Важка позалікарняна пневмонія

Позалікарняна пневмонія - найбільш поширене інфекційне захворювання людини. Захворюваність позалікарняної пневмонією в Європі коливається від 2 до 15 на 1000 осіб на рік, в Росії до 10-15 на 1000 осіб на рік. Цей показник значно вищий у літніх хворих 25-44 на 1000 осіб на рік у хворих старше 70 років і до 68-114 на 1000 осіб на рік у літніх хворих, що знаходяться в будинках інвалідів, будинках догляду У США щорічно реєструють 5-6 млн випадків ВП, при цьому 20% хворих необхідна госпіталізація. За приблизними підрахунками, на кожні 100 випадків пневмонії (позалікарняна пневмонія, ускладнена гострою дихальною недостатністю, позалікарняна пневмонія, ускладнена важким сепсисом або септичним шоком) припадає близько 20 хворих, які потребують стаціонарного лікування, з яких близько 10% - в умовах ВРІТ.

ICD-10 код

• J13 Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae
• J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
  • J15.0 Пневмонія, викликана Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмонія, викликана Pseudomonas spp.
  • J15.2 Пневмонія, викликана Staphylococcus spp.
  • J15.6 Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями
  • J15.7 Пневмонія, викликана Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Інші бактеріальні пневмонії
  • J15.9 Бактеріальна пневмонія неуточненої етіології
• J16.0 Пневмонія, викликана Chlamydia spp.
• J16.8 Пневмонія, спричинена іншими встановленими збудниками
• А48.1 Хвороба легіонерів

Оцінка тяжкості і ризику летального результату пневмонії

Об'єктивна оцінка тяжкості стану хворого - необхідний інструмент для визначення тактики ведення хворого, вирішення питань про його транспортуванні, про оптимальне місце терапії хворого (спеціалізоване відділення, відділення інтенсивної терапії та ін.), Для порівняння результатів захворювання в залежності від методів терапії, якості надання допомоги .

Застосування шкал тяжкості пневмоній, як і рекомендації погоджувальних конференцій респіраторних спільнот, дозволяє значно скоротити витрати на лікування, а також істотно зменшити неуспіх терапії.

Одна з найбільш поширених шкал для оцінки тяжкості та прогнозу пневмонії - шкала PSI (Pneumonia Severity Index), запропонована Fine в 1997 році. Використовуючи даний алгоритм, можна провести класифікацію хворих відповідно до наявних факторами ризику. Відповідно до цієї шкалою основними критеріями тяжкості пневмонії є вік, супутня патологія, зміни життєво важливих параметрів. Однак підрахунок PSI вимагає додаткових лабораторних досліджень, виконання газового аналізу крові та рентгенографії легких. Чим більша кількість балів має хворий, тим більш ймовірний поганий прогноз захворювання. Хворі, які стосуються до п'ятого класу, як правило, мають важку пневмонію і потребують інтенсивної терапії.

Шкала Pneumonia Seventy Index оцінки тяжкості хворих позалікарняної пневмонією

Характеристика хворих	Бали	Характеристика хворих	Бали
Вік чоловіків	Вік в роках	Частота дихання> 30 за хвилину	+20
Вік жінок	Вік в роках мінус 10	АТ <90 мм рт ст	+20
Перебування в будинку для літніх людей	+10	Температура тіла <36 С або> 40 'С	+15
Злоякісні пухлини	+30	Гематокрит <30%	+30
Захворювання печінки	+20	РН <7,35	+30
Застійна серцева недостатність	+10	Сечовина> 11 ммоль / л	+20
Цереброваскулярні захворювання	+10	Натрій сироватки крові <130 ммоль / л	+20
Захворювання нирок	+10	Гематокрит <30%	+10
Загальмозкова симптоматика	+30	РАО 2 <60 мм рт ст	+10
Частота пульсу> 125 за хвилину	+10	Плевральний випот	+10

Летальність хворих позалікарняної пневмонією в залежності від оцінки хворих за шкалою Pneumonia Severity Index

класи ризику	бал	Летальність,%	Місце лікування
I	Хворі старше 50 років, без супутніх захворювань і змін вітальних ознак	0,1	Амбулаторно
II	<70	0,6	Амбулаторно
III	71-90	0,9	Стаціонар
IV	91-130	9,3	Стаціонар
V	> 130	27,0	Стаціонар

Індекс CURB-65 складається з п'яти показників (чотири клінічних і один лабораторний), які, як було показано, мають високий прогностичний потенціал при пневмонії у госпіталізованих хворих. Ці показники відображають вік, ОДН і ознаки важкого сепсису або септичного шоку. Пацієнтів, які мають 0-1 бали, відносять до групи мінімального ризику (летальність близько 1,5%), в той час як у тих, хто має 2 або 3-5 балів, ризик летального результату 9 і 22% відповідно. Хворі з 4-5 балами повинні отримувати терапію в умовах ВРІТ. Спрощений індекс CRB-65 (без показника сечовини в якості критерію оцінки) також добре валидизировать і має високу прогностичну цінність. Індекси CURB-65 і CRB-65 мають переваги в порівнянні з індексом PSI вони засновані на тяжкості ВП, а не на супутньої патології, що дозволяє уникнути недооцінки тяжкості пневмонії у молодих пацієнтів або можливих помилок через невиявлених супутніх захворювань, крім того, їх легше підрахувати.

Відносно недавно була запропонована нова шкала PS-CURXO-80, заснована на восьми показниках. За попередніми даними, ця шкала - більш надійний інструмент для визначення показань до госпіталізації хворих у ВРІТ, ніж шкали PSI і CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Класифікація та визначення

Сучасні класифікації підрозділяють пневмонії на кілька груп залежно від умов виникнення захворювання:

• позалікарняна пневмонія (придбана поза лікувальних установ),
• нозокомиальная (госпітальна) пневмонія (придбана в лікувальних установах),
• аспіраційна пневмонія,
• пневмонія у осіб з імунодефіцитними станами.

Така класифікація обгрунтована різними причинними факторами пневмоній і різними підходами до вибору антибактеріальної терапії.

Все пневмонії умовно можна розділити на три групи за ступенем тяжкості:

• пневмонії, при яких не потрібна госпіталізація (хворі з легкою пневмонією можуть отримувати терапію в амбулаторних умовах, летальність не перевищує 1-5%),
• пневмонії, при яких необхідна госпіталізація хворих в стаціонар (хворі з фоновими хронічними захворюваннями і вираженими клінічними симптомами, ризик летальності госпіталізованих хворих досягає 12%),
• пневмонії, при яких необхідна госпіталізація хворих у ВРІТ (хворі з важкою позалікарняної пневмонією, летальність становить близько 40%).

Таким чином, важка позалікарняна пневмонія - пневмонія, що характеризується високим ризиком летального результату і вимагає ведення хворих в умовах ВРІТ.

Основні ознаки важкої пневмонії, що визначають рішення про направлення хворого в ВРІТ:

• дихальна недостатність,
• важкий сепсис або септичний шок,
• поширеність легеневих інфільтратів за даними рентгенографії грудної клітини.

Американським торакальним суспільством запропоновані критерії важкої пневмонії, нова модифікація критеріїв наведена нижче (Гоба / АТБ, 2007)

Наявність як мінімум трьох малих або одного великого критерію підтверджує важку позалікарняних. Пневмонію, т. Е. Пневмонію, при якій необхідна госпіталізація хворого в ВРІТ.

[9],

Критерії важкої пневмонії

Малі критерії, які оцінюються при госпіталізації:

• частота дихання> 30 за хвилину,
• РАВ ₂ / FiO ₂ <250 мм. Рт. Ст,
• мультілобарних інфільтрати (за даними рентгенограми грудної клітини),
• сплутаність свідомості або дезорієнтацію,
• уремія (азот сечовини крові> 20 мг / дл),
• лейкопенія (лейкоцити крові <4000 в 1 мм ³ ) як наслідок інфекції,
• тромбоцитопенія (тромбоцити крові <100 в мм ³ ),
• гіпотермія (температура тіла <36 ° С),
• гіпотензія (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт ст або діастолічний АТ <60 мм рт ст), якщо необхідне введення розчинів.

Великі критерії, які оцінюються при госпіталізації або протягом усього періоду хвороби:

• потреба в ШВЛ,
• септичний шок з потребою в вазопресорів.

До іншим потенційним критеріїв відносять гіпоглікемію (у хворих без діабету), алкоголізм, гипонатриемию, метаболічний ацидоз або підвищення рівня лактату, цироз печінки, аспленію.

[10], [11], [12], [13]

Як розпізнається важка пневмонія?

Найбільш часті симптоми пневмонії:

• кашель,
• продукція мокротиння,
• лихоманка,
• задишка,
• болю в грудній клітці,
• озноб,
• кровохаркання.

Рідше зустрічаються симптоми:

• головний біль,
• слабкість,
• міалгія
• артралгія
• суглоба
• діарея,
• нудота,
• блювота.

При фізикальному обстеженні виявляють лихоманку, тахіпное, ціаноз, хрипи, притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння і бронхофонии, ознаки плеврального випоту.

Класичні ознаки пневмококової пневмонії:

• раптовий початок (24-48 год),
• висока лихоманка,
• озноб,
• плевральні болю,
• відділення «іржавої» мокротиння,
• при обстеженні досить часто виявляють лабіальний герпес, ознаки легеневої консолідації і крепітації.

Клінічна картина пневмоній у літніх хворих може помітно відрізнятися від такої у молодих пацієнтів. У хворих старше 75 років лихоманка і кашель відсутні в 15% і 40% відповідно. Іноді єдині ознаки пневмоній у літніх хворих - тахіпное, тахікардія і сплутаність свідомості (50-75% хворих).

Рентгенографія грудної клітки - «золотий стандарт» діагностики пневмоній. Синдром пайової ущільнення легких (щільні гомогенні інфільтрати) з повітряними бронхограмма характерний для пневмоній, викликаних «типовими» бактеріями. Двосторонні базальні інтерстиціальні або ретікулонодулярние інфільтрати частіше зустрічають при пневмоніях, викликаних атиповими мікроорганізмами. Однак рентгенологічна картина, як і клінічні дані, не дозволяє достовірно встановити етіологію пневмонії.

Незалежно від виду збудника, найбільш часто запальний процес вражає нижні частки легенів. При пневмококової пневмонії, ускладненої бактеріємією, частіше спостерігають залучення в процес декількох часток легенів і наявність плеврального випоту. Характерні рентгенологічні знахідки при стафілококової пневмонії мультідолевое ураження, абсцедирование, пневматоцеле, спонтанний пневмоторакс. Для пневмонії, викликаної К. Pneumoniae, більш характерне залучення в процес верхніх часток (частіше справа) і деструкція легеневої паренхіми з утворенням абсцесів. Утворення абсцесів також спостерігають при пневмоніях, викликаних анаеробами, грибами, мікобактеріями, і практично не зустрічають при пневмоніях, викликаних S. Pneumoniae, М. Pneumoniae, С. Pneumoniae.

Досить рідко при рентгенографії грудної клітки у хворих з пневмонією отримують помилково негативні результати:

• при зневодненні хворих,
• при нейтропенії,
• при пневмоцистної пневмонії,
• на ранніх стадіях захворювання (до 24 год від розвитку захворювання).

У складних випадках можливе проведення КТ грудної клітки, так як даний метод більш чутливий.

Лабораторні методи дослідження

Лабораторні дослідження в ОРИТ повинні включати газовий аналіз артеріальної крові і основні показники крові. Загальний аналіз крові - рутинний діагностичний тест у хворих з пневмонією. Число лейкоцитів крові більш 15х10 ⁹ / л - сильний аргумент на користь бактеріальної природи пневмонії (частіше пневмококової), хоча більш низькі значення не виключають бактеріальної природи. Деякі біохімічні тести (сечовина, глюкоза, електроліти, маркери функції печінки) зазвичай виконують для оцінки тяжкості захворювання і виявлення супутньої патології (ниркова або печінкова недостатність).

С-реактивний білок не може використовуватися в диференціальної діагностики бактеріальної і небактериальной пневмоній. Його рівень слабо корелює з її вагою. Але клінічний перебіг пневмонії добре відповідає змінам концентрації С-реактивного білка С-реактивний білок, ІЛ-6 і прокальцитонін мають незалежне прогностичне значення.

Мікробіологічне дослідження

Мікробіологічні дослідження можуть допомогти у виборі лікування, особливо у найбільш важких хворих. Всім хворим з важкою пневмонією, госпіталізованим в ВРІТ, рекомендовано проведення наступних мікробіологічних досліджень:

• дослідження крові,
• забарвлення по Граму і посів мокротиння або матеріалу з нижніх відділів дихальних шляхів,
• аналіз плевральної рідини (при її наявності),
• дослідження антигенів Legionella spp і S. Pneumoniae в сечі,
• дослідження матеріалу з нижніх відділів дихальних шляхів методом прямої імунофлюоресценції для виявлення вірусу грипу і RS-вірусу в зимовий період,
• дослідження матеріалу з нижніх відділів дихальних шляхів методом ПЛР або посіву для виявлення Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і Legionella spp. При доступності надійних тестів,
• серологічні дослідження на Legionella spp. І атипових збудників початково і в динаміці за відсутності ПЛР-діагностики.

Мікробіологічне дослідження крові (кров забирають з двох місць) слід проводити до будь-якої антибактеріальної терапії і як можна раніше. В цілому позитивну культуру крові виявляють в 4-18% випадків, причому основним патогеном є S. Pneumoniae.

Відповідним для проведення аналізу вважають зразок мокротиння, отриманий при глибокому откашливании. У хворих, які перебувають на ШВЛ, для проведення бактеріологічного обстеження використовують трахеобронхіальний аспірат. Негативні результати посівів при використанні даних методів отримують в 30-65% всіх випадків. Певні проблеми пов'язані з тим, що у 10-30% хворих на пневмонію відсутня мокрота, а до 15-30% хворих вже отримували антибіотики до взяття мокротиння для аналізу.

Як експрес-методів мікробіологічної діагностики використовують методи виявлення антигенів мікроорганізмів в сечі. В даний час доступні тести для виявлення антигенів S. Pneumoniae і Legionella pneumophila серогрупи 1 (відповідальна за 80% всіх випадків легионеллезной інфекції), чутливість методів складає 50-84%, а специфічність - більше 90%.

Як експрес-методу для виділення деяких мікроорганізмів (Chlamydophila, Mycoplasma і Legionella) з мокротиння і аспирата може бути використаний метод ПЛР. Однак даний метод поки погано стандартизований, і інтерпретація результатів може бути утруднена.

Серологічні методи не допомагають в початковій оцінці етіологічного фактора пневмоній, і їх зазвичай не рекомендують для рутинного використання. Вони можуть мати велике значення для ретроспективного аналізу. Серологічні тести зазвичай проводяться з метою виявлення атипових бактерій і включають оцінку рівня антитіл IgG у парних сироватках (з інтервалом в 2-4 тижні). Підвищення титру холодових гемаглютиніну більше 1 64 спостерігають у 30-60% випадків у хворих з інфекцією М. Pneumoniae. Однак даний тест стає позитивним тільки через тиждень після початку захворювання. Для досягнення діагностичного титру IgM до М pneumoniae також необхідно близько тижня, а для досягнення діагностичного титру IgM до С. Pneumoniae - близько трьох тижнів. Виявлення одиничного титру IgG до Legionella spp. Більше 1 256 вважають достатнім для виявлення гострої легионеллезной інфекції, однак чутливість методу складає лише 15%.

Недолік аналізу мокротиння та аспирата - контамінація зразка мікрофлорою ротоглотки. Подолати цей недолік здатні такі методи, як транстрахеального аспірація, трансторакальная аспірація тонкою голкою і бронхоскопія з проведенням захищеної щіткової біопсії і БАЛ. Перші два методи практично не використовують на практиці, так як вони досить травматичні і супроводжуються розвитком побічних ефектів. Бронхоскопіческіе методи застосовують в основному у хворих з госпітальної пневмонією, при пневмонії використовують тільки у важких хворих. При проведенні захищеної щіткової біопсії діагностично значущим титром бактерій для діагностики пневмонії вважають кількість колонієутворюючих одиниць в 1 мл більше 10 ³, при проведенні БАЛ - більше 10 ⁴.

Мікробіологія пневмонії

Мікробіологічна ідентифікація збудника можлива лише в 40-60% випадків всіх пневмоній. Структура збудників ВП, заснована на результатах проспективних досліджень, проведених в Європі, представлена нижче.

Етіологія позалікарняних пневмоній

Пневмонії, при яких немає необхідності госпіталізувати хворого	Пневмонії, при яких необхідна госпіталізація в стаціонар	Пневмонії, при яких необхідна госпіталізація в ВРІТ
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Мікоплазма пневмонія	Мікоплазма пневмонія	Золотистий стафілокок
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Грамнегативнібактерії
Віруси (а)	Legionella spp
	Аназроби (при аспірації)
	Віруси (а)

Примітка а - віруси грипу А і В, аденовіруси, респіраторно-сінтіціальний вірус, вірус парагрипу.

Streptococcus pneumoniae - основний збудник важких позалікарняних пневмоній (близько 22%), на його частку припадає до двох третин усіх причин пневмоній з бактеріємією Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila і грамнегативні бактерії (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa та ін) також відіграють помітну роль в генезі важких позалікарняних пневмоній. Інфекції Legionella spp зустрічають в основному в регіонах з теплим кліматом (країни Середземномор'я) і досить рідко - в країнах Північної Європи. Роль анаеробних мікроорганізмів в генезі позалікарняних пневмоній невелика, але значно зростає при аспіраційних пневмоніях - до 50% всіх причин Вірусні інфекції стають причиною близько 5% всіх тяжких позалікарняних пневмоній. При цьому основне значення має вірус грипу, менше - віруси парагрипу, аденовіруси, респіраторно-сінтіціальний вірус. Вірусні пневмонії відрізняє сезонність виникнення переважно в осінньо-зимовий період.

Знання епідеміологічних факторів і географічної ситуації може допомогти в припущенні етіологічного фактора пневмонії.

Фактори ризику розвитку пневмонії відомої етіології

Фактори ризику	збудники
ХОЗЛ та / або бронхозктази	Haemophilus influenzae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa
Недавня госпіталізація	Грам ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa
Недавнє лікування антибіотиками	Грам ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa
Невелика аспірація	Змішана інфекція, аназроби
Масивна аспірація	Грам ентеробактерії, Pseudomonas aeruginosa, анаероби
Грип	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Контакт з великою рогатою худобою	Coxiella burnetii
Контакт з птахами	Chlamydia psittaci
Використання внутрішньовенних наркотиків	Staphylococcus aureus (метицилін-чутливий або метицилін-резистентний)
Недавні поїздки на Середземноморське узбережжя	Legionella spp
Недавні поїздки на Середній Схід чи південь США	Histoplasma cAPSulatum
Тривале лікування глюкокортикоїдами	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Частка штамів S. Pneumoniae, резистентних до пеніциліну, в деяких країнах перевищує 60%. За даними російських досліджень, частота народження штамів пневмококів, резистентних до пеніциліну, не перевищує 10% Стійкість пневмококів до макролідів в Росії також невелика (6-9%), але в той же час дуже висока резистентність до тетрацикліну і ко-тримоксазолу (30 і 41% відповідно).

Фактори ризику для розвитку стійкості пневмококів до антибіотиків:

• вік хворих більше 65 років,
• перебування в будинках догляду,
• терапія ß-лактамнимиантибіотиками протягом останніх 3 міс,
• алкоголізм,
• множинні супутні захворювання.

Рівень стійкості Haemophilus influenzae доамінопеніцилін в нашій країні також невеликий і не перевищує 5%, однак близько 30% всіх штамів H. Influenzae нечутливі до ко-тримоксазолу.

Лікування важкої пневмонії

Цілі лікування

Ерадикація збудника, дозвіл клінічної картини пневмонії, забезпечення адекватного газообміну, терапія і профілактика ускладнень.

Антибактеріальна терапія

Первісна терапія повинна бути емпіричної. Швидкий початок адекватної антибактеріальної терапії - найважливіша запорука успішного лікування. Лікування повинно бути розпочато протягом перших 2-4 годин після госпіталізації хворого в стаціонар і протягом години від моменту надходження в ВРІТ.

Початковий вибір антимікробної препарату проводять емпірично (т е до отримання результатів мікробіологічного дослідження), так як:

• як мінімум в половині випадків відповідальний мікроорганізм не вдається виявити навіть за допомогою новітніх сучасних методів дослідження, а існуючі мікробіологічні методи досить неспецифічні і малочутливі,
• будь-яку затримку етіотропної терапії пневмоній супроводжує підвищений ризик розвитку ускладнень і летальності пневмонії, тоді як своєчасна правильно обрана емпірична терапія дозволяє поліпшити результат захворювання,
• оцінка клінічної картини, рентгенологічних змін, супутніх захворювань, факторів ризику і тяжкості пневмонії в більшості випадків дозволяє прийняти правильне рішення про вибір адекватної терапії.

Обов'язкова вимога - адекватність первісної антибактеріальної терапії, тому що несприятливі результати часто пов'язані з неадекватним призначенням антибіотиків Первісна емпірична антибактеріальна терапія повинна враховувати:

• найбільш ймовірний спектр збудників в залежності від тяжкості пневмонії і додаткових факторів ризику,
• місцеві особливості антибактеріальної резистентності,
• переносимість та токсичність антибіотиків для конкретного хворого.

При важкої пневмонії в якості стартової терапії призначають комбінацію цефалоспоринів третього покоління (або амоксициліну в комбінації з клавулановою кислотою) і макролідів. За даними декількох ретроспективних досліджень, такий режим терапії може супроводжувати зниження летальності, що пояснюють не тільки активністю комбінації препаратів до типових і атиповим мікроорганізмам, але і здатністю макролідів зменшувати прозапальний ефект бактеріальних продуктів. Альтернативний режим - комбінація цефалоспоринів III покоління і респіраторних фторхінолонів. При підозрі на інфекцію Legionella spp. До вказаних препаратів додають парентеральний рифампіцин.

Для хворих з важкою пневмонії виявлення факторів ризику грамнегативних ентеробактерій і / або Р. Aeruginosa має істотне значення, оскільки вимагає іншої початкової емпіричної антибактеріальної терапії. За даними одного з досліджень, наявність трьох з чотирьох чинників ризику (ХОЗЛ / бронхоектази, недавні госпіталізації, недавня антибактеріальна терапія і передбачувана аспірація) означає п'ятдесятивідсотковою ризик інфікування грамнегативними ентеробактеріями або Р. Aeruginosa. Інфекцію Р. Aeruginosa слід мати на увазі у хворих, постійно отримують терапію глюкокортикоїдами (> 10 мг преднізолону на добу), а також у будь-якого кращого пацієнта з швидко прогресуючою пневмонією.

Емпірична антимікробна терапія хворих позалікарняної пневмонією з високим ризиком Р. Aeruginosa повинна включати цефалоспорини третього покоління з антисинегнойной активністю (цефтазидим, цефепім) або карбопенеми (іміпенем, меропенем) в комбінації з ципрофлоксацином або аміноглікозидами.

Рекомендовані режими лікування для хворих з важкою позалікарняної пневмонією

Ні факторів ризику інфи цірованія Р Aeruginosa	Цефотаксим в / в або цефтриаксон в / в або амоксициліну з klavulanovoy kislotoy в / в і макролід в / в (азитроміцин або кларитроміцин) цефотаксим в / в або цефтриаксон в / в або амоксицилін з klavulanovoy kislotoy в / в і respiratornиy ftorhinolon в / в (моксифлоксацин або левофлоксацин)
Фактори ризику інфікування Р Aeruginosa	Антисинегнойную бета-лактам в / в (цефтазидим або Цефепім або піперацилін / тазобактам або іміпенем або меропенем) і фторхінолон в / в (ципрофлоксацин або левофлоксацин) антисинегнойную бета-лактам в / в (см вище) і аміноглікозид в / в з азитроміцином антисинегнойную бета -лактам в / в (см вище) і аміноглікозид в / в з респіраторним фторхінолоном в / в (моксифлоксацин або левофлоксацин)

При підозрі на аспіраційний генез важкої пневмонії призначають амоксицилін з клавулановою кислотою, цефоперазон з сульбактам, тикарцилін з клавулановою кислотою, піперацилін / тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем). Сполучення різних збудників можна зустріти у 5-38% хворих, але їх вплив на результат захворювання поки не встановлено.

У той же час у хворих з важкою позалікарняної пневмонією необхідно прагнути до уточнення етіологічного діагнозу, так як такий підхід може вплинути на результат захворювання. Переваги «спрямованої» терапії зменшення кількості призначених препаратів, зниження вартості лікування, зниження числа побічних ефектів терапії та зменшення потенціалу селекції резистентних штамів мікроорганізмів. При виділенні специфічних збудників проводять відповідне лікування.

Рекомендоване лікування при виявлених специфічних збудників

збудник	рекомендоване лікування
Помірно резистентний Streptococcus pneumoniae <2 мг / дл	Високі дози амоксициліну, цефалоспорини третього покоління, респіраторні фторхінолони
Високорезистентними Streptococcus pneumoniae> 2 мг / дл	Респіраторні фторхінолони, ванкоміцин, лінезолід
Метицилін-чутливий Staphylococcus aureus	Цефалоспорини другого покоління, кліндаміцин, респіраторні фторхінолони
Метицилін-резистентний Staphylococcus aureus	Ванкоміцин, можливо рифампіцин, лінезолід
Ампіцилін-резистентний Haemophilus influenzae	Амоксицилін / клавуланат та амоксицилін / сульбактам, респіраторні фторхінолони
Мікоплазма пневмонія	Макроліди, респіраторні фторхінолони, доксициклін
Хламідія пневмонії	Макроліди, респіраторні фторхінолони, доксициклін
Legionella spp	Респіраторні фторхінолони, макроліди, можливо, рифампіцин, азитроміцин
Coxiella burnetii	Макрооліди, респіраторні фторхінолони
Enterobactenaceae	Цефалоспорини третього покоління, карбопенеми (препарати вибору в разі продуцентів бета-лактамаз розширеного спектру), інгібітор-захищені бета-лактами, фторхінолони
Pseudomonas aeruginosa	Антисинегнойную бета-лактам і ципрофлоксацин або лефофлоксацін
Acmetobacter baumannu	Цефалоспорини третього покоління і аміноглікозиди
Burkholderia pseudomallei	Карбопенеми, цефтазидим, фторхінолони, ко-трімаксозол
Анаероби (при аспірації)	Інгібітор-захищені бета-лактами, кліндаміцин, карбопенеми

Відповідь на антимікробну терапію залежить від імунної реактивності організму, тяжкості захворювання, причинного патогена, протяжності пневмонії за даними рентгенографічне картини. Суб'єктивний відповідь на терапію антибіотиками зазвичай спостерігають протягом 1-3 діб від початку терапії. Об'єктивний відповідь включає оцінку лихоманки, клінічних симптомів, лабораторних показників і рентгенографічних змін.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Критерії стабілізації хворого з позалікарняної пневмонією

• температура тіла <37,8 ° С,
• пульс <100 в хвилину,
• ЧДД <24 в хвилину,
• систолічний АТ> 90 мм рт ст,
• SaO ₂ > 90% або Ра02> 90 мм рт ст,
• здатність до прийому рідини і їжі per os,
• нормальний ментальний статус

При стабілізації клінічного стану можливий перехід з внутрішньовенних на пероральні антибіотики. Такий підхід визначають як «ступінчасту» терапію, якщо використовують один і той же антибіотик, або як «послідовну» терапію, якщо проводять заміну одного внутрішньовенного антибіотика на інший пероральний препарат. Використання ступінчастою або послідовної терапії дозволяє значно зменшити витрати на лікування і скоротити тривалість перебування хворих в стаціонарі. Пероральний антибіотик при послідовної терапії повинен володіти високою біодоступністю.

Тривалість антибактеріальної терапії при важкої пневмонії зазвичай становить не менше 10 днів. При пневмонії, викликаних внутрішньоклітинними збудниками, наприклад Legionella spp, лікування слід продовжувати як мінімум 14 днів. Крім того, більш тривала тривалість антимікробної терапії (14-21 діб) рекомендована у хворих з ВП, викликаної S aureus і грамнегативними бактеріями.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лікування системних порушень

Антибактеріальні препарати - основа терапії хворих з пневмонією, проте в ситуації ведення хворих з важкою пневмонією велике значення має лікування, спрямоване на профілактику ускладнень пневмонії (дихальна недостатність, септичний шок та ін.).

При помірній гіпоксемії (S Про ₂ 80-89%) за умови достатнього респіраторного зусилля хворого, збереженого свідомості і швидкої зворотної динаміки інфекційного процесу можлива корекція гіпоксемії інгаляціями кисню за допомогою простої носової маски (FiО ₂ 45-50%) або маски з видатковими мішком (FI02 75-90%).

Показання та підходи до ШВЛ при важкої пневмонії без вираженої асиметрії між легкими істотно не відрізняються від тактики ведення хворих з ГРДС.

Альтернатива традиційної респіраторної підтримки - НВЛ за допомогою лицьових масок. За даними одного з досліджень, НВЛ дозволяє поліпшити газообмін у 75% хворих і уникнути інтубації трахеї у 60% хворих позалікарняної пневмонією. Хороший позитивний ефект НВЛ досягають у хворих на ХОЗЛ, що переносять важку позалікарняних пневмонію. Необхідність використання НВЛ у хворих з іншого супутньою патологією спірно. Принципи застосування неінвазивної вентиляції легенів ті ж, що і у всіх інших ситуаціях.

Показання до неінвазивної вентиляції легенів при важкої пневмонії:

• виражена задишка в спокої, ЧДД> 30 за хвилину,
• PaО ₂ / FiО ₂ <250 мм рт ст,
• Расо ₂ > 50 мм рт ст або pH <7,3.

Застосування НВЛ при важкої пневмонії обгрунтовано у хворих з фоновим захворюванням ХОЗЛ за умови хорошого дренування дихальних шляхів і на ранніх етапах розвитку ОДН.

Особливу складність представляє проблема проведення вентиляційного посібники хворим з ОДН на тлі унилатерального (несиметричного) ураження легень. Запропоновано декілька підходів для поліпшення оксигенації у хворого з односторонньою пневмонією:

• використання фармакологічних препаратів (алмітрін, інгаляційний оксид азоту),
• періодичне надання хворому положення на здоровому боці,
• роздільна вентиляція легенів з урахуванням різної податливості і різної потреби PEEP в здоровому і «хворому» легкому.

Показання для проведення незалежної (роздільної) вентиляції легень:

• гіпоксемія, рефрактерна до високих FiО ₂ і PEEP,
• РЕЕР-індуковане погіршення оксигенації і збільшення фракції шунтового кровотоку,
• гіперінфляція неураженого легкого і розвиток колапсу ураженого легкого,
• значне погіршення стану гемодинаміки у відповідь на застосування PEEP.

Даний тип вентиляційного посібники дозволяє селективно застосовувати PEEP тільки в ураженій легені, знижуючи таким чином ризик розвитку баротравми і порушення гемодинаміки. При проведенні незалежної вентиляції легенів використовують інтубаційні трубки з двома каналами і двома раздувной манжетами.

У хворих з важким сепсисом і септичним шоком на першому етапі терапії призначають розчини для поповнення обсягу циркулюючої рідини (частіше колоїди). У ряді випадків введення розчинів може бути досить для корекції циркуляторних порушень. При їх неефективності призначають вазопресори. Ефективність глюкокортикоїдів при важкої пневмонії поки не доведена. При «рефрактерном» септичному шоці, при підозрі на недостатність надниркових залоз (хворі з попереднім прийомом глюкокортикоїдів) можливе використання низьких доз глюкокортикоїдів (гідрокортизон 100 мг 3 рази на добу протягом 5-10 днів).

До новими рекомендаціями терапії важких хворих позалікарняної пневмонією з септичним шоком відносять використання активованого протеїну С - дротрекогіна альфа. Препарат рекомендований хворим з септичним шоком із загальною сумою балів за шкалою APACHE II більше 25. Найбільше зниження летальності при використанні дротрекогіна альфа відзначають у хворих з важкою ВП, викликаної S. Pneumoniae. Крім тяжкості хворого по APACHE II, адекватним показанням до призначення дротрекогіна альфа у хворих з важкою позалікарняної пневмонією і септичним шоком є наявність недостатності як мінімум двох органних систем.

Профілактична терапія НМГ (еноксапарин натрію 40 мг / сут або надропарин кальцію 0,4-0,6 мл / добу) у хворих з ОДН знижує частоту тромбоемболій з 15 до 5,5% і запобігає тромбоемболічні ускладнення

При пневмонії не показано використання таких препаратів, як ністатин, нестероїдні протизапальні засоби, антигістамінні препарати.

Який прогноз має важка позалікарняна пневмонія?

Летальність хворих важкої позалікарняної пневмонією, госпіталізованих у ВРІТ, висока (22-54%). У проспективних дослідженнях, присвячених прогнозом хворих з важкою позалікарняної пневмонією, основними параметрами, асоційованими з несприятливим прогнозом, були:

• вік старше 70 років,
• проведення ШВЛ,
• двостороння локалізація пневмонії,
• бактериемия,
• сепсис,
• потреба в инотропной підтримки,
• неефективність стартової антибіотикотерапії,
• інфекція Р. Aeruginosa.

Хорошим інструментом прогнозування перебігу пневмонії стали валидизировать індекси PSI, CURB-65 і CRB-65. Крім того, деякі прості алгоритми також дозволяють виявити хворих з важкою позалікарняної пневмонією, що мають підвищений ризик летального результату, наприклад, наявність двох з трьох показників (ЧСС> 90 в хвилину, АТ _сист <80 мм рт ст і ЛДГ> 260 од / л) підвищує ризик смерті хворих в шість разів у порівнянні з хворими без цих ознак.

Причинний фактор також впливає на прогноз летальність хворих значно підвищена при виявленні таких мікроорганізмів, як S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.