції. Залежно від характеру ушкоджень хворі потребують госпіталізації або переведення в спеціалізовані стаціонари - спинномозкової травми, опікові, мікрохірургії, отруєнь, психіатричні.

Показання до консультації інших фахівців

Лікування постраждалих з тяжкою поєднаною травмою вимагає залучення фахівців різного профілю. Тільки за умови об'єднання зусиль лікарів інтенсивної терапії, хірургів різної спеціалізації, травматологів, радіологів, неврологів і інших фахівців, можна сподіватися на успішний результат. Для успішного лікування подібних хворих необхідні узгодженість і наступність у діях медичного персоналу на всіх етапах надання допомоги. Необхідна умова для отримання найкращих результатів лікування політравми - підготовлений лікарський і середній медичний персонал, як на госпітальному, так і догоспітальному етапі надання допомоги, ефективна координація госпіталізації потерпілого до лікувального закладу, де негайно буде надана спеціалізована допомога. Більшості пацієнтів з політравмою після основного курсу необхідно тривале відновне та реабілітаційне лікування з залученням лікарів відповідних спеціальностей.

Лікування політравми

Цілі лікування - інтенсивна терапія постраждалих з поєднаною травмою - система лікувальних заходів, спрямованих на попередження та корекцію порушень важливих для життя функцій, забезпечення нормальних реакцій у відповідь організму на пошкодження і досягнення стійкої компенсації.

Принципи надання допомоги на початкових етапах:

• забезпечення прохідності дихальних шляхів і герметичності грудної клітини (при її проникаючих пораненнях, відкритому пневмотораксі),
• тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, першочергова евакуація постраждалих з ознаками триваючого внутрішньої кровотечі,
• забезпечення адекватного судинного доступу і ранній початок інфузійної терапії,
• знеболювання,
• іммобілізація переломів і великих пошкоджень транспортними шинами,
• дбайлива транспортування потерпілого для надання спеціалізованої медичної допомоги.

Загальні принципи лікування постраждалих з політравмою

• максимально швидке відновлення і підтримання адекватної тканинної перфузії і газообміну,
• якщо необхідні спільні реанімаційні заходи, то їх проводять відповідно до алгоритму ABC (Airways, Breath, Circulation - прохідність дихальних шляхів, штучне дихання і непрямий масаж серця),
• адекватне знеболювання,
• забезпечення гемостазу (включаючи хірургічні і фармакологічні методи), корекція коагулопатий,
• адекватне забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму,
• моніторування стану хворого і підвищена настороженість щодо можливого розвитку ускладнень.

Терапія циркуляторних розладів

• Необхідно постійне спостереження за станом постраждалого.
• Постраждалі часто надходять з явищами переохолодження і вазоконстрикції, що може маскувати і ускладнювати своєчасне розпізнавання гіповолемії і порушення периферичного кровообігу.
• Перший етап гемодинамической підтримки - введення інфузійних розчинів для швидкого відновлення адекватної перфузії. Изотонические кристалоїдні і ізоонкотичний колоїдні розчини мають однакову клінічну ефективність. Для підтримки гемодинаміки (після відновлення волемического статусу) іноді показано введення вазоактивних і / або кардіотонічних препаратів.
• Моніторинг транспорту кисню дозволяє виявити розвиток поліорганної дисфункції раніше, ніж виникають її клінічні прояви (їх спостерігають через 3-7 діб після травми).
• При наростанні метаболічного ацидозу необхідно перевірити адекватність проведеної інтенсивної терапії, виключити приховану кровотечу або некроз м'яких тканин, ОСН та пошкодження міокарда, гостра ниркова недостатність.

Корекція респіраторних розладів

Всім постраждалим показана іммобілізація шиї до тих пір, поки не будуть виключені переломи і нестабільність шийних хребців. В першу чергу виключають травму шиї у пацієнтів без свідомості. З цією метою проводять рентгенологічне дослідження, яке постраждало оглядає невролог або нейрохірург.

Якщо пацієнту проводять ШВЛ, то перед її припиненням необхідно упевнитися в стабільності гемодинаміки, задовільному стані показників газообміну, усунення метаболічного ацидозу, адекватному согревании потерпілого. Якщо ж стан хворого нестабільний, то переклад на самостійне дихання доцільно відстрочити.

Якщо пацієнт дихає самостійно, то для підтримки адекватної артеріальної оксигенації необхідно забезпечити подачу кисню. З допомогою не пригнічувала, але ефективного знеболювання домагаються достатньої глибини дихання, що перешкоджає ателектазірованіі легких і розвитку вторинної інфекції.

При прогнозуванні тривалої ШВЛ показано швидке формування трахеостоми.

[19], [20], [21], [22], [23]

Трансфузійна терапія

Адекватний транспорт кисню можливий при концентрації гемоглобіну більш 70-90 г / л. Однак у постраждалих з хронічними захворюваннями органів серцево-судинної стістеми, вираженим метаболічним ацидозом, низьким СВ і парціальним тиском кисню в змішаній венозній крові необхідна підтримка більш високого значення - 90-100 г / л.

На випадок рецидиву кровотечі або розвитку коагулопатії необхідний запас еритроцитарної маси, зіставленої по груповій і резус-приналежності.

Показання для призначення СЗП - масивна крововтрата (втрата ОЦК за добу або його половини за 3 год) і коагулопатія (тромбіновий час або АЧТЧ більше ніж в 1,5 рази довше нормального). Рекомендована початкова доза СЗП - 10-15 мл / кг маси тіла пацієнта.

Необхідно підтримувати кількість тромбоцитів більш 50х10 ⁹ / л, а у постраждалих з масивною кровотечею або важкої ЧМТ - більш 100х10 ⁹ / л. Початковий обсяг донорських тромбоцитів - 4-8 доз або 1 доза тромбоконцентрату.

Показання для використання фактора згортання крові VIII (криопреципитата) - зниження концентрації фібриногену менше 1 г / л. Його початкова доза - 50 мг / кг.

У інтенсивної терапії тяжкої кровотечі при закритих травмах реко-мендовано використання VII фактора згортання крові. Початкова доза препарату - 200 мкг / кг потім через 1 і 3 год - по 100 мкг / кг.

Знеболювання

Адекватне знеболювання необхідно для запобігання розвитку гемодинамічної нестабільності, збільшення дихальної екскурсії грудної клітини (особливо у пацієнтів з ушкодженнями грудей, живота і спінальної травмою).

Місцеве знеболювання (при відсутності протипоказань у вигляді локальної інфекції і коагулопатії), а також методи аналгезії, контрольованої пацієнтом, сприяють кращому купірування больового синдрому.

Опіоїди застосовують в гострому періоді травми НПЗП більш ефективні для купірування больового синдрому при пошкодженні кісток. Однак вони можуть бути причиною коагулопатії, стресових виразок слизової оболонки шлунка і кишечника, порушення функції нирок.

При визначенні показань до знеболювання необхідно пам'ятати, що біс-покойство, збудження потерпілого може бути викликано іншими, ніж біль, причинами (пошкодженням головного мозку, інфекцією і т. Д.)

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Живлення

Раннє призначення нутритивной підтримки (відразу після нормалізації центральної гемодинаміки і тканинної перфузії) призводить до значного зниження кількості післяопераційних ускладнень.

Можна використовувати повне парентеральне або ентеральне харчування, а також їх комбінації. Поки потерпілий знаходиться у важкому стані, добова енергетична цінність харчування становить не менше 25-30 ккал / кг. На повне ентеральне харчування необхідно переводити пацієнта якомога раніше.

[31], [32], [33], [34]

Інфекційні ускладнення

Розвиток інфекційних ускладнень в значній мірі залежить від локалізації травми і характеру пошкодження (відкрите чи закрите, чи є забруднення рани). Можуть знадобитися хірургічна обробка, профілактика правця, антибактеріальна терапія (від одноразового призначення до лікування протягом декількох тижнів).

Внутрішньовенні катетери, встановлені при проведенні невідкладних та реанімаційних заходів (іноді без дотримання умов асептики), необхідно замінити.

У пацієнтів з політравмою відзначають підвищений ризик розвитку вторинних інфекцій (зокрема, інфекції дихальних шляхів і ранових поверхонь, пов'язані з катетеризацією великих судин, черевної порожнини та заочеревинного простору). Для своєчасної діагностики цих проблем проводити регулярні (раз в 3 доби) бактеріологічні дослідження середовищ організму (крові, сечі, трахеобронхіального аспирата, виділень з дренажів), а також здійснювати контроль за можливими осередками розвитку інфекції.

Периферичні ушкодження і ускладнення

При травмі кінцівок нерідко відбувається пошкодження нервів і м'язів, тромбоз кровоносних судин, порушення кровопостачання, що в кінцевому підсумку може призводити до розвитку синдрому здавлення і рабдоміолізу. Що стосується розвитку даних ускладнень необхідна підвищена настороженість, щоб при необхідності в максимально короткі терміни виконати коригуючий оперативне втручання.

Для профілактики неврологічних і трофічних порушень (пролежнів, трофічних виразок) використовують спеціальні методики і обладнання (зокрема, спеціальні протипролежневі матраци і ліжка, що дозволяють здійснювати повноцінну кінетичну терапію).

Профілактика основних ускладнень

Для профілактики розвитку глибокого венозного тромбозу призначають препарати гепарину. Їх використання особливо важливо після ортопедичних операцій на нижніх кінцівках, тазу, а також при тривалій іммобілізації. Необхідно відзначити, що призначення малих доз НМГ пов'язане з меншим числом геморагічних ускладнень, ніж лікування нефракціоновані препаратами.

Для профілактики стрес-виразок органів шлунково-кишкового тракту найбільш ефективні інгібітори протонної помпи.

Профілактика нозокоміальноїінфекції

Регулярний контроль за станом пацієнтів необхідний для своєчасного виявлення і корекції можливих пізніх ускладнень (панкреатит, некалькульозний холецистит, ПОН), для чого може знадобитися виконання повторних лапаротомий, УЗД, КТ.

Медикаментозне лікування політравми

Етап реанімаційних заходів

Якщо інтубація трахеї виконана до катетеризації центральної вени, то адреналін, лідокаїн і атропін можна вводити ендотрахеально, збільшивши дозу в 2-2,5 рази в порівнянні з необхідною для внутрішньовенного введення.

Для відновлення ОЦК найбільш доцільно використовувати сольові розчини. Застосування розчинів глюкози без моніторингу глікемії небажано через несприятливий вплив гіперглікемії на ЦНС.

Адреналін при реанімації вводять починаючи з стандартної дози - 1 мг кожні 3-5 хв, якщо вона неефективна, то дози збільшують.

Натрію гідрокарбонат вводять при гіперкаліємії, метаболічний ацидоз, тривалої зупинки кровообігу. Однак в останньому випадку використання препарату можливо тільки при інтубації трахеї.

Добутамин показаний пацієнтам з низьким СВ і / або низьким показником сатурації змішаної венозної крові, але адекватною зміною АТ у відповідь на інфузійну навантаження. Препарат може викликати зниження артеріального тиску, тахіаритмії. У пацієнтів з ознаками погіршення органного кровотоку призначення добутаміну може поліпшити показники перфузії за рахунок підвищення СВ. Однак рутинне застосування препарату для підтримки показників центральної гемодинаміки на супранормальном рівні [серцевий індекс більше 4,5 л / (мінхм ² )] не супроводжується достовірним покращенням клінічних результатів.

Допамін (дофамін) і норадреналін ефективно підвищують артеріальний тиск. Перед їх використанням необхідно переконатися в адекватному заповненні ОЦК. Допамін збільшує СВ, проте його застосування в ряді випадків обмежена через розвиток тахікардії. Норадреналін використовують як ефективний вазопресорний препарат.

Не рекомендується використання низьких доз допаміну для підтримки функції нирок.

Фенілефрин (мезатон) - альтернативний препарат для підвищення артеріального тиску, особливо у пацієнтів, схильних до тахіаритмій.

Застосування адреналіну обгрунтоване у пацієнтів з рефрактерною гіпотензією. Однак при його використанні часто відзначають побічні ефекти (наприклад, він здатний редукувати мезентеріальний кровотік, провокувати розвиток стійкої гіперглікемії).

Для підтримки адекватного значення середнього АТ і СВ можливе одночасне роздільне введення вазопресорних (норадреналін, мезатон) і інотропних препаратів (добутамін).

Немедикаментозне лікування політравми

Показання до невідкладної інтубації трахеї:

• Обструкція дихальних шляхів, в тому числі при середній тяжкості і важких ушкодженнях м'яких тканин обличчя, кісток лицьового черепа, опіках дихальних шляхів.
• Гіпотентивація.
• Важка гіпоксемія на тлі інгаляції О2.
• Пригнічення свідомості (шкала коми Глазго менше 8 балів).
• Зупинка серця.
• Важкий геморагічний шок.

Рекомендації по проведенню невідкладної інтубації трахеї

• Основний метод - оротрахеальная інтубація прямим ларингоскопом.
  • Якщо у пацієнта збережений м'язовий тонус (не можна відвести нижню щелепу), то використовують фармакологічні препарати для досягнення наступних цілей:
    • нейром'язової блокади,
    • седації (при необхідності),
    • підтримки безпечного рівня гемодинаміки,
    • попередження внутрішньочерепної гіпертензії,
    • попередження блювоти.

Збільшення безпеки і ефективності проведення процедури залежить:

• від досвіду лікаря,
• моніторингу пульсоксиметр,
• підтримки шийного відділу хребта в нейтральному (горизонтальному) положенні,
• тиску на область щитовидного хряща (прийом Селика),
• моніторингу рівня СО2.

Конікотомія показана в разі, якщо голосові зв'язки не видно при ларингоскопії або ротоглотки заповнена великою кількістю крові або блювотними масами.

Ларингеальна маска - альтернатива коникотомии при недостатньому досвіді її виконання.

Хірургічне лікування політравми

Головна проблема при політравмі - вибір оптимального терміну і обсягу хірургічних втручань.

У пацієнтів, які потребують хірургічної зупинки кровотечі, інтервал між моментом травми і операцією повинен бути максимально коротким. Постраждалих в стані геморагічного шоку з встановленим джерелом кровотечі (незважаючи на успішні початкові реанімаційні заходи) оперують негайно для остаточної хірургічної його зупинки. Постраждалих в стані геморагічного шоку з невстановленим джерелом кровотечі негайно обстежують додатково (в тому числі УЗД, КТ та лабораторні методи).

Операції, що проводяться при політравмі, поділяють на:

• термінові першої черги - невідкладні, спрямовані на усунення прямої загрози для життя,
• термінові другої черги - покликані виключити загрозу розвитку небезпечних для життя ускладнень,
• термінові третьої черги - забезпечують профілактику ускладнень на всіх стадіях травматичної хвороби і підвищують ймовірність хорошого функ-ціонального результату.

У більш віддалені терміни виконують операції реконструктивно-відновного плану і втручання з приводу розвилися ускладнень.

При лікуванні постраждалих у вкрай важкому стані рекомендують при-тримувати тактики «damage control». Основний постулат зазначеного підходу - виконання хірургічних втручань в мінімальному обсязі (короткий час і найменша травматичність) і лише для усунення сьогочасної загрози життю пацієнта (наприклад, зупинки кровотечі). У подібних ситуаціях операція може бути припинена для проведення реанімаційних заходів, а після корекції грубих порушень гомеостазу відновлено. Найбільш часті показання до застосування тактики «damage control»:

• необхідність прискорення закінчення операції у постраждалих з масивною крововтратою, коагулопатией і гіпотермією,
• джерела кровотечі, що не підлягають одномоментному усунення (наприклад, множинні розриви печінки, підшлункової залози з крово- плином в черевну порожнину),
• відсутність можливості вшити операційну рану традиційним способом.

Показання до нагальних операціями - триваюче зовнішнє або внутрішнє кровотеча, розлади зовнішнього дихання механічної природи, пошкодження життєво важливих внутрішніх органів, ті стани, які потребують проведення протишокових заходів. Після їх завершення продовжують комплексну інтенсивну терапію до відносної стабілізації основних вітальних параметрів.

Період відносно стабільного стану потерпілого після виходу з шоку використовують для виконання термінових оперативних втручань другої черги. Операції спрямовані на усунення синдрому взаємного обтяження (його розвиток безпосередньо залежить від термінів повноцінного хірургічного посібники) Особливо важливі (якщо не виконали в ході операцій першої черги) раннє усунення порушень магістрального кровотоку в кінцівках, стабілізація ушкоджень опорно-рухового апарату, усунення загрози ускладнень при пошкодженні внутрішніх органів.

Переломи кісток таза з порушенням цілісності тазового кільця необхідно иммобилизировать. Для гемостазу використовують ангіографічну емболізацію, хірургічну зупинку, включаючи тампонування.

Гіподинамія - один з важливих патогенетичних механізмів синдрому взаємного обтяження. Для її якнайшвидшого усунення використовують хірургічну іммобілізацію множинних переломів кісток кінцівок полегшеними стрижневими апаратами позавогнищевий фіксації. Якщо дозволяє стан потерпілого (немає ускладнень, наприклад, геморагічного шоку), то використання ранньої (в перші 48 год) хірургічної репозиції і фіксації ушкоджень кісток веде до достовірного зменшення числа ускладнень і знижує ризик летального результату.

Прогноз політравми

Серед більш ніж 50 класифікацій, запропонованих для кількісної оцінки тяжкості травматичних пошкоджень і прогнозу захворювання, тільки кілька набули широкого поширення. Основні вимоги, що пред'являються до систем бальної оцінки, - висока прогностична цінність і зручність в застосуванні:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - шкала оцінки пошкодження при травмах), ISS {Injury Severity Score - шкала оцінки тяжкості травми), RTS (Revised Trauma Score - фізіологічна оцінка тяжкості травми) спеціально розроблені для оцінки ступеня тяжкості травми і прогнозу для життя.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - шкала оцінки гострих і хронічних функціональних змін), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - спрощена шкала оцінки гострих функціональних змін) використовують для об'єктивної оцінки тяжкості стану і прогнозу результату захворювання більшості хворих у ВРІТ (APACHE II не використовують для оцінки стану постраждалих з опіками).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - шкала оцінки органної недостатності-точності), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - шкала оцінки поліорганної дисфункції) дозволяють проводити динамічну оцінку вираженості органної дисфункції, оцінювати і прогнозувати результати лікування.
• GCS (Glasgow Coma Score - шкала коми Глазго) використовують для оцінки вираженості порушення свідомості і прогнозу захворювання у хворих з пошкодженням головного мозку.

В даний час міжнародним стандартом оцінки стану постраждалих з політравмою вважають систему TRISS, що враховує вік хворого і механізм отриманої травми (вона складається з шкал ISS і RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]