Перфорація виразки шлунка і 12-палої кишки

Згідно І. І. Неймарк (1988), перфорація виразки спостерігається у 3% хворих на виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки. За іншими даними - у 6-20% хворих. За даними досліджень переважання частоти перфорації залежно від локалізації виразки в шлунку або 12-палої кишки не відзначено. Ф. І. Комаров (1995) вказує на велику частоту перфорацій дуоденальної виразки. Більш часто перфорируют виразки передньої стінки препилорического відділу шлунка і цибулини 12-палої кишки. Перфорація (прорив) виразки частіше відбувається в осіб у віці від 19 до 45 років. У старечому віці перфорація виразки спостерігається рідко, але якщо відбувається, то протікає важко і з ускладненнями. У чоловіків перфорація виразки спостерігається частіше, ніж у жінок.

Перфорація виразки найчастіше протікає типово, в вільну черевну порожнину. Рідше спостерігається прикрита перфорація виразки, перфорація в заочеревинному клітковину.

[1], [2], [3], [4], [5],

Типова перфорація виразки (в вільну черевну порожнину)

У клінічній картині типовою перфорації виразки (у вільну очеревину порожнину) виділяють три періоди: больового шоку, уявного (помилкового) благополуччя і перитоніту.

Період больового шоку має наступну клінічну симптоматику:

• раптово з'являється надзвичайно сильна, жорстока, «кинджальний» біль в животі. Цей біль виникає в момент Пробопідготовка дення виразки і надходження вмісту шлунка або 12-палої кишки в черевну порожнину. У перші години біль локалізується у верхніх відділах живота, але потім поширюється по правому (частіше) або лівому фланки живота. Надалі біль стає розлитої по всьому животу. При постукуванні по животу, поворотах в ліжку, покашлюванні біль різко посилюється;
• в момент виникнення болю і в міру подальшого розвитку клінічної картини перфорації хворий приймає вимушеної положення - на спині або на боці з приведеними до живота ногами;
• з'являється найважливіший симптом - «доскообразное» (різко виражене) напруження передньої черевної стінки, спочатку у верхній половині живота, в подальшому напруга стає поширеним. Живіт дещо втягнутий, не бере участі в диханні. За образним висловом Г. Мондора «напруга м'язів передньої черевної стінки - сверхпрізнак всіх абдомінальних катастроф. Напруга м'язів живота є рефлекторним і пов'язане з подразненням очеревини »;
• характерний симптом Щоткіна-Блюмберга, який перевіряється наступним чином. Пальцями правої руки обережно і плазом неглибоко слід натиснути на передню черевну стінку, почекати 3-5 с, а потім швидко забрати руку. Цим прийомом викликається легкий струс очеревини, і при наявності перитоніту при швидкому відібранні руки біль різко посилюється. Симптом Щоткіна-Блюмберга є надзвичайно характерним для гострого запалення очеревини. Слід зауважити, що при вираженому напрузі передньої черевної стінки перевіряти цей симптом не обов'язково. Однак цей симптом набуває велике діагностичне значення в тому випадку, коли кардинальний ознака перфоративної виразки - напруга м'язів живота відсутня або виражений дуже слабо. Це буває у людей похилого віку та осіб з вираженим ожирінням і надмірною відкладенням жиру в області живота;
• при перкусії верхніх відділів живота виявляється симптом Жобера - тимпаніт над областю печінки. Це обумовлено скупченням газу {вийшов зі шлунка) під правим куполом діафрагми, що підтверджується при рентгеноскопії і рентгенографії черевної порожнини;
• може визначатися позитивний френікус-симптом - виражений біль при натисканні між ніжками m. Sternocleidomastoideus (зазвичай справа) внаслідок подразнення діафрагмального нерва;
• обличчя хворого бліде з попелясто-ціанотичним відтінком, піт на лобі; руки і ноги холодні;
• приблизно у 20% хворих буває одноразова блювота. Слід підкреслити, що блювота - малохарактерні ознака проривної виразки;
• пульс рідкісний, брадикардія є рефлекторної;
• дихання поверхневе, переривчасте, прискорене.

Період уявного (помилкового) благополуччя розвивається через кілька годин від моменту перфорації. Для нього характерна наступна симптоматика:

• болю в животі зменшуються (внаслідок паралічу нервових закінчень) і можуть навіть зникати, що сприймається хворим як значне поліпшення стану;
• з'являється стан ейфорії різного ступеня вираженості;
• зберігаються об'єктивні ознаки неблагополуччя в черевній порожнині - напруга передньої черевної стінки (у деяких хворих можливе зменшення цієї ознаки); позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; зменшення або зникнення печінкової тупості; розвивається парез кишечника, що проявляється метеоризмом і зникненням кишкових перистальтичних шумів в животі);
• язик і губи сухі;
• брадикардія змінюється тахікардією, при пальпації пульсу визначається погане його наповнення, нерідко аритмії;
• артеріальний тиск знижується, тони серця глухі.

Період уявного благополуччя триває близько 8-12 год і змінюється перитонітом.

Перитоніт - третя стадія типовою перфорації виразки шлунка або 12-палої кишки у вільну черевну порожнину. Перитоніт протікає важко і характеризується наступною симптоматикою:

• спрага; можлива блювота;
• хворий загальмований, в термінальній стадії перитоніту можлива втрата свідомості;
• шкіра волога, липка, землистого кольору; температура тіла висока;
• риси обличчя загострюються, очі запалі ( «обличчя Гіппократа»);
• язик дуже сухий, шорсткий (як «щітка»), губи сухі, потріскані;
• живіт і раніше залишається різко напруженим при пальпації; в пологих місцях живота визначається притуплення перкуторного звуку; розвивається парез кишечника, що проявляється здуттям живота і різким ослабленням, а потім і зникненням перистальтичних шумів при аускультації живота; больові відчуття при далеко зайшов перитоніті можуть значно слабшати;
• пульс частий, слабкого наповнення, може бути ниткоподібним, аритмічним, артеріальний тиск значно знижено, в термінальній стадії перитоніту можливий розвиток колапсу;
• дихання поверхневе, часте;
• діурез значно зменшується, аж до анурії.

Перфорація задньої стінки нижнього відділу 12-палої кишки

Цей вид перфорації зустрічається дуже рідко. Дуоденальне вміст потрапляє не в вільну черевну порожнину, а в заочеревинному клітковину. Клінічно цей варіант проявляється раптовими і дуже різкими болями в надчеревній ділянці, иррадирует в спину. Надалі інтенсивність болю слабшає. Протягом перших двох діб формується заочеревинна флегмона, основними ознаками якої є лихоманка з приголомшливими ознобами, хвороблива припухлість праворуч від хребта на рівні Х-ХII грудного хребців. При пальпації в області цієї припухлості визначається крепітація, а при рентгенологічному дослідженні - газ (найважливіший діагностична ознака).

Прикрита перфорація виразки

Прикритої називається Дакая перфорація, при якій проривної отвір після закінчення в черевну порожнину деякої кількості шлункового вмісту прикривається найчастіше сальником або стінкою іншого органу (печінка, кишка). Прикрита перфорація виразки шлунка зустрічається в 2-15% всіх проривів. Прикриття перфоративного отвори можливо лише за наявності таких умов:

• малий діаметр перфоративного отвори;
• незначне наповнення шлунка в момент перфорації;
• близькість проривної отвори до печінки, сальнику, кишечнику, жовчного міхура.

У клінічній картині прикритого прориву розрізняють три фази: прорив виразки, затихання клінічної симптоматики, фазу ускладнень.

Перша фаза - прорив виразки - починається раптово, з інтенсивною ( «кинджальним») болі в епігастрії, яка може також супроводжуватися колапсом. Розвивається напруження м'язів передньої черевної стінки, але воно має, як правило, локальний характер (в епігастрії або в верхній половині живота).

Потім розвивається друга фаза - затихання клінічної симптоматики. Перфоративное отвір прикривається, гострі явища першої фази затихають, зменшується біль і напругу м'язів передньої черевної стінки. Однак у багатьох хворих в цій фазі може зберігатися больовий синдром, хоча інтенсивність його значно слабшає. Характерно відсутність вільного газу в черевній порожнині.

У третій фазі розвиваються ускладнення - обмежені абсцеси черевної порожнини, а іноді - розлитої перитоніт.

У деяких випадках прикрита перфорація не діагностується, а приймається за звичайне загострення виразкової хвороби.

При перфорації виразки між листками малого сальника клінічна симптоматика розвивається повільно, болю досить інтенсивні, з'являється клініка формується абсцесу малого сальника - знову посилюється локальний біль, пальпується обмежений запальний інфільтрат (в проекції прикритої перфорації). Інфільтрат виявляється при ультразвуковому дослідженні черевної порожнини.

[6], [7], [8], [9]

Лабораторні та інструментальні дані

1. Загальний аналіз крові: характерний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формуливлево, збільшення кількості паличкоядерних лейкоцитів, токсична зернистість нейтрофілів (особливо при развітііперітоніта), збільшення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: можлива поява невеликих кількостей білка.
3. Біохімічний аналіз крові: підвищення вмісту в крові білірубіну і аланиновой амінотрансферази (особливо якщо перфоративное отвір прикривається печінкою), можливе збільшення рівня у-глобулінів, бета-глобулінів.
4. При розвитку перитоніту і олигоанурии можливе підвищення вмісту в крові сечовини.
5. ЕКГ - виявляються дифузні (дистрофічні) зміни в міокарді у вигляді зниження амплітуди зубця Т в грудних і стандартних відведеннях, можливий зсув інтервалу ST донизу від лінії, екстрасистолічна аритмія.
6. Оглядова рентгеноскопія або рентгенографія черевної порожнини виявляє наявність газу у вигляді серпа справа під діафрагмою.
7. УЗД органів черевної порожнини виявляє запальний інфільтрат в черевній області при прикритої перфорації або в заочеревинної області при перфорації в цю зону.