Розгинальні пошкодження III-VII шийних хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

При лікуванні постраждалих з ушкодженнями шийного відділу хребта неодноразово доводиться зустрічатися з хворими, у яких важкі спинальні розлади аж до повного фізіологічного перерви спинного мозку на рівні ушкодження виникають при незначних, мінімальних дислокаціях хребців, часто обмежуються невеликим переднім зміщенням тіла вишележащего хребця.

Незвичайність спостерігається клінічної картини посилюється ще і тим, що у багатьох постраждалих з пошкодженням шийного відділу хребта, у яких рентгенологічно виявляються значно грубіші передні зміщення до 1/2 або 3/4 передньо-заднього діаметра тіла, неврологічні розлади мінімальні або відсутні. Довгий час ці жорстокі ушкодження спинного мозку при, здавалося б, нешкідливих пошкодженнях з мінімальними рентгенологічними змінами залишалися загадкою і не знаходили пояснення. Симптоматика з боку спинного мозку у цих постраждалих пояснювалася ізольованими його ушкодженнями, гематомієлії і т. П. Завіса таємниці походження цих важких ушкоджень шийного відділу спинного мозку були прочинені Taylor і Blackwood (1948), описав механізм заднього зміщення шийних хребців, і Forsyth (1964) , докладно описав ті зміни, які виникають при розгинальних пошкодженнях шийного відділу хребта.

Загальновизнаним є думка, що розгинальні пошкодження хребта, в тому числі середнього і нижнього шийного відділу, зустрічаються рідко.

У 1964 р Forsyth повідомив, що при ретроспективному аналізі 159 постраждалих з ушкодженнями шийного відділу хребта, які спостерігалися їм протягом 12 років, розгинальний механізм насильства мав місце в половині випадків. Отже, розгинальні пошкодження шийного відділу хребта зустрічаються часто і нерідко супроводжуються важкими ушкодженнями спинного мозку.

[1], [2], [3], [4]

Причини розгинальних ушкоджень III-VII шийних хребців

Розгинальні травми шийних хребців виникають тоді, коли насильство, прикладена до підборіддя, лиці або лобі потерпілого, одномоментно різко розгинає нічим не стримуваний шийний відділ хребта. Розгинальний механізм ушкоджень шийних хребців останнім часом все частіше спостерігається у автомобілістів при раптовому різкому гальмуванні на великій швидкості, коли голова різко відкидається назад. Ламає сила діє на хребет в напрямку назад і вниз. Голова і шия при цьому одномоментно і різко розгинаються, що і призводить до насильницького зближенню суглобових і остистих відростків. Голова і вищерозміщений відрізок шиї продовжують обертатися назад навколо фронтальної осі, що проходить через дані суглобові відростки, що і призводить до розриву передньої поздовжньої зв'язки. Далі або розривається міжхребцевий диск, або відбувається перелом тіла вишележащего хребця над його каудальной замикаючої платівкою. Вищерозміщений відділ хребта, розташований над місцем цього розриву, зміщується назад, відриваючи неушкоджену задню поздовжню зв'язку від задньої поверхні тіла нижчого хребця. На рівні ушкодження спинний мозок виявляється затиснутим між дужками і заднім кутом каудальноі замикаючої пластинки змістився назад тіла вишележащего хребця в разі розриву диска або задньо-нижнім кутом тіла при розриві губчастої кістки поблизу і паралельно каудальной замикаючої пластинки. Здавлення і навіть розтрощення спинного мозку сприяє і відокремилася задня поздовжня зв'язка.

Так виникає розгинальний «вивих» або переломо-вивих шийних хребців.

Як же пояснити переднє зміщення хребця, розташованого вище місця пошкодження при разгибательном насильство? Адже зазвичай таке зміщення властиво сгибательном насильства. Forsyth (1964) пояснює це напрямком і характером ламає сили. Разгибательное насильство на хребет діє нестрого вкінці, а вкінці і вниз. Миттєве його вплив викликає описані вище ушкодження. Продовжуючи свою дію, насильство призводить до того, що голова і верхній відрізок шиї продовжують рухатися по еліпсовою кривої, яка повертає голову і верхній відділу хребта.

Цим і пояснюється те положення, що жорстоке пошкодження спинного мозку поєднується з мінімальними рентгенологічними знахідками, так як спондилографія проводиться після закінчення дії насильства, а пошкодження спинного мозку виникло в момент його максимального впливу.

У момент максимального впливу разгибательного насильства при досить міцною передньої поздовжньої зв'язці може наступити перелом в області коренів дужок, суглобових відростків, в області дужок і остистих відростків. При триваючому дії насильства, долає міцність передньої поздовжньої зв'язки, поряд з пошкодженням в задніх елементах хребців наступає раніше описане пошкодження і зміщення. У цих випадках як в передніх, так і в задніх елементах хребців відбувається найбільш тяжке ушкодження по типу складного переломо-вивиху, важкість якого посилюється повною нестабільністю в області пошкодження, тоді як розгинальні пошкодження без перелому задніх елементів хребців є стабільними в положенні згинання.

Нарешті, якщо разгибательное насильство не в змозі подолати міцність передньої поздовжньої зв'язки, то пошкодження обмежується переломом в зазначених вище задніх елементах хребців.

[5], [6], [7]

Симптоми розгинальних ушкоджень III-VII шийних хребців

Симптоми розгинальних ушкоджень шийного відділу хребта характеризуються проявом різного ступеня інтенсивності неврологічних розладів. Симптоми пошкодження спинного мозку можуть бути мінімальними, але, що буває частіше, можуть бути вкрай важкими аж до моментального розвитку тетраплегии. Зустрічаються розгинальні пошкодження і без неврологічних розладів.

Розпізнаванню розгинальних ушкоджень допомагають з'ясування обставин травми, наявність синців, саден, забитих місць на підборідді, обличчя, в області чола. Характер пошкодження остаточно уточнюється профільної спонділограммах.

Розпізнати разгибательное пошкодження шийного відділу хребта можна на підставі: наявності синців, саден і інших слідів удару в області обличчя, підборіддя і чола, що з'явилися наслідком падіння потерпілого на голову або падіння тяжкості на голову потерпілого; наявності хворобливості в задніх відділах шиї, локальної хворобливості і наявності припухлості в задньо-бокових відділах шиї; обмеження рухливості шиї і голови, посилення болю при рухах н різного ступеня нестабільності шийного відділу хребта.

При пошкодженнях шийного відділу хребта Kienbock розрізняє три ступені нестабільності: важку середню і легку.

Важка ступінь характеризується наявністю симптому «гільотінірованія», що виражається в неможливості утримати голову і падінні її на кшталт падіння голови у страченого. Цей симптом виникає при важких ушкодженнях шийного відділу хребта з крайнім ступенем нестабільності і важким пошкодженням спинного мозку.

Середній ступінь нестабільності знаходить своє вираження в тому, що потерпілий може утримати голову тільки з додатковою зовнішньою опорою - він підтримує голову в вертикальному положенні своїми руками.

Легка ступінь нестабільності проявляється в тому, що потерпілий утримує свою голову без додаткової зовнішньої опори тільки в певному, суворо заданому положенні. При спробі змінити положення голови стабільність порушується. Якщо потрібно змінити положення голови, навіть легкий поворот її для того, щоб подивитися в.сторону, він не повертає голову в потрібному напрямку, як це зазвичай роблять здорові люди, а повертається всім тулубом. Такий стан потерпілого Wagner і Stolper образно назвали «головою статуї».

Наявність корінцевих і особливо спинномозкових, частіше важких симптомів у поєднанні з описаними вище рентгенологічними змінами, основними з яких є незначне переднє, іноді ледве вловлює зміщення і відрив невеликої ділянки кісткової тканини в місці розриву передньої поздовжньої зв'язки, роблять діагноз разгибательного пошкодження шийного відділу хребта достовірним.

Діагностика розгинальних ушкоджень III-VII шийних хребців

Описані вище зміни, що виникають при разгібательниx пошкодженнях шийних хребців, пояснюють ті мінімальні знахідки, які вдається виявити при спондилографии. На бічній спондилограмме зазвичай частіше відзначається незначне переднє зміщення тіла хребця, розташованого над областю пошкодження. Іноді це переднє зміщення може бути більш значним. Дуже характерним є відрив невеликого шматочка кісткової тканини від передньо-нижнього кута змістився вперед хребця, який відповідає рівню розриву передньої поздовжньої зв'язки. В задніх елементах хребців можна відзначити перелом коренів дужок або дужки, самої дужки або остистоговідростка. Найбільш характерним пошкодженням задніх елементів хребців є вивих або переломо-вивих задньо-нижнього суглобового відростка вищерозміщеного хребця на відміну від згинальних ушкоджень, при яких найчастіше зустрічаються переломи передньо-верхнього суглобового відростка нижчого хребця.

[8],

Лікування розгинальних ушкоджень III-VII шийних хребців

Вибір методу лікування розгинальних ушкоджень шийного відділу хребта залежить від ступеня клінічних проявів, які відображають анатомічні н фізіологічні зрушення, викликані травмою. Слід підкреслити, що зазвичай розгинальні пошкодження, за винятком випадків з важкими ушкодженнями задніх опорних структур, а це трапляється не так часто, є стабільними при наданні шийного відділу положення згинання. Це багато в чому і визначає вибір методу лікування.

При незначному передньому зсуві тіла вишележащего хребця, незначному мінімальному прояві неврологічних симптомів або їх повній відсутності лікування обмежується іммобілізацією краніо-торакальної пов'язкою або гіпсовим коміром типу Шанца на 3-6 місяців. Прогноз в цих випадках, як правило, сприятливий. Зазвичай через 4-6 місяців рентгенологічно виявляється спонтанний передній кістковий блок за рахунок звапніння передньої поздовжньої зв'язки.

При наявності більш вираженого переднього зміщення проводять вправлення або одномоментно ручним способом шляхом надання потрібної екстензіі, пли витяжкою з допомогою петлі Гліссона, або скелетним витяжкою за кістки склепіння черепа. Тягу направляють по довгій осі хребта п кілька вкінці. Після досягнення вправлення здійснюють іммобілізацію одним зі згаданих вище способів.

При наявності вираженої нестабільності витягування протипоказано. У цих випадках слід здійснити зовнішню пли внутрішню іммобілізацію.

При вираженій нестабільності хребта з наявністю неврологічних розладів показані ревізія вмісту хребетного каналу і внутрішня іммобілізація. Це досягається оперативним втручанням. Необхідність надійної внутрішньої іммобілізації при нестабільних пошкодженнях очевидна і зрозуміла. При відносно стабільних розгинальних пошкодженнях шийних хребців, при яких потрібно ревізія вмісту хребетного каналу, а отже, і ламінектомії, необхідність первинної ранньої внутрішньої іммобілізації диктується тим, що в процесі ламннектоміі видаляються задні опорні структури хребців, що додають стабільність хребту, і пошкодження перетворюється в нестабільний. Спроби закритого вправляння змістилися хребців в цих випадках ми вважаємо ризикованими. Закрите вправлення може бути ускладнене наявністю вільних кісткових фрагментів в області коренів дужок або суглобових відростків, а головне воно не забезпечує можливості ревізії вмісту хребетного каналу. В процесі закритого вправляння не виключається можливість додаткового вторинного ушкодження спинного мозку.

Передопераційна підготовка, знеболювання, положення потерпілого на операційному столі аналогічні описаним при операції окціпітоспонділодеза. Абсолютно обов'язковим є попереднє накладення скелетного витягування за кістки склепіння черепа.

Заднім серединним доступом по лінії, що з'єднує верхівки остистих відростків, на потрібному протягом строго по середній лінії пошарово розсікають м'які тканини. Оголюють область пошкодження. Скелетують остисті відростки і дужки так, щоб вище і нижче місця пошкодження були оголені по крайней мере по дві дужки. На потрібному протягом здійснюють ламіпектомпю.

Техніка ламінектомії загальновідома, звернемо лише увагу на наступні моменти. Довжина кожного розрізу диктується рівнем ламінектомії і ступенем вираженості підшкірно-жирової клітковини і підлягає мускулатури. Так як в шийному відділі верхівки суглобових відростків розташовані досить глибоко і прикриті потужною шийної мускулатурою, розріз слід вести строго по середній лінії через війну зв'язку, бідну судинами. Скелетірованіе остистих відростків шийних хребців представляє деякі труднощі внаслідок роздвоєння їх верхівок. Не менш важко і скелетірованіе дужок шийних хребців з огляду на їх рухливості і відносно малою міцності. Скелетірованіе слід вести поднадкостнично з мінімальним використанням скальпеля. Після розтину окістя відшарування м'яких тканин від бічних поверхонь остистих відростків і дужок виробляють за допомогою досить широкого распатором або, краще, долота. І. С. Бабчін рекомендує проводити відшарування тупо через марлевий кульку. Чи не відшарування при цьому дрібні сухожилля і м'язи, що прикріплюються до остистих відростків і дужок, підсікають ножицями. Відшарування м'яких тканин виробляють по обидва боки. Для зупинки кровотечі простір між остистими відростками і дужками з одного боку і відшарування м'якими тканинами - з іншого туго тампонують марлевими тампонами, змоченими гарячим фізіологічним розчином. Кровотеча з більших, зазвичай венозних судин зупиняють електрокоагуляцией.

Остисті відростки скусивают у їх підстав за допомогою вигнутих або багнетоподібний кусачок і після відсікання утримують їх зв'язок видаляють. За допомогою кісткових кусачок з великими округлими губками додатково видаляють кісткову тканину в області підстави остистих відростків. В одному місці за допомогою кусачок кісткову тканину витончують і видаляють настільки, що утворюється дефект в кістки. Через цей дефект за допомогою Ламінектомій виробляють поступове скусування дужок - Ламінектомій. Слід бути уважним при видаленні латеральних відділів дужок поблизу їх коренів, де є неспадающій венозні стовбури. Особливої обережності всі ці маніпуляції вимагають в умовах пошкодженого хребта. Оголена епідуральна клітковина найчастіше імбібована кров'ю і не має властивої їй в нормі жовтуватого забарвлення. Клітковину відокремлюють вузькою мозкової лопаткою і отслаивают в сторони. Оголюють тверду мозкову оболонку. При її розтині слід уникати пошкодження підлягає павутинної оболонки. Розтин дурального мішка виробляють при наявності необхідності оглянути спинний мозок.

За розтині хребетного каналу проводять ретельний огляд області пошкодження. Видаляють вільні дрібні кісткові фрагменти і ділянки розірваних зв'язок. Особливої уваги потребують ревізія передньої стінки хребетного каналу і усунення причин, що викликають компресію передніх відділів спинного мозку. При неможливості здійснити це через задній доступ слід після надійної внутрішньої іммобілізації пошкодженого відрізка хребта вдатися до передньої декомпресії.

Попередньо ретельно і обережно скелетують бічні поверхні остистих відростків і дужки тих хребців, до яких будуть фіксовані трансплантати. Як згадувалося вище, повинні бути оголені по дві дужки вище і нижче місця пошкодження пли дефекту після ламінектомії. З оголених дужок по їх задньої поверхні обережно знімають компактну кістку і оголюють підлягає спонгіозний слон. З боків від остистих відростків па дужки укладають досить міцні кортикальні кісткові трансплантати, взяті з гребеня великогомілкової кістки, і фіксують дротяним швом до дужок, від яких, як згадувалося вище, попередньо відокремлені жовті зв'язки. Для цього тонким елеватором, заведеним між передньою поверхнею кожної дужки і задньою поверхнею дурального мішка, дуральний мішок відтісняють наперед настільки, щоб можна було провести дріт. Обвівной шов з тонкого дроту, що охоплює передню поверхню кожної дужки і задню поверхню трансплантата па відповідному рівні, праворуч і ліворуч від лінії остистих відростків міцно і надійно утримує і фіксує шийні хребці, що і надає хребту втрачену стабільність. Рану пошарово вшивають. Залежно від стану потерпілого, наявності або відсутності супутніх ушкоджень протягом найближчих декількох днів триває скелетневитягування за кістки склепіння черепа, а в подальшому накладають добре отмоделировать краніоторакальную гіпсову пов'язку або ж її накладають відразу. При відсутності протипоказань з боку загального стану потерпілого в міру регресу неврологічних симптомів він може бути поставлений на ноги.

У післяопераційному періоді проводять симптоматичне медикаментозне лікування і вводять антибіотики. За свідченнями, якщо виникає необхідність, призначають дегідратаційних терапію.

Терміни зовнішньої іммобілізації залежать від особливостей колишнього разгибательного пошкодження, обсягом і поширеності ламінектомії, ступеня надійності і міцності внутрішньої фіксації.

Терміни непрацездатності та прогноз пошкодження в значній мірі визначаються характером пошкодження спинного мозку і ступенем вираженості залишкових неврологічних симптомів. Найчастіше при цих пошкодженнях, ускладнених зацікавленістю спинного мозку, прогноз мало сприятливий.