Кровотечі з виразки шлунка і 12-палої кишки

Виразкова хвороба ускладнюється кровотечею приблизно у кожного десятого хворого. За даними досліджень явні кровотечі виникають у 10-15% хворих на виразкову хворобу, а приховані кровотечі, які виявляються тільки за допомогою реакції Грегерсена і не проявляються клінічно, супроводжують загострення захворювання. Виразки 12-палої кишки кровоточать в 4-5 разів частіше, ніж виразки шлунка. Нерідко кровотеча є першою ознакою захворювання.

Механізм розвитку кровотечі полягає в тому, що в області виразки відбувається пошкодження судини, і він починає кровоточити. Якщо пошкоджується невеликий посудину, то кровотеча дуже незначно, без клінічних проявів і виявляється лише за допомогою реакції Грегерсена.

Явні кровотечі з виразки характеризуються трьома основними синдромами:

• кривавою блювотою;
• баріться стільцем;
• симптомами гострої крововтрати.

Кривава блювота - найбільш характерна для кровотечі з виразки шлунка і значно рідше спостерігається при виразці 12-палої кишки. В останньому випадку кривава блювота спостерігається тому, що відбувається закид вмісту 12-палої кишки з кров'ю в шлунок. Шлунковий вміст при кривавої блювоти зазвичай має вигляд кавової гущі (темно-коричневого кольору), що обумовлено перетворенням гемоглобіну крові, що вилилася під впливом соляної кислоти в соляно-кислий гематин, що має темний колір. Кривава блювота виникає незабаром після кровотечі, а іноді через деякий час після нього. Якщо кровотеча розвивається дуже швидко і кількість крові, що вилилася велика, можлива блювота яскраво-червоною кров'ю

Баріться стілець, melena (мелена) - найважливіша ознака кровотечі з дуоденальної виразки, спостерігається зазвичай після втрати більш 80-200 мл крові.

Мелена характеризується рідкої або кашкоподібної консистенцією калу і його чорним кольором. Під впливом кишкової флори відбувається утворення з гемоглобіну крові, що вилила сірчистого заліза, що має чорний колір. Типовий стілець при Мелень - чорний, як дьоготь, неоформлений (рідкий, кашкоподібний), блискучий, липкий. Необхідно відрізняти Мелень від псевдомелени, тобто чорного оформленого стільця, пов'язаного з прийомом чорниці, вісмуту, черемхи, ожини, препаратів заліза. На відміну від справжньої мелени при псевдомелене стілець має нормальну консистенцію і форму.

Мелена може спостерігатися також при масивній кровотечі з виразки шлунка. При цьому кров не тільки вивергається з шлунка у вигляді «кавовій гущі», але може і потрапляти в 12-палої кишки.

Слід врахувати, що при інтенсивному кровотечі стілець може не бути баріться і купувати червону забарвлення.

Необхідно підкреслити, що при кровотечі з виразки 12-палої кишки чорний баріться стілець з'являється не в момент кровотечі, а через кілька годин або навіть через добу після нього. Мелена спостерігається після одноразової крововтрати зазвичай ще 3-5 доби.

Характерною ознакою виразкового кровотечі є раптове зникнення больового синдрому - симптом Бергмана. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Загальні симптоми гострої крововтрати

Виразність загальних симптомів гострої крововтрати залежить від її величини і швидкості. Чим швидше відбувається кровотеча і масивніше крововтрата, тим більше виражені загальні порушення.

Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) становить 2.4 л / м ² поверхні тіла у жінок і 2.8 л / м ² поверхні тіла у чоловіків або 70 мл / кг маси тіла у чоловіків і 65 мл / кг - у жінок. Середній ОЦК дорослої людини з масою тіла 70 кг становить 5 л, з яких 2 л припадає на клітинні елементи (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити), 3 л - на плазму.

Втрата крові близько 10% ОЦК (400-500 мл) або не викликає загальних симптомів (тобто явищ шоку, падіння артеріального тиску, порушень свідомості і інший симптоматики), або загальні порушення будуть слабо виражені (легка нудота, озноб, сухість і солонуватий присмак у роті, загальна слабкість, невелика тенденція до зниження артеріального тиску).

Втрата крові близько 10-15% ОЦК добре і швидко компенсується організмом шляхом викиду в кровотік депонованої крові.

Втрата крові близько 15-25% ОЦК (700-1300 мл) викликає розвиток I стадії геморагічного шоку (компенсований, оборотний шок). Ця стадія шоку добре компенсується активацією симпатоадреналової системи, високим викидом катехоламінів, периферичної вазоконстрикцией. У цій фазі з'являється наступна симптоматика:

• хворий в свідомості, спокійний або іноді кілька збуджений (схвильований);
• шкіра бліда, руки і ноги холодні;
• підшкірні вени на руках в спав стані;
• пульс прискорений до 90-100 в 1 хв, слабкого наповнення;
• АТ залишається нормальним або має тенденцію до зниження;
• спостерігається олігурія, кількість відокремлюваної сечі знижується наполовину (при нормі 1-1.2 мл / хв або 60-70 мл / год).

Втрата крові близько 25-45% ОЦК (1300-1800 мл). При такій величині крововтрати розвивається декомпенсований оборотний геморагічний шок. При цьому активація симпатоадреналової системи і високу периферичний опір не можуть компенсувати різко знизився внаслідок крововтрати серцевий викид, що веде до зниження системного АТ і розвитку наступної симптоматики:

• блідість шкіри виражена значно;
• ціаноз видимих слизових (губ, носа);
• задишка;
• тахікардія, глухі тони серця;
• пульс дуже слабкого наповнення, частота пульсу до 120-140 в 1 хвилину;
• АТ систолічний нижче 100 мм рт. Ст., низьке пульсовий тиск;
• олігурія (діурез менше 20 мл / год);
• свідомість збережена, але хворі неспокійні, збуджені.

Задишка зумовлена погіршенням кровотоку головного мозку, а також розвитком різного ступеня вираженості «шокової легені» внаслідок порушення проникності судин малого кола і переповнення легенів кров'ю в зв'язку з шунтуванням крові. Симптоматика шокового легкого розвивається поступово, через 24-48 год і крім задишки проявляється кашлем, розсіяними сухими хрипами в легенях, а в тяжких випадках (в термінальній фазі) картиною набряку легенів. 

Крововтрата 50% ОЦК і більше (2000-2500 мл) викликає розвиток важкого геморагічного шоку (деякі автори називають його декомпенсована, необоротним). Останній термін певною мірою умовний, так як своєчасно і правильно проведена терапія навіть в цій стадії може привести до поліпшення стану хворого.

Основні клінічні симптоми:

• хворий без свідомості;
• шкіра дуже бліда, покрита холодним липким потом;
• задишка;
• пульсниткоподібний, частота його більше 140 в 1 хвилину;
• систолічний артеріальний тиск іноді не визначається;
• характерна олигоанурия.

Лабораторні та інструментальні дані при гострій кровотечі з виразки шлунка або 12-палої кишки

1. Загальний аналіз крові. Розвивається постгеморрагическая анемія. Однак ступінь анемії не є показником кількості втраченої крові, так як при гострій крововтраті зменшується обсяг судинного русла. У перші години при великій крововтраті може спостерігатися помірне зниження гемоглобіну і кількості еритроцитів. Через 1-2 дні після зупинки кровотечі розвивається нормохромна або гіпохромна анемія (за рахунок гемодилюції - переходу рідини з інтерстиціальних просторів в судинне русло з метою збільшення обсягу ОЦК). Можливо також зниження числа лейкоцитів і тромбоцитів.
2. ЕКГ. Відзначається синусова тахікардія, іноді різні види екстрасистолій. Характерні дифузні зміни міокарда у вигляді зниження інтервалу ST донизу від ізолінії і значне зменшення амплітуди зубця Т в грудних і стандартних відведеннях. У осіб похилого віку можлива поява негативного симетричного зубця Т, як прояв ішемічних змін в міокарді.
3. Рентгенографія легенів при тяжкого ступеня геморагічного шоку виявляє картину набряку легенів (зменшення прозорості легеневої тканини, поява вогнищ інфільтрації, прикореневого затемнення у вигляді «метелика»).
4. Фиброгастродуоденоскопия. При підозрі на виразкова кровотеча, а тим більше при виразковомукровотечі повинна обов'язково проводитися ургентна ФГДС з діагностичною і лікувальною метою. Якщо при ФГДС виявляється судину, що кровоточить, він, по можливості, повинен бути коагулювати за допомогою діатермо- і лазерної коагуляції з метою зупинки кровотечі. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Визначення ступеню крововтрати

Для визначення ступеня крововтрати запропоновані різні методики. Більшість з них оцінює ступінь крововтрати по відношенню до ОЦК.

Обчислення шокового індексу Ал'говера

Шоковий індекс Альговера - це відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску.

Визначення ступеню крововтрати по шоковому індексу Альговера

Показники шокового індексу	Обсяг крововтрати
0.8 і менше	10% ОКК
0.9-1.2	20% ОКК
1.3-1.4	30% ОКК
1.5 і більше	40% ОКК
Близько 0.6-0.5	Нормальний ОЦК

Визначення ступеню крововтрати по Брюсовим П. Г. (1986)

В основі методу лежить визначення наступних показників:

• загальний стан хворого;
• величина артеріального тиску;
• частота пульсу;
• величина гемоглобіну і гематокриту.

Розрізняють чотири ступені тяжкості кровотечі.

Легка ступінь кровотечі:

• дефіцит ОЦК не перевищує 20%;
• стан хворого задовільний;
• можлива наявність слабкості, запаморочення;
• частота пульсу до 90 в 1 хвилину;
• Артеріальний тиск нормальний або є тенденція до невеликого його зниження;
• вміст гемоглобіну вище 100 г / л;
• гематокрит більше 0.30.

Середній ступінь тяжкості крововтрати:

• дефіцит ОЦК в межах 20-30%;
• стан хворого середньої важкості;
• відзначається виражена загальна слабкість, запаморочення, потемніння перед очима;
• частота пульсу до 100 в 1 хвилину;
• помірна артеріальна гіпотензія;
• вміст гемоглобіну 100-70 г / л;
• гематокрит 0.30-0.35.

Важка ступінь крововтрати:

• Дефіцит ОКК 30-40%;
• стан хворого важкий;
• різка слабкість, сильне запаморочення, задишка, можливі болі в області серця (переважно у літніх і пацієнтів з ІХС);
• частота пульсу 100-150 в 1 хвилину;
• АТ систолічний знижується до 60 мм.рт.ст .;
• вміст гемоглобіну 70-50 г / л;
• гематокрит менше 0.25.

Вкрай важкий ступінь крововтрати:

• дефіцит ОЦК понад 40%;
• стан хворого вкрай важкий;
• хворий без свідомості, покритий холодним потом, шкіра бліда, ціаноз слизових оболонок, задишка;
• пульс і артеріальний тиск не визначаються;
• гемоглобін нижче 50 г / л;
• гематокрит менше 0.25-0.20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Визначення ступеню крововтрати по Г. А. Барашкова (1956)

Метод Г. А. Барашкова заснований на визначенні відносної щільності крові з використанням серії розчинів міді сульфату з відносною щільністю від 1.034 кг / л до 1.075 кг / л.

Краплю венозної гепаринизированной крові опускають у флакони з розчинами міді сульфату. Якщо щільність крові нижче щільності даного розчину, крапля відразу спливає, якщо вище - тоне. Якщо крапля крові залишається зваженої протягом 3-4 с, це вказує на відповідність їх щільності.

Кровотеча з виразки шлунка і 12-палої кишки необхідно диференціювати з кровотечами з стравоходу, шлунка і кишечника іншої етіології.