Підвививихи, вивихи та переломо-вивихи III-VII шийних хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Підвивихи, вивихи та переломно-вивихові переломи III - VII шийних хребців є найпоширенішими травмами цього відділу хребта. Ці травми виникають зі згинально-згинально-ротаційним механізмом насильства. Якщо в поперековому та нижньогрудному відділах хребта при суто згинальному механізмі насильства найчастіше трапляються компресійні клиноподібні переломи тіл хребців, то, на відміну від цього, в шийному відділі, через анатомо-функціональні особливості цієї області, найчастіше виникають підвивихи та вивихи, що нерідко супроводжуються переломами різних елементів хребця або хребців.

При суто згинальній силі виникають двосторонні підвивихи або вивихи; при згинально-ротаційній силі — односторонні підвивихи або вивихи.

Виникнення підвивиху або вивиху регулюється силою згинання, станом зв'язкового апарату, ступенем розвитку м'язів та їх тонусом. При помірному згинанні в поєднанні з іншими факторами, зазначеними вище, виникає підвивих. При більш сильному згинанні виникає вивих.

Під вивихом або вивихом розуміють порушення нормальних співвідношень суглобових поверхонь, що зчленовуються, у задньо-зовнішніх синовіальних суглобах шийних хребців, іншими словами, порушення нормальних співвідношень між суглобовими відростками двох сусідніх хребців. Можливо, що підвивих може статися без порушення цілісності зв'язкового апарату. Зміщення в ньому може статися через слабкість капсульно-зв'язкового апарату або зниження м'язового тонусу. Повний вивих або деякі види підвивихів зазвичай супроводжуються пошкодженням зв'язкового апарату.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Види підвивихів і вивихів III-VII шийних хребців

Уздовж III-VII шийних хребців розрізняють (за Генле): підвивихи різного ступеня, верхній підвивих, повний вивих та блокувальний вивих. Всі вищезазначені травми можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми.

Під сублюксацією розуміють зміщення одного суглобового відростка відносно іншого без втрати повного контакту між суглобовими поверхнями. Залежно від чисто кількісного ступеня зміщення – величини зміщення – розрізняють сублюксацію на 1/2, сублюксацію на 1/3, сублюксацію на 3/4.

Якщо зміщення суглобових відростків відбувається вздовж усієї суглобової поверхні і верхівка нижнього суглобового відростка вищележачого хребця стоїть на верхівці верхнього суглобового відростка нижчележачого хребця, то таке зміщення називається верхнім підвивихом (Gelahrter).

Повна втрата контакту між суглобовими поверхнями суглобових відростків призводить до повного вивиху.

Якщо в результаті дії сили на хребець нижній суглобовий відросток вищележачого хребця зміщується вперед від верхівки верхнього суглобового відростка нижчележачого хребця, ковзає вниз і розташовується попереду цього суглобового відростка, то відбувається блокування вивиху. Блокування суглобових відростків відбувається, коли надмірна сила згинання призводить до зміщення нижнього суглобового відростка вищележачого хребця під впливом цієї сили вперед над верхівкою верхнього суглобового відростка нижчележачого хребця. Двостороннє блокування відбувається при надмірному згинанні, одностороннє - при одночасному згинанні та обертанні.

Двосторонні повні вивихи та блокувальні вивихи завжди супроводжуються розривом зв'язкового апарату, капсули синовіальних суглобів та м'язів. Отже, ці травми класифікуються як нестабільні. При двосторонніх спеціальних вивихах завжди відбувається розрив фіброзного кільця міжхребцевого диска, досить часто спостерігається відшарування передньої поздовжньої зв'язки від краніовентрального кута тіла нижчележачого хребця, розтрощення та частковий розрив кісткової тканини верхньо-передньої частини тіла нижчележачого хребця. Мабуть, у цих випадках слід говорити про двосторонній блокувальний переломо-вивих.

Односторонні блокувальні вивихи найчастіше трапляються в нижньошийному відділі. При односторонніх блокувальних вивихах пошкодження зв'язкового апарату та міжхребцевих дисків зазвичай менш виражене. Різниця в анатомічних змінах при односторонніх та двосторонніх блокувальних вивихах була описана Мальгенем у 1955 році. Бітсон (1963) своїми експериментальними дослідженнями продемонстрував, що суглобова капсула синовіального суглоба на боці пошкодження та міжостисті зв'язки при односторонньому блокувальному вивиху можуть бути розірвані, тоді як задня поздовжня зв'язка та фіброзне кільце пошкоджені незначно. На боці, протилежному блокуванню, зазвичай розриваються суглобова капсула та зв'язки синовіального суглоба, часто спостерігається перелом верхнього суглобового відростка та компресійний перелом тіла, розташованого нижче. У цих випадках також правильніше говорити про переломо-вивих.

Поняття ковзного та перекидного вивиху є надзвичайно важливим. Ці поняття визначаються положенням тіла вивихнутого хребця відносно тіла нижнього хребця.

Якщо на латеральній спондилограмі каудальна замикальна пластинка тіла хребця, що вивихнуто вперед, розташована паралельно краніальній замикальній пластинці тіла нижчого хребця, або, іншими словами, каудальна замикальна пластинка тіла вивихнутого хребця розташована під прямим кутом або близько до нього до вентральної поверхні тіла нижчого хребця, або, що те саме, вентральна поверхня вивихнутого хребця паралельна вентральній поверхні тіла нижчого хребця, то такий вивих називають ковзним. Якщо на латеральній спондилограмі каудальна замикальна пластинка передньо вивихнутого хребця розташована під гострим кутом до краніальної замикальної пластинки нижче розташованого хребця або, відповідно, каудальна замикальна пластинка передньо вивихнутого хребця розташована під гострим кутом до вентральної поверхні нижче розташованого хребця або, іншими словами, тіло вивихнутого хребця нависає під гострим кутом над тілом нижче розташованого хребця, то такий вивих називається перекидним вивихом. Різниця в розумінні ковзних і перекидних вивихів (підвивихів) не є термінологічною казуїстикою, а має велике фундаментальне практичне значення. У клінічній практиці ковзні вивихи часто викликають більш важкі неврологічні розлади, ніж перекидні вивихи, що виникають на одному рівні. Це пояснюється тим, що при цих двох різних формах вивиху спостерігається різний ступінь деформації хребетного каналу на рівні пошкодження. При ковзних вивихах, внаслідок зміщення вивихнутого хребця вперед строго в горизонтальній площині, відбувається більш значне зменшення величини передньо-заднього діаметра хребетного каналу, ніж при перекидних вивихах. При цих останніх формах вивиху, внаслідок опускання (павнання) переднього відділу (тіла) вивихнутого хребця, його задній відділ, тобто дуги, що утворюють задньо-латеральні відділи хребетного каналу, піднімаються вгору. У цьому випадку суттєвого зменшення передньо-заднього діаметра хребетного каналу не відбувається, і його вміст страждає значно менше.

Барнс (1948) довів, що згинальні травми (вивихи, переломовиви) з переднім зміщенням зазвичай не призводять до значної деформації хребетного каналу, а отже, до тяжких неврологічних порушень, за умови, що одночасно не відбувається перелом суглобових відростків.

При згинальному механізмі насильства, як правило, відбувається зміщення вивихнутого хребця вперед, тому, як правило, виникають передні вивихи. При згинально-ротаційному механізмі насильства можуть виникати односторонні або ротаційні вивихи.

Усі вищезазначені види зміщення можуть поєднуватися з переломами різних елементів хребців. Найчастіше ламаються суглобові відростки та тіла нижчележачих хребців, значно рідше – дуги. При прямому механізмі насильства або поєднанні непрямого та прямого механізмів насильства може статися перелом остистого відростка. Якщо відбувається зміщення в ділянці синовіального міжхребцевого зчленування із супутнім переломом хребця на тому ж рівні, то, на нашу думку, правильніше говорити про переломо-вивих.

Перелом з вивихом є серйознішою травмою — вправити кісткові хребці складніше, ніж при простому вивиху.

Симптоми підвивихів III-VII шийних хребців

Клінічні прояви підвивихів у ділянці III-VII шийних хребців зазвичай включають скарги на біль та обмеження рухливості в шиї. Вони можуть посилюватися при русі. Часто потерпілий зазначає, що чув клацання. Нерідко такі підвивихи, особливо односторонні, спонтанно виправляються. Тоді контрольна спондилограма не виявляє жодних зміщень. Об'єктивне обстеження може виявити вимушене положення голови, локальний біль та набряк на рівні пошкодження. Може виникнути м'язовий спазм. Радикулярні та спінальні порушення з підвивихами зустрічаються відносно рідко. Міжостистий простір зазвичай не збільшений.

При верхніх підвивихах клінічні прояви більш виражені. Окрім вищезазначених симптомів, при двосторонньому верхньому підвивиху чітко визначається випинання остистого відростка зміщеного хребця, збільшення міжостистого простору між зміщеним та нижчим хребцем, осьова деформація хребта. Голова приймає вимушене положення – підборіддя близько притиснуте до грудної клітки, рухи значно обмежені та болючі. При верхніх підвивихах значно частіше спостерігаються симптоми подразнення або здавлення спинномозкових корінців як на рівні зміщення, так і нижче. Також можуть спостерігатися спинальні симптоми.

Симптоми вивихів III-VII шийних хребців

Повні вивихи шийних хребців є більш важкими травмами, ніж підвивихи. Як згадувалося вище, вивихи завдають більш серйозного пошкодження суглобового та зв'язкового апарату. Зазвичай вивихи пов'язані з повним розбіжністю суглобових поверхонь суглобових відростків у міжхребцевих суглобах.

Якщо під час вивиху задньонижній суглобовий відросток вищележачого хребця зміщується вперед від верхньо-переднього суглобового відростка нижчележачого хребця, то таке зміщення називається зчепленням, а такі вивихи – зчепленими. Зчеплені вивихи можуть бути односторонніми або двосторонніми. Перекриття одного суглобового відростка за інший може бути частковим, неповним. Воно може бути повним, коли верхівка задньонижнього суглобового відростка вищележачого хребця досягає верхньої поверхні кореня дуги нижчележачого хребця та впирається в нього. Деякі автори вважають зчепленим лише цей останній, крайній ступінь зміщення суглобових відростків, і лише такі вивихи називають зчепленими. Односторонні зчеплені вивихи зустрічаються частіше.

Клінічна картина односторонніх блокувальних вивихів не має жодних специфічних особливостей. На основі клінічних даних зазвичай важко диференціювати вивих від підвивиху. У деяких випадках може допомогти положення голови. При односторонніх блокувальних або повних вивихах, на відміну від підвивиху, голова нахилена в бік травми, а не навпаки. Підборіддя повернуте в здоровий бік. Положення голови нагадує справжню кривошия. Біль у шиї є поширеним явищем, але може бути досить помірним. Може спостерігатися напруга м'язів шиї. При двосторонніх вивихах згинання більш виражене, а розгинання шиї обмежене.

У нещодавніх випадках можуть виявлятися локалізований біль та набряк у ділянці зміщення. Радикулярні симптоми є дуже поширеними. Також можуть виникати симптоми, що вказують на компресію спинного мозку. Симптоми компресії спинного мозку виникають, коли внаслідок зміщення хребців хребетний канал деформується та звужується його сагітальний діаметр. Компресія спинного мозку також може виникати внаслідок зменшення передньо-заднього діаметра хребетного каналу через маси розірваного міжхребцевого диска або випоту крові, що змістилися в канал. При двосторонніх блокувальних вивихах зменшення передньо-заднього діаметра хребетного каналу більш виражене, ніж при односторонніх. Тому порушення хребта при двосторонніх блокувальних вивихах можуть виражатися інтенсивніше та бути більш стійкими та важкими, особливо у випадках, коли резервні простори спинного мозку виражені недостатньо. При односторонніх блокувальних вивихах порушення хребта асиметричні та більш виражені на боці блокування. Радикулярні явища виникають через деформацію міжхребцевих отворів. Вони часто трапляються як при односторонніх, так і при двосторонніх вивихах.

Слід пам'ятати, що у випадку односторонніх блокувальних вивихів клінічні симптоми можуть бути настільки слабо виражені, що пацієнт не акцентує на них увагу лікаря і їх слід активно виявляти.

Рентгенологічна діагностика вивихів шийних хребців має велике і часто вирішальне значення. Зазвичай, спондилографія в задній та бічній проекціях дозволяє встановити правильний діагноз. У деяких випадках корисно вдатися до спондилографії в косій проекції в 3/4. Отримані спондилограми дозволяють не тільки підтвердити підозрюваний діагноз, але й уточнити ступінь зрощення суглобових відростків, наявність або відсутність супутніх переломів та уточнити ряд інших деталей наявної травми.

При односторонньому блокувальному вивиху остистий відросток вивихнутого хребця на задній спондилограмі зазвичай зміщений у бік блокування. Тіло вивихнутого хребця може перебувати в положенні латерального згинання та незначної ротації відносно тіла нижче розташованого хребця. На латеральній спондилограмі виявляється зміщення в ділянці одного синовіального суглоба, яке полягає в тому, що задньонижній суглобовий відросток вивихнутого хребця розташований не ззаду від передньо-верхнього суглобового відростка нижче розташованого хребця, як це зазвичай буває в нормі, а зміщений допереду від нього та його задня поверхня контактує з передньою суглобовою поверхнею цього суглобового відростка.

У разі двостороннього блокувального вивиху на задній спондилограмі можна відзначити, що міжхребцева рентгенологічна щілина, утворена міжхребцевим диском, звужена або повністю перекрита зміщеним передньо-нижнім краєм вивихнутого хребця. На латеральній спондилограмі описані зміни в синовіальних суглобах спостерігаються з обох боків.

Лікування підвивихів III-VII шийних хребців

Лікування свіжих підвивихів III-VII шийних хребців зазвичай не представляє жодних труднощів. У разі невеликого ступеня підвивиху вправлення досягається легко та відносно просто або ручним вправленням шляхом надання шийному відділу хребта положення розгинання, або витягуванням за допомогою петлі Гліссона з тягою, спрямованою назад. Для цього потерпілого кладуть на спину, під область лопаток підкладають плоску клейончасту подушку висотою 10-12 см. Трос від петлі Гліссона перекидають через блок, закріплений біля головного кінця ліжка, так, щоб він утворював кут, відкритий донизу.

У разі односторонніх підвивихів слід враховувати існуючу ротацію зміщеного хребця та в процесі репозиції до розгинання додавати деротацію.

Деротацію при вправленні односторонніх підвивихів та вивихів запропонував Кохер у 1882 році. Вона досягається вкороченням тятиви петлі Гліссона на боці підвивиху або вивиху порівняно з тятивою протилежної, здорової сторони.

У випадках неускладнених підвивихів та незначного больового синдрому пацієнти легко переносять репозицію без анестезії.

Вправлення верхніх підвивихів виконується аналогічним чином. При вправленні цього типу підвивиху слід бути особливо обережним і педантичним, щоб не перетворити верхній підвивих на повний вивих під час процесу вправлення.

Термін іммобілізації залежить від типу підвивиху та становить 1-3 місяці. Іммобілізацію проводять гіпсовим коміром Шанца, в деяких випадках – краніоторакальною пов’язкою. Згодом призначається знімний ортопедичний корсет на 1-2 місяці, масаж, фізіотерапія та ЛФК. Працездатність відновлюється залежно від професії потерпілого. Враховуючи можливі подальші ускладнення з боку міжхребцевих дисків, ці травми не слід вважати незначними та легкими.

У разі спонтанного вправлення підвивихів слід ввести анестезію в ділянці больових точок та набряку (10-30 мл 0,25% розчину новокаїну) та накласти ватно-марлевий комір Шанца на 7-10 днів. За наявності сильного болю та м’язового спазму доцільна тракція петлею Гліссона з невеликими вантажами (2-4 кг) протягом 7-10 днів.

Лікування повних вивихів шийних хребців

Лікування цих вивихів є складнішим та комплекснішим завданням порівняно з лікуванням підвивихів. Хірург-травматолог, який розпочинає лікування цих постраждалих, повинен добре знати нормальну та рентгенологічну анатомію шийного відділу хребта, вміти вільно розуміти та орієнтуватися в змінах, що відобразилися на спондилограмах внаслідок вивиху. Він повинен чітко уявляти собі аномальні взаємозв'язки, що виникли між окремими елементами хребців, добре розуміти механізм зміщення, а також об'ємні взаємозв'язки між хребтом, спинним мозком та його корінцями, а також хребетною артерією. Це дозволить йому свідомо та впевнено виконувати необхідні маніпуляції для усунення наявного зміщення.

Лікування вивихів шийних хребців полягає в репозиції та подальшій іммобілізації. Процес репозиції не тільки нормалізує зміщені хребці, але й усуває компресію корінцевих хребців та спинного мозку. У певних ситуаціях декомпресія корінців та спинного мозку стає пріоритетом, але ні за яких обставин вона не повинна відсувати ортопедичні аспекти лікування вивихів на другий план.

Найбільшу складність представляє вправлення зчепленого вивиху. У цих випадках вправлення вивихнутого хребця може бути досягнуто лише за умови зміщення передньо-нижнього суглобового відростка вищележачого хребця (вивихнутого хребця) через верхівку передньо-верхнього суглобового відростка нижчележачого хребця назад і зміщення вниз.

Вправлення вивихнутого шийного хребця може бути досягнуто трьома способами: негайне вправлення, безперервне витягування та хірургічне втручання.

Ручне одномоментне вправлення вивихів шийних хребців проводив Гіппократ. Відносячи вивихи шийних хребців до різновиду травматичного кіфозу, Гіппократ намагався лікувати їх, усуваючи наявний кіфоз. Для цього асистент відтягував голову, а лікар, натискаючи ногою на верхівку кіфозу, намагався усунути наявну деформацію. Під час цієї «терапевтичної» маніпуляції пацієнт перебував у положенні лежачи. За словами Альберта, у Середньовіччі витягування під час вправлення вивихів шийних хребців проводилося одноетапним витягуванням за волосся та вуха потерпілого. У пізніші часи для вправлення вивихів шиї витягування проводилося за головою пацієнта, який сидить на стільці. Гоффа вважав цей метод вправлення «легковажним методом і небезпечною грою з життям пацієнта».

У 1930-х роках ручна одностадійна репозиція набула значного поширення. Зокрема, її широко використовував Брукс (1933). Дещо пізніше цей метод репозиції втратив свою популярність через повідомлення про тяжкі неврологічні розлади, що виникають при ній. Але до цього методу періодично поверталися. Так, у 1959 році Буркель де ла Саше зазначив, що, на його думку, ручна одностадійна репозиція є методом вибору при лікуванні вивихів шийних хребців, а Еванс (1961) знову рекомендував її. У 1966 році В. П. Селіванов повідомив про успішне використання ручної репозиції при лікуванні закритих вивихів шийних хребців.

Існує кілька методів ручної репозиції вивихнутих шийних хребців. Найбільш примітним є метод Х'ютера, запропонований ним понад 100 років тому.

Метод Гутера базується на трьох основних моментах:

• тракція за головою вздовж довгої осі хребта;
• латеральне згинання в бік, протилежний тому, на якому відбувається вивих, створюючи точку опори на рівні зміщення;
• обертання голови та шиї в бік вивиху.

Таким чином, репозиція проводиться у випадках односторонніх підвивихів та вивихів.

При двосторонніх підвивихах та вивихах така маніпуляція повторюється по черзі – одну зі сторін спочатку умовно приймають за «здорову». Оскільки зменшення зміщення базується на принципі важеля, метод також називають «важельним».

Ручна одностадійна репозиція за Гютером застосовується при ротаційних підвивихах атланта, односторонніх та двосторонніх підвивихах та вивихах хребців C3-C4.

Потерпілого розташовують на спині. Голова та шия витягнуті за край столу, на якому проводиться репозиція, та підтримуються руками асистента. Висота столу, на якому проводиться репозиція, повинна бути 80-85 см. У випадках легкого болю та у дітей анестезія не вводиться. У випадках сильного болю у дорослих проводиться місцева анестезія шляхом введення 5-10 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну паравертебрально ззаду на рівні зміщення в паравертебральні тканини. Застосування анестезії становить відомий ризик через втрату контролю пацієнтом. Бракман та Вінкен рекомендують використовувати анестезію з релаксацією для динамічної репозиції зміщень шийних хребців.

Перший етап репозиції. Потерпілий лежить на столі в положенні лежачи на спині. Його тіло фіксується до столу ременями або фланелевими лямками. Стіл розташовують таким чином, щоб до пацієнта, який лежить на ньому, можна було отримати доступ з усіх боків. Хірург, який виконує репозицію, стоїть біля головного кінця столу обличчям до потерпілого, асистент стоїть збоку, на «здоровому» боці. До голови потерпілого закріплюють петлю Гліссона. Її розширені лямки закріплюють ззаду попереку хірурга, який виконує репозицію. Хірург захоплює долонями бічні поверхні голови потерпілого. Нахиляючи його тіло назад, хірург натягує лямки петлі Гліссона, тим самим здійснюючи тракцію голови та шиї потерпілого вздовж довгої осі хребта. Величину тракції поступово збільшують протягом 3-5 хвилин.

Другий етап репозиції. Асистент захоплює бічну поверхню шиї потерпілого зі здорового боку так, щоб верхній край долоні відповідав рівню пошкодження. Верхній край долоні асистента є точкою, через яку виконується важільна дія. Не припиняючи тракції вздовж довгої осі хребта, хірург виконує бічний нахил голови пацієнта та ділянки шиї, розташованої над верхнім краєм долоні асистента, у бік здорового боку. Верхній край долоні асистента є точкою опори, через яку виконується бічний нахил ділянки шиї, розташованої над пошкодженням.

Третій етап репозиції. Не припиняючи тяги вздовж довгої осі хребта та не усуваючи нахилу голови та шиї у здоровий бік, хірург руками, розташованими на бічних поверхнях голови потерпілого, повертає голову та ділянку шиї, розташовану вище місця пошкодження, у бік вивиху.

Голову потерпілого повертають у нормальне положення. Проводять контрольну спондилографію. Якщо контрольні спондилограми підтверджують усунення існуючого зміщення, то вправлення вважається завершеним. Якщо вправлення немає, всі маніпуляції у вищезазначеній послідовності повторюють.

При двосторонніх вивихах вправлення проводиться послідовно – спочатку з одного боку, потім з іншого.

Після досягнутої репозиції проводиться іммобілізація краніоторакальною гіпсовою пов'язкою. При ротаційних підвивихах атланта іммобілізація обмежується гіпсом або м'яким коміром Шанца. Термін іммобілізації варіюється, залежно від характеру травми, її локалізації та віку потерпілого, в межах 1,5-4 місяців.

Протягом трьох стадій репозиції задньонижній суглобовий відросток вивихнутого хребця зазнає наступної еволюції. Під час першої стадії репозиції – розтягування хребта вздовж довгої осі – між верхівками зміщених суглобових відростків створюється діастаз. Під час другої стадії репозиції – бічного нахилу в здоровий бік – діастаз, створений розтягуванням, дещо збільшується і, що найважливіше, задньонижній суглобовий відросток вивихнутого хребця приводиться в бік, латеральний до передньо-верхнього суглобового відростка нижче розташованого хребця. Під час третьої стадії репозиції – обертання в бік вивиху – задньонижній суглобовий відросток вивихнутого хребця, описавши півколо, займає своє місце позаду передньо-верхнього суглобового відростка нижче розташованого хребця.

Тракція як метод вправлення вивихів шийних хребців є найбільш поширеною. Практичний досвід дозволяє стверджувати, що цей метод часто використовується без чіткого уявлення про характер травми, тип та ступінь зміщення хребців, нові аномальні співвідношення між зміщеними хребцями, що розвинулися внаслідок травми. Це, ймовірно, пояснює значну кількість незадовільних результатів лікування, про які повідомляється в літературі. Водночас, при правильному використанні цього методу вправлення при певних видах зміщення шийних хребців можна досягти цілком задовільних результатів. Тракцію можна здійснювати як петлею Гліссона, так і скелетним витягуванням за кістки склепіння черепа. Тракція за допомогою петлі Гліссона вкрай незручна для пацієнта, погано переноситься пацієнтом і, що найважливіше, не створює достатнього, необхідного розтягнення хребта, оскільки не дозволяє тривало використовувати вантажі необхідної величини. Незважаючи на все вищезазначене, тракція петлею Гліссона найчастіше використовується в практиці медичних установ. Значно ефективніше скелетне витягування кісток склепіння черепа використовується значно рідше в практиці травматологічних установ медичної мережі або через відсутність необхідного обладнання, або через неможливість застосовувати його на практиці, або через невиправданий страх перед використанням цього методу.

Вправлення за допомогою витягування може бути досягнуто протягом кількох днів (постійне витягування) з використанням відносно невеликих навантажень або протягом кількох годин (форсоване витягування) з використанням більших навантажень (Bohler, 1953). Бракман та Вінкен (1967) повідомляли, що, використовуючи навантаження менше 10 кг для скелетного витягування на склепіння черепа, їм ніколи не вдавалося досягти зменшення односторонніх блокувальних вивихів шийних хребців, тоді як безперервне скелетне витягування протягом кількох днів з використанням навантажень більше 10 кг досягло зменшення у 2 з 5 постраждалих. У 1957 році Роджерс повідомив, що у його 5 випадках односторонніх блокувальних вивихів безперервне скелетне витягування було неефективним. При використанні скелетного витягування з 10-кілограмовими вантажами для лікування одно- та двосторонніх блокувальних вивихів у 15 пацієнтів, Рамад'є та Бомбарт (1964) досягли зменшення лише у 8 з 15 пацієнтів. За даними Л. Г. Школьникова, В. П. Селіванова та М. Н. Нікітіна (1967), жодному з 10 постраждалих з одно- та двосторонніми повними вивихами шийних хребців не вдалося досягти вправлення за допомогою витягування петлею Гліссона, а з 113 постраждалих із підвивихами позитивний результат було досягнуто у 85 осіб. А. В. Каплан (1956, 1967) наголошує на труднощах та неефективності вправлення вивихів шийних хребців за допомогою петлі Гліссона або скелетного витягування.

Безперервне витягування петлею Гліссона може бути використане для зменшення нещодавніх підвивихів шийних хребців. Воно ефективне, якщо вдається досягти швидкого вправлення. Якщо витягування триває протягом тривалішого періоду часу, пацієнти, як правило, не можуть його переносити і добровільно припиняють. Петля Гліссона не дозволяє використовувати вантажі необхідного розміру через здавлення м’яких тканин шиї та здавлення судин. Вона не дозволяє пацієнту їсти, розмовляти тощо. Витягування петлею Гліссона, ймовірно, більше підходить для іммобілізації, ніж для вправлення. Скелетне витягування за кістки склепіння черепа є більш ефективним.

Методика накладання скелетного витягування на кістки склепіння черепа та його техніка описані вище. При двосторонніх передніх вивихах витягування проводиться великими вантажами до 20 кг. Оскільки передні вивихи зазвичай є згинальними вивихами, витягування проводиться під кутом, відкритим до спини. Для цього під лопатки потерпілого підкладають щільну подушку висотою 10-12 см, голову трохи закидають назад, блок, через який перекидають трос з вантажем, фіксують на головному кінці ліжка трохи нижче фронтальної площини, проведеної через тулуб потерпілого. При односторонніх вивихах деротацію проводять шляхом укорочення лямки петлі Гліссона на стороні зміщення. Після того, як контрольна спондилограма підтвердить досягнення деякого діастазу між зміщеними суглобовими відростками, досягнутого під час витягування, площину та напрямок витягування дещо змінюють і переводять на більш горизонтальні, а розмір навантаження дещо зменшують. Після того, як контрольні спондилограми довели наявність репозиції, накладають краніоторакальний бандаж або бандаж типу коміра Шанца.

Формована тракція принципово не відрізняється від безперервної тракції. Вона виконується за коротші проміжки часу з використанням більш масивних навантажень. Протягом короткого проміжку часу навантаження збільшується. Під контролем спондилографії послідовно виконуються етапи редукції, описані для безперервної тракції. Контрольні спондилограми дозволяють контролювати положення зміщених хребців протягом кожного окремого моменту редукції та вносити корективи під час редукції, збільшуючи або зменшуючи навантаження та змінюючи положення тракції.

Іммобілізація після закритої репозиції повних вивихів III-VII шийних хребців проводиться протягом 3-4 місяців краніоторакальною гіпсовою пов'язкою. Подальше лікування складається з фізіотерапії, масажу та ретельних лікувальних вправ під наглядом досвідченого спеціаліста.

Хірургічне вправлення вивихів та переломів-вивихів III - VII шийних хребців

До цього методу, як правило, не доводиться вдаватися у разі свіжих підвивихів хребців. Повні вивихи, особливо блокувальні, а також переломи-вивихи часто є причиною відкритої репозиції.

Особливо суперечливим є питання правомірності використання відкритої чи закритої репозиції при складних травмах шийного відділу хребта. Одна крайня думка полягає в тому, що будь-який вид травми зі зміщенням шийних хребців підлягає закритій репозиції, інша - що всі складні травми шийних хребців повинні супроводжуватися широким розкриттям хребетного каналу та його ревізією. Обидва методи мають свої переваги та недоліки. Широке розкриття хребетного каналу не завжди байдуже до подальшої долі пацієнта, а закрита репозиція при складних травмах іноді несе серйозний ризик для здоров'я та життя потерпілого. Мабуть, мистецтво хірурга-травматолога полягає в тому, щоб знайти правильний метод лікування для кожного потерпілого, а для цього він повинен опанувати як відкриті, так і закриті методи репозиції.

Немає сумнівів, що відкритий хірургічний метод репозиції в певних ситуаціях є більш щадним і менш небезпечним для потерпілого.

Оперативний метод репозиції виходить за рамки простої репозиції зміщених хребців, оскільки можливо та необхідно виконати надійну внутрішню іммобілізацію пошкодженої ділянки хребта, що надзвичайно важливо та є серйозною перевагою при лікуванні нестабільних травм. Крім того, оперативний метод, за відповідних показань та необхідності, дозволяє проводити ревізію хребетного каналу та необхідні маніпуляції на його вмісті при складних травмах. Ці дві обставини – можливість виконати надійну внутрішню іммобілізацію та ревізію вмісту хребетного каналу – є незаперечною перевагою оперативного методу лікування. Отже, можливості оперативного лікування вивихів та переломов-вивихів III – VII шийних хребців виходять за рамки простої репозиції зміщених хребців та за відповідних показань дозволяють проводити одночасну ревізію хребетного каналу та його вмісту, репозицію та внутрішню фіксацію.

Спроби хірургічного лікування травм шийних хребців робилися окремими лікарями вже на початку 20 століття. У 1916 році Мікстер та Осгуд перев'язали дуги першого та другого шийних хребців шовковою лігатурою. Однак цей метод став ширше застосовуватися в останні 15-20 років.

Звертаємо увагу читача на техніку оперативної репозиції та внутрішньої фіксації пошкодженого сегмента шийного відділу хребта. Внутрішня фіксація може бути виконана за допомогою дротяного шва, заднього спондилодезу, а також комбінованого використання дротяного шва та заднього спондилодезу.

Показання: усі види травм, що супроводжуються вираженою нестабільністю, однією з ознак якої є дуже легка репозиція зміщених хребців; невдача закритої репозиції при неускладнених травмах або травмах з легкими корінцевими та спінальними симптомами; травма двох або більше елементів одного хребця (вивих у поєднанні з переломом склепіння тощо); множинні травми хребців; ускладнені травми; травми з прогресуючими неврологічними розладами та симптомами.

Передопераційна підготовка, положення потерпілого на операційному столі та знеболення аналогічні тим, що було сказано про окципітоспондилодез.

Втручання також проводиться з попереднім скелетним витягуванням, що застосовується до кісток склепіння черепа.

Техніка оперативної репозиції та задньої фіксації

Шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію розсікають пошарово лінійним розрізом вздовж остистих відростків строго по середній лінії. Рівень та довжина розрізу залежать від місця пошкодження. Проводять ретельний гемостаз. У рані оголюють потиличну зв'язку, яка йде до верхівок остистих відростків. Потиличну зв'язку розсікають строго по середній лінії. За допомогою распатора та ножиць ретельно ізолюють верхівки остистих відростків, скелетують бічні поверхні остистих відростків та дуг. Цю маніпуляцію слід проводити з максимальною обережністю, особливо в місцях розриву зв'язок або перелому дуг. Слід пам'ятати, що при переломо-вивихах та вивихах може спостерігатися значне збільшення міжхребцевого простору, яке іноді досягає 3 см. У цих випадках під м'язами оголюється тверда мозкова оболонка, частково покрита розірваними жовтими зв'язками, яка легко пошкоджується під час скелетування задніх елементів хребців. Слід пам'ятати, що шийні хребці є дуже ніжними та ніжними структурами, які не можуть витримувати значних зусиль. Особливу обережність та обережність слід дотримуватися при маніпуляціях з місцем пошкодження. Ретельний гемостаз проводиться шляхом тампонади рани марлевими компресами, змоченими гарячим фізіологічним розчином кухонної солі. Після роз'єднання м'язів та їх розведення вся область пошкодження стає чітко видимою. Зазвичай, верхній остистий відросток зміщується вгору та вперед. При односторонніх вивихах остистий відросток також відхилений убік, а міжостиста щілина може мати клиноподібну форму. Жовта та міжостиста зв'язки розірвані. При міжостистому дефекті під розірваними жовтими зв'язками видно сіро-блакитну тверду мозольову оболонку, яку легко визначається за наявністю пульсації. Вона може бути покрита просоченою кров'ю епідуральною тканиною і, як наслідок, має темно-вишневий колір. Але може виявитися, що пульсація слабка або відсутня. У цьому випадку тверда мозкова оболонка, оточена згустками крові та іммобілізованою кров'ю епідуральною тканиною, може не розпізнаватися. У разі двостороннього перелому дуги, що супроводжує вивих, дуга разом з остистим відростком може бути на місці або навіть дещо зміщена назад.

Залежно від характеру виявленого під час втручання пошкодження, клінічних даних та наявності відповідних показань, проводиться те чи інше втручання на вмісті спинномозкового каналу. У показаних випадках спочатку виконується ламінектомія.

Довжину ламінектомії не слід збільшувати без достатніх підстав. Видалення екстрадуральної гематоми та згустків крові також можливе через міжхребцевий простір між зміщеними хребцями.

Під візуальним контролем зміщені хребці вправляють у правильне положення. Це досягається шляхом розтягування хребта вздовж його довгої осі з подальшим нахилом у здоровий бік, розгинанням та обертанням у бік вивиху. Тракцію виконує асистент за допомогою затискача для скелетного витягування. Одночасно хірург виконує вправлення за допомогою інструментів у рані. Особливі труднощі з вправленням виникають при зчеплених вивихах, коли суглобові відростки настільки тісно контактують один з одним, що може створитися хибне враження про відсутність пошкоджень та порушення нормальних анатомічних співвідношень. Вправлення вимагає від хірурга, перш за все, чіткої орієнтації в анатомічних змінах, що відбулися, терпіння, достатньої наполегливості та, звичайно, обережності. Щоб усунути зрощення суглобових відростків, можна вдатися до важеля за допомогою тонкого долота.

А. В. Каплан абсолютно правий, наголошуючи на труднощах закритої репозиції такого вивиху, оскільки навіть відкрита репозиція часто пов'язана зі значними труднощами.

Іноді, особливо у випадку застарілих блокувальних вивихів, вправити суглобові відростки неможливо і доводиться вдаватися до їх резекції. Резекцію суглобових відростків при невправим блокувальних вивихах вперше виконав В. Л. Покатило у 1905 році. Після досягнутого вправлення зміщених хребців необхідно зафіксувати пошкоджену ділянку хребта. Фіксацію можна виконати дротяним швом або дротяним швом у поєднанні з кістковою пластикою задніх відділів хребта.

Задній спондилодез у його класичному розумінні (з використанням лише кісткових трансплантатів), на нашу думку, недоцільний при нестабільних травмах. Ми вважаємо його недоцільним, оскільки його стабілізуючий ефект починає проявлятися лише після виникнення заднього кісткового блоку, тобто через 4-6-8 місяців після операції. У найкритичніші перші місяці та тижні після травми, коли зрощення задніх відділів хребта ще не відбулося, класичний задній спондилодез не має стабілізуючого впливу на хребет. Тому ми вважаємо, що первинна рання «жорстка» стабілізація за допомогою дротяного шва або дротяного шва в поєднанні з кістковою пластикою задніх відділів хребта є абсолютно необхідною. Дротяний шов виконується в різних варіантах. Найбільш надійним є дротяний шов у формі вісімки, який захоплює остисті відростки зламаного та двох сусідніх хребців.

Для накладання такого дротяного шва у фронтальній площині біля основи остистого відростка вивихнутого хребця, хребців над ним та під ним за допомогою тонкого шила або електродриля просвердлюють канал діаметром 0,5-1 мм. Через зроблені канали пропускають дріт з нержавіючої сталі у формі вісімки. Шов також можна накладати позаду дуг. При задньому комбінованому спондилодезі поряд з накладанням дротяного шва також проводять остеопластичну фіксацію пошкодженої ділянки хребта. Для цього видаляють компактну кістку з основ остистих відростків та прилеглих ділянок півдуг до оголення губчастої кістки, що кровоточить. Це готує ложе до розміщення кісткових трансплантатів. У сформоване материнське ложе поміщають компактно-губчастий кістковий трансплантат, взятий з гребеня крила клубової кістки.

Трансплантат слід розміщувати так, щоб він покривав дугу зміщеного хребця та 1-2 хребці вище та нижче. Найкращим матеріалом для кісткової пластики є аутотрансплантат кістки. Якщо з якихось причин взяття аутотрансплантата небажане, можна використовувати гомокістку, консервовану за низьких температур. Ні в якому разі не можна погодитися з думкою Є.Г. Лубенського, що найкращим матеріалом для цих цілей є ліофілізована кістка.

Після фіксації кісткового трансплантата або трансплантатів з обох боків остистих відростків накладають дротяний шов та проводять ретельний гемостаз. Потім на рану накладають пошарові шви, вводять антибіотики. Накладають асептичну пов'язку.

Спондилодез ламінектомічного сегмента хребта має деякі особливості. У разі видалення 1-2 дуг, за умови збереження суглобових відростків, його техніка нічим не відрізняється від описаної вище. У разі більш обширної ламінектомії задній спондилодез виявляється технічно складним і часто виявляється неефективним, оскільки відсутність контакту трансплантатів з кістковою тканиною часто призводить до їх резорбції. Ложе для розміщення трансплантатів формується біля коренів дуг в області суглобових відростків, куди розміщуються трансплантати. У цих випадках необхідно щільно контактувати з основою поперечних відростків. Необхідно пам'ятати про близькість хребетних артерій та не пошкодити їх.

Якщо згодом виявляється недостатність заднього спондилодезу і хребет не стабілізується, то на другому етапі виконується передній спондилодез. Під час операції крововтрата компенсується оперативно та повністю.

У перші дні після операції догляд за пацієнтом не сильно відрізняється від післяопераційного догляду, описаного для окципітоспондилодезу.

У разі втручання з приводу вивиху, краніальну тракцію можна припинити на 3-4-й день після операції. Після втручання з приводу переломо-вивиху та вивиху без значного пошкодження тіла хребця та за наявності впевненості в надійності виконаної фіксації, гіпсову пов'язку можна не накладати. У сумнівних випадках найнадійнішим додатковим методом зовнішньої фіксації є краніоторакальна гіпсова пов'язка терміном на 1,5-4 місяці.

Час виписки потерпілого на амбулаторне лікування залежить від наявності супутніх травм спинного та головного мозку. За відсутності цих травм потерпілого можна виписати на амбулаторне лікування до 12-14-го дня.

Скелетне витягування кісток склепіння черепа досить легко виправляє існуюче зміщення, але утримувати його в потрібному положенні не вдається. Тому було прийнято рішення про проведення заднього комбінованого спондилодезу, який було виконано на 8-й день.