Підвивихи, вивихи і переломо-вивихи III-VII шийних хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Підвивихи, вивихи і переломо-вивихи III - VII шийних хребців є найбільш часто зустрічаються травмами цього відділу хребта. Ці ушкодження виникають при сгибательном або сгибательно-обертальному механізмі насильства. Якщо в поперековому і нижнегрудном відділах хребта при чисто сгибательном механізмі насильства найчастіше виникають компресійні клиноподібні переломи тіл хребців, то на відміну від цього в шийному відділі внаслідок анатомічних і функціональних особливостей даної області найчастіше виникають підвивихи і вивихи, нерідко супроводжуються переломами різних елементів хребця або хребців.

При чисто сгибательном насильство виникають двосторонні підвивихи або вивихи, при згинальних-обертальному - односторонні підвивихи або вивихи.

Наступ підвивиху або вивиху регламентується величиною діючого насильства, станом зв'язкового апарату, ступенем розвитку мускулатури і її тонусу. При помірній величині флексіонние насильства в поєднанні з іншими зазначеними вище факторами виникає підвивих. При більш грубому насильстві виникає вивих.

Під підвивихи або вивихом розуміють порушення нормальних співвідношень співчленами суглобових поверхонь в задньо-зовнішніх синовіальних зчленуваннях шийних хребців, іншими словами, порушення нормальних взаємин між суглобовими відростками двох суміжних хребців. Не виключена можливість, що підвивих може статися без порушення цілості зв'язкового апарату. Зсув при ньому може виникнути внаслідок слабкості сумочно-зв'язкового апарату або зниження м'язового тонусу. Повний вивих або деякі види підвивихів, як правило, супроводжуються пошкодженням зв'язкового апарату.

[1], [2], [3], [4], [5]

Види підвивихів і вивихів III-VII шийних хребців

Протягом III-VII шийних хребців розрізняють (Henle): підвивихи різного ступеня, верхової підвивих, повний вивих і зчепився вивих. Всі зазначені ушкодження можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми.

Під підвивихи розуміють зсув одного суглобового відростка щодо іншого без втрати повного контакту між співчленами поверхнями. Залежно від чисто кількісної ступеня зміщення - величини зсуву - розрізняють підвивих на 1/2, підвивих на 1/3 ,. Підвивих на 3/4.

Якщо зсув суглобових відростків відбулося протягом усього співчленами поверхні і верхівка нижнього суглобового відростка вищерозміщеного хребця встала па верхівку верхнього суглобового відростка нижчого хребця, то таке зміщення називають верховим підвивихи (Gelahrter).

Повна втрата контакту між сочленяющимися поверхнями суглобових відростків призводить до повного вивиху.

Якщо в результаті чинного насильства нижній суглобовий відросток вишележащего хребця переміщається вперед від верхівки верхнього суглобового відростка нижчого хребця, зісковзує вниз і розташовується кпереди від цього суглобового відростка, то виникає зчепилися вивих. Зчеплення суглобових відростків виникає тоді, коли надмірне флексіонние насильство призводить до того, що нижній суглобовий відросток вишележащего хребця під впливом цього насильства переміщається вперед над верхівкою верхнього суглобового відростка нижчого хребця. Двостороння зчеплення виникає при надмірній флексії, одностороннє - при одночасній флексії і ротації.

Двосторонні повні вивихи і зчепилися вивихи завжди супроводжуються розривом зв'язкового апарату, капсули синовіальних суглобів і м'язів. Отже, ці ушкодження відносяться до числа нестабільних. При двосторонніх спеції вивихах завжди відбувається розрив фіброзного кільця міжхребцевого диска, досить часто спостерігається відшарування передньої поздовжньої зв'язки від краніовентрального кута тіла нижчого хребця, смятие і частковий відрив кісткової тканини верхньо-переднього відділу тіла нижчого хребця. Мабуть, в цих випадках слід говорити про двостороннє зчепилися переломо-вивиху.

Односторонні зчепилися вивихи частіше виникають в нижнешейном відділі. При односторонніх зчепилися вивихах пошкодження зв'язкового апарату і міжхребцевих дисків зазвичай виражено менш грубо. Різниця в анатомічних змінах при одно- і двосторонніх зчепилися вивихах описав Malgaigne в 1955 р Своїми експериментальними дослідженнями Beatson (1963) довів, що суглобова капсула синовиального суглоба на боці ушкодження і міжостисті зв'язки при односторонньому зчепилися вивиху можуть виявитися розірваними, в той час як задня поздовжня зв'язка і фіброзне кільце пошкоджуються незначно. На стороні, протилежної зчепл н ію, суглобова капсула і зв'язки синовиального суглоба зазвичай рвуться, часто спостерігається перелом верхнього суглобового відростка і компресійний перелом тіла, розташованого нижче. У цих випадках також правильніше говорити про пореломо-вивиху.

Вкрай важливим є поняття про змінний і перекидаються вивиху. Ці поняття визначаються положенням тіла вивихнутого хребця по відношенню до тіла нижчого хребця.

Якщо на бічній спондилограмме каудальная замикальних платівка вивихнутого наперед тіла хребця розташована паралельно краніальної замикаючої пластинки тіла нижчого хребця, пли, іншими словами, каудальная замикальних платівка тіла вивихнутого хребця розташована під прямим або близьким до нього кутом до вентральної поверхні тіла нижчого хребця, або, що те ж саме, вентральна поверхня вивихнутого хребця паралельна вентральній поверхні тіла нижчого хребця, то такий вивих називають скользяще ім. Якщо на бічній спондилограмме каудальная замикальних платівка вивихнутого наперед хребця розташована під гострим кутом до краніальної замикаючої пластинки нижчого хребця або, відповідно, каудальная замикальних платівка вивихнутого наперед хребця розташована під гострим кутом до вентральної поверхні нижчого хребця або, іншими словами, тіло вивихнутого хребця нависає під гострим кутом над тілом нижчого хребця, то такий вивих називають перекидним. Різниця в розумінні ковзають і перекидних вивихів (підвивихів) не є термінологічною казуїстикою, а має велике принципове практичне значення. У клінічній практиці при ковзних вивихах часто спостерігаються більш важкі неврологічні розлади, ніж при перекидних вивихах, що виникають на тому ж рівні. Пояснюється це тим, що при цих двох різних формах вивихів відбувається різна ступінь деформації хребетного каналу на рівні ушкодження. При ковзних вивихах внаслідок того, що відбувається наперед зсуву вивихнутого хребця строго в горизонтальній площині відбувається більш значне зменшення величини передньо-заднього діаметра хребетного каналу, ніж при перекидних вивихах. При цих останніх формах вивихів внаслідок опускання (павнсанія) донизу переднього відділу (тіла) вивихнутого хребця задній його відділ, т. Е. Дужки, що формують задні-бічні відділи хребетного каналу, піднімаються догори. При цьому не відбувається скільки-небудь значного зменшення передньо-заднього діаметра хребетного каналу і його вміст страждає значно менше.

Barnes (1948) довів, що згинальні пошкодження (вивихи, переломо-вивихи) з переднім зміщенням зазвичай не призводять до значної деформації хребетного каналу, а отже, до грубих неврологічних розладів за умови, що не настав одночасно перелом суглобових відростків.

При сгибательном механізмі насильства, як правило, зміщення вивихнутого хребця відбувається наперед, отже, як правило, виникають передні вивихи. При сгибательно-обертальному механізмі насильства можуть виникнути між собою двосторонні або ротаційні вивихи.

Всі наведені види зміщення можуть поєднуватися з переломами різних елементів хребців. Найчастіше ламаються суглобові відростки і тіла нижчих хребців, значно рідше - дужки. При прямому механізмі насильства або поєднання непрямого п прямого механізму насильства може виникнути перелом остистого відростка. Якщо є зміщення в області синовиального міжхребцевого зчленування з супутнім переломом хребця на цьому ж рівні, то, на нашу думку, правильніше говорити про переломо-вивиху.

Переломо-вивих є більш важким пошкодженням - вправити кістку хребці при ньому важче, ніж при простому вивиху.

Симптоми підвивихів III-VII шийних хребців

Клінічні прояви підвивихів в області III-VII шийних хребців зазвичай укладаються в скарги на болі і обмеження рухливості в області шиї. При рухах вони можуть посилюватися. Нерідко потерпілий зазначає, що чув клацання. Нерідко такі підвивихи, особливо односторонні, мимовільно вправляються. Тоді на контрольній спондилограмме не визначається будь-яких зсувів. При об'єктивному обстеженні можуть бути виявлені вимушене положення голови, локальна болючість і припухлість на рівні ушкодження. Може мати місце м'язовий спазм. Корінцеві і спинальні розлади при підвивихах зустрічаються відносно рідко. Міжостисті проміжок зазвичай не збільшено.

При верхових підвивихах клінічні прояви більш виражені. Крім згаданих вище симптомів, при двосторонньому верховій підвивихи чітко визначаються вистояніе остистоговідростка змістився хребця, збільшення міжостисті простору між змістився і нижчого хребцем, осьова деформація хребта. Голова займає вимушене положення - підборіддя наближений до грудей, руху значно обмежені і болючі. При верхових підвивихах значно частіше спостерігаються симптоми роздратування або здавлення спинномозкових корінців як на рівні зсуву, так і нижче. Можуть спостерігатися і спинальні симптоми.

Симптоми вивихів III-VII шийних хребців

Повні вивихи шийних хребців є більш важкими ушкодженнями, ніж підвивихи. Як було згадано вище, при вивихах виникають більш важкі ушкодження суглобового і зв'язкового апарату. Зазвичай при вивихах відбувається повне розбіжність співчленами поверхонь суглобових відростків в міжхребцевих зчленуваннях.

Якщо при вивиху відбувається заходження задньо-нижнього суглобового відростка вищерозміщеного хребця кпереди від верхньо-переднього суглобового відростка нижчого хребця, то таке зміщення називають зчепленням, а такі вивихи зчепилися. Зчепилися вивихи можуть бути односторонніми і двосторонніми. Заходження одного суглобового відростка за одною може бути частковим, неповним. Воно може бути повним, коли верхівка задньо-нижнього суглобового відростка вищерозміщеного хребця досягає верхньої поверхні кореня дужки нижчого хребця і впирається в неї. Деякі автори тільки цю останню, крайню ступінь зміщення суглобових відростків вважають зчепленням і тільки такі вивихи називають зчепилися. Найчастіше зустрічаються односторонні зчепилися вивихи.

Клінічна картина односторонніх зчепилися вивихів не має будь-якої специфіки. На підставі клінічних даних зазвичай важко віддиференціювати вивіх.от підвивиху. Зарадити цьому може в деяких випадках положення голови. При односторонніх зчепилися або повних вивихах, на відміну від підвивиху, голова відхилена в бік пошкодження, а не в протилежну. Підборіддя звернений в здорову сторону. Положення голови нагадує справжню кривошею. Болі в шиї звичайні, по вони можуть бути досить помірними. Може спостерігатися напруга шийної мускулатури. При двосторонніх вивихах згинання більш виражено, а екстензія шиї обмежена.

У свіжих випадках можуть бути виявлені локальна болючість і припухлість в області зсуву. Дуже часто зустрічаються корінцеві симптоми. Можуть мати місце і симптоми, які вказують на здавлення спинного мозку. Симптоми здавлення спинного мозку виникають тоді, коли внаслідок зміщення хребців утворюються деформація хребетного каналу і звуження його сагиттального діаметра. Компресія спинного мозку може виникнути і в результаті зменшення передньо-заднього діаметра хребетного каналу сместившимися в канал масами розірваного міжхребцевого диска або вилилась кров'ю. При двосторонніх зчепилися вивихах зменшення величини передньо-заднього діаметра хребетного каналу виражено більше, ніж при односторонніх. Тому спинальні розлади при двосторонніх зчепилися вивихах можуть бути виражені більш інтенсивно і бути більш стійкими і тяжкими, особливо в тих випадках, коли резервні простору спинного мозку недостатньо виражені. При односторонніх зчепилися вивихах спинномозкові розлади носять асиметричний характер і більш виражені на стороні зчеплення. Корінцеві явища виникають внаслідок деформації міжхребцевих отворів. Вони часто мають місце як при односторонніх, так і при двосторонніх вивихах.

Слід пам'ятати, що при односторонніх зчепилися вивихах клінічні симптоми можуть бути настільки слабо виражені, що хворий не акцентує на них уваги лікаря і їх слід виявляти активно.

Рентгенодіагностика вивихів шийних хребців має велике і часто вирішальне значення. Зазвичай спондилографія в задній і бічний проекціях дозволяє встановити правильний діагноз. В окремих випадках корисно вдатися до спонднлографіі в косій проекції в 3/4. На вироблених спонділограммах вдається не тільки підтвердити передбачуваний діагноз, а й уточнити ступінь зчеплення суглобових відростків, наявність або відсутність супутніх переломів і уточнити цілий ряд інших деталей наявного ушкодження.

При односторонньому зчепилися вивиху на задній спондилограмме остистийвідросток вивихнутого хребця зазвичай зміщений в сторону зчеплення. Тіло вивихнутого хребця може перебувати в положенні бокового згинання та легкої ротації по відношенню до тіла нижчого хребця. На бічній спондилограмме визначається зміщення в області одного синовиального суглоба, що полягає в тому, що задні-нижній суглобовий відросток вивихнутого хребця розташовується не ззаду від передньо-верхнього суглобового відростка нижчого хребця, як це зазвичай буває в нормі, а переміщений вперед від нього і своєї задньої поверхнею стикається з передньою - суглобової поверхнею цього суглобового відростка.

При двосторонньому зчепилися вивиху на задній спондилограмме можна відзначити, що міжхребцева рентгенівська щілину, що утворюється міжхребцевим диском, звужена або повністю перекрита змістився передньо-нижньому краєм вивихнутого хребця. На бічній спондилограмме описані зміни в синовіальних суглобах спостерігаються з обох сторін.

Лікування підвивихів III-VII шийних хребців

Лікування свіжих підвивихів III-VII шийних хребців зазвичай не становить жодних труднощів. При невеликому ступені підвивиху вправлення досягається легко і відносно просто пли ручним вправлением шляхом додання шийного відділу хребта положення екстензіі, або витяжкою за допомогою петлі Гліссона з тягою, спрямованої назад. Для цього потерпілого кладуть па спину, під область лопаток підкладають плоску клейончасту подушку висотою 10-12 см. Трос, від петлі Гліссона перекидають через блок, закріплений в головному кінці ліжка так, що він утворює кут, відкритий донизу.

При односторонніх підвивихах слід враховувати наявну ротацію змістився хребця і в процесі вправляння до екстензіі додавати і деротацію.

Деротація при вправленні односторонніх підвивихів і вивихів була запропонована Kocher в 1882 р Вона досягається тим, що на стороні підвивиху або вивиху лямку петлі Гліссона вкорочують в порівнянні з лямкою протилежної, здорової сторони.

При неускладнених підвивихах і не різко вираженому больовому синдромі хворі легко переносять вправлення без знеболення.

Виправлено верхових підвивихів виробляють аналогічним чином. При вправленні цього різновиду підвивихів слід бути особливо обережним і педантичним, щоб не перевести в процесі вправляння верхової підвивих в повний вивих.

Терміни іммобілізації залежать від виду підвивиху і складають 1-3 місяці. Іммобілізація здійснюється гіпсовим коміром Шанца, в окремих випадках - краніоторакальной пов'язкою. У подальшому призначають знімний ортопедичний корсет на 1-2 місяці, масаж. Фізіотерапію, лікувальну фізкультуру. Працездатність відновлюється в залежності від професії потерпілого. З огляду на можливі подальші ускладнення з боку міжхребцевих дисків, не слід ставитися до цих пошкоджень як незначним і легким.

При спонтанно вправо підвивихах слід провести знеболення в області больових точок і припухлості (10-30 мл 0,25% розчину новокаїну) і накласти ватно-марлевий комір Шанца на 7-10 діб. При наявності виражених болів і м'язового спазму доцільно витягування петлею Гліссона з невеликими вантажами (2-4 кг) на 7-10 діб.

Лікування повних вивихів шийних хребців

Лікування цих вивихів є більш важку і складну задачу в порівнянні з лікуванням підвивихів. Хірург-травматолог, що приступає до лікування цих постраждалих, повинен добре знати нормальну і рентгенівську анатомію шийного відділу хребта, вміти вільно розібратися і орієнтуватися в тих змінах, які отримали своє відображення на спонділограммах в результаті вивиху. Він повинен чітко уявляти виникли ненормальні співвідношення між окремими елементами хребців, добре розуміти механізм зміщення, а також об'ємні співвідношення між хребтом, спинним мозком і його корінцями і хребетної артерією. Це дозволить свідомо і впевнено проводити необхідні маніпуляції для усунення наявного зсуву.

Лікування вивихів шийних хребців складається пз вправляння і подальшої іммобілізації. В процесі вправляння не тільки досягається нормалізація змістилися хребців, а й усувається корешковая і спинномозкова компресія. У певних ситуаціях декомпресія корінців і спинного мозку перетворюється в першочергове завдання, але ні в якому разі вона не повинна відтісняти на другий план ортопедичні аспекти лікування вивиху.

Найбільші труднощі представляє вправлення зчепилися вивиху. У цих випадках вправлення вивихнутого хребця може бути досягнуто тільки в тому випадку, якщо вивихнутий наперед задні-нижній суглобовий відросток вишележащего хребця (вивихнутого хребця) вдасться змістити над верхівкою передньо-верхнього суглобового відростка нижчого хребця ззаду і змістити його вниз.

Виправлено вивихнутого шийного хребця може бути досягнуто трьома способами: одномоментним вправлением, постійним витяжкою і оперативним шляхом.

Ручне одномоментне вправлення вивихів шийних хребців вироблялося ще Гіппократом. Відносячи вивихи шийних хребців до різновиду травматичних кифозов, Гіппократ намагався лікувати їх усуненням наявного кифоза. Для цієї мети помічник виробляв тягу за голову, а лікар, чинячи тиск на вершину кифоза стопою, прагнув усунути наявну деформацію. В процесі цієї «лікувальної» маніпуляції хворий знаходився в положенні па животі. За даними Albert, в середні століття витягування при вправленні вивихів шийних хребців вироблялося одномоментної тягою за волосся і вуха постраждалого. У більш пізні часи для вправляння вивихів шиї витягування здійснювалося за голову у сидячого на стільці хворого. Hoffa вважав такий метод вправляння «легковажним способом і небезпечною грою життям пацієнта».

У 30-х роках XX століття ручне одномоментне вправлення отримало досить широке поширення. Зокрема, їм широко користувався Brookes (1933). Трохи пізніше цей метод вправляння втратив свою популярність внаслідок повідомлень про що виникають при ньому важких неврологічних розладах. Але до цього методу періодично поверталися знову. Так, в 1959 р Burkel de la Сашр зазначив, що, на його думку, ручне одномоментне вправлення є методом вибору при лікуванні вивихів шийних хребців, a Evans (1961) знову рекомендував його. У 1966 р В. П. Селіванов повідомив про успішне застосування ручного вправляння при лікуванні закритих вивихів шийних хребців.

Існує кілька способів ручного вправляння вивихнутих шийних хребців. Найбільшої уваги заслуговує метод Гютера, запропонований ним понад 100 років тому.

Метод Гютера базується на трьох основних моментах:

• витягування за голову по довгій осі хребта;
• бічна флексія в сторону, протилежну тій, на якій є вивих, зі створенням точки опори на рівні зсуву;
• ротація голови і шиї в сторону вивиху.

Так, проводиться вправлення при односторонніх підвивихах і вивихах.

При двосторонніх підвивихах і вивихах таку маніпуляцію повторюють по черзі - одну зі сторін спочатку умовно приймають за «здорову». Так як вправлення зсуву засноване на принципі важеля, то метод називають ще «ричаговими».

Ручне одномоментне вправлення по Гютера застосовують при ротаційних підвивихах атланта, односторонніх і двосторонніх підвивихах і вивихах С3-С4 хребців.

Положення потерпілого на спині. Голова і шия вистоять за край столу, на якому проводять вправлення, і підтримуються руками помічника. Висота столу, на якому проводять вправлення, повинна бути 80-85 см. При мало вираженому больовому синдромі і у дітей обезболеваніе не виробляють. При вираженому больовому синдромі у дорослих виробляють місцеве знеболення, для чого паравертебрально ззаду на рівні зсуву в околопозвоночниє тканини вводять 5-10 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну. Застосування наркозу представляє відомий ризик внаслідок вимикання контролю з боку хворого. Braakman і Vinken рекомендують при динамічному вправлении зсувів шийних хребців застосовувати наркоз з релаксацією. »

Перший етап вправляння. Потерпілий лежить на столі в положенні на спині. Його тулуб фіксоване до столу ременями або фланелевими в'язками. Стіл встановлений так, що до лежачого на ньому хворому можливий доступ з усіх боків. Хірург, що виробляє вправлення, стоїть біля головного кінця столу лицем до потерпілого, помічник стоїть збоку, на «здорової» стороні. На голові потерпілого закріплюють петлю Гліссона. Її подовжені лямки закріплюють ззаду на попереку хірурга, який здійснює вправлення. Долонями хірург охоплює бічні поверхні голови потерпілого. Відхиляючи свій тулуб назад, хірург натягує лямки петлі Гліссона, ніж та здійснює витягування голови і шиї потерпілого по довгій осі хребта. Величина тяги поступово наростає протягом 3-5 хвилин.

Другий етап вправляння. Помічник охоплює бічну поверхню шиї потерпілого на здоровій стороні так, щоб верхній край долоні відповідав рівню ушкодження. Верхній край долоні помічника і є тією точкою, через яку і здійснюється ричаговими вплив. Не припиняючи тяги по довгій осі хребта, хірург робить бічний нахил голови і відрізка шиї хворого, розташованого вище верхнього краю долоні помічника, в здорову сторону. Верхній край долоні помічника є тією точкою опори, через яку здійснюється бічний нахил відрізка шиї, розташованого вище ушкодження.

Третій етап вправляння. Не припиняючи тяги по довгій ОСП хребта і не усуваючи нахилу голови і шиї в здорову сторону, хірург своїми руками, розташованими на бічних поверхнях голови потерпілого, виробляє поворот голови і відрізка шиї, що знаходиться вище місця пошкодження в бік вивиху.

Голові потерпілого надають нормальне положення. Проводять контрольну спондилографія. Якщо на контрольних спонділограммах підтверджується усунення наявного зсуву, то на цьому вправлення закінчують. При відсутності вправляння всі маніпуляції у зазначеній вище послідовності повторюються.

При двосторонніх вивихах вправлення виробляють послідовно - спочатку на одній стороні, потім на іншій.

Після досягнутого вправляння здійснюють іммобілізацію краніо-торакальної гіпсовою пов'язкою. При ротаційних підвивихах атланта іммобілізацію обмежують гіпсовим або м'яким коміром Шанца. Терміни іммобілізації варіюють, залежно від характеру пошкодження, його локалізації та віку потерпілого, в межах 1,5-4 місяців.

В процесі трьох етапів вправляння задньо-нижній суглобовий відросток вивихнутого хребця проробляє наступну еволюцію. У процесі першого етапу вправляння - розтягування хребта по довгій осі - створюється диастаз між верхівками змістилися суглобових відростків. У процесі другого етапу вправляння - бічного нахилу в здорову сторону - створений витяжкою диастаз кілька збільшується і головне, задні-нижній суглобовий відросток вивихнутого хребця виводиться в сторону латеральнее передньо-верхнього суглобового відростка нижчого хребця. В процесі третього етапу вправляння - ротації в сторону вивиху - задньо-нижній суглобовий відросток вивихнутого хребця, описавши півколо, стає на своє місце позаду передньо-верхнього суглобового відростка нижчого хребця.

Витягування як метод вправляння вивихів шийних хребців є найбільш поширеним. Практичний досвід дозволяє стверджувати, що цей метод часто застосовується без чіткого уявлення про характер ушкодження, виду і ступеня зміщення хребців, нових ненормальних взаємин між сместившимися хребцями, що склалися в результаті травми. Ймовірно, цим і пояснюється значна кількість незадовільних результатів лікування, про яких є повідомлення в літературі. Разом з тим при правильному застосуванні цього способу вправлення при певних видах зсувів шийних хребців вдається досягти цілком задовільних результатів. Витягування може бути здійснено як петлею Гліссона, так і скелетним витяжкою за кістки склепіння черепа. Витягування за допомогою петлі Гліссона вкрай незручно для хворого, воно погано переноситься хворим і, головне, не створює достатнього, потрібного розтягування хребта, так як не дозволяє тривало застосовувати вантажі потрібної величини. Незважаючи на все сказане, витягування петлею Гліссона найбільш часто застосовується в практиці лікувальних установ. Значно ефективніше скелетневитягування за кістки склепіння черепа застосовується набагато рідше в практиці травматологічних установ лікувальної мережі або через відсутність потрібного обладнання, або через невміння застосувати його на практиці, або через невиправдану боязні користуватися цим методом.

Виправлено витяжкою можна робити протягом або декількох діб (постійне витягування) за допомогою відносно невеликих вантажів, або декількох годин (форсоване витягування) більш значними вантажами (Bohler. 1953). Braakman і Vinken (1967) повідомили, що, застосовуючи вантажі менше 10 кг при скелетномувитягненні за кістки склепіння черепа, вони жодного разу не змогли досягти вправляння при односторонніх зчепилися вивихах шийних хребців, а постійне скелетневитягування протягом декількох діб вантажами більше 10 кг дозволило досягти вправляння у 2 з 5 постраждалих. У 1957 р Rogers повідомив, що в його 5 спостереженнях односторонніх зчепилися вивихів постійне скелетневитягування виявилося неефективним. При використанні скелетного витягування вантажами 10 кг для лікування одно- і двосторонніх зчепилися вивихів у 15 хворих Ramadier і Bombart (1964) досягли вправляння тільки у 8 з 15 хворих. За даними Л. Г. Школьникова, В. П. Селіванова і М. Н. Нікітіна (1967), ні у одного з 10 постраждалих з одно- і двосторонніми повними вивихами шийних хребців їм не вдалося досягти вправляння витяжкою петлею Гліссона, а з 113 постраждалих з підвивихами позитивний результат був досягнутий у 85 осіб. А. В. Каплан (1956, 1967) підкреслює труднощі і неефективність вправляння вивихів шийних хребців за допомогою петлі Гліссона або скелетним витяжкою.

Постійне витягування петлею Гліссона може бути застосовано для вправляння свіжих підвивихів шийних хребців. Воно ефективно, якщо вдається досягти швидкого вправляння. Якщо ж витягування триває більш тривалий час, то хворі, як правило, не переносять його і самовільно припиняють. Петля Гліссона не дозволяє використовувати вантажі потрібної величини внаслідок здавлення м'яких тканин шиї і здавлення судин. Вона не дає можливості хворому приймати їжу, розмовляти і т. П. Витягування петлею Гліссона, мабуть, більш придатне для здійснення іммобілізації, а не для вправляння. Більш ефективним є скелетневитягування за кістки склепіння черепа.

Методика накладення скелетного витягування за кістки склепіння черепа і техніка його описані вище. При двосторонніх передніх вивихах тяга здійснюється великими вантажами величиною до 20 кг. Так як передні вивихи - це зазвичай флексіонние вивихи. То витягування здійснюється під кутом, відкритим кзади. Для цього під область лопаток потерпілого підкладають щільну подушку висотою 10-12 см, голову кілька закидають назад, блок, через який перекинуто трос з вантажем, закріплюють на головному кінці ліжка трохи нижче фронтальній площині, проведеної через тулуб потерпілого. При односторонніх вивихах виробляють деротацію шляхом укорочення лямки петлі Гліссона на стороні зміщення. Після того як на контрольній спондилограмме буде підтверджено досягнення деякого діастаза між зміщеними суглобовими відростками, досягнутого в процесі витягнення, площину і напрям тяги кілька змінюють і переводять в більш горизонтальну, а величину вантажу дещо зменшують. Після того як на контрольних спонділограммах буде доведено наявність вправляння, накладають краніоторакальную пов'язку або пов'язку типу коміра Шанца.

Формувати витягування принципово нічим не відрізняється від постійного витягнення. Його виробляють в більш короткі відрізки часу з використанням більш масивних вантажів. Протягом короткого відрізка часу величину вантажу нарощують. Під контролем спондилографии здійснюють послідовно етапи вправлення, описані при постійному витягненні. Контрольні спонділограммах дозволяють контролювати стан змістилися хребців протягом кожного окремого моменту вправляння і вносити корективи по ходу вправляння шляхом збільшення або зменшення величини вантажів і зміни положення тяги.

Іммобілізація після закритого вправлення повних вивихів III-VII шийних хребців здійснюється протягом 3-4 місяців краніоторакальной гіпсовою пов'язкою. Подальше лікування полягає в фізіотерапії, масажі, обережною лікувальної гімнастики під наглядом досвідченого фахівця.

Оперативне вправлення вивихів і переломо-вивихів III - VII шийних хребців

До цього методу, як правило, не доводиться вдаватися при свіжих підвивихах хребців. Повні вивихи, особливо зчепилися, а також переломо-вивихи нерідко є приводом для відкритого вправлення.

Особливо діскутабельним є питання про правомірність застосування відкритого або закритого вправляння при ускладнених пошкодженнях шийного відділу хребта. Одне крайнє думка полягає в тому, що будь-які види ушкоджень зі зміщенням шийних хребців підлягають закритому вправляння, інше - що все ускладнені ушкодження шийних хребців повинні супроводжуватися широким розкриттям хребетного каналу і його ревізією. Як той, так і інший метод має свої переваги і недоліки. Не завжди байдуже для подальшої долі хворого широке розтин хребетного каналу, а закрите вправлення при ускладнених пошкодженнях таїть в собі часом серйозний ризик для здоров'я і життя потерпілого. Мабуть, мистецтво хірурга-травматолога і полягає в тому, щоб знайти правильний метод лікування для кожного постраждалого, а для цього він повинен володіти як відкритими, так і закритими способами вправляння.

Немає сумніву в тому, що відкритий оперативний метод вправляння при певних ситуаціях є більш щадним і менш небезпечним для потерпілого.

Оперативний метод вправляння виходить за рамки тільки вправляння змістилися хребців, так як прн ньому можна і потрібно здійснити і надійну внутрішню іммобілізацію пошкодженого відрізка хребта, що вкрай важливо і є серйозною перевагою при лікуванні нестабільних ушкоджень. Крім того, оперативний метод при відповідних показаннях та виниклої необхідності дозволяє здійснити ревізію хребетного каналу і зробити необхідні маніпуляції на його вмісті при ускладнених пошкодженнях. Ці дві обставини - можливість здійснити надійну внутрішню іммобілізацію і ревізію вмісту хребетного каналу - є незаперечною перевагою оперативного методу лікування. Отже, можливості оперативного лікування вивихів і переломо-вивихів III - VII шийних хребців виходять за межі простого вправляння змістилися хребців, а при відповідних показаннях дозволяють одномоментно здійснити ревізію хребетного каналу і його вмісту, вправлення і внутрішню фіксацію.

Спроби застосувати оперативний метод лікування при пошкодженнях шийних хребців окремими лікарями робилися вже на початку XX століття. У 1916 р Mixter і Osgood зв'язали шовкової лігатурою дужки I і II шийних хребців. Однак більш широко цей метод стали застосовувати в останні 15-20 років.

Ми акцентуємо увагу читача на методиці оперативного вправлення і внутрішньої фіксації пошкодженого відрізка шийного відділу хребта. Внутрішня фіксація може бути здійснена за допомогою дротяного шва, заднього спондилодезу і поєднаного використання дротяного шва і заднього спондилодезу.

Показання: всі види пошкоджень, що супроводжуються вираженою нестабільністю, одним з ознак якої є дуже легке вправлення змістилися хребців; безуспішність закритого вправляння при неускладнених пошкодженнях або пошкодженнях з мало вираженими корінцевими і спінальних симптомами; пошкодження двох і більше елементів одного і того ж хребця (вивих в поєднанні з переломом дужки і т. П.); множинні пошкодження хребців; ускладнені ушкодження; ушкодження з прогресуючими неврологічними розладами і симптомами.

Передопераційна підготовка, стан потерпілого на операційному столі, знеболювання аналогічні тому, що було сказано з приводу окціпітоспонділодеза.

Втручання також виробляють з попередньо накладеним скелетним витяжкою за кістки склепіння черепа.

Техніка оперативного вправлення і задньої фіксації

Лінійним розрізом по ходу остистих відростків строго по середній лінії пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Рівень і протяжність розрізу залежать від локалізації пошкодження. Проводять ретельний гемостаз. У рані виявляється оголеною вийная зв'язка, що йде до верхівок остистих відростків. Війну зв'язку розсікають строго по середній лінії. За допомогою распатором і ножиць обережно виділяють верхівки остистих відростків, скелетують бічні поверхні остистих відростків і дужки. Ця маніпуляція повинна здійснюватися з дотриманням максимальної обережності, особливо в місцях, де розірвані зв'язки або є перелом дужок. Слід пам'ятати, що при переломо-вивихах і вивихах може мати місце значне збільшення междужкового простору, що досягає часом 3 см. У цих випадках під м'язами частково прикрита розірваними жовтими зв'язками виявляється оголеною тверда мозкова оболонка, яку легко пошкодити в процесі скелетпрованія задніх елементів хребців. Слід пам'ятати, що дужки шийних хребців є вельми делікатними і ніжними утвореннями, які не можуть протистояти значному насильства. Особливо обережним і дбайливим слід бути при маніпуляціях в місці пошкодження. Проводять ретельний гемостаз тампонадою рани марлевими компресами, змоченими гарячим фізіологічним розчином кухонної солі. Після відділення м'язів і розведення їх у сторони стає добре видимою вся область пошкодження. Зазвичай вищерозміщений остистийвідросток зміщений вгору і вперед. При односторонніх вивихах остистийвідросток, крім того, відхилений в сторону, а междужковая щілину може мати клиноподібну форму. Жовта і межостистая зв'язки розірвані. У междужковом дефекті під розірваними жовтими зв'язками видно сіро-сизий тверда мозювая оболонка, легко визначається за наявністю пульсації. Вона може бути прикрита просоченої кров'ю епідуральної клітковиною і внаслідок цього забарвлена в темно-вишневий колір. Але може виявитися, що пульсація виражена слабо або відсутня. В цьому випадку тверду мозкову оболонку, оточену згустками крові і імбібована кров'ю епідуральної клітковиною, годі й розпізнати. У разі двостороннього перелому дужки, супутнього вивиху, дужка разом з остистихвідростком може перебувати на місці або навіть кілька зміститися назад.

Залежно від характеру пошкодження, виявленого в процесі втручання, клінічних даних і при наявності відповідних показань здійснюють ту чи іншу втручання на вмісті хребетного каналу. У показаних випадках попередньо виробляють Ламінектомій.

Без достатніх підстав не слід збільшувати протяжність ламінектомії. Видалення екстрадуральние гематоми і згустків крові можна здійснити і через междужковое простір між сместившимися хребцями.

Під контролем зору проводять вправлення змістилися хребців. Здійснюють це розтягуванням хребта по його довгій осі з подальшим нахилом в здорову сторону, разгибанием і ротацією в сторону вивиху. Витягування здійснюється помічником за скобу скелетного витягування. Одночасно з цим хірург за допомогою інструментів в рані виробляє вправлення. Особливі труднощі для вправляння виникають при зчепилися вивихах, коли суглобові відростки настільки інтимно стикаються між собою, що може створитися помилкове враження про відсутність пошкодження і порушення нормальних анатомічних взаємовідносин. Виправлено вимагає від хірурга насамперед ясною орієнтації в наступили анатомічних змінах, терпіння, достатньої наполегливості і, звичайно, обережності. Для усунення зчеплення суглобових відростків можна вдатися до ричаговими впливу за допомогою тонкого долота.

Абсолютно справедливо А. В. Каплан акцентує увагу на труднощах закритого вправляння такого вивиху, так як навіть відкрите вправлення нерідко пов'язане зі значними труднощами.

Іноді, особливо при несвіжих зчепилися вивихах, не вдається вправити суглобові відростки і доводиться вдаватися до їх резекції. Резекція суглобових відростків при невправімих зчепилися вивихах вперше була здійснена В. Л. Покотило в 1905 р Після досягнутого вправляння змістилися хребців необхідно здійснити фіксацію пошкодженого відрізка хребта. Фіксація може бути здійснена дротяним швом або дротяним швом в поєднанні з кістковою пластикою задніх відділів хребта.

Задній спондилодез в його класичному розумінні (використання тільки кісткових трансплантатів), на нашу думку, при нестабільних пошкодженнях недоцільний. Ми вважаємо його недоцільним тому, що його стабілізуючий ефект починає надавати свою дію тільки після настання заднього кісткового блоку, т. Е. Через 4-6-8 місяців після операції. У найбільш відповідальні після травми перші місяці і тижні, коли ще не настав зрощення задніх відділів хребта, класичний задній спондилодез не робить стабілізуючого впливу на хребет. Тому ми вважаємо абсолютно обов'язкової первинну ранню «жорстку» стабілізацію за допомогою дротяного шва або дротяного шва в поєднанні з кістковою пластикою задніх відділів хребта. Дротяний шов здійснюється в різних варіантах. Найбільш надійним є восьмиобразного дротяний шов, захоплюючий остисті відростки зламаного і двох суміжних хребців.

Для накладення такого дротяного шва в підставі остистоговідростка вивихнутого хребця, вище-і нижчого хребців тонким шилом або електродрилів просвердлюють канал діаметром 0,5-1 мм у фронтальній площині. Через пророблені канали проводять дріт з нержавіючої сталі у вигляді вісімки . Шов може бути накладено і за дужки . При задньому комбінованому Спондилодез поряд з накладенням дротяного шва здійснюють і кістковопластичними фіксацію пошкодженого відрізка хребта. Для цього з підстав остистих відростків і прилеглих відділів полудужек знімається компактна кістка до оголення губчастої кровоточить кістки. Цим готують ложе для укладання кісткових трансплантатів. В утворене материнське ложе укладають компактно-спонгіозний кістковий трансплантат, взятий з гребеня крила клубової кістки.

Трансплантат повинен бути покладений так, щоб він перекрив дужку зміщеного хребця і 1 - 2 вище-і нижележащих хребців. Кращим матеріалом для кісткової пластики є аутокость. Якщо чомусь взяття аутотрапеплантата небажано, можна використовувати Гомокі, консервовану низькими температурами. Ні в якому разі не можна погодитися з думкою Е. Г. Лубенського, що найкращим матеріалом для цих цілей є ліофілізована кістка.

Після фіксації кісткового трансплантата або трансплантатів по обидві сторони від остистих відростків накладають дротяний шов і проводять ретельний гемостаз. Потім накладають пошарові шви на рану, вводять антибіотики. Накладають асептичну пов'язку.

Спондилодез ламінектомірованного відрізка хребта має деякі особливості. У разі видалення 1-2 дужок за умови збереження суглобових відростків техніка його не відрізняється від описаної вище. При більш широкою протяжністю ламінектомії задній спондилодез видається важким технічно і часто виявляється неспроможним, так як відсутність контакту трансплантатів з кістковою тканиною часто призводить до їх розсмоктуванню. Ложе для укладання трансплантатів формується у коренів дужок в області суглобових відростків, куди і укладаються трансплантати. У цих випадках доводиться тісно контактувати з підставою поперечних відростків. Слід пам'ятати про близькість хребетних артерій і не пошкодити їх.

Якщо в подальшому виявляється неспроможність заднього спондилодезу і не настає стабілізація хребта, то до другого етапу виробляють передній спондилодез. В процесі операції своєчасно і повноцінно відшкодовується крововтрата.

У найближчі після операції дні ведення хворого мало чим відрізняється від післяопераційного ведення, описаного при операції окціпітоспонділодеза.

За втручання з приводу вивиху витягування за череп може бути припинено на 3-4-у добу після операції. Після втручання з приводу переломо-вивиху і вивиху без значного пошкодження тіла хребця і при наявності впевненості в надійності виробленої фіксації годі й накладати гіпсову пов'язку. У сумнівних випадках найбільш надійним додатковим методом зовнішньої фіксації є краніоторакальная гіпсова пов'язка строком на l, 5-4 місяці.

Термін виписки потерпілого на амбулаторне лікування залежить від наявності супутніх ушкоджень спинного і головного мозку. При відсутності цих пошкоджень до 12-14-го дня потерпілий може бути виписаний на амбулаторне лікування.

Скелетним витяжкою за кістки склепіння черепа досить легко вдається вправити наявне зміщення, однак втримати його в потрібному положенні не вдається. Тому вирішено провести задній комбінований спонділодез, який і здійснений на 8-у добу.