Переломи зуба аксиса і зміщення в області атланто-аксіального зчленування

Нормальні співвідношення між Атланті і аксиса в «стержневом» суглобі можуть бути порушені, якщо:

• в результаті дії насильства відбудеться перелом зуба аксиса і голова, атлант і відламаний зуб аксиса у вигляді єдиного блоку змістяться наперед або назад;
• в результаті дії насильства відбудеться розрив поперечної зв'язки атланта і голова маєте з Атланті зміститься вперед;
• зуб аксиса під дією насильства вислизне з-під поперечної зв'язки атланта і зміститься назад.

Відомо, що межа між довгастим і спинним мозком знаходиться в площині, що проходить через середину передньої дужки атланта і верхній край його задньої дужки. На цьому рівні сагиттальний діаметр хребетного капала дорівнює 25-30 мм, а передньо-задній діаметр бульбарной шийки - 10-12 мм. Однак наявність досить потужного і складного зв'язкового апарату в цій області значно зменшує запасне простір між мозком і кістковими стінками хребетного капала, тому виявляється достатнім зміщення атланта над аксиса в 10 мм, щоб настало ушкодження мозку. Цими даними вичерпно характеризується небезпеку зазначених вище пошкоджень.

Kienbock розрізняє трансдентальние, транслігаментарние і перідентальние вивихи атланта. Трансдентальние вивихи атланта по Кінбека - це фактично переломо-вивихи, так як зміщення голови, атланта і зуба аксиса відбувається внаслідок перелому зуба. Транслігаментарние і перідентальние вивихи атланта по Кінбека є істинними вивихами, так як виникають в результаті або розриву поперечної зв'язки атланта, пли вислизання зуба аксиса під не розірвалися поперечну зв'язку.

В останнє десятиліття спостерігається збільшення числа хворих з переломом зубовидних відростка. Воно обумовлено збільшенням випадків важкої транспортної травми і поліпшенням рентгенологічної діагностики. За даними ряду авторів (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), переломи зуба аксиса складають 10-15% всіх пошкоджень шийного відділу хребта і 1 - 2% всіх пошкоджень хребта,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини перелому зуба аксиса і зміщення в області атланто-аксіального зчленування

Травматичне зміщення атланта внаслідок перелому зуба акснса може статися як наперед, так і ззаду. Значно частіше зустрічаються передні зміщення. Тяжкість цього пошкодження залежить від ступеня зміщення I шийного хребця і, отже, характеру пошкодження спинного мозку. Пошкодження виникає при непрямому механізмі насильства, найчастіше в результаті падіння на голову. При флексорного механізмі ушкодження настає переднє зміщення атланта, при екстензійного - заднє. Перелом зуба аксиса зі зміщенням атланта може виникнути і при неадекватному насильство у випадках недостатньої міцності і підвищеної крихкості зуба, які спостерігаються при частковій збереження базальної хрящової пластинки зуба.

Симптоми перелому зуба аксиса і зміщення в області атланто-аксіального зчленування

Симптоми перелому зуба аксиса і зміщення в області атланто-аксіального зчленування вельми варіабельні і можуть проявлятися в діапазоні від легкої хворобливості при рухах шиї і голови, болів при ковтанні (переднє зміщення) до моментальної смерті на місці події. Це в кінцевому підсумку залежить від ступеня зміщення атланта над аксиса. Слід розрізняти три ступеня зміщення атланта наперед, які і породжують різне клінічний перебіг цього пошкодження.

Перша ступінь зміщення. Перелом зуба аксиса не супроводжується будь-яким зміщенням його, а отже, не відбувається зміщення атланта і голови над аксиса. При відсутності вираженого струсу головного мозку потерпілий не втрачає свідомості. Легка хворобливість при рухах голови і шиї, відчуття незручності в області шиї швидко проходять. Потерпілий не розуміє того, що сталося нещастя, а лікар може недооцінити характер пошкодження. Це удаване благополуччя є вельми відносним. Кісткове зрощення в області перелому частіше не настає взагалі або відбувається вкрай повільно. Подальша мінімальна травма може привести до непоправної катастрофи. За образним висловом Nguyen Quoc Anh, така людина «ходить поруч зі смертю».

Друга ступінь зміщення. При середній величині травмуючої сили, яка призводить до перелому зуба аксиса, зміщається допереду атлант разом з відірваним зубом аксиса п головою утримується на нижній частині суглобового скоса II шийного хребця, т. Е. Виникає підвивих. Клінічно це проявляється непритомним станом різної тривалості, іноді втратою свідомості. При поверненні свідомості потерпілий скаржиться на болі при спробі розігнути шию, біль в потилиці, в верхньому шийному відділі. Виявляються неврологічні, розлади у вигляді больових відчуттів в зоні іннервації великого потиличного нерва, по ходу нижчих шийних корінців, моноплегии, диплегии, гемпплегіі, спастики. При спробі підняти голову настає синдром медуллярного стиснення, який виникає внаслідок тиску задньої дуги атланта на стовбур мозку.

Рівнодіюча вертикальна сила тяжіння, яка надається вагою голови, розкладається на дві складові сили: одна з них проходить через площину перелому і прямує вниз і назад, надаючи шийного відділу хребта положення екстензіі, друга спрямована вперед і вниз і прагне підняти потилицю, а разом з ним і задню дугу атланта. Це призводить до того, що, як тільки потерпілий намагається підняти голову, бульбо-мозкова частина мозку піддається компресії, що і призводить до виникнення згаданого вище синдрому.

Третя ступінь зміщення. При грубому насильстві і виникненні перелому зуба аксиса голова і атлант разом з відірваним зубом ковзають по передньому скосу суглобових поверхонь II шийного хребця - настає повний вивих. Задня дуга атланта, переміщаючись вперед, здавлює і ушкоджує мозок на кордоні між довгастим і спинним мозком. Смерть настає від миттєвого «обезголовлення» людини.

Якщо при другого і третього ступеня переломо-вивиху I-II шийних хребців, що виник внаслідок перелому зуба аксиса, досить яскрава і виражена клінічна картина дозволяє запідозрити це пошкодження, то переломи зуба аксиса без зміщення внаслідок м'якості клінічних проявів і удаваного благополуччя можуть ввести лікаря в оману і залишитися своєчасно нерозпізнаними. Недостатнє або неправильне лікування цих постраждалих таїть в собі тяжкі, часом непоправні наслідки.

Діагностика перелому зуба аксиса і зміщення в області атланто-аксіального зчленування

Для уточнення характеру і ступеня зміщення атланта неоціненну користь приносить рентгенологічне обстеження. Воно дозволяє правильно оцінити характер ушкодження, особливості зміщення хребців, наявність або відсутність супутнього ротаційного підвивиху атланта, який може мати місце при цих пошкодженнях. Вирішальне значення рентгенологічний метод має при діагностиці перелому зуба аксиса без зміщення. Правильно вироблений профільний рентгенівський гпчмок дозволяє виявити всі зміни, що виникли в результаті травми, про деякі випадки для більшої деталізації наявних змін виявляється корисною томографія. Трансорально знімок дозволяє уточнити стан задньої дужки атланта, наявність або відсутність його ротаційного підвивиху. Чим більш виражена ступінь зміщення зламаного зуба, тим він здається більш укороченим на задній трансорально рентгенограмі.

Далеко не завжди легко і просто підтвердити або відкинути наявність перелому зуба без зміщення, особливо в свіжих випадках. При неможливості точно встановити діагноз слід лікувати потерпілого як хворого з наявністю перелому, а через 2-3 тижні знову повторити рентгенологічне обстеження. Поява вузької лінії просвітлення, особливо якщо вона підкреслена прилеглими зонами склерозу неправильної форми, робить Можливий діагноз достовірним.

[8], [9]

Лікування перелому зуба аксиса і зміщення в області атланто-аксіального зчленування

Обстеження і транспортування потерпілого повинні проводитися вкрай дбайливо і обережно. В процесі необережного обстеження і транспортування при переломі зуба аксиса без зміщення може наступити вторинне зміщення атланта і голови і викликати придушено або пошкодження мозку. За свідченнями проводиться симптоматичне медикаментозне лікування. Постраждалого укладають в ліжко в положенні, на спині. При відсутності зсуву і супутніх важких пошкоджень накладають краніоторакальную гіпсову пов'язку, яку через 6-8-10 місяців замінюють знімним корсетом. Зовнішню іммобілізацію припиняють тільки при наявності впевненості в настанні кісткового зрощення. В іншому випадку хворий змушений або постійно користуватися ортопедичним корсетом, або піддатися операції окціпітоспонділодеза (потилично-шийний артродез).

При наявності зміщення зламаного зуба необхідно усунути наявний підвивих або вивих (!) І зіставити відламки зламаного зуба. Досягається це або ручним вправлением, що допустимо тільки в досвідчених руках, або вправлення за допомогою витягнення (скелетневитягування за кістки склепіння черепа, петля Гліссона). І в першому, і в другому випадку від лікаря потрібно чітке уявлення про характер ушкодження і зміщення відламків, вміння об'ємно уявити взаємне розташування змістилися хребців і їх відношення до спинного мозку.

Знеболювання не застосовують. Маніпуляції при вправленні залежать від характеру зміщення: при передніх підвивихах виробляють розтягнення по довжині і екстензію голови, при задніх зсувах - розтягнення по довжині і флексію. Всі маніпуляції здійснюють під рентгенологічним контролем. Ручне вправлення вимагає від лікаря відомих навичок. Після досягнення вправлення ручним способом або витяжкою накладають краніоторакальную пов'язку з гіпсу і подальше лікування проводять так само, як і при переломах без зміщення, якщо з боку спинного мозку відсутні показання до більш активного втручання (ревізія, декомпресія).

Окціпітоспонділодез - операція, яка полягає в створенні заднього кісткового блоку між потиличної кісткою і верхнім шийним відділом хребта за допомогою кісткової пластики.

Перше повідомлення про операції окціпітоспонділодеза в доступній нам літературі належить Forster (1927), який використовував кістковий штифт з малогомілкової кістки для стабілізації верхнешейного відділу хребта при прогресуючому атланто-аксиальном вивиху після перелому зуба II шийного хребця.

Juvara п Dimitriu (1928) зробили спробу провести цю операцію у хворого з тетраплегією; хворий помер. Kahn u Iglessia (1935) вперше застосували трансплантат з гребеня крила клубової кістки для стабілізації хребта у хворого з атланто-аксіальних підвивихи після перелому зуба аксиса і безуспішного консервативного лікування. Rand (1944) справив цю операцію хворому зі спонтанним підвивихи атланта. Spillane, Pallisa і Jones (1957) повідомили про 27 подібних операціях, вироблених за різними показниками. Про операції, виробленої за типом тотального шийного спондилодезу, в 1959 р повідомили Perry і Nicel, які здійснили її у хворого з важким паралічем шийно-потиличної мускулатури, що виникли в результаті перенесеного поліомієліту. Ми зробили цю операцію у власній модифікації у потерпілого з переломом коренів дужок II шийного хребця (Я. Л. Цивьян, 1963). Hamblen (1967) опублікував 7 своїх спостережень. І. М. Іргер (1968) описав свій метод потилично-шийного артродеза, здійснений у 3 хворих.

Слід підкреслити, що переломи і переломо-вивихи зуба аксиса відносяться до числа небезпечних для потерпілого і важких для лікування пошкоджень шийного відділу хребта. Небезпека цих ушкоджень обумовлена можливістю пошкодження стовбура мозку і верхніх відділів спинного мозку, важкими струсами і забоями головного мозку. Навіть при первинно неускладнених пошкодженнях легко може виникнути вторинне пошкодження мозку:

Незалежно від того, чи є ускладнене або неосложненное пошкодження двох верхніх шийних хребців, результатом проведеного оперативного втручання повинна бути надійна внутрішня фіксація пошкодженого відділу. Якщо на підставі клінічних даних пли в процесі оперативного втручання не виникає необхідності в ревізії вмісту хребетного каналу, завданням оперативного втручання є вправлення змістилися фрагментів і їх надійна іммобілізація. Якщо па підставі клінічних даних або в процесі оперативного втручання виявляється необхідність в ревізії вмісту хребетного каналу, то до згаданих вище завдань додається додаткова необхідність у хірургічній обробці пошкоджених елементів спинного мозку і усунення його компресії. Надійна внутрішня фіксація при пошкодженні двох верхніх шийних хребців може бути досягнута за допомогою окціпітоспонділодеза.

Показання: свіжі пошкодження двох верхніх шийних хребців, що супроводжуються нестабільністю цього відділу хребта; прогресуючі атланто-аксіальні підвивихи після безуспішного консервативного лікування; деякі вроджені аномалії верхніх шийних хребців, що ведуть до нестабільності хребта; наслідки ламінектомії і інших втручань на верхніх шийних хребцях, що викликають нестабільність хребта; як метод профілактики виникнення нестабільності в верхньому шийному відділі при деяких пухлинних і деструктивні процеси в верхніх шийних хребцях; важкі паралічі шийної мускулатури.

Передопераційна підготовка. При свіжих ушкодженнях - максимально можливе швидке і дбайливе клінічне, неврологічне та рентгенологічне обстеження. При показаннях - відповідне медикаментозне лікування. Необхідні дбайливе ставлення до ушкодженого шийного відділу хребта, надійна іммобілізація його; виключення зайвого переносу і перекладання потерпілого. Голова потерпілого повинна бути чисто виголена.

Постраждалого укладають на спину. Здійснюють витягування за голову по довгій осі хребта руками помічника. Фіксація голови руками помічника здійснюється безперервно з моменту надходження потерпілого до накладення скелетного витягування за кістки склепіння черепа. Після інтубації і настання наркозного сну при триваючому скелетномувитягненні по осі хребта з додатковою иммобилизацией голови помічник повертає потерпілого на живіт. Під верхній відділ грудної клітини і лоб потерпілого підкладають клейончасті плоскі подушки.

Знеболювання - ендотрахеальний наркоз з керованим диханням.

Техніка окціпітоспонділодеза. Серединним лінійним розрізом від потиличного бугра до остистого відростка V-VI шийних хребців строго по середній лінії пошарово розсікають м'які тканини. Якщо розріз зроблений не строго по середній лінії, а відхилився в бік від потиличної зв'язки, можливе значне кровотеча з м'язів шиї. Поднадкостнично скелетують потиличну кістку па протязі від потиличного бугра до заднього краю великого потиличного отвору і в сторони від нього. Строго поднадкостнично. З дотриманням максимальної обережності скелетують задню дужку атланта, остисті відростки і дужки необхідної кількості нижчих шийних хребців. При скелетирования задньої дужки атланта слід бути особливо уважним, щоб не пошкодити хребетну артерію. Дотримання обережності потрібно ще й тому, що може мати місце вроджене недорозвинення задньої дужки атланта або пошкодження її. Якщо виробляють втручання з приводу перелому коренів дужок аксиса або є супутні пошкодження задніх відділів інших хребців, то при скелетирования нижчих хребців слід подвоїти обережність. Взагалі дужки шийних хребців рухливі, тонкі і вимагають делікатних маніпуляцій. Орієнтація в задніх паравертебральних тканинах може бути утруднена внаслідок просочування їх вилилась старої кров'ю. При втручаннях в більш пізні терміни відділення м'яких тканин від дужок утруднено утворилася рубцевої тканиною. Профузні кровотеча зупиняють тампонадою рани марлевими серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. Оглядають область пошкодження. Залежно від наявності або відсутності показань проводять ревізію вмісту хребетного каналу з попередньої Ламінектомій або видаленням зламаною дужки. У застарілих випадках може виникнути необхідність в резекції заднього краю великого потиличного отвору і розсічення твердої мозкової оболонки.

Власне окціпітоспонділодез може бути здійснений в двох варіантах. Перший варіант обмежується тільки накладенням дротяного шва і показаний лише при свіжих ушкодженнях. Другий варіант поєднує в собі накладення дротяного шва і кісткову пластику.

Перший варіант. На 1 см вліво і вправо від середини потовщення потиличної кістки, утвореного нижньої потиличної лінією, свердлом діаметром 2 мм вертикально в товщі потиличної кістки просвердлюють два паралельно йдуть каналу довжиною 1-1,5 см. Ці канали проходять в товщі губчастої кістки між зовнішньою компактною пластинкою і склоподібної платівкою потиличної кістки. Такого ж діаметру капав просвердлюють в поперечному напрямку через підставу остистоговідростка II або III шийного хребця. Через канали в потиличної кістки у вигляді П-образного шва проводять дріт з нержавіючої сталі діаметром 1,5-2 мм. Один з кінців проведеної дроту довший іншого. Довгий кінець дротяного шва проводять через поперечний канал в підставі остистоговідростка II або III шийного хребця. Під візуальним контролем виробляють необхідну установку голови. Дротяний шов затягують і міцно зав'язують у вигляді вісімки. Здійснюють гемостаз. На рани накладають пошарові шви. Вводять антибіотики. Накладають асептичну пов'язку. Зовнішня іммобілізація здійснюється скелетним витяжкою протягом 6-8 діб з наступним накладенням краніоторакальной пов'язки. Накладений дротяний шов виключає можливість підведення потилиці і тим самим оберігає спинний мозок від можливості вторинного здавлення.

Цей варіант окціпітоспонділодеза дозволяє швидко закінчити оперативне втручання. Їм досягається досить надійна стабільність в області пошкодженого відрізка хребта. Застосовують його тоді, коли і силу виникли обставин не можна затягувати оперативне втручання, коли вкрай небажано нанесення додаткової операційної травми хворому, коли характер пошкодження дозволяє обмежитися такою фіксацією. До недоліків цього варіанту операції слід віднести можливість розриву дроту і неспроможності шва. Коли потерпілий буде виведений з угрожаемого стану, при наявності відповідних показань не виключається можливість до другого етапу доповнити проведене втручання костнопластіческой фіксацією.

Другий варіант, крім накладання дротяного шва, передбачає відразу ж додаткову кістковопластичними фіксацію потиличної кістки і пошкодженого відрізка хребта. Залежно від показань, з приводу яких виробляють втручання, крім маніпуляцій, здійснених при першому варіанті, додатково скелетують остисті відростки і дужки нижчих шийних хребців. З остистих відростків і полудужек обережно знімають компактну кістку до оголення підлягає губчастої кістки. На оголену губчасту кістку полудужек по обидва боки від підстав остистих відростків укладають два компактно-спонгіозна кісткових трансплантата, взятих з великогомілкової кістки або гребеня крила клубової кістки. Діаметр кісткових трансплантатів 0,75-1 см, довжина їх повинна відповідати протяжності підлягає фіксації відрізка хребта від зовнішньої поверхні потиличної кістки плюс 0,75-1 см. Можуть бути використані як ауто-, так і гомотрансплантати, які слід укладати таким чином, щоб їх губчаста поверхню прилеглих до оголеної спонгіоз полудужек і остистих відростків. Проксимальні кінці кісткових трансплантатів впираються в потиличну кістку поблизу заднього краю великого потиличного отвору. У місцях зіткнення трансплантатів з потиличної кісткою за допомогою фрези або маленьких напівкруглих доліт формують пази, проникаючі в товщу спонгиозного шару потиличної кістки. Проксимальні кінці кісткових трансплантатів вставляють в пази потиличної кістки, а решту, понад дистальну частину трансплантатів за допомогою капронових або тонких дротяних швів фіксують до дужок шийних хребців. Утворюється як би кістковий міст, який перекидається від потиличної кістки до шийних хребців. Кісткову рану додатково виконують. Кісткової щебінкою. Якщо була проведена ламінектомій, то на область, позбавлену дужок, кісткову щебінку не вкладається. Рану пошарово вшивають. Вводять антибіотики. Накладають асептичну пов'язку.

Дріт, що використовується для шва, повинна бути виготовлена з досить еластичних марок нержавіючої сталі. Як уже зазначалося, кісткові трапсплантати беруть або з великогомілкової кістки, або з гребеня крила клубової кістки. Перевагу слід віддати аутотрансплантат, але можуть бути застосовані і консервовані холодом гомотрансплантати. Втручання супроводжується внутрішньовенним переливанням крові. Слід своєчасно і повноцінно заповнювати крововтрату і підтримувати адекватне дихання.

Передчасна екстубація хворого небезпечна. Тільки при повній впевненості у відновленні спонтанного дихання можна видалити трубку з трахеї. У післяопераційній палаті повинні бути готові до негайного вживання: набір трубок для інтубації, апарат для штучного дихання, набір інструментів для трахеостомії, система для внутріартерпального вліяванія крові.

Після операції потерпілого вкладають у ліжко з дерев'яним щитом. Під область шиї підкладають м'яко-еластичний валик, щоб голова потерпілого зберігала задане положення. Трос від скоби для витягнення за кістки склепіння черепа перекидають через блок, закріплений па головному кінці ліжка. Підвішують вантаж в 4-6 кг.

Застосовують симптоматичне медикаментозне лікування перелому зуба аксиса і зміщення в області атланто-аксіального зчленування. Вводять антибіотики. За свідченнями - курс дегідратаційних терапії. На 6-8-у добу знімають шви, видаляють скобу для витягнення. Накладають краніоторакальную пов'язку на 4-6 місяців, потім її знімають. На підставі рентгенологічного дослідження вирішують питання про необхідність продовження зовнішньої іммобілізації. Питання про працездатності вирішують в залежності від характеру наслідків колишньої травми і професії потерпілого.

Потилично-шийний артродез по І. М. Іргеру. Основна відмінність методу потилично-шейп артродеза по І. М. Іргеру полягає в техніці накладення прополювальні шва. На підставі наведених розрахунків автор методу вважає цей спосіб більш надійним і стійким. Суть методу зводиться до наступного.

Положення потерпілого на боці, знеболювання загальне. Серединним розрізом за допомогою електроножа розсікають тканини і скелетують область луски потиличної кістки, задню дугу атланта, остисті відростки і дужки II і III шийних хребців. При передніх підвивихах атланта автор радить резеціювати задню дужку атланта. Особливо ретельно скелетують область заднього краю великого потиличного отвору, для чого розсікають атланто-потиличну мембрану. За допомогою бормашини просвердлюють два наскрізних отвори, розташованих на 1,5 см від середньої лінії і вище заднього краю великого потиличного отвору. Через ці отвори виводять дротяний шов, що йде спереду назад по передній поверхні луски потиличної кістки. Кінці виведеного шва проводять через отвір в остистихвідростком II або III шийного хребця і міцно зав'язують. Укладання і фіксацію кісткових трансплантатів здійснюють так само, як описано нами. І. М. Іргер підкреслює труднощі проведення дротяного шва.