Кровотечі з виразки шлунка та 12-палої кишки

Виразкова хвороба ускладнюється кровотечею приблизно у кожного десятого пацієнта. Згідно з даними досліджень, явна кровотеча виникає у 10-15% пацієнтів з виразковою хворобою, а прихована кровотеча, що виявляється лише за реакцією Грегерсена та клінічно не проявляється, супроводжує загострення захворювання. Виразки дванадцятипалої кишки кровоточать у 4-5 разів частіше, ніж виразки шлунка. Кровотеча часто є першою ознакою захворювання.

Механізм розвитку кровотечі полягає в тому, що в області виразки пошкоджується судина, яка починає кровоточити. Якщо пошкоджена дрібна судина, кровотеча дуже незначна, без клінічних проявів і виявляється лише за допомогою реакції Грегерсена.

Явна кровотеча з виразки характеризується трьома основними синдромами:

• кривава блювота;
• дьогтеподібний стілець;
• симптоми гострої крововтрати.

Криваве блювання найбільш типове для кровотечі з виразки шлунка та значно рідше зустрічається при виразці дванадцятипалої кишки. В останньому випадку криваве блювання спостерігається через те, що вміст дванадцятипалої кишки з кров’ю закидається в шлунок. Шлунковий вміст при кривавому блюванні зазвичай має вигляд кавової гущі (темно-коричневого кольору), що пов’язано з перетворенням гемоглобіну в крові, що вилилася, під впливом соляної кислоти в солянокислий гематин, який має темний колір. Криваве блювання виникає невдовзі після кровотечі, а іноді й через деякий час після неї. Якщо кровотеча розвивається дуже швидко, а кількість вилитої крові велика, можливе блювання червоною кров’ю.

Дегтястий стілець, мелена (melena), є найважливішою ознакою кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки, зазвичай спостерігається після втрати понад 80-200 мл крові.

Мелена характеризується рідкою або кашоподібною консистенцією калу та його чорним кольором. Під впливом кишкової флори з гемоглобіну, що знаходиться в крові, що вилилася, утворюється чорний сульфід заліза. Типовий стілець при мелені чорний, як дьоготь, неоформлений (рідкий, кашоподібний), блискучий, липкий. Необхідно відрізняти мелену від псевдомелени, тобто чорного оформленого стільця, пов'язаного з прийомом чорниці, вісмуту, черемхи, ожини, препаратів заліза. На відміну від справжньої мелени, псевдомелена має нормальну консистенцію та форму.

Мелена також може спостерігатися при масивній кровотечі з виразки шлунка. У цьому випадку кров не тільки вивергається зі шлунка у вигляді «кавової гущі», але й може потрапляти у дванадцятипалу кишку.

Слід зазначити, що при інтенсивній кровотечі кал може бути не дьогтеподібним і набувати червоного кольору.

Слід наголосити, що при кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки чорний дьогтеподібний стілець з'являється не в момент кровотечі, а через кілька годин або навіть через добу після неї. Мелена зазвичай спостерігається після одноразової крововтрати ще протягом 3-5 днів.

Характерною ознакою виразкової кровотечі є раптове зникнення больового синдрому – симптому Бергмана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Загальні симптоми гострої крововтрати

Тяжкість загальних симптомів гострої крововтрати залежить від її розміру та швидкості. Чим швидше кровотеча та чим масивніша крововтрата, тим вираженіші загальні розлади.

Об’єм циркулюючої крові (ОЦК) становить 2,4 л/м2 ^площі поверхні тіла у жінок та 2,8 л/м2 ^площі поверхні тіла у чоловіків, або 70 мл/кг маси тіла у чоловіків та 65 мл/кг у жінок. Середній ОЦК дорослої людини вагою 70 кг становить 5 л, з яких 2 л – це клітинні елементи (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити), а 3 л – плазма.

Крововтрата близько 10% ОЦК (400-500 мл) або не викликає загальних симптомів (тобто шоку, падіння артеріального тиску, порушень свідомості та інших симптомів), або загальні порушення будуть слабо виражені (легка нудота, озноб, сухість та солонуватий присмак у роті, загальна слабкість, незначна тенденція до зниження артеріального тиску).

Крововтрата близько 10-15% ОЦК добре та швидко компенсується організмом шляхом викиду депонованої крові в кровотік.

Крововтрата близько 15-25% ОЦК (700-1300 мл) спричиняє розвиток геморагічного шоку I стадії (компенсований, оборотний шок). Ця стадія шоку добре компенсується активацією симпатоадреналової системи, високим вивільненням катехоламінів та периферичною вазоконстрикцією. У цій фазі з'являються такі симптоми:

• пацієнт притомний, спокійний або іноді дещо збуджений (ажитований);
• шкіра бліда, руки та ноги холодні;
• підшкірні вени на руках у спаданому стані;
• пульс прискорений до 90-100 за 1 хв, слабкого наповнення;
• Артеріальний тиск залишається нормальним або має тенденцію до зниження;
• спостерігається олігурія, кількість виділеної сечі зменшується вдвічі (при нормі 1-1,2 мл/хв або 60-70 мл/год).

Крововтрата становить близько 25-45% від ОЦК (1300-1800 мл). При такій крововтраті розвивається декомпенсований оборотний геморагічний шок. У цьому випадку активація симпатоадреналової системи та високий периферичний опір не можуть компенсувати різко знижений серцевий викид через крововтрату, що призводить до зниження системного артеріального тиску та розвитку таких симптомів:

• блідість шкірних покривів значно виражена;
• ціаноз видимих слизових оболонок (губ, носа);
• задишка;
• тахікардія, приглушені серцеві тони;
• пульс дуже слабкий, частота пульсу до 120-140 за 1 хвилину;
• Систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст., низький пульсовий тиск;
• олігурія (діурез менше 20 мл/год);
• Свідомість збережена, але пацієнти неспокійні та збуджені.

Задишка спричинена погіршенням мозкового кровотоку, а також розвитком різного ступеня «шокової легені» через порушення проникності судин малого кола кровообігу та переповнення легень кров’ю внаслідок шунтування крові. Симптоми шокової легені розвиваються поступово, через 24-48 годин, і крім задишки, вони проявляються кашлем, розсіяними сухими хрипами в легенях, а у важких випадках (у термінальній фазі) картиною набряку легень.

Крововтрата 50% ОЦК і більше (2000-2500 мл) спричиняє розвиток важкого геморагічного шоку (деякі автори називають його декомпенсованим, незворотним). Останній термін є дещо умовним, оскільки своєчасно та правильно проведена терапія навіть на цьому етапі може призвести до покращення стану пацієнта.

Основні клінічні симптоми:

• пацієнт непритомний;
• шкіра дуже бліда, покрита холодним, липким потом;
• задишка;
• пульс ниткоподібний, його частота більше 140 за 1 хвилину;
• систолічний артеріальний тиск іноді не визначається;
• Характерною є олігурія.

Лабораторні та інструментальні дані при гострій кровотечі з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки

1. Загальний аналіз крові. Розвивається постгеморагічна анемія. Однак ступінь анемії не є показником кількості втраченої крові, оскільки гостра крововтрата зменшує об'єм судинного русла. У перші години великої крововтрати може спостерігатися помірне зниження гемоглобіну та кількості еритроцитів. Через 1-2 дні після зупинки кровотечі розвивається нормохромна або гіпохромна анемія (внаслідок гемодилюції - переходу рідини з інтерстиціальних просторів у судинне русло з метою збільшення об'єму ОЦК). Також можливе зменшення кількості лейкоцитів і тромбоцитів.
2. ЕКГ. Відзначається синусова тахікардія, іноді різні види екстрасистолії. Характерні дифузні зміни міокарда у вигляді зменшення інтервалу ST вниз від ізолінії та значного зменшення амплітуди зубця Т у грудних та стандартних відведеннях. У людей похилого віку негативний симетричний зубець Т може з'являтися як прояв ішемічних змін міокарда.
3. Рентген грудної клітки при тяжкому геморагічному шоці виявляє картину набряку легень (зниження прозорості легеневої тканини, поява вогнищ інфільтрації та потемніння коренів у вигляді «метелика»).
4. Фіброгастродуоденоскопія. При підозрі на виразкову кровотечу, особливо за наявності виразкової кровотечі, слід терміново провести ФГДС з діагностичною та лікувальною метою. Якщо під час ФГДС виявлено кровоточиву судину, її слід, по можливості, коагуляти за допомогою діатермо- та лазерокоагуляції з метою зупинки кровотечі.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Визначення ступеня крововтрати

Для визначення ступеня крововтрати було запропоновано різні методи. Більшість із них оцінюють ступінь крововтрати відносно ОЦК.

Розрахунок індексу шоку Алговера

Шоковий індекс Альговера – це відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску.

Визначення ступеня крововтрати за допомогою індексу шоку Альговера

Індикатори шокового індексу	Обсяг крововтрати
0,8 і менше	10% базальноклітинної крові
0,9-1,2	20% базальноклітинної крові
1,3-1,4	30% базальноклітинної крові
1,5 і більше	40% базальноклітинної крові
Близько 0,6-0,5	Нормальна ОЦК

Визначення ступеня крововтрати за Брюсовим П.Г. (1986)

Метод базується на визначенні наступних показників:

• загальний стан пацієнта;
• значення артеріального тиску;
• частота пульсу;
• значення гемоглобіну та гематокриту.

Існує чотири ступені тяжкості кровотечі.

Легка кровотеча:

• дефіцит ОЦК не перевищує 20%;
• стан пацієнта задовільний;
• може виникнути слабкість і запаморочення;
• частота пульсу до 90 за 1 хвилину;
• Артеріальний тиск нормальний або є тенденція до його незначного зниження;
• вміст гемоглобіну вище 100 г/л;
• гематокрит більше 0,30.

Помірна тяжкість крововтрати:

• Дефіцит ОЦК у межах 20-30%;
• стан пацієнта середньої тяжкості;
• відзначаються виражена загальна слабкість, запаморочення та потемніння перед очима;
• частота пульсу до 100 за 1 хвилину;
• помірна артеріальна гіпотензія;
• вміст гемоглобіну 100-70 г/л;
• гематокрит 0,30-0,35.

Сильна кровотеча:

• Дефіцит ОЦК 30-40%;
• стан пацієнта важкий;
• сильна слабкість, сильне запаморочення, задишка, можливий біль в області серця (переважно у людей похилого віку та пацієнтів з ішемічною хворобою серця);
• частота пульсу 100-150 за 1 хвилину;
• Систолічний артеріальний тиск знижується до 60 мм рт. ст.;
• вміст гемоглобіну 70-50 г/л;
• гематокрит менше 0,25.

Надзвичайно сильна кровотеча:

• Дефіцит ОЦК понад 40%;
• стан пацієнта вкрай важкий;
• пацієнт непритомний, вкритий холодним потом, шкіра бліда, слизові оболонки ціанотичні, відчувається задишка;
• пульс і артеріальний тиск не визначаються;
• гемоглобін нижче 50 г/л;
• гематокрит менше 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Визначення ступеня крововтрати за Г.А. Барашковим (1956)

Метод Г. А. Барашкова базується на визначенні відносної густини крові за допомогою серії розчинів сульфату міді з відносною густиною від 1,034 кг/л до 1,075 кг/л.

Краплю венозної гепаринізованої крові закапують у флакони з розчинами сульфату міді. Якщо густина крові нижча за густину розчину, крапля одразу спливає, якщо вища – тоне. Якщо крапля крові залишається у зваженому стані протягом 3-4 секунд, це свідчить про відповідність їх густини.

Кровотечу з виразки шлунка та дванадцятипалої кишки необхідно диференціювати від кровотеч зі стравоходу, шлунка та кишечника іншої етіології.