Компресійні осколкові переломи тіл шийних хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Ультраосколькі компресійні переломи шийних хребців виникають із компресійним механізмом насильства, коли травматична сила діє вертикально вздовж осі випрямленого шийного відділу хребта.

Оскільки нормальним положенням шийного відділу хребта є лордоз, такі травми виникають, коли голова та шия знаходяться в положенні переднього згинання – у цьому положенні лордоз зникає, а тіла хребців встановлюються вертикально. Збереження цілісності задніх опорних структур при таких травмах дозволяє класифікувати їх як стабільні. Незважаючи на це, зміщений назад задній фрагмент тіла зламаного хребця або маса розірваного диска можуть спричинити здавлення передніх відділів спинного мозку.

[ 1 ]

Симптоми осколкових компресійних переломів шийних хребців

Симптоми осколкових компресійних переломів шийних хребців варіюються від картини забиття хребта до травми хребта, ускладненої тетраплегією. Такі травми, що протікають з незначними, здавалося б, нешкідливими симптомами, особливо підступні. Відносно незначне, додаткове насильство може призвести до катастрофи. Постраждалі з незначними скаргами та поганою клінічною картиною, з відповідним механізмом насильства, обов'язково повинні бути піддані рентгенологічному дослідженню. Найчастіше при неускладнених травмах потерпілі скаржаться на біль у шиї, який посилюється при русі. Вони тримають голову руками. Усі види рухів обмежені та болючі. Можуть виявлятися садна та крововиливи в потиличній та тім'яній ділянках. Іноді відзначається утруднення та болісне ковтання. Неврологічні симптоми можуть бути відсутніми або виявлені під час спеціального обстеження. Нарешті, вони: можуть бути виражені приблизно, аж до наявності тетрапарезу або тетраплегії.

Діагностика осколкових компресійних переломів шийних хребців

Рентгенологічна картина характеризується різним ступенем фрагментації тіла хребця з пошкодженням замикальних пластинок та розривом сусідніх дисків. Частіше чіткіше видно один передній, більший фрагмент, який зазвичай виступає за передню крайову лінію тіл хребців. Висота тіла зменшена. Воно може бути дещо розширене в латеральній або передньозадній проекції. Сусідні міжхребцеві проміжки звужені. На профільній спондилограмі на рівні пошкодження спинномозковий канал може бути звужений через заднє випинання заднього фрагмента зламаного тіла хребця.

Правильна оцінка анамнезу, клінічних і рентгенологічних даних зазвичай дозволяє поставити правильний діагноз травми.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лікування осколкових компресійних переломів шийних хребців

Найпоширенішим і загальноприйнятим методом лікування осколкових компресійних переломів шийних хребців є тривала іммобілізація гіпсовою пов'язкою в надії на досягнення спонтанного переднього кісткового блоку.

У разі незначного здавлення зламаного тіла хребця негайно накладають гіпсову пов'язку. У разі значного зменшення висоти зламаного тіла хребця можна спробувати відновити анатомічну форму та висоту зламаного хребця шляхом тракції вздовж довгої осі хребта з помірною гіперекстензиєю шийного відділу хребта. Для цього застосовується скелетне витягування до кісток склепіння черепа та використовується навантаження 6-8-10-12 кг. При свіжих травмах, як правило, вдається досягти випрямлення зламаного тіла хребця та відновлення його анатомічної форми. Проводиться контрольна спондилографія. Найбільш переконливою є профільна спондилограма, яка дозволяє визначити зменшення або зникнення сплощення тіла хребця, випрямлення крайової лінії заднього відділу тіл хребців, що утворюють передню стінку хребетного каналу. Збереження передньої та задньої поздовжніх зв'язок робить цю маніпуляцію відносно безпечною. З цих же причин фрагмент зламаного тіла хребця, що змістився назад, у бік хребетного каналу, може бути вправлений.

Після досягнення репозиції накладається краніоторакальна гіпсова пов'язка на 4-6 місяців. Після зняття пов'язки рентгенологічно зазвичай визначається передній кістковий блок вздовж кальцифікованої передньої поздовжньої зв'язки. Спостерігається деяке обмеження рухів у шийному відділі хребта та різний ступінь болю. Всі ці явища швидко зникають під впливом масажу та фізіотерапевтичних процедур. Лікувальну гімнастику необхідно проводити обережно, під наглядом досвідченого спеціаліста.

Краніоторакальна гіпсова пов'язка забезпечує найкращу іммобілізацію пошкодженого шийного відділу хребта. Однак замість неї можна використовувати гіпсову пов'язку типу коміра з добре змодельованими «піками» в області потилиці, підборіддя та верхньої частини грудей.

Працездатність потерпілого швидко відновлюється після зняття гіпсової пов'язки. Люди, які виконують розумову працю, часто можуть повернутися до роботи до зняття гіпсової пов'язки.

Не всі пацієнти відчувають клінічне одужання навіть при настанні спонтанного переднього кісткового блоку. Це пов'язано з анатомічними змінами, що відбуваються при цьому типі травми. Досить часто при цих травмах відбувається інтерпозиція мас розірваного диска між фрагментами тіла зламаного хребця. Утворений кістковий блок покриває лише передній фрагмент тіла. Маси розірваних міжхребцевих дисків перешкоджають утворенню міцного кісткового моноліту. Це призводить до того, що найважливіші частини зламаного хребця - задній фрагмент тіла - залишаються рухливими, що зумовлює подальші патологічні зміни та пізні ускладнення. До цих пізніх змін та ускладнень належать можливість вторинного здавлення тіла зламаного хребця, що призводить до аксіальної деформації хребта, виникнення міжхребцевого остеохондрозу з усім яскравим та різноманітним спектром їх клінічних проявів, прогресуюче здавлення передньої та передньолатеральної частин спинного мозку та спинномозкових корінців. У пізніших випадках також може спостерігатися хронічна прогресуюча латеральна мієлопатія.

Консервативне лікування цих пізніх ускладнень зазвичай неефективне, а хірургічне лікування пов'язане з певними труднощами.

Отже, при компресійних осколкових переломах тіл шийних хребців у відповідних випадках доцільне первинне раннє хірургічне лікування, що полягає у видаленні фрагментів зламаного тіла хребця, пошкоджених сусідніх міжхребцевих дисків, відновленні нормальної висоти передніх відділів пошкодженого сегмента хребта, корекції осьової деформації хребта та створенні умов для виникнення тотального переднього кісткового блоку. Таким методом лікування є передній спондилодез шляхом часткового заміщення зламаного тіла хребця, запропонований та розроблений Я. Л. Ців'яном у 1961 році. Враховуючи необхідні умови та кваліфікацію лікаря, ми вважаємо цей метод методом вибору при лікуванні осколкових компресійних переломів тіл шийних хребців.

За наявності відповідних показань це втручання може бути розширено до повного видалення зламаного тіла хребця та передньої декомпресії з подальшою повною заміною зламаного тіла хребця.

Передній спондилодез

Показання до операції: розтрощені осколкові компресійні переломи шийних хребців. За відсутності особливих показань до негайного втручання операцію проводять на 3-1-й день після травми. Передопераційна підготовка полягає в наступному. Виконується скелетне витягування за кістки склепіння черепа. Потерпілого укладають на тверде ліжко зі щитом. Оскільки ці травми зазвичай супроводжуються осьовою деформацією хребта під кутом, відкритим вперед, витягування за череп виконується в горизонтальній площині. Проводиться симптоматичне медикаментозне лікування. Необхідний догляд за кишечником та сечовим міхуром, профілактика пролежнів.

Знеболення – ендотрахеальний наркоз з контрольованим диханням. Потерпілого розміщують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Скелетне витягування за кістки склепіння черепа. Під передпліччя потерпілого підкладають тверду клейончасту плоску подушку висотою 10-12 см. Витягування за кістки склепіння черепа здійснюється вздовж осі, що проходить трохи вниз від горизонтальної площини, внаслідок чого голова потерпілого трохи закинута назад, а шия знаходиться в положенні розгинання. Крім того, голову трохи повертають праворуч так, щоб підборіддя було повернуто праворуч під кутом 15-20°.

Хірургічний доступ. Поперечний доступ використовується вздовж однієї з шийних складок або вздовж передньо-внутрішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Перевагу слід надавати лівосторонньому доступу, але можна використовувати і правосторонній.

Маніпуляції на хребті. Після оголення ділянки пошкодження, перед тим як приступати до маніпуляцій на тілах хребців, необхідно переконатися в точній локалізації пошкодження.

За певної майстерності тіло пошкодженого хребця визначається за наявністю крововиливів у навколишніх паравертебральних структурах, кольором та характером передньої поздовжньої зв'язки, яка зазвичай більш тупа в місці пошкодження. Іноді в ній виявляються невеликі поздовжні розриви та розшарування волокон, вона дещо потовщена, покрита тонким шаром фібрину. Можна виявити випинання передньої частини зламаного тіла вперед, зменшення висоти його передніх відділів, звуження або повне зникнення суміжних міжхребцевих дисків, покритих вентральними пластинками зламаного тіла та тілами суміжних хребців. Найбільш переконливі дані виявляються при відшаруванні передньої поздовжньої зв'язки: перелом вентральної замикальної пластинки тіла, її ціанотичне забарвлення, менша щільність, втрата мас пульпозних ядер пошкоджених суміжних дисків. Спочатку краще, навіть за повної, здавалося б, впевненості та точності локалізації пошкодженого хребця, вдатися до контрольної спондилографії з попередньою розміткою товстими металевими спицями. Для цього, після оголення передніх відділів хребта, в міжхребцеві диски, розташовані вище та нижче передбачуваного зламаного хребця, вводять одну металеву спицю та проводять контрольну латеральну спондилограму, на основі якої визначають правильну локалізацію місця пошкодження.

Передня поздовжня зв'язка розсікається у формі літери H лежачи на боці. Її паралельні лінії проходять через тіла верхніх і нижчих хребців, а поперечна лінія знаходиться ближче до лівого боку тіла хребця. Звертаємо увагу на цю, здавалося б, незначну технічну деталь, оскільки відшарування лівого краю розсіченої передньої поздовжньої зв'язки створює певні технічні труднощі. Розсічену передню поздовжню зв'язку відшаровують тонким гострим долотом від передньої поверхні зламаного тіла, прилеглих міжхребцевих дисків, каудальної частини верхніх і краніальної частин нижчих хребців. При свіжих травмах, як зазначалося вище, передня поздовжня зв'язка покрита кров'ю, просякнутою кров'ю. Під зв'язкою можна знайти згустки крові. З зламаного тіла виділяється темна венозна кров. Вона може бути м'якою і зминати під долотом. За допомогою кісткових ложок і долото видаляють фрагменти зламаного тіла хребця, згустки фібрину, кістковий детрит і маси розірваних дисків. Кісткові фрагменти зазвичай легко видаляються навіть пінцетом. Видалення залишків пошкоджених дисків, особливо їх фіброзних кілець, представляє відомі труднощі. Пошкоджені диски видаляються якомога повністю, виключаючи задньолатеральні ділянки їх фіброзних кілець. Під час видалення кісткових фрагментів слід зберегти латеральні компактні пластинки тіл хребців. За допомогою гострого тонкого долота видаляють кінцеві пластинки на суміжних тілах суміжних хребців приблизно на 1/2 або 3/4 їх передньо-заднього діаметра. Під час видалення кінцевих пластинок необхідно зберегти їх лімб, який нависає над тілами, як невеликий козирок. Збереження лімба допоможе утримувати кістковий трансплантат, вставлений у дефект хребця, на місці, запобігаючи його зісковзуванню вперед.

В результаті проведених маніпуляцій на місці пошкодження тіла та прилеглих міжхребцевих дисків утворюється прямокутний дефект. Його верхня стінка - це тіло вищележачого хребця, в якому в результаті видалення замикальної пластинки оголюється губчаста кістка, нижня стінка - оголений губчастий шар нижчележачого хребця, а задня стінка - губчастий шар задньої частини зламаного хребця. Таким чином, при частковому видаленні тіла зламаного хребця утворюється ложе, стінки якого оголюються кровоточивою губчастою кісткою.

Для заповнення утвореного дефекту кістки може бути використаний аутопластичний або гомопластичний кістковий трансплантат.

У утворений дефект тіла хребця вводять компактно-губчастий аутотрансплантат, взятий у формі прямокутника з гребеня крила клубової кістки. Вертикальний розмір трансплантата повинен бути на 1,5-2 мм більшим за такий самий розмір дефекту хребця. Задня, верхня та нижня стінки трансплантата повинні бути губчастою кісткою. У момент введення трансплантата в дефект шийному відділу хребта надають дещо більше розтягнення, завдяки чому вертикальний розмір дефекту дещо збільшується. Після встановлення трансплантата шийний відділ хребта повертають у попереднє положення. Трансплантат міцно утримується в дефекті тілами сусідніх хребців. На його місце встановлюють клапоть відшарованої передньої поздовжньої зв'язки та фіксують тонкими нейлоновими швами. Під час операції проводять ретельний гемостаз. Зазвичай, як правило, незначна крововтрата відбувається лише під час маніпуляцій на тілах хребців; всі інші етапи хірургічного втручання не супроводжуються крововтратою. Вводять антибіотики. Краї рани зашивають пошарово. Накладають асептичну пов'язку. Під час операції виконується своєчасне та повне поповнення крововтрати.

Усі маніпуляції на хребті повинні бути м’якими та плавними. В іншому випадку в післяопераційному періоді може виникнути висхідний набряк спинного мозку. Кожні 8-10 хвилин слід послаблювати гачки, що розтягують краї рани (особливо зовнішню), щоб відновити кровотік у сонній артерії та відтік венозної крові від мозку через систему внутрішньої яремної вени. Слід бути обережним з висхідними симпатичними волокнами. При їх стисканні може виникнути стійкий симптом Горнера. Слід обережно та дбайливо ставитися до поворотного нерва, щоб запобігти паралічу голосової зв’язки,

Після відновлення самостійного дихання проводять екстубацію. Потерпілого переводять до післяопераційної палати та укладають на тверде ліжко. Під ділянку шиї підкладають м’який еластичний валик. Виконують скелетне витягування за кістки склепіння черепа в горизонтальній площині з вантажем 4-6 кг. Проводять симптоматичне медикаментозне лікування, призначають антибіотики. За показаннями застосовують дегідратаційну терапію. У післяопераційній палаті має бути все підготовлено до екстреної інтубації та трахеостомії у разі порушення дихання.

На 7-8-й день знімають шви та припиняють скелетне витягування. Накладають краніоторакальную гіпсову пов'язку терміном на 3 місяці. За відсутності супутніх неврологічних розладів або залишкових явищ ураження спинного мозку чи його елементів працездатність відновлюється через 2-3 тижні після зняття гіпсової пов'язки.

Контрольні спондилограми показують правильну вісь шийного відділу хребта та відновлення анатомічної форми його передніх відділів. Передній кістковий блок IV-VI шийних хребців.

За наявності грубих петрологічних симптомів компресії передніх відділів спинного мозку, спричиненої зміщенням заднього фрагмента тіла зламаного хребця вбік хребетного каналу, або інших симптомів, що вказують на прогресуючу компресію спинного мозку, та в процесі описаного вище хірургічного втручання може бути проведена передня декомпресія хребетного каналу з подальшою повною заміною тіла хребця. Підсумовуючи, операція часткової резекції та часткової заміни доповнюється тим, що, крім передніх відділів зламаного хребця, додатково видаляються його задні відділи. Якщо має місце багатоуламковий перелом тіла, то видалення його задніх відділів не становить жодних труднощів. Якщо задній фрагмент зламаного тіла є єдиним фрагментом, то його видалення слід проводити з певною обережністю, щоб не пошкодити дуральний мішок, розташований позаду задньої поздовжньої зв'язки. Найважливішою та найскладнішою операцією є видалення задньої компактної пластини тіла хребця. При певній вправності та обережності ця маніпуляція здійсненна, оскільки задня поверхня тіла хребця має слабкі зв'язки із задньою поздовжньою зв'язкою.

Відомо, що передня поздовжня зв'язка міцно фіксована до передньої поверхні тіл хребців і перекинута через міжхребцеві диски у вигляді містка. На противагу цьому, задня поздовжня зв'язка міцно фіксована до задньої поверхні фіброзних кілець міжхребцевих дисків і досить слабо з'єднана із задньою поверхнею тіл хребців.

Значної кровотечі з венозних синусів тіла хребця, як правило, не відбувається, оскільки останні пошкоджені в момент травми та тромбуються.

Для відновлення опори та стабільності хребта операцію завершують повною заміною тіла хребця. Технічно повна заміна тіла хребця виконується так само, як і часткова заміна тіла. Слід зазначити, що передньо-задній діаметр трансплантата на 2-3 мм менший за передньо-задній діаметр видаленого тіла хребця. За цієї умови між задньою поверхнею трансплантата та передньою поверхнею дурального мішка буде вільний резервний простір.

Як і у випадку часткової заміни тіла хребця, для повної заміни тіла шийного відділу хребця можна використовувати як ауто-, так і гомо-кісткові матеріали. Однак перевагу слід надавати аутотрансплантату.

Післяопераційний період проводиться так само, як і післяопераційний період після часткової заміни тіла шийного хребця.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]