Абсцеси головного і спинного мозку: лікування та прогноз

Лікування абсцесів головного і спинного мозку

Лікування абсцесів мозку може бути консервативним і хірургічним. Спосіб лікування залежить в першу чергу від стадії розвитку абсцесу, його розміру і локалізації.

У стадії формування енцефалітіческого вогнища (тривалість анамнезу - до 2 тижнів), а також при невеликих (<3 см в діаметрі) абсцесах показано консервативне лікування. Звичайною тактикою стає емпірична антибактеріальна терапія. Деякі хірурги вважають за краще проведення стереотаксичної біопсії для остаточної верифікації діагнозу та виділення збудника.

Абсолютними показаннями до хірургічного втручання вважають абсцеси, що викликають підвищення внутрішньочерепного тиску і дислокацію мозку, а також розташовані близько шлуночкової системи (прорив гною в шлуночкову систему часто стає фатальним). При травматичних абсцесах, розташованих близько стороннього тіла, хірургічне втручання також стає методом вибору, оскільки такий запальний процес неможливо вилікувати консервативно. Показанням до операції вважають також грибкові абсцеси, хоча прогноз в цій ситуації буває вкрай несприятливим незалежно від методу лікування.

При абсцесах, розташованих в життєво важливих і глибинних структурах (стовбурі мозку, зоровому горбі, підкіркових ядрах), пряме хірургічне втручання протипоказане. У таких випадках методом вибору може бути стереотаксичний метод - пункція абсцесу і його спорожнення з одноразовим або повторним (через встановлений на кілька діб катетер) промиванням порожнини і введенням антибактеріальних препаратів.

Важкі соматичні захворювання не зважають абсолютним протипоказанням до хірургічного втручання, так як стереотаксичну операцію можна виконати під місцевою анестезією.

Хворим в украй важкому стані (термінальної комі) будь-яке хірургічне втручання протипоказане.

Принципи медикаментозного лікування абсцесів головного і спинного мозку

Емпірична (до отримання результату посіву або при неможливості ідентифікації збудника) антибактеріальна терапія повинна покривати максимально можливий спектр збудників. Тому використовують наступний алгоритм.

• Хворим без черепно-мозкової травми або нейрохірургічного втручання в анамнезі призначають одночасно такі препарати:
  • ванкоміцин (дорослим - 1 г 2 рази на добу в / в; дітям - 15 мг / кг 3 рази на добу);
  • цефалоспорин III покоління (наприклад, цефотаксим);
  • метронідазол (дорослим - 30 мг / кг на добу на 2-4 введення; дітям - 10 мг / кг 3 рази на добу).
• Хворим з посттравматичними абсцесами метронідазол замінюють рифампіцином в дозі 9 мг на 1 кг маси тіла 1 раз на добу всередину.
• У хворих з імунодефіцитом (крім ВІЛ) найбільш імовірним збудником абсцесу мозку буває Cryptococcus neoformans, рідше Aspergillus spp. або Candida spp. У зв'язку з цим їм призначають амфотерицин В в дозі 0,5-1,0 мг / кг на добу внутрішньовенно або ліпосомальний амфотерицин В - 3 мг / кг на добу внутрішньовенно з поступовим підвищенням дози до 15 мг / кг на добу. У разі зникнення абсцесу за даними нейровізуалізаційних методів призначають флуконазол по 400 мг / сут всередину до 10 тижнів, а потім пацієнтів переводять на постійну підтримуючу дозу 200 мг / сут.
• У хворих з ВІЛ найбільш імовірним збудником абсцесу мозку є Toxoplasma gondii, тому в емпіричному лікуванні таких хворих застосовують сульфадіазин з піриметаміном.

Якщо отримана культура збудника, лікування змінюють з урахуванням антибіотикограми. При стерильному посіві продовжують емпіричну антибактеріальну терапію.

Тривалість інтенсивної антибактеріальної терапії - не менше 6 тижнів, після чого доцільно призначити пероральні антибактеріальні препарати ще на 6 тижнів.

Застосування глюкокортикоїдів призводить до зменшення вираженості і більш швидкого зворотному розвитку фіброзної капсули абсцесу, що добре при адекватної антибактеріальної терапії, але в іншому випадку може викликати поширення запального процесу за межі первинного вогнища. Тому призначення глюкокортикоїдів виправдано лише при наростаючому набряку і дислокації мозку, в інших випадках питання вимагає обговорення.

Хірургічне лікування абсцесів головного і спинного мозку

Основним методом лікування більшості внутрішньомозкових абсцесів мозку в даний час служить просте або припливно-отточное дренування. Суть методу полягає в установці в порожнину абсцесу катетера, через який здійснюють евакуацію гною і введення антибактеріальних препаратів. При можливості в порожнину на кілька діб встановлюють другий катетер меншого діаметру, через нього проводять інфузію розчину для промивання (зазвичай використовують 0,9% розчин натрію хлориду, ефективність додавання до нього антибактеріальних препаратів не доведена). Дренування абсцесу має на увазі обов'язкову антибактеріальну терапію (спочатку емпіричну, потім - з урахуванням чутливості виділеного патогена до антибіотиків).

Альтернативним методом є стереотаксическая аспірація вмісту абсцесу без установки дренажу. Гідність методу - менший ризик вторинного інфікування і більш поблажливі вимоги до кваліфікації медичного персоналу (контроль за функціонуванням припливно-отточное системи вимагає спеціальних знань і пильної уваги). Однак при використанні цього методу приблизно в 70% випадків виникає необхідність в повторних аспірацій.

При множинних абсцесах в першу чергу дренируют вогнище, найбільш значимий в клінічній картині або найбільш небезпечний щодо ускладнень (дислокації мозку, прориву гною в шлуночкову систему і т.д.).

При субдуральних абсцесах або емпіємі застосовують дренування, приточно-отточное систему не використовують.

Операції тотального видалення абсцесу разом із капсулою, без розтину останньої, на даний час не застосовують у зв'язку з високою травматичністю. Винятки становлять грибкові та нокардіозной (викликані Nocardia asteroides, рідше Nocardia brasiliensis) абсцеси, що розвиваються у імунодефіцитних хворих. Радикальне видалення абсцесів в таких ситуаціях кілька покращує виживаність.

Хірургічне лікування епідуральних абсцесів таке ж, як при остеомієліті.

Прогноз

Прогноз при абсцесах мозку залежить від багатьох факторів. Велике значення має можливість визначати збудник і його чутливість до антибактеріальних препаратів, що дозволяє проводити спрямовану патогенетичну терапію. Важливу роль в результаті захворювання грають реактивність організму, кількість абсцесів, своєчасність і адекватність лікувальних заходів.

Летальність при абсцесах мозку становить близько 10%, інвалідизація - близько 50%. Майже у третини хворих, які вижили розвивається епілептичний синдром.

Субдуральні емпієми прогностично менш сприятливі, ніж абсцеси мозку, оскільки відсутність кордонів гнійного вогнища свідчить або про високої вірулентності збудника, або про вкрай низької опірності хворого. Летальність при субдуральних емпієма становить близько 50%. При грибкових емпіємах у імунодефіцитних хворих вона наближається до 100%.

Епідуральні абсцеси і емпієми зазвичай мають сприятливий прогноз. Інфекція практично ніколи не проникає через неушкоджену тверду мозкову оболонку, і санація остеомиелитического вогнища дозволяє ліквідувати епідуральну емпіему.

[1], [2], [3], [4], [5]