Ускладнення після гемотрансфузії

Найбільш частими трансфузійними ускладненнями є реакції з ознобом і фебрильні негемолітичні реакції. Найбільш серйозним ускладненням є гостра гемолітична реакція, обумовлена АВО несумісною трансфузією, і гостре трансфузійної-асоційоване пошкодження легенів, яке супроводжується високим відсотком летальних випадків.

Важливим є раннє розпізнавання трансфузійних ускладнень і повідомлення про це банку крові. Найбільш частими симптомами є озноб, лихоманка, задишка, запаморочення, висип, свербіж і біль. При виникненні цих симптомів (крім локалізованої висипу і сверблячки) трансфузию необхідно негайно припинити, а внутрішньовенне введення продовжити фізіологічним розчином хлориду натрію. Що залишився компонент крові і пробу крові реципієнта з антикоагулянтом необхідно відправити в банк крові для проведення необхідних досліджень. Подальші трансфузии необхідно відкласти до з'ясування причини реакції, в разі якщо трансфузія необхідна, застосовується еритроцитарна маса групи Про Rh-негативна.

Гемоліз еритроцитів донора або реципієнта в ході або після трансфузии може бути викликаний ABO / Rh-несумісністю, плазмовими антитілами, гемолізовані або крихкими еритроцитами (наприклад, від перегрівання крові, контакту з гіпотонічними розчинами). Найбільш частим і важким є гемоліз, коли несумісні донорські еритроцити гемолизируются антитілами плазми реципієнта. Гемолітична реакція може бути гострою (в межах 24 годин) або відстроченої (від 1 до 14 днів).

Гостра гемолітична трансфузионная реакція (ОГТР)

Близько 20 чоловік щорічно вмирають в США від гострої гемолітичної трансфузійної реакції. Гостра гемолітична трансфузионная реакція зазвичай є результатом взаємодії плазмових антитіл реципієнта з донорськими еритроцитарними антигенами. АВО-несумісність є найбільш частою причиною гострої гемолітичної трансфузійної реакції. Антитіла до інших групових антигенів (крім АВО) також можуть викликати гостру гемолітичну трансфузійної реакцію. Найбільш частою причиною гострої гемолітичної трансфузійної реакції є не лабораторна помилка при підборі крові, а неправильне маркування або сплутування продукту крові безпосередньо перед трансфузією.

Гемоліз є внутрішньосудинним, викликає гемоглобинурию з гострою нирковою недостатністю різного ступеня і можливим розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС). Тяжкість гострої гемолітичної трансфузійної реакції залежить від ступеня несумісності, кількості трансфузіруемой крові, швидкості введення і збереження функції нирок, печінки та серця. Гостра фаза зазвичай розвивається протягом 1 години від початку трансфузии, але може проявитися пізніше в ході трансфузии або відразу після її завершення. Початок зазвичай раптове. Хворий може скаржитися на дискомфорт або неспокій. Може проявитися задишка, лихоманка, озноб, гіперемія обличчя і виражений біль у ділянці нирок. Можливий розвиток шоку, який проявляється слабким частим пульсом, холодної липкою шкірою, зниженням артеріального тиску, нудотою і блювотою. Наслідком гемолізу є жовтяниця.

Якщо гостра гемолітична трансфузионная реакція розвивається під загальною анестезією, з симптомів можуть бути присутніми тільки гіпотензія, неконтрольоване кровотеча з області розрізу і слизових, викликане розвитком ДВС, темний колір сечі, обумовлений гемоглобинурией.

При наявності підозр на гостру гемолітичну трансфузійної реакцію одним з перших кроків є перевірка даних маркування трансфузійної середовища і анкетних даних хворого. Діагноз підтверджується визначенням гемоглобіну в сечі, ЛДГ сироватки, білірубіну і гаптоглобина. Внутрішньосудинний гемоліз продукує вільний гемоглобін в плазмі крові і сечі; рівень гаптоглобіну дуже низький. Гипербилирубинемия може розвиватися пізніше.

Після завершення гострої фази прогноз залежить від ступеня розвилася ниркової недостатності. Наявність діурезу і зниження рівня сечовини зазвичай віщує відновлення. Результат в хронічну ниркову недостатність зустрічається рідко. Тривала олігурія і шок є поганими прогностичними ознаками.

При підозрі на гостру гемолітичну трансфузійної реакцію трансфузія повинна бути зупинена і розпочато підтримуюча терапія. Метою початкового лікування є підтримка артеріального тиску і ниркового кровотоку, для чого застосовується внутрішньовенні інфузії 0,9% розчину хлориду натрію з фуросемідом. Необхідно домогтися обсягу діурезу 100 мл / год протягом 24 години. Початкова доза фуросеміду становить 40-80 мг (1-2 мг / кг у дітей) зі збільшенням дози для підтримки діурезу 100 мл / ч в перший день.

Антигіпертензивні препарати вводяться з обережністю. Пресорні препарати, що знижують нирковий кровообіг (наприклад, адреналін, норадреналін, високі дози допаміну), протипоказані. При необхідності призначення пресорних препаратів застосовується допамін в дозі 2-5 мкг / (кгхмін).

Необхідний екстрений огляд хворого нефрологом, особливо при відсутності діурезу протягом 2-3 годин після початку терапії, що може вказувати на розвиток гострого тубулярного некрозу. У таких випадках гідратація і діуретики можуть бути протипоказані і необхідний діаліз.

[1], [2], [3], [4]

Відстрочена гемолітична трансфузионная реакція

Іноді у хворого, сенсибилизированного до еритроцитарних антигенів, є дуже низький рівень антитіл і негативне передтрансфузійного обстеження. Після трансфузии еритроцитів, що несуть цей антиген, може розвинутися первинний або анамнестический відповідь, який викликає отсроченную гемолитическую трансфузійної реакцію, яка не має такої драматичної маніфестації як гостра гемолітична трансфузионная реакція. Вона може протікати безсимптомно або викликати невелике підвищення температури. Важка симптоматика зустрічається рідко. Зазвичай відбувається руйнування трансфузіруемих еритроцитів (мають антиген), що призводить до зниження гематокриту, невеликого підвищення концентрації ЛДГ і білірубіну. Внаслідок того що відстрочена гемолітична трансфузионная реакція зазвичай протікає легко і є самообмежуються, вона часто не виявляється і клінічно проявляється нез'ясовним зниженням концентрації гемоглобіну. Лікування виражених реакцій аналогічно лікуванню гострої гемолітичної трансфузійної реакції.

[5], [6], [7], [8], [9]

Фебрільние негемолітичні трансфузійні реакції

Фебрильні реакції можуть розвиватися за відсутності гемолізу. Однією з можливих причин фебрильной реакції є антитіла, спрямовані проти лейкоцитарних антигенів системи HLA при всіх інших сумісних параметрах донорської крові. Ця причина є найбільш типовою у хворих, які отримують часті гемотрансфузії. Другою можливою причиною є цитокіни, що вивільняються з лейкоцитів під час зберігання, особливо в тромбоконцентрат.

Клінічно фебрильная реакція проявляється підвищенням температури тіла більше ніж на 1 ° С, ознобом, іноді головним болем і болем в спині. Нерідко одночасно розвиваються симптоми алергічної реакції. Так какліхорадка і озноб також супроводжують важкі гемолітичні трансфузійні реакції, всі пацієнти з фебрильними реакціями повинні бути обстежені, як описувалося вище.

Більшість фебрильних реакцій успішно лікуються ацетамінофеном і при необхідності дифенгідраміном. Хворим можна призначати ацетамінофен перед іншими трансфузиями. Якщо у хворого було більше однієї фебрильной реакції, можна застосовувати спеціальні протіволейкоцітарние фільтри перед наступними трансфузиями. Багато клініки використовують заздалегідь приготовлені компоненти крові з низьким вмістом лейкоцитів.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Алергічні реакції

Алергічна реакція на невідомий компонент донорської крові є частим явищем і викликається алергенами донорської плазми або рідше антитілами ал-лергізірованного донора. Ці реакції звичайно проходять легко, з проявом кропив'янки, набряком, іноді запамороченням і головним болем протягом трансфузии або відразу після неї. Часто підвищується температура тіла. Рідше зустрічається задишка, шумне дихання і нетримання сечі і калу, що вказує на генералізований спазм гладкої мускулатури. Зрідка зустрічається анафілаксія, особливо у реципієнтів з дефіцитом IgA.

У хворих з алергією або посттрансфузійної алергічною реакцією в анамнезі може застосовуватися профілактичне введення антигістамінних препаратів перед початком трансфузии (наприклад, дифенгидрамин 50 мг перорально або внутрішньовенно). Примітка: лікарські препарати ніколи не змішуються з кров'ю. При алергічної реакції трансфузія зупиняється. За допомогою антигістамінних препаратів (наприклад, дифенгидрамин 50 мг внутрішньовенно) зазвичай вдається контролювати легку кропивницю і свербіж, і трансфузія може бути відновлена. Однак при помірно виражених реакціях (генералізована кропив'янка або легко виражений бронхоспазм) потрібно призначення гідрокортизону (100-200 мг внутрішньовенно), а при тяжкій анафілактичної реакції потрібно додаткове введення адреналіну 0,5 мл в розведенні 1: 1000 підшкірно, а також вивчення причини реакції спільно з банком крові. Надалі трансфузии не проводяться до повного з'ясування причин. Хворі з вираженим дефіцитом IgA потребують трансфузіях відмитих еритроцитів, відмитих тромбоцитів і плазми від lgA-дефіцитних донорів.

[17], [18], [19],

Перевантаження об'ємом

Висока осмотичний тиск препаратів крові, особливо цільної крові, збільшує обсяг внутрішньосудинної рідини, що може призвести до перевантаження об'ємом, особливо у хворих, чутливих до даного фактору (наприклад, при серцевій або нирковій недостатності). Таким хворим трансфузии цільної крові протипоказані. Еритроцитарна маса повинна трансфузіроваться повільно. Хворий повинен перебувати під наглядом, і при виникненні ознак серцевої недостатності (задишка, хрипкий подих) трансфузія повинна бути зупинена і розпочато лікування серцевої недостатності.

Зазвичай призначаються діуретики (фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно. При необхідності трансфузий великих обсягів плазми, наприклад при передозуванні варфарину, фуросемід може застосовуватися одночасно з початком гемотрансфузії. У хворих, що мають високий ризик перевантаження об'ємом (при серцевій або нирковій недостатності), проводиться профілактичне лікування діуретиками (фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно).

Гостре ураження легень

Асоційоване з трансфузией гостре ураження легень є рідкісним ускладненням і обумовлено анти-HLA або антігранулоцітарнимі антитілами в донорській плазмі, які агглютинируют і дегранулюють гранулоцити реципієнта в легких. Розвивається гострий респіраторний синдром, і на рентгенограмі легенів виявляються характерні ознаки некардіогенного набряку легенів. Після АВО-несумісності це ускладнення є другою найбільш частою причиною летальності, асоційованої з гемотрансфузией. Частота даної патології становить 1: 5000-10 000, але слабо або помірно виражені гострі легеневі ураження зазвичай проходять непоміченими. Проведення підтримуючої терапії зазвичай призводить до відновлення без довготривалих наслідків. Призначення діуретиків необхідно уникати. Випадки гострого ураження легень реєструються.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Підвищення спорідненості до кисню

У крові, що зберігається більше 7 днів, зменшується вміст еритроцитарного 2,3-дифосфоглицерата (ДФГ), що призводить до підвищення спорідненості до Про ₂ і ускладнює вивільнення його в тканини. Є непереконливі докази, що дефіцит 2,3-ДФГ є клінічно значущим, крім випадків замінити трансфузии, виробленої у дітей, у хворих серповидноклеточной анемією з гострим коронарним синдромом і інсультом, у окремих хворих з тяжкою серцевою недостатністю. Після трансфузии еритроцитарної маси регенерація 2,3-ДФГ відбувається в межах 12-24 годин.

Хвороба «трансплантат проти господаря» (БТПХ)

Асоційована з трансфузиями хвороба "трансплантат проти господаря" зазвичай обумовлена трансфузиями продуктів крові, що містять імунокомпетентні лімфоцити, хворим з імунодефіцитом. Донорські лімфоцити атакують тканини господаря. Хвороба "трансплантат проти господаря" зустрічається іноді у хворих з нормальним імунітетом, якщо вони отримують кров від донорів, що є гомозиготними по HLA-гаплотипу (зазвичай близькі родичі), для яких хворий є гетерозиготних. Симптоми і ознаки включаютліхорадку, висипання на шкірі, нудоту, водянисту з домішкою крові діарею, лімфаденопатія, панцитопенія, обумовлену кістковомозковою аплазией. Також може зустрічатися жовтяниця та підвищення активності печінкових ферментів. Хвороба "трансплантат проти господаря" проявляється протягом 4-30 днів після трансфузій і діагностується на підставі клінічних ознак і біопсії шкіри і кісткового мозку. Летальність при хвороби "трансплантат проти господаря" перевищує 90%, так як специфічне лікування відсутнє.

Попереднє опромінення всехтрансфузіруемих продуктів крові запобігає розвитку хвороби "трансплантат проти господаря" (пошкоджуючи ДНК донорських лімфоцитів). Це проводиться у реципієнтів з імунодефіцитний стан (спадковими імунодефіцитними синдромами, гематологічними захворюваннями, трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин, новонароджених), а також якщо донор є родичем 1-го ступеня або при трансфузии HLA-сумісних компонентів, крім гемопоетичних стовбурових клітин.

Ускладнення трансфузій

Масивними трансфузиями є трансфузии в обсязі, що перевищує або еквівалентному одному об'єму крові, що проводяться за 24 години (наприклад, 10 доз для дорослого хворого 70 кг). Коли хворий отримує консервовану кров в такому великому обсязі, власна кров хворого може скласти тільки близько 1/3 частини від початкового об'єму.

У ситуаціях, неускладнених тривалої гіпотонією або ДВС, найбільш частим ускладненням трансфузій є ділюціонная тромбоцитопенія. Тромбоцити в збереженої крові є в повному обсязі функціональними. Зміст факторів згортання (крім фактора VIII) зазвичай залишається достатнім. Може виникнути Мікроваскулярна тип кровоточивості (кровоточивість з шкірних порізів, травм). Трансфузии 5-8 доз (1 доза / 10 кг) тромбоконцентрату зазвичай буває досить для корекції такого виду кровоточивості у дорослих хворих. Може знадобитися додатково введення свіжозамороженої плазми і кріопреципітату.

Гіпотермія, обумовлена швидкої трансфузией великої кількості холодної крові, може викликати аритмію або гостру серцеву недостатність. Розвиток гіпотермії можна запобігти, використовуючи обладнання для обережного підігріву крові. Застосування інших методів зігрівання (наприклад, мікрохвильова піч) протипоказано через потенційну можливість пошкодження еритроцитів і гемолізу.

Цитратна і калієва токсичність, як правило, не развіваетсят навіть при масивних трансфузіях, однак цей вид токсичності може посилюватися при наявності гіпотермії. У хворих з недостатністю функції печінки може порушуватися метаболізм цитрату. Гіпокальціємія зустрічається, але рідко потребує лікування (внутрішньовенно не швидше, ніж за 10 хв вводиться 10 мл 10% розчину глюконату Са). У хворих з нирковою недостатністю може мати місце підвищення рівня калію, якщо трансфузіруется кров з терміном зберігання понад 1 тиждень (в крові, що зберігається менше 1 тижня, калій акумулюється зазвичай незначно). Механічний гемоліз в ході трансфузии може призводити до підвищення рівня калію. Гіпокаліємія може зустрічатися через 24 години після трансфузии старих еритроцитів (більше 3 тижнів зберігання), які акумулюють на собі калій.

[26], [27], [28], [29], [30]

Інфекційні ускладнення

Бактеріальна контамінація пакетів з еритроцитами зустрічається рідко і, можливо, обумовлена недотриманням правил асептики при заборі крові або транзиторної безсимптомної донорської бактериемией. Охолодження еритроцитарної маси зазвичай обмежує бактеріальний зростання, за винятком Кріофільні організмів, таких як Yersinia sp, які можуть продукувати небезпечний рівень ендотоксину. Всі дози еритроцитарної маси повинні щодня інспектуватися на предмет можливого бактеріального росту, на що вказує зміна кольору препарату. Оскільки тромбоцитарний концентрат зберігається при кімнатній температурі, він має підвищений ризик бактеріального росту і продукції ендотоксину в випадках контамінації. Для мінімізації бактеріального росту термін зберігання обмежують п'ятьма днями. Ризик бактеріальної контамінації тромбоцитів становить 1: 2500. Тому тромбоконцентрат рутинно тестується на наявність бактерій.

Зрідка через свіжу кров або тромбоцити передається сифіліс. Зберігання крові більше 96 годин при 4-10 ° С знищує спірохети. Хоча федеральні правила вимагають серологічного тестування на сифіліс донорської крові, на ранніх стадіях хвороби інфіковані донори є серонегативними. У реципієнтів інфікованої крові може розвинутися характерна вторинна висип.

Гепатити можуть проявлятися після трансфузии будь-якого компонента крові. Ризик зменшується після вірусної інактивації при нагріванні сироватковогоальбуміну і плазмових протеїнів і при використанні рекомбінантних концентратів факторів згортання. Тестування на гепатити потрібно для всієї донорської крові. Ризик виникнення гепатиту В становить 1: 200 000, гепатиту С 1: 1,5 мільйона. З огляду на короткочасної віреміческой фази і супутніх клінічних проявів, що запобігають здачу крові, гепатит А (інфекційний гепатит) не є частою причиною трансфузійної-асоційованих гепатитів.

ВІЛ-інфекція в США майже повністю представлена ВІЛ-1, хоча є випадки і ВІЛ-2. Тестування на наявність антитіл до обох вірусів є обов'язковим. Також потрібно тестування ДНК на антиген ВІЛ-1, також як і ВІЛ-1 р24 антиген. Додатково донори крові опитуються про спосіб життя, на підставі чого вони можуть бути віднесені до групи високого ризику ВІЛ-інфекції. ВІЛ-0 не ідентифіковано серед донорів крові. Оціночний ризик передачі ВІЛ при трансфузии становить 1: 2 млн.

Цитомегаловірус (ЦМВ) може передаватися через лейкоцити трансфузіруемой крові. Вірус не передається через свіжозамороженої плазми. Так як вірус не викликає захворювання у реципієнтів з нормальним імунітетом, рутинне тестування антитіл в донорської крові не потрібно. Однак ЦМВ може викликати важке або фатальне захворювання у імуносупресивних хворих, які повинні отримувати ЦМВ-негативні продукти крові від донорів, які не мають антитіл до ЦМВ, або необхідно проводити видалення лейкоцитів з крові за допомогою фільтрів.

Людський Т-клітинний лімфотропний вірус I типу (HTLV-I) може бути причиною Т-клітинної лімфоми / лейкозу у дорослих, HTLV-l-асоційованої мієлопатії, тропічного спастичного парапареза, причиною посттрансфузійної сероконверсии у деяких хворих. Всі донори крові тестуються на антитіла до HTLV-I і HTLV-II. Оціночний ризик помилково негативні результати при тестуванні донорської крові становить 1: 641 000.

Не було повідомлень про передачу при трансфузіях хвороби Крейцфельдта-Якоба, поточна практика перешкоджає здачі крові особами, які отримували гормон росту людського походження, трансплантат твердої мозкової оболонки або членами сімей, що мають хворих з хворобою Крейцфельдта-Якоба. Новий варіант хвороби Крейцфельдта-Якоба (хвороба коров'ячого сказу) не передається через трансфузии крові. Однак донори, які провели чимало часу в Великобританії і деяких частинах Європи, відсторонюються від здачі крові.

Малярія легко передається через інфіковану кров. Багато донори не підозрюють, що вони мають малярію, яка може протікати латентно і здатна до передачі на протязі 10-15 років. Зберігання крові не запобігає передачі збудника малярії. Можливих донорів необхідно опитати про малярії, а також про відвідування регіонів, де може статися зараження. Донорам, які перенесли малярію або є іммігрантами або громадянами з ендемічних країн, відмовляють в здачі крові протягом 3 років, лицям, які подорожують по ендемічним країнам, відмовляють в здачі крові протягом 1 року. Бабезиоз рідко передається шляхом трансфузій.